Anda di halaman 1dari 1

Lampiran VIII

Pengumuman Hasil Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Pemerintah


Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018 dari Pelamar Umum
Nomor : 800/639/2018
Tanggal : 31 Desember 2018
BIODATA PESERTA LULUS SELEKSI PENGADAAN CPNSD
UNTUK BKD PROVINSI JAWA TENGAH
A. DATA FORMASI SESUAI KELULUSAN
1. NAMA FORMASI :
2. PENDIDIKAN :
3. NOMOR PESERTA :
4. UNIT KERJA PENEMPATAN :
B. DATA PRIBADI
5. NAMA :
(nama diisi sesuai ijazah + tanda gelar)
6. TEMPAT LAHIR :
7. TANGGAL LAHIR :
8. JENIS KELAMIN :
9. NPWP :
10. NO TELP :
TELP RUMAH :
HP :
11. ALAMAT :
KEL : KEC :
KAB/KOTA : KODE POS :
12. ALAMAT DOMISILI : ....................................................................................RT :.........RW :.......
KELURAHAN : ...........................................................................................
KECAMATAN : ...........................................................................................
KABUPATEN/KOTA: ...................................................KODE POS :...............
13. STATUS PERKAWINAN :  BELUM MENIKAH (isi kotak dengan tanda  )
 MENIKAH
 JANDA
 DUDA
14. PENGALAMAN BEKERJA SD SAAT INI SECARA TERUS MENERUS : (diisi jika ada)
JENIS INSTANSI MASA KERJA MULAI DAN AKHIR MASA KERJA
NO NAMA INSTANSI
(Pemerintah/Swasta) (....Thn...Bln) (Tgl/Bln/Thn.S.D.Tgl/Bln/Thn)

15. SAAT INI SEDANG MENJALANI PENDIDIKAN LEBIH TINGGI / SETINGKAT


A. JENJANG :
B. MULAI PENDIDIKAN : LAMA PENDIDIKAN : ..... TH
C. LOKASI KAMPUS :
D. RENCANA SELESAI PENDIDIKAN :
C. JIKA SUDAH/PERNAH MENIKAH
16. NAMA SUAMI / ISTRI : .............................................................. ...................................
17. TEMPAT BEKERJA SUAMI  INSTANSI PEMERINTAH PNS/TNI/POLRI (isi kotak dengan tanda  )
 BUMN
 INSTANSI SWASTA
 TIDAK BEKERJA
 lain-lain...................................................
18. ALAMAT SUAMI/ISTRI :............................................................................................................
KELURAHAN :.............................KECAMATAN:.......................................
KABUPATEN :.........................................
19. DATA ANAK
NO NAMA ANAK TMPT/TGL LAHIR KET

Semarang, Januari 2019


Peserta Lulus Seleksi

*) harap diisi dan diserahkan ke petugas waktu pemberkasan


(..............................)