BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Menurut Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit, Rumah Sakit adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan meIiputi pelayanan promotif, preventif,
kurative dan rehabilitatif yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan, dan gawat darurat. Dalam menyelenggarakan kesehatan untuk
masyarakat, rumah sakit harus memiliki pelayanan yang berkualitas
dengan meningkatan suatu pelayanan kesehatan serta adanya sarana
penunjang yang memadai, salah satu upaya peningkatan pelayanan yaitu
dengan meningkatkan mutu rekam medis.
Salah satu parameter untuk menentukan mutu pelayanan kesehatan
di rumah sakit adalah data atau informasi dari rekam medik yang baik dan
lengkap. Indikator mutu rekam medik yang baik adalah kelengkapan isi,
akurat, tepat waktu dan pemenuhan aspek persyaratan hukum. Pimpinan
rumah sakit bertanggung jawab secara hukum maupun moral atas
kualitas pelayanan yang di berikan kepada pasien ataupun mereka yang
datang ke fasilitas pelayanan tersebut.
Rekam medis merupakan salah satu bagian dari rumah sakit yang
sangat penting dan merupakan jantung dari rumah sakit agar dapat
memberikan pelayanan terbaik kepada pasien rumah sakit. Sebagaimana
yang telah di cantumkan dalam Permenkes No.
749/Menkes/Per/XII/1989, Bab II pasal 2 yang isinya “ Setiap sarana
pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun
rawat inap wajib mernbuat rekam medis". Hal ini membuktikan bahwa
pentingnya unit rekam medis di sarana pelayanan kesehatan. Selain itu
dokumen rekam medis merupakan hal penting yang harus dimiliki pasien
karena merupakan kumpulan catatan identitas, riwayat pemeriksaan dan
pengobatan yang dijalani oleh pasien di rumah sakit. Rekam medis terdiri

1
dari formulir-formulir yang digunakan sebagai sarana komunikasi antar
unit dan petugas medis yang bersangkutan. Oleh karena itu, isi formulir
rekam medis harus diisi secara lengkap dan akurat.
Catatan-catatan yang terdapat pada rekam medis digunakan juga
untuk membuat laporan internal dan eksternal rumah sakit. Sesuai dengan
Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit, Bab XI Pasal 52 Ayat 1 tentang Pencatatan dan Pelaporan,
menyatakan bahwa setiap rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan
pelaporan tentang semua kegiatan penyelenggaraan rumah sakit dalam
bentuk sistem informasi manajemen rumah sakit.
Berdasarkan Permenkes Nomor 1171 Tahun 2011 pasal 1 ayat 1
menyebutkan bahwa setiap Rumah Sakit wajib melaksanakan Sistem
Informasi Rumah Sakit (SIRS). Pembuatan pelaporan rumah sakit
merupakan salah satu kewenangan perekam medis. Hal ini berdasarkan
surat Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 tahun 2013 tentang
penyelenggaraan rekam medis bahwa ahli madya rekam medis dan
informasi kesehatan harus mampu melaksanakan pengumpulan, validasi
dan verifikasi data sesuai ilmu statistik rumah sakit. Selain itu perekam
medis juga bertugas dalam melakukan pengkodingan penyakit yang
berpengaruh pada biaya perawatan di rumah sakit atau INA-CBGs.
Berkaitan dengan hal ini, Praktek Kerja Lapangan II bagi
mahasiswa Poltekkes Kemenkes Semarang Prodi DIII Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan menjadi sangat penting dilaksanakan. Dengan
adanya PKL di Rumah Sakit Umum Daerah Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto ini, mahasiswa dapat mengamati secara langsung dan
mencoba mengaplikasikan teori ke dalam sistem rumah sakit secara nyata
untuk bekal utama terjun ke dunia kerja menjadi tenaga rekam medis yang
handal dan profesional, untuk membantu mewujudkan derajat yang
optimal bagi masyarakat. Oleh karena itu di ambil judul “Desain Formulir
Rekam Medis Dan Statistik Pelayanan Kesehatan Di Rumah Sakit Umum
Daerah Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto”.

2
B. RUMUSAN MASALAH
Bagaimana pengeloaan rekam medis dan informasi kesehatan
dilihat dari aspek desain formulir, sistem pelaporan dan statistik
pelayanan kesehatan serta sistem pengkodean diagnosis penyakit dan
tindakannyadi RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto ?

C. TUJUAN
1. Tujuan umum
Mengetahui pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan
berkaitan dengan desain formulir, sistem pelaporan dan statistik
pelayanan kesehatan, serta sistem pengkodean diagnosis penyakit
dan tindakannya di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.

2. Tujuan khusus
a. Mengidentifikasi dan mengetahui desain formulir rekam medis
berbasis manual dan/atau elektronik
b. Mengidentifikasi dan mengetahui sistem pelaporan dan statistik
pelayanan kesehatan
c. Menentukan kode diagnosa penyakit dan permasalahan
kesehatan serta kode tindakan sesuai dengan pedoman yang
berlaku di Indonesia meliputi sistem syaraf, panca indera dan
gangguan mental

D. MANFAAT
1. Untuk Rumah sakit
Hasil penelitian ini diharapkan dapat sebagai bahan pertimbangan
dan masukan dalam mengelola rekam medis guna mendukung
perkembangan dan untuk menjamin kemajuan rumah sakit khususnya
di bagian rekam medis dari segala aspek yang ada di dalamnya.

3
2. Untuk institusi pendidikan
a. Sebagai bahan referensi untuk bahan ajar perkuliahan bagi
pendidik mahasiswa DIII RMIK.
b. Sebagai penilaian terhadap kinerja institusi pendidikan
dengan rumah sakit.
c. Mengetahui sejauh mana ilmu pengetahuan yang diberikan
oleh institusi pendidikan dapat diterapkan didalam dunia kerja
secara langsung.

3. Untuk mahasiswa
a. Mahasiswa dapat mengidentifikasi dan menganalisa
pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan di RSUD
Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto dari aspek desain
formulir, statistika pelayanan kesehatan dan pengkodean
diagnosis penyakit dan tindakannya.
b. Mahasiswa dapat mengetahui dan membandingkan gambaran
pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan dari desain
formulir, statistika pelayanan kesehatan, dan sistem
pengkodean diagnosis penyakit dan tindakannya secara nyata
yang berada di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto dengan teori-teori relevan yang ada.
c. Mahasiswa dapat mengetahui perencanaan dan pengelolaan
formulir yang digunakan serta statistik pelayanan kesehatan
yang berada di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto.

4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Formulir Rekam Medis

1. Pengertian Formulir Rekam Medis
Menurut Puspitawati (2011) formulir dapat definisikan sebagai secarik
kertas atau media yang memiliki ruang untuk diisi dengan berbagai
informasi sebagai dasar pencatatan transaksi atau aktifitas ekonomi suatu
unit organisasi.
Formulir rekam medis adalah suatu lembaran kertas yang berisikan
keterangan, baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas
pasien, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa, segala
pelayanan dan tindakan medis yang dipergunakan pada pasien, baik pasien
rawat inap, rawat jalan maupun pasien gawat darurat. (Suhartini:1997).
Rama dan Jones (2008) menyatakan bahwa elemen - elemen penting
dalam formulir terdiri dari:
a. Text Boxes adalah ruang pada formulir yang digunakan untuk
memastikan informasi yang ditambahkan ditabel atau menampilkan
informasi yang dibaca dari table.
b. Label membantu pengguna untuk memahami informasi apa yang perlu
dimasukkan.
c. Pencarian fitur (Look up feature) sering kali ditambahkan ke kotak
text yang digunakan untuk memasukkan kunci asing.
d. Tombol perintah (common button) digunakan untuk melakukan suatu
tindakan. Contoh : Save, delete, post, print, dll.
e. Tombol radio (radio button) memungkinkan pengguna untuk memilih
salah satu dari perangkat pilihan
f. Check Box mirip dengan tombol radio tetapi bisa memilih lebih dari
satu opsi.

5
2. Jenis Formulir Rekam Medis
Berdasarkan Surat Edaran Dirjen Yanmed Depkes 1995,
HK.00.06.1.5.01160, Formulir Rekam Medis Dasar, terdiri dari :
a. Rawat Jalan
1) Lembar Umum
a) Kartu pasien
b) Identitas Pasien
c) Ringkasan Riwayat Pasien RJ
d) Catatan Poliklinik
e) Konsultasi
f) Hasil Pemeriksaan Penunjang
g) Informed Consent
h) Lembaran Spesifik
2) Lembar Khusus
a) Evaluasi psikolog
b) Data dasar medis
c) Data dasar keperawatan
d) Catatan lanjutan medis
e) Salinan resep
f) Catatan lanjutan keperawatan
g) KIUP
h) Buku register
b. Rawat Inap
1) Ringkasan Riwayat Masuk dan keluar
2) Surat Permintaan Rawat
3) Anamnesis / Data Dasar Medis
4) Catatan Lanjutan Keperawatan
5) Formulir Perjalanan penyakit/Instruksi/Tindakan/Terapi
6) Daftar Pengobatan / formulir catatan pemberian obat
7) Garfik SNT

6
 8) Permintaan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan
penunjang
9) Ringkasan Diagnosis
10) Resume keluar
11) Formulir spesialisasi sesuai dengan jenis spesialisasinya
12) Keseimbangan cairan
13) Laporan Anestesi
14) Laporan Operasi
15) Laporan persalinan dan identifikasi bayi
16) Konsultasi
17) Diagnostik Invasif
18) Informed consent
19) Catatan Dokter Pasien Pindah
20) Catatan Perawat Pasien Pindah
21) Salinan resep
22) Sebab Kematian
23) Pulang Paksa
c. Gawat Darurat
1) Informasi demografi pasien
2) Kondisi saat pasien tiba di rumah sakit.).
3) Nama orang atau pihak tertentu yang membawa pasien ke unit
gawat darurat (UGD).
4) Riwayat yang berhubungan, termasuk keluhan utama dan
munculnya injuri atau penyakit.
5) Temuan fisik yang bermakna.
6) Hasil laboratorium, radiologi dan EKG.
7) Pelayanan yang diberikan.
8) Ringkasan sebelum meninggalkan pelayanan UGD (terminasi
pelayanan).
9) Disposisi pasien, termasuk pulang ke rumah, dirujuk atau
diteruskan ke rawat inap.

