Mata Pelajaran : ........................................................
Kelas / Semester : ........................................................ KKM : ..................... SK / KD / Indikator : ..................................................................................... Nilai Yang Tanggal Bentuk Nilai Nilai No. Nama Siswa Kelas Diperoleh Pengayaan Pengayaan Pengayaan Akhir
Mengetahui : Sodonghilir, ............................. 20 ....
Kepala Sekolah, Guru Mata Pelajaran,
H. NANA SUPENA, S.Pd ...........................................................