INTRODUÇÃO

Toxina botulínica é produzida pela bactéria Clostridium botulinum e foi inicialmente

estudada como contaminante de alimentos, especialmente toxina tipo E. Nesta condição
induz efeitos graves, especialmente a nível muscular, produzindo fraqueza e paralisia,
podendo mesmo ser fatal.
Foi primeiramente utilizada no tratamento de estrabismo. Nos anos 80, foi usada na
terapêutica de distúrbios musculares, como blefarospasmo, e outras distonias focais.
Na última década tem-se usado toxina botulínica tipo A e B como relaxante muscular,
em terapêutica de distúrbios musculares e de produção de secreções, assim como se tem
revelado muito popular em aplicações estéticas, (eliminação de rugas e imperfeições),
sendo mais conhecida como BOTOX ®.

DESCRIÇÃO DO C. BOTULINUM
C. botulinum é uma bactéria anaeróbia restrita, Gram positivo, produtora de esporos.
Esta bactéria é produtora de neurotoxinas, libertadas por lise da bactéria, sendo este o
mecanismo mais provável.

Habitat :
Esta bactéria encontra-se naturalmente no solo e em sedimentos marinhos.

CARACTERÍSTICAS DA TOXINA
Dividem-se em vários grupos, de acordo com diferenças genéticas e características
fenotípicas. As diferentes toxinas têm actividade farmacológica semelhante, mas
propriedades serológicas diferentes:
- Grupo I: toxinas A, B e F.
- Grupo II: toxinas B, E e F.
- Grupo III: toxinas C e D.
- Grupo IV: toxina G.

Botulismo humano é, em primeira linha, provocado por C. botulinum produtor de

toxinas A, B e E. Todos os tipos de neurotoxina são sintetizados como polipéptidos
singulares inactivos, que são libertados após lise da bactéria.
Proteases bacterianas clivam a toxina, ativando-a, havendo duas frações de relevo:
uma cadeia pesada e uma cadeia leve, unidas por uma ligação dissulfídrica (entre resíduos
de cisteína). A cadeia leve atua como uma endopeptidase, de zinco, com atividade
proteolítica no N-terminal. A cadeia pesada tem especificidade colinérgica e promove a
translocação da cadeia leve, através da membrana endossomal do neurotransmissor.
O complexo da toxina é relativamente estável, especialmente a pH ácido (3,5 – 6,5),
mas dissocia-se sob condições alcalinas e a sua actividade biológica fica comprometida. Por
sua vez, os esporos de C. botulinum são altamente resistentes a temperaturas elevadas.

Quais as toxinas não proteolíticas?

B, E e F. Ter em especial atenção, porque as toxinas não proteolíticas presentes em

alimentos não alteram cheiro nem sabor, sendo organolepticamente indetectáveis.

NOME COMERCIAL
Botox ® - toxina botulínica A (nos EUA).
DYSPORT ® - toxina botulínica A (na Europa).
BTX A – toxina botulínica A (na Índia).
MYOBLOC – toxina botulínica B (nos EUA).
NEUROBLOC – toxina botulínica B (na Europa).
Com base em estudos em ratos e primatas, fez-se uma projeção para a dose a usar em
humanos: 5 ng de toxina botulínica são usadas para produzir 100 doses unitárias.
A toxina A é preferível porque é de maior duração de ação, mas de um modo geral o seu
efeito começa em 24-48 horas, com pico de açãonas 2-3 semanas e a duração de ação é de
3-4 meses.
 A toxina botulínica é absorvida através do tracto GI, atingindo a corrente sanguínea e
é transportada até aos terminais neuromusculares.
Se a via de infecção foi através da pele lesada, a toxina é transportada ao sistema
linfático e daí levada aos terminais neuromusculares.
A afinidade pelo tecido nervoso varia com o tipo de neurotoxina, sendo o tipo A a que
maior afinidade apresenta.
É essencial que a toxina penetre o terminal nervoso, de forma a exercer o seu efeito. Esta
internalização é feita, segundo alguns estudos, por um mecanismo envolvendo as vesículas
endocíticas/lisossomais, mediado por receptores. Este processo é independente do cálcio e
é dependente de energia e parcialmente, de estimulação nervosa.
A ligação dissulfídrica, entre cadeia leve e pesada da toxina, desempenha um papel
essencial na penetração da célula e a sua clivagem, por redução, elimina a toxicidade da
molécula: se a ligação dissulfídrica é quebrada antes da toxina ser internalizada na célula, a
cadeia leve não consegue penetrar a membrana terminal do axónio e há completa perda de
toxicidade.