7
 10) Kondisi pasien saat pulang atau dirujuk.
11) Diagnosis saat meninggalkan UGD.
12) Instruksi kepada pasien/wali tentang pelayanan selanjutnya dan
tindak lanjut.
13) Tanda tangan dan gelar yang memberikan pelayanan kepada
pasien.

3. Pengertian Desain Formulir Rekam Medis

Menurut Edna K. Huffman RRA (1994), desain formulir adalah
kegiatan merancang formulir berdasarkan kebutuhan pencatatan transaksi
pelayanan, kegiatan pelayanan dan penyusunan atau pembuatan laporan
organisasi. Adapun tujuan dan manfaat desain formulir rekam medis antara
lain:
a. Untuk mengurangi kesibukan mengutip atau menyalin kembali
keterangan yang sama berulang-ulang
b. Untuk keseragaman atau pembakuan kerja
c. Untuk mempermudah dalam pengklasifikasian data
d. Untuk mempermudah prosedur kerja
e. Sebagai alat perencanaan
f. Sebagai alat untuk pengawasan dan evaluasi.

4. Jenis Desain Formulir Rekam Medis

Formulir rekam medis dapat diaplikasikan baik secara kertas manual
(kertas) maupun secara elektronik (komputer).
a. Desain Formulir Manual
Bila formulir dibuat dari kertas, formulir dapat didefinisikan
sebagai secarik kertas yang memiliki ruang untuk diisi. Dengan
demikian formulir dapat dikatakan sebagai dokumen yang digunakan
mencatat dan merekam terjadinya peristiwa-peristiwa atau transaksi-
transaksi suatu kegiatan (pelayanan). Formulir ini merupakan media
untuk mencatat peristiwa yang terjadi ke dalam catatan. Data yang

8
 bersangkutan dengan peristiwa dan transaksi pelayanan direkam
pertama kalinya sebagai dasar pencatatan dan pengolahan selanjutnya.
1) Kelebihan Formulir Manual (kertas)
2) Kekurangan Formulir Manual (kertas)
a) Hanya satu orang yang dapat akses informasi pada satu waktu.
b) Sulitnya melacak dokumen rekam medis ketika sudah keluar
dari instalasi rekam medis.
c) Sulitnya penyimpanan dokumen rekam medis.
d) Pemantauan dokumen rekam medis yang hilang sering kali
tidak dilakukan oleh petugas yang sangat sibuk.
e) Petugas rekam medis harus mengantar ke unit pelayanan yang
di tuju pasien.
f) Petugas harus mengurutkan kembali sebagian dokumen rekam
medis yang hilang dan menggabungkan kembali ke dokumen
rekam medis asalnya.
g) Sering misfile/ hilang, dimana informasi penting tidak akan di
dapat ketika dibutuhkan.
b. Deain Formulir Elektronik
Perkembangan IPTEK saat ini berdampak pada segala bidang tak
terkecuali formulir, formulir dapat dirancang dengan komputer yang
disebut formulir elektronik. Formulir elektronik merupakan ruang
yang ditayangkan dalam layar komputer yang digunakan untuk
menangkap data yang akan diolah dalam pengolahan data elektronik.
1) Kelebihan Formulir Elektronik (komputer)
a) Tidak pernah kehabisan formulir.
b) Tidak pernah ketinggalan jaman.
c) Ketidak efisienan dapat dihindari.
d) Tidak dimungkinkan penggunaan formulir yang salah, karena
ada analisis perancangan.
e) Pengisian lebih cepat.
f) Penangkapan data dilakukan satu kali.

9
 g) Data dan informasi tidak ada yang mengambang.
h) Pengolahan formulir lebih mudah.
2) Kekurangan Formulir Elektronik (komputer)
Kekurangan utama adalah praktisi kesehatan perlu melakukan
pelatihan teknologi untuk mengisi formulir.

5. Dasar Hukum Desain Formulir Rekam Medis

Dasar Hukum Perancangan Formulir Rekam Medis adalah
permenkes 269/menkes/per/III//2008 tentang rekam medis dan SE
DIRJEN YANMED NO : 00.06.1.5.01160 tahun 1995 tentang petunjuk
teknis pengadaan formulir rekam medis dasar dan tata cara pemusnahan
rekam medis. Elemen data yang terdapat pada formulir harus membentuk
sebuah informasi yang disampaikan karena formulir tersebut selain
menjadi sebuah informasi tetapi juga sebagai bentuk pengendalian dan
penghitungan inventaris rumah sakit.

6. Pedoman Desain Formulir Rekam Medis

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam mendesain formulir rekam
medis (Huffman, 1994 : 249):
a. Pelajari tujuan penggunakan formulir dan buat desain formulir sesuai
dengan apa yang dikehendaki oleh pengguna.
b. Desain form sesederhana mungkin, buang data atau informasi yang
tidak diperlukan.
c. Gunakan istilah baku (standar) untuk setiap elemen data, atau
sediakan defisi jika diperlukan.
d. Sediakan petunjuk atau pedoman yang diperlukan untuk memastikan
konsistensi pengumpulan data atau interpretasi data.
e. Urutan item data secara logika, dalam kaitan dengan dokumen sumber
atau sesuai kebiasaan yang ada. Sajikan informasi dengan cara yang
menarik perhatian.

10
7. Pertimbangan Desain Formulir Rekam Medis
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam mendesain formulir rekam
medis berbentuk kertas atau hardcopy antara lain :
a. Aspek Anatomi
Analisis berdasarkan aspek anatomi dilihat dari fisik formulir.
Menurut Huffman (1994) bagian anatomi formulir terdiri dari :
1) Kepala (Heading)
Kepala (heading) memuat judul dan informasi mengenai
formulir, nama dan alamat organisasi, nama dan nomor formulir,
tanggal penerbitan dan halaman. Biasanya judul terletak pada
bagian tengah atas. Hal ini untuk menunjukan jenis dan
kegunaannya. Jika formulir terdiri lebih dari satu halaman, maka
tiap-tiap halaman harus diberi nomor dan jumlah halaman, supaya
bila ada halaman yang hilang dapat diketahui. Nomor dan jumlah
halaman ini biasanya diletakkan pada sebelah kanan atas.
2) Pendahuluan (Introduction)
Pendahuluan (introduction) memuat informasi pokok yang
menjelaskan tujuan dari penggunaan formulir yang bersangkutan.
Kadang-kadang tujuan ditunjukan oleh judul. Kalau penjelasan
lebih lanjut diperlukan, pernyataan yang jelas bisa dimasukkan ke
dalam formulir untuk menjelaskan tujuannya.
3) Perintah (Instruction)
Perintah (instruction) adalah perintah untuk mengetahui berapa
copy yang diperlukan, dikirim kepada siapa, intruksi harus dibuat
sesingkat mungkin. Perintah yang dimaksud adalah keterangan agar
user dapat dengan segera mengetahui berapa lembar salinan yang
diperlukan, siapa yang harus menyerahkan/mengirimkan formulir,
kepada siapa lembar salinan dikirimkan, dan semacamnya. Intruksi
tidak boleh diletakkan diantara ruang-ruang atau entry, karena hal
ini membuat formulir terkesan berantakan dan mempersulit
pengisisan.

11
4) Badan (body)
Badan (body) merupakan bagian dari badan formulir yang
disediakan khusus untuk pekerjaan substantive formulir yang
sesungguhnya dalam menyusun urut-urutan data harus logis,
sistematis, konsisten, sehingga mudah untuk dibaca dan dipahami.
Pertimbangan lain yang harus diperhatikan dalam satu badan
formulir meliputi:
a) Margin (batas pinggir)
Margin merupakan jarak antara tepi formulir dengan area isi
formulir. Batas margin minimum yaitu :
 Punggung : 2 cm (untuk lubang)
 Atas : 2,5 cm (untuk nama dan logo)
 Samping : 2 cm beri warna
 Bawah : 1,5 – 2 cm (kode file, no & tahun)
b) Spacing (spasi)
Adalah ukuran area entry data. Spasi diperlukan untuk
memberikan luas yang diperlukan guna keperluan pengisian
data. Petunjuknya pada waktu mendesain formulir dengan data
yang akan diisi dengan mesin ketik yaitu:
 Horizontal spacing
Untuk spasi yang dibuat dengan tulisan tangan berikan
horizontal spacing sebesar 0,25 cm sampai 0,21 cm per
karakter.
 Vertical spacing
Vertical spacing memerlukan 0,64 cm sampai 0,85 cm. Jika
desain kotak yang digunakan diperlukan 0,85 cm.
c) Rules (garis)
Adalah sebuah garis vertical atau horizontal. Garis ini bisa
solid (langsung), dotted (terputus-putus), atau parallel
berdekatan yang melayani berbagai tujuan. Rules membagi
formulir atas bagian-bagian logis, mengarahkan penulis untuk

12
 memasukan data pada tempat yang semestinya,
menginstruksikan penulis mengenai panjang yang diinginkan
dari data yang dimasukan, membimbing pembaca melalui
komunikasi dan menambah daya tarik fisik formulir (kalau
diatur dengan benar). Rules sering dipakai untuk membuat
kotak-kotak.
d) Type style (jenis huruf)
Penting dalam hal keterbacaan dan penonjolan. Untuk suatu
formulir, paling baik adalah menggunakan sedikit mungkin
jenis dan ukuran huruf. Item-item dengan tingkat kepentingan
yang sama hendaknya dicetak dengan huruf yang sama
disemua bagian formulir. Biasanya jenis italic dan bold
digunakan untuk penekanan, tapi terbatas pada kata-kata yang
memerlukan penekanan khusus sedang untuk jenis huruf yang
dipakai biasanya Times New Roman.
e) Cara pencatatan
Cara pencatatan pada formulir dapat dihasilkan dengan
tangan, mesin ketik atau cetakan komputer. Cara lain
pencatatan data mencakup OCR (Optical Character
Recognition) dan barcode, yang bekerja sebagai input
langsung ke dalam komputer.
5) Penutup (Closing)
Merupakan ruangan yang disediakan untuk tanda tangan
otentikasi dan persetujuan.

