Jakarta, 12 Oktober 2018

Yth. Menteri Ketenagakerjaan RI

di
Jakarta.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : A. Husnul Khotimah
Tempat/Tanggal Lahir : Sidrap, 05 Maret 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S-1 ( Tata Busana ) Universitas Negeri Makassar
Jabatan yang dilamar : Instruktur Ahli Pertama
Nomor Telpon dan e-mail : 082321103888 / husnulandicimma@gmail.com
Alamat Domisili : Dusun 4 Bola Bulu Desa Bola Bulu Kec. Pitu Riase
Kab. Sidenreng Rappang Provinsi Sulawesi Selatan

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil Kementerian Ketenagakerjaan RI Tahun Anggaran 2018. Sebagai bahan
pertimbangan berikut dismpaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Unggah Surat Lamaran di ketik komputer bermaterai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Menteri
Ketenagakerjaan RI di Jakarta dan ditandatangani pelamar dengan pena bertinta hitam (asli).
2. Unggah Surat Pernyataan diketik komputer bermaterai Rp. 6000,- dan ditandatangani
pelamar dengan pena bertinta hitam (asli).
3. Unggah kartu Tanda penduduk (asli) atau surat keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil.
4. Unggah Ijazah S-1/D-IV/D-III (asli).
5. Unggah Transkrip Nilai S-1/D-IV/D-III (asli).
6. Unggah Fotokopi Sertifikat Akreditasi dri BAN-PT terakreditasi “A” untuk perguruan tinggi
dan program studi*).
7. Unggah Pas photo berlatar belakang warna merah ukuran 3 x 4 cm (asli)
8. Unggah Surat Keterangan Disabilitas dari dokter/rumah sakit dan dilengkapi photo seluruh
badan (asli) **).

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun data dan dokumen yang saya berikan adalah benar.
Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia membatalkan Keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Penerimaan Calon Pegawai
Negeri Sipil Kementerian Ketenagakerjaan RI Tahun Anggaran 2018.

Atas perhatiaannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya

A. Husnul Khotimah

Catatan
* Khusus formasi Cumlaude/dengan pujian
* Khusus formasi Disabilitas
 SURAT LAMARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : A. Husnul Khotimah
Tempat/Tanggal Lahir : Sidrap, 05 Maret 1989
Nomor KTP/Identitas : 7314114503890004
Pendidikan : S-1 ( Tata Busana ) Universitas Negeri Makassar
Jabatan yang dilamar : Instruktur Ahli Pertama
Lokasi penempatan : BLK Samarinda
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Telpon dan e-mail : 082321103888 / husnulandicimma@gmail.com
Alamat Domisili : Dusun 4 Bola Bulu Desa Bola Bulu Kec. Pitu Riase
Kab. Sidenreng Rappang Provinsi Sulawesi Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
(2) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, anggota TNI/POLRI, Pegawai BMUN/BUMD atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, Prajurit
TNI, Anggota POLRI, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah .
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
7. Tidak Buta Warna (Untuk Jabatan Instruktur, Penguji K3, dan Pengawas Ketenagakerjaan,
surat keterangan rumah sakit/dokter dilengkapi setelah dinyatakan lulus pada kelulusan
akhir).
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat – obataan terlarang atau
sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah
setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir).
9. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya selain telinga (wanita)
kecuali disebabkan oleh ketentuan agama atau adat.
10. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
11. Bersedia tidak mengundurkan diri dan tidak mengajukan permohonan pindah dengan alasan
apapun sebelum masa kerja minimal 10 (sepuluh) tahun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, Apabila di kemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
Keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian
Ketenagakerjaan RI Tahun Anggaran 2018.

Atas perhatiaannya diucapkan terima kasih.

Jakarta, 12 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,

A. Husnul Khotimah

Catatan
* Khusus formasi Cumlaude/dengan pujian
* Khusus formasi Disabilitas