MODO DE AÇÃO
A toxina botulínica liga-se à membrana neuronal, na terminação nervosa a nível da
junção neuromuscular. A ligação com a membrana neuronal ativa o deslocamento para o
citoplasma do terminal axónico (endocitose mediada por clatrinas), onde bloqueia a
transmissão sináptica excitatória, provocando paralisia flácida. A ação da toxina desenvolve-
se em três etapas (img1):

img1

1) internalização,
2) redução da ligação dissulfito e translocação (o transporte é mediado por clatrinas)
3) inibição da libertação de neurotransmissor.

A toxina tem de penetrar no terminal nervoso para exercer o seu efeito. A ligação da
toxina aos nervos, centrais e periféricos, é seletiva e saturável. A especificidade colinérgica
da toxina é determinada pela metade C-terminal da cadeia pesada, enquanto que a
toxicidade intracelular é conferida pela cadeia leve. A ligação dissulfídrica, entre cadeia leve
e pesada, desempenha um papel essencial na penetração da célula e a sua clivagem, por
redução, elimina a toxicidade da molécula: se a ligação dissulfídrica é quebrada antes da
toxina ser internalizada na célula, a cadeia leve não consegue penetrar a membrana
terminal do axónio e há perda quase total de toxicidade.
Apenas a libertação de acetilcolina é inibida e não a sua síntese ou armazenamento,
visto tratar-se de uma endopeptidase associada ao zinco específica para os componentes
protéicos do aparelho neuroexocítico. A toxina botulínica lisa a sinaptobrevina (VAMP), uma
proteína da membrana das vesículas sinápticas. As toxinas A, B, C e E atuam em proteínas
da membrana pré-sináptica (img2): A e E lisam a SNAP-25 enquanto que o serotipo C
quebra a sintaxina e o tipo B quebra a sinaptobrevina.

img2

TOXIDADE
Dose letal: 135 – 150 ng, o que corresponde à administração de 30 uni-doses de injecção
intra-venosa.

Bioterrorismo
Dose oral letal: 10 a 20 µg.
60 a 120 kg corresponderia ao LD50 para a população mundial.

O efeito da toxina botulínica é reversível:

Embora a ação da toxina seja irreversível, o neurónio invadido pela toxina, após
determinado período de tempo é reativado, visto que há uma certa regeneração neuronal
(geração de novos terminas que reinervam a estrura afetada)

TIPOS DE BOTULISMO

1) Botulismo de origem alimentar,

2) Botulismo a partir de feridas,
3) Botulismo infantil (lactentes),
4) Botulismo infeccioso no adulto,
5) Botulismo de classificação indeterminada.

Botulismo de origem alimentar

É causado pela ingestão de alimentos contaminados com neurotoxina pré-formada

da bactéria C. botulinum. Produtos alimentares conservados de forma caseira que contêm
peixe, vegetais ou batatas, são os mais susceptíveis de estarem envolvidos em surtos de
botulismo.
Alimentos com pH ácido raramente são afectados. Apesar dos esporos de C.
botulinum serem termo-resistentes, a toxina é lábil a altas temperaturas, assim, durante a
preparação de alimentos a toxina é eliminada, devido ao aquecimento intenso usado para
garantir que todo o alimento fica cozinhado completamente.
 É o tipo de botulismo mais frequente. Está associado com alimentos enlatados e
conservas, especialmente as caseiras, visto que não são aplicadas medidas padronizadas
de eliminação de patogénicos.

Casos mais frequentes de contaminação:

→ Comida preparada de uma forma caseira (fresca ou conservada) – normalmente
associada a uma pasteurização inadequada.
→ Vegetais – muitas vezes associados a envenenamento.
→ Enlatados: leguminosas, vegetais.
→ Peixe, ou ovas, provenientes do mar, ou peixe tradicionalmente curado ou fermentado.
→ Presunto.
→ Molhos caseiros.

Botulismo a partir de feridas

A causa deste tipo de botulismo envolve perfusão da pele, por várias formas: feridas
provenientes de punções, fracturas expostas, lacerações, em abecessos devido a drogas de
abuso e incisões cirúrgicas.

Botulismo infantil
É resultado da colonização do tracto intestinal após ingestão de esporos de C.
botulinum, uma vez que o tracto intestinal de uma criança com menos de 1 ano não contém
ainda uma flora microbiana normalizada, assim como ácidos biliares inibidores do
crescimento de C. botulinum, que é evidente num indivíduo adulto.
Neste tipo de botulismo as neurotoxinas mais frequentes são a A e a B.
Ocorre, geralmente, em crianças com menos de 1 ano e está associado à ingestão de mel,
devido à prevalência de esporos.