b. Aspek Fisik
Analisis berdasarkan aspek fisik dilihat dari fisik formulir.
Menurut Huffman (1994) bagian fisik formulir terdiri :
1) Warna
Warna kertas yang sering digunakan (bagi perancang) yaitu
putih dan hijau. Warna umum yang digunakan untuk formulir yaitu

13
 warna putih. Untuk sampul dan pembatas formulir menggunakan
warna cerah. Sebaiknya ditambahkan kode warna pada list kanan
formulir dengan warna yang kontras dengan dasar formulir.
Penggunaan tinta pada tulisan dalam formulir juga perlu
diperhatikan untuk kejelasan.
2) Bahan
Berat bahan kertas harus standar untuk formulir, kertas yang
digunakan sebaiknya yang tidak mudah robek dan warnanya cerah.
Untuk berkas rekam medis terdiri dari sampul, formulir dan
pembatas formulir. Tentunya sampul menggunakan bahan yang
tebal, kemudian ketebalan nomor dua adalah pembatas formulir,
kemudian formulir.
3) Ukuran
Ukuran kertas standar formulir adalah ukuran A4 (WHO,
2002).
4) Bentuk
Bentuk umum format formulir adalah segi empat. Untuk
sampul dilengkapi dengan pengait formulir dan kode warna
disampingnya. Sedangkan untuk pembatas perlu ditambah tonjolan
warna untuk mempermudah pencarian kelompok formulir tertentu.
5) Kemasan
Kemasan formulir untuk tempat menyimpan formulir. Untuk
formulir rekam medis akan dimasukkan dalam sampul berkas
rekam medis, sehingga perlu diperhatikan untuk tempat membuat
lobang pengait dengan sampul. Untuk formulir lain seperti indeks
dan register tidak dilindungi dalam sampul. Formulir yang dikirim
ke suatu institusi tertentu akan menggunakan kemasan amplop.

14
c. Aspek Isi
Analisis berdasarkan aspek isi dilihat dari isi data pada formulir
rekam medis tersebut. Menurut Huffman (1994) bagian isi formulir
terdiri dari item :
1) Kelengkapan Item
Item-item yang tercantum pada formulir harus selengkap-
lengkapnya agar informasi yang dibutuhkan dapat terpenuhi. Item
ini menyesuaikan pada struktur data atau isi data rekam medis yang
telah ditentukan.
2) Istilah
Penggunaan istilah dalam desain formulir harus meggunakan
istilah yang standar, khususnya standar di rumah sakit tersebut.
Untuk mendapatkan istilah yang standar dapat dilakukan dengan
pembuatan surat keputusan tentang pemberlakukan istilah yang ada
di rumah sakit. Istilah harus didefinisikan dalam keputusan
tersebut, hal ini penting untuk menghindari salah persepsi pada
istilah yang digunakan.
3) Singkatan
Penggunaan singkatan dalam desain formulir harus
meggunakan singkatan yang standar. Singkatan tersebut harus
disepakati dan dipahami oleh seluruh sumber daya di rumah sakit.
Beberapa contoh singkatan yang sering digunakan untuk membuat
formulir atau ketika mengisi formulir rekam medis adalah: Lk
(Laki-Laki), Pr (Perempuan), Tgl (tanggal), CKR (cidera Kepala
ringan), dan lain-lain.
4) Simbol
Penggunaan simbul dalam formulir harus sesuai dengan
standar, khususnya standar di rumah sakit tersebut. Untuk
mendapatkan simbul yang sesuai standar dapat dilakukan dengan
pembuatan surat keputusan tentang pemberlakukan simbul yang
ada di rumah sakit. Contoh penggunaan simbul yang sering ada

15
 adalah: & yang artinya dan, simbul plus (+) yang artinya pasien
meninggal.

B. Pelaporan dan Statistika Rumah Sakit

1. Pengertian Pelaporan Rumah Sakit
Sistem pelaporan rumah sakit merupakan bagian dari sistem informasi
rumah sakit berbagai data tentang kegiatan rumah sakit dikumpulkan
untuk mewujudkan sistem ini. Data tersebut dikumpulkan melalui
berbagai formulir standar sesuai dengan frekuensi dan periodenya.

2. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS)

Sifat pelaporan SIRS sebagaimana dimaksud pada PERMENKES RI
NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 ditetapkan oleh Direktur Jenderal
Bina Upaya Kesehatan. Formulir pelaporan SIRS terdiri dari 5 (lima)
Rekapitulasi Laporan (RL), diantaranya :
a. RL 1 Data Dasar Rumah Sakit
1) RL 1.1 Data dasar rumah sakit
2) RL 1.2 Indikator pelayanan rumah sakit
3) RL 1.3 Fasilitas tempat tidur rawat inap
b. RL 2 Ketenagakerjaan
c. RL 3 Pelayanan Rumah Sakit
1) RL 3.1 Rawat inap
2) RL 3.2 Rawat darurat
3) RL 3.3 Gigi dan mulut
4) RL 3.4 Kebidana
5) RL 3.5 Perinatologi
6) RL 3.6 Pembedahan
7) RL 3.7 Radiologi
8) RL 3.8 Laboratorium
9) RL 3.9 Rehabilitas medik

16
 10) RL 3.10 Pelayanan khusus
11) RL 3.11 Kesehatan jiwa
12) RL 3.12 Keluarga berencana
13) RL 3.13 Farmasi rumah sakit
14) RL 3.14 Rujukan
15) RL 3.15 Cara bayar
d. RL 4 Data Mortalitas dan Morbiditas
1) RL 4a Penyakit rawat inap
2) RL 4b Penyakit rawat jalan
e. RL 5 Pengunjung Rumah Sakit
1) RL 5.1 Pengunjung rumah sakit
2) RL 5.2 Kunjungan rawat jalan
3) RL 5.3 Daftar 10 besar penyakit rawat inap
4) RL 5.4 Daftar 10 besar penyakit rawat jalan

3. Statistik Pelayanan Kesehatan

Pengertian statistik menurut Undang-Undang RI NO.7 Tahun 1960
adalah keterangan berupa angka-angka yang memberikan gambaran yang
wajar dari seluruh ciri-ciri kegiatan dan keadaan masyarakat Indonesia.
Statistik rumah sakit adalah statistik kesehatan yang bersumber pada data
rekam medis sebagai informasi kesehatan yang digunakan untuk
memperoleh kepastian bagi praktisi kesehatan, manajemen dan tenaga
medis dalam pengambilan keputusan. Ada beberapa manfaat statistik
rumah sakit diantaranya adalah:
a. Untuk membandingkan kinerja rumah sakit dahulu dengan sekarang.
b. Perencanaan masa mendatang.
c. Menilai kinerja petugas rumah sakit.
d. Dasar untuk mengajukan permohonan dana.
e. Penelitian

4. Indikator Pelayanan Rumah Sakit

Indikator-indikator pelayanan rumah sakit dapat dipakai untuk
mengetahui tingkat pemanfaatan, mutu dan efisiensi pelayanan rumah

17
sakit. Indikator-indikator berikut bersumber dari sensus harian rawat inap,
antara lain :
a. BOR (Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur)
Menurut Depkes RI (2005), BOR adalah prosentase pemakaian
tempat tidur pada satuan waktu tertentu. Indikator ini memberikan
gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah
sakit. Nilai parameter BOR yang ideal adalah antara 60-85% (Depkes
RI, 2005).
Rumus :
𝐉𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐇𝐚𝐫𝐢 𝐏𝐞𝐫𝐚𝐰𝐚𝐭𝐚𝐧
BOR = × 𝟏𝟎𝟎%
𝐣𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐭𝐞𝐦𝐩𝐚𝐭 𝐭𝐢𝐝𝐮𝐫 × 𝐩𝐞𝐫𝐢𝐨𝐝𝐞

b. AVLOS (Average Length of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat)

AVLOS menurut Depkes RI (2005) adalah rata-rata lama rawat
seorang pasien. Indikator ini disamping memberikan gambaran tingkat
efisiensi, juga dapat memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila
diterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang perlu
pengamatan yang lebih lanjut. Secara umum nilai AVLOS yang ideal
antara 6-9 hari (Depkes, 2005).
Rumus :
𝐣𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐥𝐚𝐦𝐚 𝐝𝐢 𝐫𝐚𝐰𝐚𝐭
AVLOS =
𝐣𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐩𝐚𝐬𝐢𝐞𝐧 𝐤𝐞𝐥𝐮𝐚𝐫 (𝐡𝐢𝐝𝐮𝐩+𝐦𝐚𝐭𝐢)

c. TOI (Turn Over Interval = Tenggang perputaran)

TOI menurut Depkes RI (2005) adalah rata-rata hari dimana
tempat tidur tidak ditempati dari telah diisi ke saat terisi berikutnya.
Indikator ini memberikan gambaran tingkat efisiensi penggunaan
tempat tidur. Idealnya tempat tidur kosong tidak terisi pada kisaran 1-3
hari.
Rumus :
(𝐣𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐭𝐞𝐧𝐩𝐚𝐭 𝐭𝐢𝐝𝐮𝐫 ×𝐩𝐞𝐫𝐢𝐨𝐝𝐞)−𝐇𝐚𝐫𝐢 𝐩𝐞𝐫𝐚𝐰𝐚𝐭𝐚𝐧
TOI =
𝐣𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐩𝐚𝐬𝐢𝐞𝐧 𝐤𝐞𝐥𝐮𝐚𝐫 (𝐡𝐢𝐝𝐮𝐩+𝐦𝐚𝐭𝐢)

d. BTO (Bed Turn Over = Angka perputaran tempat tidur)

BTO menurut Depkes RI (2005) adalah frekuensi pemakaian
tempat tidur pada satu periode, berapa kali tempat tidur dipakai dalam

18
 satu satuan waktu tertentu. Idealnya dalam satu tahun, satu tempat tidur
rata-rata dipakai 40-50 kali.
Rumus :
𝐉𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐩𝐚𝐬𝐢𝐞𝐧 𝐤𝐞𝐥𝐮𝐚𝐫 (𝐡𝐢𝐝𝐮𝐩+𝐦𝐚𝐭𝐢)
BTO =
𝐣𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐭𝐞𝐦𝐩𝐚𝐭 𝐭𝐢𝐝𝐮𝐫

e. NDR (Net Death Rate)

NDR menurut Depkes RI (2005) adalah angka kematian 48 jam
setelah dirawat untuk tiap-tiap 1000 penderita keluar. Indikator ini
memberikan gambaran mutu pelayanan di rumah sakit.
Rumus :
𝐉𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐩𝐚𝐬𝐢𝐞𝐧 𝐦𝐚𝐭𝐢 >𝟒𝟖 𝐣𝐚𝐦
NDR = × 𝟏𝟎𝟎𝟎‰
𝐣𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐩𝐚𝐬𝐢𝐧 𝐤𝐞𝐥𝐮𝐚𝐫 (𝐡𝐢𝐝𝐮𝐩+𝐦𝐚𝐭𝐢)

f. GDR (Gross Death Rate)

GDR menurut Depkes RI (2005) adalah angka kematian umum
untuk setiap 1000 penderita keluar.
Rumus :
𝐉𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐩𝐚𝐬𝐢𝐞𝐧 𝐦𝐚𝐭𝐢 𝐬𝐞𝐥𝐮𝐫𝐮𝐡𝐧𝐲𝐚
GDR = × 𝟏𝟎𝟎𝟎 ‰
𝐣𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐩𝐚𝐬𝐢𝐞𝐧 𝐤𝐞𝐥𝐮𝐚𝐫 (𝐡𝐢𝐝𝐮𝐩+𝐦𝐚𝐭𝐢)

Indikator tersebut akan dijadikan sebagai alat ukur dari keefisisensi

rumah sakit dan dijadikan grafik barber jhonson untuk melihat daerah
efisien.

