LAPORAN KASUS

INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT

Oleh :
Nofiyarti
NIM. I11106026

Oponen :
Eva Yunita
Dian Arifiani
Aulia Rizkia
Mutia Andita Putri
Andi Syahrul. M.S

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSU DR. SOEDARSO

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
2011
 PENYAJIAN KASUS

I. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 22 Februari
2011, pukul 20.00 WIB

Identitas
1. Nama : An. Y
2. Usia : 14 bulan
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Alamat : Kubu Raya
6. No. RM : 614982
7. Tanggal masuk rumah sakit : 22 Februari 2011, pukul 13.00 WIB
8. tanggal keluar rumah sakit : 24 Februari 2011

Keluhan utama
- Batuk

Riwayat penyakit sekarang :

- Sejak 1 Minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS) Pasien mengalami batuk
minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS), frekuensi batuk cukup sering, batuk
kering. Batuk muncul tanpa pencetus yang jelas, dan terjadi pada saat yang tidak
tetap. Saat batuk, pasien mengalami sesak napas. Suara mengi saat sesak disangkal.
Keluhan ini demam. Demam naik turun, suhu saat demam tidak terlalu tinggi, dan
hilang ketika minum obat penurun panas. Demam muncul pada saat yang tidak tentu.
Menggigil (-). Selain itu pasien juga pernah muntah 1 x, muntah isi susu, lendir (-),
darah (-), volume muntah kurang dari 1 gelas aqua. Pasien sudah berobat ke dokter,
diberi obat sirup penurun panas dan puyer, demam dan muntah sembuh 2 hari SMRS.
Namun batuk dan sesak belum sembuh
- Sejak 1 hari SMRS, BAB cair 3 kali, ampas (+), berwarna kuning, lendir (-), darah (-
), berbau busuk. Jumlah kotoran setiap BAB sekitar 1 gelas aqua. BAK berkurang
disangkal, pasien tidak merasa sangat haus. Pasien berobat ke poliklinik anak RSUD
dr. Soedarso, oleh dokter dianjurkan rawat inap namun keluarga pasien baru
menyetujui untuk rawat inap keesokan harinya.

Riwayat penyakit dahulu

- pasien tidak pernah batuk disertai sesak sebelumnya
- Penyakit yang pernah dialami sebelumnya adalah batuk, pilek, dan demam

Riwayat keluarga :
- pasien adalah anak pertama dari 2 bersaudara
- di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit asma
- di keluarga tidak ada yang menderita batuk-batuk lama

Riwayat imunisasi :
- menurut ibu pasien, imunisasi yang telah didapatkan adalah BCG, hepatitis B 3 kali,
polio 2 kali, DPT sebank 3 kali

Riwayat kelahiran :
- pasien lahir ditolong bidan, lahir cukup bulan, langsung menangis, berat lahir = 2800
gram

Riwayat makanan dan ASI

- Pasien diberi ASI sejak lahir sampai sekarang, dan diberi susu formula sampai usia 6
bulan. Setelah berusia 6 bulan, pasien tidak mau minum susu formula dan hanya minum
ASI
- Pasien mulai diberi makanan pendamping ASI setelah berusia 6 bulan, yaitu berupa
bubur tepung beras merah. Saat ini, pasien sudah diberi makan nasi. Namun, pasien
susah untuk makan (tidak lahap)
Riwayat Sosioekonomi
- pasien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara
- dirumah, pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan kakak
- sehari-hari, dikeluarga menggunakan air hujan dan air leding untuk memasak, dan
menggunakan air sumur untuk keperluan MCK.
- pekerjaan : ayah bekerja (swasta), ibu rumah tangga
- pasien menggunakan kartu Jamkesmas

II. Pemeriksaan Fisik

- keadaan umum : pasien tampak sakit sedang, tidak rewel, tidak tampak haus
- status gizi : 7 kg/10 kg x 100% = 70% (gizi kurang) perbaiki pakai bb/tb

Tanda vital
- kesadaran : kompos mentis
- Nadi : 88 kali / menit, teratur, isi cukup
- Pernapasan : 20 kali / menit, teratur, tipe abdomino-torakal
- Suhu : 380C
Status generalis :
- Kulit : turgor kulit kembali cepat
- Kepala : tidak ada kelainan
- Mata : mata cekung (-), konjungtiva anemis (-), air mata (+)
- Telinga : tidak ada kelainan
- Hidung : pernapasan cuping hidung (-), sekret (-)
- Mulut : bibir tidak kering, sianosis (-)
- tenggorokan : faring hiperemis (+), Tonsil T2/T2
- leher : tidak ada pembesaran KGB, retraksi suprasternal (-),
- Dada : bentuk simetris, pergerakan simetris
- Jantung : S1, S2 murni reguler
- Paru : sonor dikedua lapang paru, vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (-/-)
- Abdomen : perut tampak datar, retraksi epigastrik (-), hepar dan lien tidak
teraba, bising usus (+) normal,
- Genitalia : jenis kelamin perempuan, tidak ada kelainan
- Anus : ruam perianal (-)
- Ekstremitas : gerak aktif, akral hangat

Resume

III. Diagnosis
Diagnosis kerja
Infeksi respirasi akut dan diare akut tanpa dehidrasi

Diagnosis banding
- Diferensial diagnosis etiologi : Infeksi respirasi akut et causa bakteri, + diare akut
et causa bakteri
- Bronkhitis akut