Botulismo infeccioso no adulto

Factores associados a este tipo de botulismo são a cirurgia ao intestino, doença de Crohn
ou exposição a alimentos contaminados, mas sem causar doença, (geralmente não é
possível identificar o alimento contaminante responsável, visto que o indivíduo só
desenvolve a doença, em média, após 47 dias).

Botulismo de classificação indeterminada

Forma de botulismo mais recente e que se prende com as consequências do uso directo da
toxina botulínica, no tratamento de várias paralisias ou desordens da contractura muscular
por flacidez. Por exemplo, o uso de toxina botulínica tipo A para o tratamento de torcicolo,
pode causar disfagia devido à penetração da toxina em músculos da faringe, localizados
muito próximo do local de administração da injecção.
A penetração da toxina em músculos mais distantes ou a fraqueza muscular devido à
distribuição sistémica da toxina são raras.
Efeitos clínicos decorrentes de botulismo alimentar
A nível GI: Os primeiros sintomas aparecem 18 a 36 horas após ingestão da toxina e
incluem náuseas, vómitos, diarreias, cãimbras abdominais. Quando aparecem os sintomas
neuronais, verifica- se a nível intestinal obstipação.

A nível neuronal: afecção a nível do SNC, nomeadamente, paralisia dos nervos cranianos,
provoca: boca seca, visão turva e diplopia, inicialmente, seguindo-se ptose, disfagia,
disartria, distonia e oftalmoplegia, instala-se, assim como dilatação gástrica e íleo paralisado.
A disfunção neuronal leva a efeitos musculares graves, começando com fraqueza
muscular que leva à paralisia. Após afectar os nervos cranianos, verifica-se, a nível do
sistema nervoso periférico, uma afecção muscular simétrica e descendente começando nas
extremidades superiores, músculos respiratórios e depois extremidades inferiores.
A paralisia muscular respiratória leva muitas vezes à falência da ventilação, que pode
ser fatal, pelo que se exige monitorização do doente e muitas vezes é necessário recorrer à
ventilação artificial.
 A instabilidade do SNA, devido ao bloqueio das junções colinérgicas autónomas,
pode induzir efeitos cardiovasculares como taquicardia, hipertensão ou hipotensão
ortostática e também boca seca, fraqueza da língua, visão turva (pupilas dilatadas, ou fixas),
fraqueza dos músculos extra-oculares, obstipação, retenção urinária, nistagmo e supressão
do reflexo do vómito.
A nível muscula: verifica-se fraqueza progressiva até à paralisia flácida, simétrica e
descendente. A paralisia muscular respiratória leva muitas vezes à falência da ventilação,
que pode ser fatal, pelo que se exige monitorização do doente e muitas vezes é necessário
recorrer à ventilação artificial.

Efeitos clínicos do botulismo infantil

O primeiro sintoma é a obstipação, a que se segue fraqueza progressiva, (simétrica como
na doença de origem alimentar), e rejeição da comida.
Outros sintomas: letargia, dificuldade em chuchar e engolir, choro fraco (“mio de gato”),
hipotonia, acumulação de secreções orais (porque não consegue engoli-las) e perda do
controlo da cabeça (não suporta o peso).
A nível neuronal há ptose, oftalmoplegia, pupilas dilatadas e boca seca.

Efeitos clínicos no botulismo infeccioso do adulto

Iguais aos do de origem alimentar, excepto os sintomas GI.

Efeitos secundários após utilização de terapêutica com toxina botulínica

Uma vez que a administração é através de injecção, há alteração a nível histológico.

Também se verificou casos em que ocorreu disfunção da bexiga, assim como fascite
necrosante.

Sintomas comuns a todos os tipos de botulismo

- Renal
Bexiga neurogénica (incontinência).
- Metabólicos
Distúrbio do equilíbrio ácido/base, nomeadamente pode ocorrer acidose respiratória,
se a ventilação não for devidamente acompanhada.

Muitas vezes a sintomatologia geral confunde-se com: miastenia gravis e síndrome de

Guillain-Barré.

TRATAMENTO

Botulismo a partir de feridas

É necessária a exploração e desbridamento da ferida.
Terapêutica com anti-microbianos é essencial, geralmente penicilina, assim como a
administração de antídoto.

Desintoxicação
Se for detectada a ingestão de toxina botulínica em menos de 1 hora, (situação rara, porque
sintomatologia só aparece muito depois), é aconselhável lavagem ao estômago ou indução
de vómito. A administração de carvão activado ou de sorbitol, (purgativo) também é eficaz.
O agente purgante não deve ser composto à base de sais de magnésio, uma vez que há
estudos que defendem que o aumento dos níveis de magnésio potenciam a acção da toxina
botulínica. Também não se deve usar catárticos em caso de íleo paralítico.