19
 Gambar 1. Contoh Grafik Barber Johnson

Grafik Barber Johnson ditemukan oleh Barry Barber, MA, Ph.D, Fins
P, AFIMA dan David Johnson, M.Sc. pada tahun 1973 berhasil
menciptakan suatu grafik yang secara visual dapat menyajikan dengan
jelas tingkat efisiensi dilihat dari sudut pandang medis maupun ekonomi
yaitu terkait pendayagunaan sarana dan prasarana. Penciptaan ini
merupakan suatu usaha untuk mendayagunakan statistik rumah sakit
dalam rangka memenuhi kebutuhan pihak manajemen akan indikator
efisiensi pengelolaan rumah sakit. Beberapa manfaat Grafik Barber
Johnson adalah
a. Perbandingan efisiensi dalam kurun waktu tertentu
b. Memonitor terhadap standar/target yang telah ditentukan
c. Perbandingan antar ruang mana yang pengelolaannya efisien dan mana
yang tidak
d. Meneliti akibat dari perubahan kebijakan
e. Mengecek kesalahan laporan.
Apabila dilihat dari grafik yang telah tersedia maka Grafik tersebut
mempunyai makna, makna Grafik Barber Johnson tersebut adalah:

20
 a. Grafik BOR makin dekat dengan sumbu Y Ordinat BOR Makin
tinggi
b. Makin dekat grafik BTO dengan titik sumbu pasien keluar per tempat
tidur makin tinggi jumlahnya
c. Rata-rata tenggang perputaran (TOI) tetap, AvLOS berkurang, BOR
akan turun.

C. Sistem INA CBGs

Sesuai dengan amanat Perpres No 12 tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan pasal 39 adalah pola pembayaran pada fasilitas lanjutan dengan
INA-CBG’s. INA-CBG’s merupakan sistem casemix yang diimlementasikan di
Indonesia saat ini dasar pengelompokan dengan menggunakan 14.500 kode
ICD-X untuk diagnosa dan 7.500 kode ICD-9CM untuk prosedur/tindakan.
Dikelompokkan menjadi 1077 kode group INA-CBG (789 kode rawat inap
dan 288 kode rawat jalan). Struktur kode INA-CBG adalah sebagai berikut :

Gambar 2. Struktur kode INA-CBG’s

a. Digit ke-1 merupakan CMG (Casemix Main Groups), berhubungan

dengan sistem organ tubuh yang dilabelkan dengan huruf alphabet (A - Z).
b. Digit ke-2 merupakan tipe kasus yang dilabelkan dengan numerik (1 - 9).
c. Digit ke-3 merupakan spesifik CBG (Case Base Group) kasus yang
dilabelkan dengan numerik (01 - 99).
d. Digit ke-4 berupa angka romawi merupakan severity level, keparahan
kasus dalam INA-CBG’s terbagi menjadi : “0” untuk rawat jalan, “I -
Ringan” untuk rawat inap dengan tingkat keparahan satu (tanpa

21
 komplikasi maupun komorbiditi), “II - Sedang” untuk rawat inap dengan
tingkat keparahan dua (dengan mild komplikasi dan komorbiditi), dan “III
- Berat” untuk rawat inap dengan tingkat keparahan tiga (dengan major
komplikasi dan komorbiditi).

Indonesia Case base groups merupakan tarif paket, meliputi seluruh

komponen biaya RS. Berbasis pada data costing & data coding penyakit.
Besaran tarif & sistem secara periodik disesuaikan & diperbaiki. Sistem ini
sudah digunakan untuk pola pembayaran program Jamkesmas dan digunakan
pada Pelaksanaan JKN mulai 1 Januari 2014 meliputi tarif CBGs kelas 1, II
dan kelas III. Sistem pembayaran pelayanan kesehatan secara prospective
dimana pembayaran/biaya ditentukan sebelum pelayanan diberikan. Tarif INA-
CBG’s merupakan tarif paket yang meliputi seluruh komponen sumber daya
rumah sakit yang digunakan dalam pelayanan baik medis maupun non-medis.
Untuk rumah sakit yang belum memiliki kelas, maka tarif INA-CBG’s yang
digunakan setara dengan tarif rumah sakit kelas D sesuai regionalisasi masing-
masing. Penghitungan tarif INA-CBG’s berbasis pada data costing dan data
koding rumah sakit. Data costing didapat dari rumah sakit terpilih representasi
dari kelas rumah sakit, jenis rumah sakit maupun kepemilikan rumah sakit
(swasta/pemerintah) meliputi seluruh biaya yang dikeluarkan rumah sakit,
tidak termasuk obat yang sumber biayanya dari pemerintah (HIV, TB, dan
yang lainnya). Data koding diperoleh dari data koding rumah sakit.

Untuk mendapatkan hasil grouper yang benar diperlukan kerjasama

yang baik antara dokter dan koder. Kelengkapan rekam medis yang ditulis oleh
dokter akan sangat membantu koder dalam memberikan kode diagnosis dan
tindakan/prosedur yang tepat (Kemenkes, 2014). Dalam menjalankan sistem
INA-CBG’s pihak rumah sakit harus membangun komunikasi yang baik antara
tim dokter dengan manajemen untuk mengurangi variasi pelayanan dan pilih
layanan yang paling cost efective dengan membuat dan menjalankan clinical
pathway serta mengedepankan kendali mutu dan kendali biaya, untuk
menghasilkan pelayanan yang bermutu, efisien dan cost effective (Kemenkes,
2014).

22
D. Sistem Pengkodean Penyakit dan Tindakan
Koding adalah pemberian kode dengan menggunakan huruf atau angka
atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Membuat
kode atas diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang berlaku dan
pembedahan berdasarkan koding dimaksudkan agar mempermudah
pengelompokan penyakit dan tindakan yang dapat dituangkan dalam bentuk
kode. Tenaga medis (dokter) harus mengisi diagnosis pasien dengan lengkap
dan jelas sehingga petugas rekam medis dapat memberi kode sesuai dengan
petujuk/arahan yang ada pada buku ICD-10.
ICD-10 terdiri atas 3 volume yaitu volume 1, volume 2 (buku petunjuk
penggunaan) dan volume 3 (indeks abjad). Selain itu terdapat ICD 9CM yang
berisi kode tindakan medis. Ada sembilan langkah dasar dalam menentukan
kode yaitu :
1. Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode dan buka volume 3
Alphabetical Index (kamus). Bila pernyataan adalah istilah penyakit atau
cedera atau kondisi lain yang terdapat pada Bab I-XIX dan XXI (volume
1), gunakanlah ia sebagai lead-term untuk dimanfaatkan sebagai panduan
menelusuri istilah yang dicari pada seksi I indeks (volume 3). Bila
pernyataan adalah penyebab luar (external cause) dari cedera (buka nama
penyakit) yang ada di Bab XX (volume 1), lihat dan cari kodenya pada
seksi II di Indeks (volume 3). Apabila merupakan tindakan medis maka
lihat pada ICD 9 CM.
2. Lead-term (kata panduan) untuk penyakit dan cedera biasanya merupakan
kata benda yang memaparkan kondisi patologisnya. Sebaiknya jangan
menggunakan istilah kata benda anatomi, kata sifat atau kata keterangan
sebagai kata panduan. Walaupun demikian, beberapa kondisi ada yang
diekspresikan sebagai kata sifat atau eponim (menggunakan nama
penemu) yang tercantum di dalam indeks sebagai lead-term.
3. Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul di bawah
istilah yang akan dipilih pada volume 3.
4. Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung “()” sesudah lead-term
(kata dalam tanda kurung = modifier, tidak akan memengaruhi kode).
Istilah lain yang ada di bawah lead-term (dengan tanda (-) minus = idem =

23
 indent) dapat memengaruhi nomor kode, sehingga semua kata-kata
diagnostik harus diperhitungkan).
5. Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang (cross references) dan perintah
see dan see also yang terdapat dalam indeks.
6. Lihat daftar tabulasi (volume 1) untuk mencari nomor kode yang paling
tepat. Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda minus pada posisi
keempat yang berarti bahwa isian untuk karakter keempat itu ada di dalam
volume 1 dan merupakan posisi tambahan yang tidak ada dalam indeks
(volume 3). Perhatikan juga perintah untuk membubuhi kode tambahan
(additional code) serta aturan cara penulisan dan pemanfaatannya dalam
pengembangan indeks penyakit dan dalam sistem pelaporan morbiditas
dan mortalitas.
7. Ikuti pedoman Inclusion dan Exclusion pada kode yang dipilih atau bagia
bawah suatu bab (chapter), blok, kategori atau subkategori.
8. Tentukan kode yang dibutuhkan.
9. Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif data diagnosis yang dikode
untuk pemastian kesesuaiannya dengan pernyataan dokter tentang
diagnosis utama pasien.