IV. Rencana pemeriksaan penunjang

- Periksa darah rutin : Hb, Leukosit, trombosit
- foto thorax AP
- feses

V. Terapi
- IVFD RL 10 tetes/menit mikro
- ampisilin IV, 25-50 mg/kg, setiap 6 jam. Jika digunakan 25mg/kg, maka :
25x7kg=175 200 mg
- Paracetamol sirup10-15 mg/kg 3 kali sehari, ¾ sendok teh jika suhu >38,5 derajat
celcius
- ambroxol sirup
- preparat zink sirup, 1x10 mg/hari (1x1 sendok takar /jika sediaan 10mg/5ml)
- pasien boleh pulang jika tidak ada napas cepat dan diare berkurang dalam 1 hari
VI. Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanactionam : dubia ad bonam

VI. Pencegahan
1. ASI terus diberikan
2. menjaga keadaan gizi tetap baik
3. setelah BAB, tinja anak segera dibuang ke WC dan tangan keluarga yang
membuang tinja serta tangan anak segera dicuci
4. memperhatikan higienitas saat menyiapkan dan memberikan makanan kepada
anak
5. memperhatikan pola pernapasan anak, jika terdapat napas cepat, segera laporkan
kepada perawat/dokter
6. mengusahakan lingkungan tempat tinggal yang sehat, yaitu berventilasi cukup dan
tidak berasap
7. jika terdapat sekret/kotoran di hidung, maka segera dibersihkan
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Klasifikasi ISPA
Program Pemberantasan ISPA (P2 ISPA) mengklasifikasi ISPA sebagai berikut:

• Pneumonia berat: ditandai secara klinis oleh adanya tarikan dinding dada
kedalam (chest indrawing).

• Pneumonia: ditandai secara klinis oleh adanya napas cepat.

• Bukan pneumonia: ditandai secara klinis oleh batuk pilek, bisa disertai demam,
tanpa tarikan dinding dada kedalam, tanpa napas cepat. Rinofaringitis,
faringitis dan tonsilitis tergolong bukan pneumonia

2.2 Diare Akut

2.2.1 Pengertian
Diare akut adalah buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan konsistensi cair
dan berlangsung kurang dari 1 minggu
2.2.2 Epidemiologi
Di Indonesia merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak,
terutama dibawah usia 5 tahun. Merupakan penyebab kematian terbanyak, yaitu 42%
pada bayi, dan 25,2% untuk golongan 1-4 tahun
2.2.3 Etiologi
Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya dalah golongan virus, bakteri dan
parasit. Di negara berkembang, kuman patogen penyebab tersering diare akut pada anak-
anak yaitu Rotavirus, Escherichia coli enterotoksigenik, Shigella, Campylobacter jejuni
dan Cryptosporidium.

Diagnosis
Anamnesis :
1. lama diare berlangsung, frekuensi diare sehari, warna dan konsistensi tinja, lendir
dan darah dalam tinja
2. muntah, rasa haus, rewel, anak lemah, kesadaran menurun, buang air kecil
terakhir, demam, sesak kejang, kembung
3. jumlah cairan yang masuk selama diare
4. jenis makanan dan minuman yang dikonsumsi selama diare,mengkonsumsi
makanan yang tidak biasa
5. penderita diare di sekitarnya dan sumber air minum

pemeriksaan fisis
1. keadaan umu, kesadaran dan tanda vital
2. tanda utama : keadaan umum gelisah / cengeng, atau lemah/letargi/koma, rasa
haus, turgor kulit abdomen menurun
3. tanda tambahan : UUB, kelopak mata, air mata, mukosa bibir, mulut dan lidah
4. berat badan
 5. tanda gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, seperti nafas cepat dan
dalam (asidosis metabolik), kembung (hipokalemia), kejang (hipo dan
hipernatremia)
6. penilaian derajat dehidrasi
a. tanpa dehidrasi
- tidak ditemukan tanda utama dan tanda tambahan
- keadaan umum baik, sadar
- UUB tidak cekung, mata tidak cekung, air mata ada, mukosa mulut dan bibir
basah
- Turgor bdomen baik, bising usus normal
- Akral hangat
b. dehidrasi ringan sedang
- apabila didapatkan 2 tanda utama ditambah dua atau lebih tanda tambahan
- keadaan umum gelisah atau cengeng
- UUB sedikit cekung, mata sedikit cekung, air mata kurang, mukosa mulut dan
bibir sedikit kering
- Turgor kurang, akral hangat
c. dehidrasi berat
- apabila didapatkan 2 tanda utama ditambah dua atau lebih tanda tambahan
- keadaan umum lemah, letargi atau koma
- UUB sangat cekung, mata sangat cekung, air mata tidak ada, mukosa mulut dan
bibir sangat kering
- Turgor sangat kurang dan akral dingin
- Pasien harus rawat inap

PEMBAHASAN
Pasien didiagnosis Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) karena dengan keluhan batuk
disertai demam yang berlangsung sekitar 1 minggu (kurang dari 14 hari). Berdasarkan
Klasifikasi ISPA, tergolong ISPA yang bukan pneumonia, karena dari pemeriksaan fisik
tidak ada tanda-tanda napas cepat dan tarikan dinding dada. Diagnosis ISPA didukung
dengan adanya suara ronkhi halus pada auskultasi paru.
Pasien juga didiagnosis menderita diare akut tanpa dehidrasi, karena keluhan buang air
besar dengan konsistensi cair, yang frekuensinya 3 kali (lebih sering dibanding ketika
anak dalam keadaan sehat). Kemungkinan penyebabnya adalah virus, karena yang paling
sering diare pada anak disebabkan oleh rotavirus dan dari konsistensi tinja serta gejala....
Dikatakan tanpa dehidrasi karena berdasarkan pemantauan derajat dehidrasi, tidak
ditemukan tanda utama dan tanda tambahan, dimana dari hasil pemeriksaan didapatkan
keadaan umum baik, sadar, mata tidak cekung, air mata ada, Turgor bdomen baik, bising
usus normal, Akral hangat.