Antídoto: administração via injectável de anti-toxina trivalente (anti A, B e E) equina.

Cuidados: casos de asma ou alergias que podem ser exacerbados por reacção alérgica ao
soro equino.
PREVENÇÃO
Toxina botulínica é eliminada quando se processa alimentos, especialmente enlatados, por
forma a:
- Aumentar a temperatura – porque a toxina botulínica é termolábil;
- Diminuir o pH;
- Desidratar;
- Salificar;
- Adição de conservantes;
- Correcto armazenamento.

Grande parte dos casos de contaminação relacionam-se com conservas caseiras,

por isso educação pública é importante no que respeita às medidas acima citadas. No que
se refere a botulismo infantil o aconselhamento será no sentido da não ingestão de mel,
especialmente por lactentes com menos de 1 ano de idade.
Os esporos são resistentes a temperaturas elevadas e em processos de
preservação caseiros, as temperaturas usadas não ultrapassam os 120 ºC. Na preparação
de conservas em altitudes elevadas a temperatura de ebulição usada na preparação não é
suficiente para a destruição de esporos. Quando se trata de alimentos pouco ácidos,
preparados para serem enlatados é necessário dupla pasteurização com intervalo de 24
horas, para garantir a eliminação das bactérias provenientes de esporos sobreviventes.

APLICAÇÕES DIRETAS
Uma vez que a toxina botulínica, tipo A ou B, paralisa ou enfraquece reversivelmente
o músculo esquelético, por inibição da libertação de acetilcolina da vesícula sináptica nos
terminais nervosos motores colinérgicos. Esta ausência de acetilcolina também provoca
uma inibição de secreções.
Nos últimos anos, isto tem sido aplicado a nível terapêutico em diversos distúrbios,
especialmente a nível muscular e de secreção glandular. A toxina A e B são aplicadas numa
dose muito mais baixa que aquela que provoca doença.
O neurónio invadido pela toxina, após algum tempo é reactivado, visto que há uma
certa regeneração neuronal daí ser necessário várias administrações de toxina em tempos
controlados.

Outras Aplicações:

Dores de cabeça

Enxaqueca: caracterizada por dores fortes de cabeça, com duração de 4 a 72 horas,

localizadas, pulsadas, associadas a náuseas, foto e fonofobia. O Botox, usado como terapia
profiláctica, reduzindo a severidade e frequência, sem efeitos secundários a nível SNC.
Esta aplicação foi descoberta acidentalmente quando se fazia uma intervenção
estética com Botox, mas o mecanismo de acção ainda é desconhecido

Estética: Para eliminar rugas e imperfeições da testa da testa e “pés de galinha”dos olhos.

Efeitos secundários:
A nível muscular há um obrigatório que é a diminuição da força muscular fisiológica.

No local de injecção também se pode verificar algum grau de fraqueza ou até

absorção sistémica (não mais de 5%) que resulta em boca seca especialmente se se tratar
da toxina botulínica tipo B, visto que tem maior afinidade pelos terminais nervosos
autónomos. Componentes não-toxina do complexo podem provocar sintomatologia gripal.
A administração em músculos da metade inferior da face e nos músculos flexores e
extensores dos dedos constitui uma janela terapêutica curta, visto que há maior risco de,
após injecção, piorar a função muscular

Contra- indicações
 1) Miastenia gravis
2) Reacções de hipersensibilidade à toxina A ou B:
a resposta imunológica pode ser minimizada se se usar a dose mínima possível e se se
evitar injecções frequentes. O intervalo mínimo recomendável entre injecções é de 2 meses.

Interacções
Aminoglicosídeos: potenciação do efeito, o que é indesejável, visto ser de difícil controlo.
Relaxantes musculares como tubocurarina e aparentados.
Resistência: podem ocorrer fenómenos de resistência para determinada toxina por
produção de anticorpos pelo organismo. Nestas situações recomenda- se a mudança para
outro tipo de toxina botulínica.

NOVOS DESENVOLVIMENTOS

Engenharia genética: encontra –se em estudo a criação de uma toxina botulínica que exija
apenas uma administração, e que, portanto seja de efeito vitalício.

Novas toxinas: este tipo de investigação tem por objetivo combater as imuno- resistências
que têm surgido. Toxinas como a E, F ou G são atualmente alvo de estudo, mas com a
certeza porém de só virem a ser utilizadas em caso de resistência, visto que são de curta
duração de ação.

LINKS
www.cdc.org- Center disease control
http://www.botox.com
http://www.myobloc.com/index.html
http://www.hosppract.com
http://www.emea.org