24
 BAB III

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Desain Formulir Rekam Medis Berbasis Manual dan / atau Elektronik di

RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
Terdapat tiga kelompok formulir rekam medis di RSUD Prof. Dr.
Margono Purwokerto, yaitu formulir rekam medis rawat jalan, rawat inap dan
gawat darurat. Rekam medis di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto dibedakan menjadi dua yaitu rekam medis konvensional dan
rekam medis elektronik.
1. Formulir Rekam Medis Rawat Jalan
Formulir rekam medis rawat jalan, terdiri dari :
a. RM 02 Anamnesa
b. RM 03 Konsultasi Penderita
c. RM 04 Penempelan Hasil Penunjang dan Laboraturium
d. RM 05 Resep Obat

Pada pemaparan diatas, formulir rawat jalan tersebut termasuk

kedalam rekam medis konvensional (manual) yang dimana cara
penulisanya menggunakan tulisan tangan. Namun, seiring dengan
perkembangan IPTEK, pada tahun 2013 RSUD Prof. Dr. Margono
Soekarjo Purwokerto mulai merintis Rekam Medis berbasis Elektronik
(RKE), sehingga banyak terjadi perubahan dan pengurangan dalam
formulirnya terutama formulir rawat jalan. Untuk perubahan pada
formulir rawat jalan ini, RM 03,04 dan 05 diberhentikan penggunaanya
dikarenakan pada RM 02 sudah mencakup keseluruhan yang ada pada
RM 03, 04 dan 05. Pada formulir rawat jalan berbasis elektronik, dimana
petugas sudah tidak perlu lagi mencetak hasil anamnesa, diagnosa serta
berbagai informasi pasien terkait dengan pengobatan yang diberikan di
rumah sakit. Pada rekam medis elektronik ini, setiap Dokter Penanggung
Jawab Pasien (DPJP) sudah diberikan username dan password untuk

25
 mengakses SIMRS (KHS 2003) dimana setiap dokter langsung mencatat
hasil ananmnesa, diagnosa dan menuliskan resep formulir rawat jalan
pasien kedalam aplikasi tersebut. Formulir rawat jalan ini jarang sekali
dicetak. Alasanya antara lain pasien baru rawat jalan belum memiliki
map status (rekam medis), terkecuali apabila dokter meminta untuk
dicetak dan apabila pasien tersebut memiliki riwayat rawat jalan kontrol
dan diperintahkan untuk rawat inap maka formulir tersebut harus dicetak.
Elemen-elemen yang terdapat pada formulir rawat jalan elektronik (RM
02) antara lain :
 Nama
 No. dokumen rekam medik
 Tanggal/ Poli
 Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
 Assesmen awal
 Subyektif
 Obyektif
 Keperawatan
 Pemeriksaan penunjang
 Diagnosis/ Code
 Tindakan/ terapi
 Paraf dan nama dokter

2. Formulir Rekam Medis Rawat Inap

Formulir rekam medis rawat inap dibagi menjadi 5 yaitu rawai inap
umum, bedah, obstetri dan ginekologi, bayi dan intensif
(ICU/ICCU/HCU/PICU/NICU).
Formulir rawat inap umum terdiri dari :
a. Lembar Verifikasi Dokumen Klaim Pasien Rawat Inap
b. SP 15 (Informed Consent)
c. RM 06 (Pemeriksaan Penderita)
d. RM 06.1 (Pemeriksaam Fisik)

26
e. RM 07 (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
f. RM 08 IRNA Hal. 1-5 (Assesmen Awal Pasien)
g. RM 10.3 (Program dan Pelaksanaan Pemberian Obat)
h. RM 10.5 (Rekonsiliasi Obat)
i. RM 11 (Rencana Pemulangan)
j. RM 12 (Assesmen Kebutuhan dan Program Edukasi serta Catatan
Edukasi Pasien/ Keluarga
k. RM 12A (Resume Perawatan)
l. RM 13 (Ringkasan Akhir Keperawatan)
m. RM 14 (Ringkasan Rawat Inap)

Dari pemaparan diatas, formulir rawat inap tersedia dalam bentuk

manual dan/ atau elektronik. Formulir rekam medis rawat inap umum
berbasis elektronik hanya beberapa antara lain RM 06, RM 06.1, RM 07,
RM 13 dan RM 14. Formulir lain masih diisi secara manual. Untuk RM
13 dicetak sebanyak dua kali (2x). Satu untuk dibawa pulang pasien,
satu lainya untuk disimpan di berkas.
Formulir rawat inap operasi formulirnya sama seperti rawat inap pada
umumnya namun ada penambahan formulir antara lain terdiri dari :
a. RM 06 K (Formulir Penandaan Lokasi Operasi)
b. RM 06 K.1 (Persetujuan/ Penolakan Tindakan Anastesi)
c. RM 06 K.2 (Catatan Anastesi/ Sedasi)
d. RM 06 K.3 (Evaluasi di Pacu)
e. RM 06 K.4 (Asuhan Keperawatan Anastesi)
f. RM 06 K.5 (Rencana Pasca Operasi)
g. RM 06 L (Laporan Operasi dan Tindakan)
h. RM 06 L.1 (Formulir Checklist Pelayanan Tindakan Operasi)
i. RM 06 L.2 (Dokumen Asuhan Keperawatan Kamar Bedah)
j. RM 06 L.3 (Surgical Safety Checklist)

27
 Untuk cara pengisisan formulir rawat inap operasi (anestesi) diisi
secara manual keseluruhan.
Formulir rawat inap obstetri dan ginekologi formulirnya sama seperti
rawat inap pada umumnya namun ada penambahan formulir antara lain
terdiri dari :
a. RM 08 IMP Hal 1/9 (Assesmen Awal Kebidanan “Ante,Intra dan
Post Partum” Rawat Inap)
b. RM 08 IMP Hal 2/9 (Assesmen Awal Kebidanan “Ante,Intra dan
Post Partum” Rawat Inap)
c. RM 08 IMP Hal 3/9 (Status Obstetri)
d. RM 08 IMP Hal 4/9 (Assesmen Medis Pasien Rawat Inap Obstetri
Kala I Persalinan)
e. RM 08 IMP Hal 5/9 (Assesmen Medis Pasien Rawat Inap Obstetri
Patograf)
f. RM 08 IMP Hal 6/9 (Laporan Persalinan Kala II dan III)
g. RM 08 IMP Hal 7/9 (Ringkasan Catatan Persalinan)
h. RM 08 IMP Hal 8/9 (Assesmen Medis Pasien Rawat Inap Obstetri
Nifas)
i. RM 08 IMP Hal 9/9 (Lembar Catatan Post Partum)

Untuk cara pengisisan formulir rawat inap diisi obstetri dan

ginekologi secara manual keseluruhan.
Formulir rawat inap bayi formulirnya sama seperti rawat inap pada
umumnya namun ada penambahan formulir antara lain terdiri dari :
a. RM 08 IMP Neonatus Hal 1/3 (Assesmen Medis Pasien Rawat
Neonatus)
b. RM 08 IMP Neonatus Hal 2/3 (Obervasi Bayi Dalam 2 Jam Pertama
Kehidupan)
c. RM 08 IMP Neonatus Hal 3/3 (Cap Kaki Bayi Baru Lahir)

28
 Untuk cara pengisisan formulir rawat inap bayi (neonatus) diisi
secara manual keseluruhan.
Formulir rawat inap intensif (ICU/ICCU/HCU/PICU/NICU) formulirnya
berbeda dari formulir rawat inap lainya. Namun jika ditelaah isinya
hampir sama seperti formulir rawat inap umum khusunya RM 10.1,
10.3, dan RM 10.5. Formulir yang akan kami bahas disini salah satunya
yaitu formulir rawat inap intensif HCU. Elemen-elemen yang terdapat
pada formulir ini antara lain :
a. Identitas Pasien
(No. RM, Nama, Tanggal Masuk, Jenis Kelamin, Umur, Kiriman
Dari, Diagnosa)
b. Identitas Ruangan
(Tanggal, Hari Ke-, Bed)
c. Hasil Laboraturium
d. Catatan Perawat
e. Vital Sign
 Tekanan Darah
 Nadi
 Respiration Rate
 Suhu
 Gambaran EKG
 C.V.P
 Terapi O2
 Tingkat Kesadaran
 Eye
 Ventrikel
 Type Vent
 Ukuran ETT
 Oral
 Enteral
 Tranfusi

29
  Jam (Jumlah keadaan monitor setiap saat)
 Jumlah 1 jam Komulatif
 Urine
 NGT
 Drain
 Keseimbangan cairan

f. Nursing Care Plan (NCP)

 Jam
 Evaluasi akhir
 Instruksi
 Paraf
 Obat
 Dosis
 Jam pemberian
 Tindakan
 Keterangan
Dalam formulir ini digunakan sistem rangkap yaitu manual dan
elektronik. Sehingga untuk memudahkan petugas dalam melakukan
dokumentasi dan mengantisipasi apabila terjadi permasalahan klinis pada
saat pelaksanaan pemeriksaan dan tindakan. Untuk cara pengisianya
tergantung dari kebijakan ruangan masing-masing. Ada yang di centang
dan ada yang di catat secara mendetail.

3. Formulir Rekam Medis Gawat Darurat

Formulir rekam medis gawat darurat terdiri dari :
a. SP (Persetujuan Tindakan Kedokteran)
b. Lembar Triage Pasien IGD
c. RM 01 IGD (Assesmen Dokter IGD)
d. RM 01 IGD (Asesmen Perawat IGD)
e. RM 01 A2 (Rujukan Penderita)

30
4. Desain Formulir Rekam Medis
a. Desain Formulir Rekam Medis Berbasis Manual
Ada bemacam-macam formulir rekam medis di RSUD Prof.
Dr. Margono Soekarjo Purwokerto berbasis manual. Salah satunya
yaitu formulir Rencana Pemulangan (Discharge Planning) yaitu RM
11 yang ada terdapat pada setiap formulir rawat inap. Elemen data
pada formulir Assesmen Awal Pasien di RSUD Prof. Dr. Margono
Soekarjo Purwokerto antara lain :
1) Identitas Pasien (Nama, Tanggal lahir, NO.RM)
2) Ruang
3) Kelas ( I/II/III/UTAMA/VIP/VVIP)
4) Jaminan (BPJS PBI/NON PBI/BU/UMUM/Lain-lain
5) Saat Masuk Rumah Sakit
 Masuk Rumah Sakit (Tanggal dan Jam)
 Alasan Masuk Rumah Sakit
 Diagnosis Rumah Sakit
6) Rencana Pulang
(Rencana lama rawat ....../hari dan Rencana Tanggal Pulang)
7) Skrinning Faktor Resiko Pasien Pulang
(Faktor Resiko Pasien Pulang, Ya, Tidak, Keterangan)
8) Dokter yang Melakukan Pengkajian
 Tanggal dan Jam
 Tanda Tangan dan Nama DPJP
 Tanda Tangan dan Nama PPJP

31
b. Desain Formulir Rekam Medis Berbasis Elektronik
Ada berbagai macam formulir rekam medis di RSUD Prof. Dr.
Margono Soekarjo Purwokerto yang sudah menggunakan elektronik.
Namun sedikit yang sudah menerapkan 100% dalam formulir rekam
medis. Selama penelitianya, penulis menemukan satu dari sekian
banyak formulir elektronik yaitu formulir rekam medis gawat Dr.
Margono Soekarjo Purwokerto antara lain :
1) Persetujuan Tindakan Kedokteran
(Di tanda tangan oleh dokter, pasien dan sanksi/petugas)
2) Triage Pasien IGD
 NO. RM
 Nama
 Tanggal Lahir
 Ruang
 Tanggal Masuk
 Keluhan
 Triase
 Keluhan
 Prioritas
 Jalan Nafas
 Pernafasan
 Nama/ TTD Dokter
3) Assesment Dokter IGD
 Subyektif
(Waktu pemeriksaan, Triase, Keluhan utama, Anamnesa,
RPD, Obat saat ini)
 Obyektif
(Keadaan umum, GCS, Tanda-tanda vital, Kepala, Leher,
Thorax, Abdomen, Urogenital, Ekstremitas dan lokalis)
 Assesment
(Masalah, diagnosa kerja, diagnosa banding)

32
  Planning
(Planning, instruksi, indikasi rawat inap)
 Terapi Pasien
(Kondisi paien saat pindah/ pulang dari IGD, Tindakan,
Transportasi, Tanggal, Nama / TTD Dokter)

4) Assesment Perawat IGD

 Identitas pasien
(No. KTP, Kecamatan, kelurahan, agama, penjamin,
kewarganegaraan, status kawin)
 Tanggal Datang
 Macam Kasus
 Macam Trauma
 Jenis Kasus
 Macam Obsgyn
 Tempat Kejadian
 Waktu Kejadian
 Cara Datang
 Pengantar Pasien
 Permintaan visum dari polisi
 Pemberi Informasi (lengkap)
 Anamnesa Keperawatan
 Masalah Keperawatan, rencana dan evaluasi
 Tindakan kolaborasi
 Nama dan TTD Ka.Tim

33
5. Analisis Desain Formulir Rekam Medis

Dari sekian banyak formulir yang ada di RSUD Prof. Dr. Margono
Soekarjo Purwokerto, penulis mengambil sampel formulir “Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi” untuk di lakukan analisis dari
berbagai aspek. Jenis formulir rekam medis yang diterapkan adalah
formulir rekam medis elektronik. Disebabkan formulir ini adalah
peralihan dari formulir rekam medis manual menjadi elektronik, penulis
menemukan beberapa permasalahan yang terdapat pada formulir Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi tersebut. Oleh karena itu, diperlukan
perbaikan-perbaikan pada formulir tersebut.

a. Aspek Fisik
Pembuatan desain formulir rekam medis yang baik harus
memperhatikan aspek fisik yang meliputi bahan, bentuk, ukuran dan
warna.
1) Bahan
Pada formulir RM 07 “Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi”
(CPPT) di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
menggunakan bahan kertas HVS 70 gram. Menurut teori yang ada
seharusnya menggunakan kertas HV 80 gram seperti yang sudah
disebutkan pada teori Huffman bahwa kertas yang digunakan pada
formulir rekam medis harus memiliki mutu yang relatif kuat dan
bersih.
2) Bentuk
Bentuk umum dari formulir RM 07 “Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi” (CPPT) di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto menggunakan kertas yang berbentuk segiempat dengan
orientation potrait sesuai dengan teori Huffman bahwa bentuk
umum dari formulir yaitu segiempat.

34
 3) Ukuran
Formulir RM 07 “Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi”
(CPPT) di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
menggunakan kertas F4 dengan ukuran 21,5 cm x 33 cm. Ukuran
tersebut tidak sesuai dengan ukuran standar formulir menurut
WHO. Disebabkan karena formulir RM 07 dalam pengisianya
sudah menggunakan elektronik dan terkadang masih banyak ruang
yang kosong. Sehingga supaya lebih efektif dan efisien sebaiknya
menggunakan kertas ukuran A4.
4) Warna
Warna kertas Formulir RM 07 “Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi” (CPPT) di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto berwarna putih bersih dengan pengisian menggunakan
tinta warna hitam seperti yang disebutkan pada teori Huffman,
1994 untuk menjaga nilai kontras antara warna dasar formulir
dengan warna tintanya.
5) Kemasan
Secara teori, Formulir RM 07 “Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi” (CPPT) di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto tidak perlu menggunakan kemasan karena kemasan
dibutuhkan apabila formulir tersebut akan dikirim ke instansi lain.

b. Aspek Anatomi
Menurut Huffman, aspek anatomik desain formulir berupa bagian
kepala (heading), pendahuluan (introduction), perintah (instruction),
isi (body), dan penutup (close).
1) Kepala (heading)
Pada formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi terdapat
heading sesuai dengan teori dan sudah cukup lengkap yaitu terdiri
dari nama instansi kesehatan yaitu “RSUD Prof. Dr. Margono
Soekarjo Purwokerto”. Selain itu pada kepala formulir juga telah

35
 dicantumkan logo, nama provinsi tempat instansi kesehatan,
alamat instansi kesehatan dilengkapi dengan nomor telepon dan
fax. Pada formulir tersebut juga sudah terdapat judul formulir
yaitu “Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi”. Namun, pada
Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi belum
terdapat nomor formulir, website instansi kesehatan dan tahun
edisi formulir. Sebaiknya ditambahkan nomor formulir (ex: RM
07) supaya memudahkan petugas dalam proses prakitan dokumen
rekam medis pasien. Website ditambahkan supaya memudahkan
masyrakat dalam mengakses informasi yang berkaitan dengan
pelayanan kesehatan di rumah sakit. Dan tahun edisi formulir
sebaiknya juga perlu ditambahkan. (Prinsip Design Formulir
menurut AHIM 2002) menjelaskan bahwa “Nama dan tanggal
revisi formulir dicantumkan agar dapat dipastikan penggunaan
formulir terkini”.
2) Pendahuluan (introduction)
Pada formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi di
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto tidak terdapat
introduction. Dikarenakan menurut teori yang ada bahwa tidak
perlu introduction jika sudah ada judul, karena judul sudah
mampu menjelaskan tujuan formulir.
3) Perintah (instruction)
Pada formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto belum terdapat
instruction disebabkan karena sudah berbasis elektronik sehingga
mungkin pengisianya sudah otomatis dan diatur dalam SOP
Pengisian Formulir CPPT tersebut. Namun, menurut teori yang
ada, perintah pengisian seharusnya ada pada setiap formulir, oleh
sebab itu akan lebih baik apabila pada formulir Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi diberi instruction agar cara

36
 pengisian data seragam dan konsistensi data terjaga. Perbaikan
yang perlu diberikan perintah yaitu pada bagian antara lain :
a) Hasil Asesment Penatalaksanaan Pasien (Format SOAPIE,
disertai sasaran)
b) Instruksi PPA (Termasuk pasca bedah)
c) Verifikasi DPJP (Tanda Tangan disertai Nama)
4) Isi (body)
a) Batas tepi (margin)
Batas tepi (margin) pada formulir Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi (CPPT) diukur dari tepi formulir
diperoleh:
Atas : 1 cm
Bawah : 6 cm
Kanan : 3 cm
Kiri : 3 cm
Ukuran batas tepi tersebut belum sesuai dengan teori yang
ada. Sebaiknya dilakukan perubahan sesuai dengan teori yang
ada disebabkan formulir Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi adalah formulir yang sebagian besar
menggunakan tabulasi, maka batas tepi yang perlu diperbaiki :
Atas : 1,5 cm
Bawah : 1,5 cm (supaya lebih efektif dan efisien dalam
pengisian)
Kanan : 1,8 cm
Kiri : 2,5 cm (untuk lubang)
Ukuran yang tersebut di atas sudah sesuai dengan teori yang
ada, untuk margin kiri juga sudah disediakan cukup lebar
sesuai dengan prinsip desain formulir menurut AHIMA
(2002), sehingga memudahkan untuk pemberian hole
punches. Dan untuk margin bawah diberikan ukuran yang
tidak terlalu lebar supaya lebih efisien.

37
 b) Spasi (spacing)
Pada formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
(CPPT) jarak spasi antar kata dan antar baris sudah baik.
c) Garis (rules)
Pada formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
(CPPT) menggunakan tabulasi, garis atau pembagian dalam
tabulasi dan untuk pengisian sudah baik.
d) Jenis huruf (type style)
Jenis dan ukuran huruf yang digunakan di formulir Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) sudah baik.
Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
menggunakan jenis huruf Arial dan Times New Roman
ukuran 12.
e) Cara pengisian
Cara pengisian pada formulir Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT) di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto sudah menggunakan komputerisasi.
5) Penutup (closing)
Terdapat close atau penutup pada formulir Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) di RSUD Prof. Dr.
Margono Soekarjo Purwokerto yaitu tempat untuk tanda tangan
dan nama dokter pada kolom Verifikasi DPJP.

c. Aspek Isi
Analisis berdasarkan aspek isi dilihat dari isi data pada formulir
rekam medis tersebut. Yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut :
1) Kolom
Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) di RSUD
Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto terdapat kolom-kolom untuk
pengisian data medis pada formulir ini. Kolom pada formulir ini,

38
 sudah sesuai dengan teori Huffman yaitu tidak terlalu sempit spasinya
dan kolomnya tidak membingungkan.

2) Kelengkapan Item
Item-item atau butir data pada formulir Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT) di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto sudah cukup bagus, sudah sesuai dengan standar dalam
elemen-elemen Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi, antara
lain:
a) Identitas Pasien
b) Tanggal dan Jam
c) Profesionalisme Pemberi Asuhan
d) Hasil Assesment Penatalaksanaan Pasien
e) Instruksi PPA
f) Verifikasi DPJP

3) Istilah
Menurut teori Sudra, 2013 menyatakan bahwa ada atau tidaknya
istilah dalam bahasa medis yang tidak diketahui oleh orang awam
yang perlu diberi keterangan dalam bahasa Indonesia. Pada formulir
rekam medis Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) di
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto terdapat bahasa medis
yang mungkin sulit dipahami orang awam, antara lain :
a) DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien)
b) PPA (Profesionalisme Pemberi Asuhan)
Namun, menurut teorinya disebabkan karena formulir Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) adalah formulir yang
hanya boleh dibaca dan disimpan oleh petugas tenaga kesehatan, maka
menurut tinjauan saya tidak perlu ada perubahan, karena dalam dunia
medis istilah seperti itu adalah istilah standar.

39
4) Singkatan
Penggunaan singkatan dalam desain formulir harus meggunakan
singkatan yang standar. Singkatan tersebut harus disepakati dan
dipahami oleh seluruh sumber daya di rumah sakit. Singkatan yang
terdapat pada formulir ini hanya satu yaitu Tanggal (Tgl).

5) Simbol
Tidak terdapat simbol dalam Formulir Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT) di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto.

40
Berikut ini adalah tampilan formulir sebelum dan sesudah didesain :

Formulir Sebelum didesain

Formulir sesudah didesain

41
B. Sistem Pelaporan Dan Statistik Pelayanan Kesehatan di RSUD Prof. Dr.
Margono Soekarjo Purwokerto
1. Sistem Pelaporan di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
Sistem pelaporan rumah sakit merupakan bagian dari sistem informasi
rumah sakit. Berbagai data tentang kegiatan rumah sakit dikumpulkan
untuk mewujudkan sistem ini. Sistem pelaporan di RSUD Prof. Dr.
Maergono Soekarjo Purwokerto terdapat 2 jenis laporan antara lain :
a. Laporan internal
Laporan internal adalah laporan yang ditujukan kepada atasan langsung
dengan unit terkait di rumah sakit. Laporan internal RSUD Prof. Dr.
Margono Soekarjo Purwokerto terdiri dari :
1) Bulanan
a) 10 Besar penyakit rawat inap dan rawat jalan
b) Kunjungan rawat inap dan rawat jalan
c) Surveilans terpadu penyakit berbasis rumah sakit
d) Kasus campak
e) Morbiditas pasien rawat inap dan rawat jalan
f) Kasus diare dan ispa yang dilayani rumah sakit
g) Penyakit tidak menular rumah sakit ( rawat inap - kasus baru ) &
pasien meninggal
2) Tahunan
a) BOR
b) LOS
c) TOI
d) BTO
e) GDR
f) NDR

42
b. Laporan Eksternal
Laporan ekstenal adalah laporan yang ditujukan untuk pihak luar
rumah sakit. Laporan eksternal di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto antara lain :
1) Bulanan
a) RL. 5.1 pengunjung
b) RL 5.2 kunjungan rawat jalan
c) RL 5.3 10 besar penyakit rawat inap
d) RL 5.4 10 besar penyakit rawat jalan
2) Tahunan terdiri dari elemen data sebagai berikut :
a) RL 2 Ketenagaan.
b) RL 3.1 Rawat Inap.
c) RL 3.2 Rawat Darurat.
d) RL 3.3 Gigi mulut.
e) RL 3.4 Kebidanan.
f) RL 3.5 Perinatologi.
g) RL 3.6 Pembedahan.
h) RL 3.7 Radiologi.
i) RL 3.8 Laboratorium.
j) RL 3.9 Rehab medic.
k) RL 3.10 Pelayanan Khusus.
l) RL 3.11 Kesehatan jiwa.
m) RL 3.12 Keluarga berencana.
n) RL 3.13 Obat pelayan resep.
o) RL 3.14 Rujukan.
p) RL 3.15 Cara bayar.
q) RL 4a morbiditas dan mortalitas rawat inap.
r) RL 4b morbiditas dan mortalitas rawat jalan.

43
 3) Sewaktu atau update
a) RL 1.1 data dasar rumah sakit
b) RL 1.2 indikator pelayanan rumah sakit
c) RL 1.3 fasilitas tempat tidur

2. Sistem Statistik Pelayanan Kesehatan di RSUD Prof. Dr. Margono

Soekarjo Purwokerto
Statistik pelayanan kesehatan di RSUD Prof. Dr. Margono
Soekarjo Purwokerto menggunakan ketetapan dari barber johnson untuk
menentukan nilai keefisiensi pelayanaan dengan indikator-indikatornya
seperti BOR, LOS, TOI, BTO, NDR, GDR dan sebagainya.
Pembuatan grafik barber johnson menggunakan sistem
komputerisasi, data diambil dari KHS. KHS sendiri merupakan nama dari
SIMRS yang digunakan di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto, kemudian mengolahnya di MS Excel dengan menggunakan
rumus mencari BOR, LOS, TOI secara otomatis grafik barber johnson
tersebut akan muncul. Data akan diolah setiap bulan dan dilaporkan setiap
tahun oleh unit Monitor evaluasi.
Pembuatan Grafik Barber Johnson pada RSUD Prof. Dr. Margono
Soekarjo Purwokerto bertujuan untuk mengetahui kondisi rumah sakit
tentang kualitas dan pelayanan mutu rumah sakit, memberi gambaran TT
dan efisiensi pemakaian TT di rumah sakit.
Pada RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto sudah
menerapkan open data, data laporan termasuk laporan BOR, LOS, TOI
dapat diakses melalui website dari RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto. Adapun contoh perhitungan indikator pelayanan rumah sakit
secara manual adalah sebagai berikut :

44
Diketahui :
Sensus harian bulan januari 2017 RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto adalah sebagai berikut :
Jumlah Hari Rawat : 21.750 Hari
Lama Dirawat : 17.820 Hari
Jumlah Tempat Tidur : 617 Buah
Periode : 31 Hari
Jumlah Pasien Keluar (Hidup + Mati) : 3.632 Pasien
Jumlah Pasien Keluar Mati Seluruhnya : 206 Pasien
Jumlah Pasien Keluar Mati < 48 Jam : 66 Pasien
Jumlah Pasien Keluar Mati > 48 Jam : 140 Pasien

1. BOR

𝟐𝟏𝟕𝟓𝟎
= x 100 %
𝟔𝟏𝟕 𝒙 𝟑𝟏

= 113,71 %

*catatan : nilai ideal BOR menurut Kemenkes 65%-85%

Nilai ideal BOR menurut Barber Johnson 70%-85%

2. AvLOS

𝟏𝟕𝟖𝟐𝟎
= 𝟑𝟔𝟑𝟐

45
 = 4,90

*catatan : nilai ideal Av LOS menurut Kemenkes 6-9 hari

Nilai ideal Av LOS menuut Baber Johnson 3-12 hari

3. TOI

(𝟔𝟏𝟕 𝒙 𝟑𝟏)−𝟐𝟏𝟕𝟓𝟎
=
𝟑𝟔𝟑𝟐
= -0,72

*catatan : nilai ideal TOI menurut Kemenkes 1-3 hari

Nilai ideal TOI 1-3 hari

4. BTO

𝟑𝟔𝟑𝟐
=
𝟔𝟏𝟕
= 5,88
*catatan : nilai ideal BTO menurut Kemenkes 40-50 kali

5. NDR

>𝟒𝟖 𝒋𝒂𝒎
NDR = x 1000
𝑷𝒂𝒔𝒊𝒆𝒏 𝑲𝒆𝒍𝒖𝒂𝒓 (𝑯+𝑴)
𝟏𝟒𝟎
= x 1000
𝟑𝟔𝟑𝟐
= 38,54
*catatan : nilai ideal NDR menurut Kemenkes <45/1000 pasien
keluar
46
 6. GDR
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒑𝒂𝒔𝒊𝒆𝒏 𝒎𝒂𝒕𝒊 𝒔𝒆𝒍𝒖𝒓𝒖𝒉𝒏𝒚𝒂
GDR = x 1000
𝑷𝒂𝒔𝒊𝒆𝒏 𝑲𝒆𝒍𝒖𝒂𝒓 (𝑯+𝑴)
𝟐𝟎𝟔
= x 1000
𝟑𝟔𝟑𝟐
= 56,71

*catatan : nilai ideal GDR menurut Kemenkes <25/1000 pasien

keluar

Berikut adalah grafik barber johnson dari perhitungan BOR, LOS,

TOI, BTO bulan Januari 2017 RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto :

GRAFIK BARBER JOHNSON RSUD PROF. DR. MARGONO

SOEKARJO BULAN JANUARI TAHUN 2017

30
28 Series1
26
24 BTO3
22
20 BTO2
18
16
TOI

14 BTO1,5
12 BTO1,25
10
8
6 BORJANUARI
4
2 BTOJANUARI
0
DAERAH EFISIEN 1
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
LOS DAERAH EFISIEN 2

47
C. Sistem Pengkodean Penyakit & Tindakan di RSUD Prof. Dr.
Margono Soekarjo Purwokerto
Kegiatan koding di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
dilaksanakan dengan menentukan kode diagnosis penyakit sesuai dengan
ICD 10 dan tindakan sesuai dengan ICD 9 CM. Pelaksanaan koding di
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto dibagi menjadi tiga bagian
yaitu koding untuk pasien rawat jalan yang dicantumkan pada formulir
bukti pelayanan rawat jalan, koding pada IGD, dan koding untuk pasien
rawat inap yang ditulis pada formulir ringkasan rawat inap (RM 14).
Berikut penjelasan pelaksanaan koding di RSUD Prof. Dr. Margono
Soekarjo Purwokerto:
1. Koding rawat jalan
Langkah-langkah pengkodean rawat jalan adalah sebagai berikut :
a. Buka aplikasi SIMRS KHS RSUD Prof. Dr Margono Soekarjo
Purwokerto
b. Akan muncul tampilan seperti dibawah ini, lalu petugas harus
LOGIN terlebih dahulu dengan username perekam medis.

48
c. Setelah petugas berhasil masuk ke aplikasi tersebut, supaya bisa
memulai proses koding, Pilih Menu “Rekam Medis” – “Entry Data
Medis” – “Entry Data Medis”

d. Langkah selanjutnya yaitu mengisi data pasien dengan cara

mengklik icon yang sejajar dengan No. RM
e. Setelah itu, memilih pilihan ICD 10 (Diagnosis) untuk mengisi kode
dignosis pasien

49
f. Selanjutnya yaitu mengisi ICD 9 CM (Prosedur) untuk mengisi kode
tindakan atau prosedur pasien

g. Selanjutnya yaitu mengisi anamnesis pasien dengan cara mengklik

pilihan Anamnesa dan lainnya

h. Selanjutnya buka aplikasi EMRRI untuk memasukkan kode

diagnosis dan tindakan, lalu akan muncul tampilan seperti dibawah

50
 ini, lalu petugas harus LOGIN terlebih dahulu dengan username
perekam medis

i. Setelah itu pilih menu “Bridging Menu” – “Purifikasi dan

Transformasi” dan mengisi data pasien sesuai pada kolom yang
tercantum seperti dibawah ini

51
j. Selanjutnya yaitu pilih menu “Bridging Menu” – “Perbaikan Klaim”
untuk merevisi jika ada kode yang tidak sesuai

k. Setelah semuanya selesai, klik simpan seperti tampilan dibawah ini

52
2. Koding rawat inap

Langkah-langkah pengkodean rawat inap adalah sebagai berikut :

a. Untuk mengetahui kode diagnosis, cari RM 14 di dokumen rekam

medis pasien
b. Selanjutnya dikode dengan menggunakan ICD 10 volume 3 secara
elektronik
c. Setelah mengkode diagnosis, selanjutnya yaitu mengkode tindakan
atau prosedur
d. Buka aplikasi SIMRS KHS RSUD Prof. Dr Margono Soekarjo
Purwokerto
e. Akan muncul tampilan seperti dibawah ini, lalu petugas harus
LOGIN terlebih dahulu dengan username perekam medis.

53
f. Setelah petugas berhasil masuk ke aplikasi tersebut, supaya bisa
memulai proses koding, Pilih Menu “Rekam Medis” – “Entry
Data Medis” – “Rekam Medis Rawat Inap” seperti tampilan
dibawah ini

g. Kemudian akan muncul tampilan seperti dibawah ini

54
h. Langkah pertama masukkan nama pasien dengan mengklik icon
yang sejajar dengan nomor transaksi. Untuk pasien yang sudah
pulang klik ceklis pada pilihan pasien pulang, maka akan muncul
seperti dibawah ini

i. Setelah nama pasien sudah ditemukan, maka petugas melanjutkan

ke langkah selanjutnya, yaitu mengkode tindakan sesuai dengan
yang tertera pada transaksi perawatan di RM 14 pada dokumen
rekam medis

55
j. Selanjutnya buka aplikasi EMRRI untuk memasukkan kode
diagnosis dan tindakan, lalu akan muncul tampilan seperti dibawah
ini, lalu petugas harus LOGIN terlebih dahulu dengan username
perekam medis.

k. Langkah selanjutnya yaitu klik pencatatan harian dan pilih opsi

diagnosa dan prosedur lalu masukkan kode diagnosis pada pilihan
Diagnosa (ICD 10)

56
l. Untuk memasukkan kode tindakan atau prosedur maka klik pilihan
Procedure (ICD9CM)

m. Untuk mengirim klaim ke INA CBGS maka buka “Resume Rawat

Inap (RM 14)”. Kemudian isi nomor registrasi dan diagnosa pasien
lalu dicetak

57
n. Langkah selanjutnya yaitu dengan membuka “Resume Perawatan
(RM 13)” dengan cara mengisi yang sama seperti mengisi RM 14
diatas lalu disimpan dan dicetak

o. Langkah selnajutnya yaitu mencetak anamnesa pasien dengan

mengklik pilihan “Anamnesa” pada pilihan menu kemudian diisi
nomor registrasi pasien

58
p. Kemudian mencetak hasil pemeriksaan fisik pasien dengan
mengklik pilihan “Pemeriksaan Fisik” lalu diisi nomor registrasi
pasien seperti dibawah ini

q. Langkah berikutnya yaitu dengan mencetak hasil perkembangan

pasien dengan cara mengklik pilihan “Perkembangan Pasien” dan
diisi nomor registrasi kemudian memilih pilihan verifikasi dokter
dan diberi ceklis lalu selanjutnya disimpan dan diprint

59
r. Untuk langkah selanjutnya yaitu pengisian data oleh administrasi
yang kemudian dilanjutnkan petugas rekam medis untuk mencetak
“Clinical Pathway (CP)”-“Cetak Individual” dan “Kirim ke INA
CBGS”

60
3. Koding IGD
Langkah-langkah pengkodean pada kasus IGD adalah sebagai berikut :
a) Buka aplikasi SIMRS KHS RSUD Prof. Dr Margono Soekarjo
Purwokerto
b) Akan muncul tampilan seperti dibawah ini, lalu petugas harus
LOGIN terlebih dahulu dengan username perekam medis.

c) Setelah petugas berhasil masuk ke aplikasi tersebut, supaya bisa

memulai proses koding, Pilih Menu “Rekam Medis” – “Entry Data
Medis” – “Rekam Medis Gawat Darurat” seperti tampilan dibawah
ini

61
d) Akan muncul tampilan seperti dibawah ini

e) Langkah pertama masukkan nomor rekam medis pasien yang akan

dikoding datanya, atau bisa dengan mengklik icon cari di sebelah
nomor rekam medis, maka akan muncul seperti dibawah ini

62
f) Setelah nomor rekam medis pasien sudah ditemukan, maka petugas
melanjutkan ke langkah selanjutnya, yaitu memasukkan jenis kasus
apa yang terjadi pada pasien, pilihanya seperti yang ada dibawah
ini

g) Selanjutnya, memasukkan cara kunjung pasien tersebut seperti

yang ada dibawah ini

63
h) Langkah keempat yaitu memasukkan asal pasien tersebut datang ke
IGD, pilihanya seperti dibawah ini

i) Langkah selanjutnya yaitu memasukkan jenis tindakan apa yang

akan dilakukan, pilihanya seperti dibawah ini

64
j) Untuk mengkode diagnosa penyakit, selanjutnya klik tambah dan
akan muncul tampilan seperti dibawah ini

k) Untuk mengkode diagnosa tindakan atau prosedur, klik ICD 9CM

dan akan muncul tampilan seperti dibawah ini

65
l) Langkah selanjutnya untuk mengkode diagnosa tindakan yaitu
dengan mengklik tambah yang ada pada pilihan tampilan diatas dan
akan muncul tampilan seperti dibawah ini

m) Setelah selesai, klik simpan pada pilihan yang ada

66
 BAB IV

PENUTUP

A. KESIMPULAN
1. Desain formulir di RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto
terutama formulir RM 07 Catatan Perkembangan Pasien Terintregasi
(CPPT) masih terdapat kekurangan. Ditinjau dari aspek fisik ukuran
kertas menggunakan HVS F4 sedangkan menurut WHO standarnya
menggunakan HVS A4. Sedangkan aspek anotomi RM 07 kurang
dalam instruksi mungkin karena sudah berbasis elektronik sehingga
mungkin pengisiannya secara otomatis menurut teori perintah pengisian
seharusnya ada di setiap formulir. Serta ditinjau dari aspek isi tidak
terdapat kekurangan.
2. Sistem pelaporan di RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto
sudah sesuai dengan teori yang ada. Terdapat 2 sistem pelaporan yaitu
pelaporan internal dan pelaporan eksternal. Pelaporan internal maupun
eksternal sudah terkomputerisasi dengan basis data yang berasal dari
KHS (SIMRS).
3. Sistem pengkodean di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
sudah dilaksanakan sesuai dengan tata cara pengkodean yang benar.
Pelaksanaan pengkodean dibagi menjadi 3 yaitu pengkodean untuk
rawat inap dilaksanakan oleh koder di masing-masing bangsal,
pengkodean rawat jalan dilaksanakan oleh admin (perawat/dokter) di
poliklinik dan akan dikoreksi oleh koder dibagian Unit Rekam Medis,
sedangkan untuk pengkodean IGD sendiri dilakukan oleh koder di Unit
Rekam Medis.
4. Perhitungan statistika di RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo
Purwokerto menunjukan bahwa nilai BOR 113,71%, TOI -0,72 hari,
BTO 5,88 kali, NDR 38,54, GDR 56,71 berada diatas nilai ideal.
Sedangkan perhitungan yang mencapai nilai ideal yaitu Av LOS dengan
nilai 4-9 hari.

67
B. SARAN
1. Pada formulir rekam medis alangkah lebih baik jika diberikan instruksi
atau perintah agar dalam pengisian formulir tetap konsisten dan tidak
terjadi kesalahan.
2. Untuk bagian pelaporan sudah baik, tetapi untuk akses pengelolaan
data tidak sepenuhnya bagian pelaporan dapat mengakses, sehingga
hanya bagian tertentu dari pelaporan yang dapat diketahui maka dari
itu lebih baik bagian pelaporan diberikan akses yang luas untuk
mengolah data.
3. Dilihat dari hasil perhitungan statistik menunjukan BOR yang terlalu
tinggi yang akan mengakibatkan banyaknya pasien yang menunggu
terlalu lama di IGD dan TPPRI karena tidak bisa segera mendapatkan
ruang perawatan, maka dari itu pihak RSUD Prof. Dr. Margono
Seoekardjo Purwokerto dapat mengajukan penambahan bed atau
tempat tidur.
4. Bagian koding sudah baik, akan tetapi harus mempertahankan tata cara
pengkodean yang benar.

68
 DAFTAR PUSTAKA

Hatta, Gemala. 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana

Pelayanan Kesehatan. Jakarta : UI Press.

Huffman. Edna K., 1994. Health Information Management. Tenth Edition.

Physicians’

Permenkes RI No. 269/ MENKES/ PER/ III/ 2008. Rekam Medis. Jakarta :
Depkes RI.

Sudra, Rano Indradi. 2010. Statistik Rumah Sakit. Yogyakarta. Graha Ilmu

69