LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KARDIOVASKULER PROFESI NERS

Nama Pasien : Tn. S Umur : 65 Tahun

No. RM : 867145 Ruang Rawat : IGD PJT

Diagnosa Medik : STEMI ANTEROCEPTAL

ONSET >24 JAM Jenis Kelamin : Laki laki

Datang Ke RS tanggal : 25-12-2018 Pukul : 15.08

Tanggal Pengkajian : 25-12-2018 Pukul : 15.30

Sumber informasi : Pasien Keluarga(……..) Lainnya (……)

Cara Datang :

Sendiri Rujukan Lainnya……….

Transportasi Ke Igd :

Ambulance Kendaraan sendiri Kendaraan Umum Lainnya….

Tindakan Prahospital (bila ada) :

CPR Suction

Oksigen Bebat Tekan

Infus Bidai

NGT Penjahitan………..

ETT Obat obatan……..

OPT/NPT Lainnya…………
Keluhan Utama (KU) : Nyeri dada

Riwayat KU : Pasien mengatakan nyeri dada tembus belakang disertai dengan

keringat dingin, dialami sejak 2 minggu terakhir dan memberat 1
minggu terakhir. Pasien mengatakan sesak napas. Kesadaran
Composmentis E4 V5 M6, Dengan tanda tanda vital, TD : 190/130. P
: 26 x/mnt SB : 36,6 ℃ N : 113 x/mnt

Pengkajian Primer

Pengkajian Keperawatan Masalah/Dx Intervensi Keperawatan

Keperawatan

A. Airway Aktual Memasang semi-rigid

Bebas cervical coar, head
Resiko
Tidak Bebas : strap/support
Platum Mole Jatuh
Membersihkan jalan napas
Sputum Bersihan Jalan
Darah Memberikan posisi nyaman
Nafas Tidak Efektif
Spasme fowler/semifowler

Benda Asing Mengajarkan tekhnik batuk

Kriteri objektif efektif
Suara Nafas

Normal Melakukan pengisapan

lender
Stridor
Memasang oro/nasofaringeal
Tidak ada suara nafas
airway
Lain-lain
Melakukan uskultasi paru
secara periodic

Memberikan posisi miring

mantap jika pasen tidak sadar

Melakukan jaw thurst, chin

 lift

Kolaborasi pemberian
bronchodilator/nebulizser

Kolaborasi pemberia ETT,

LMA atau trakeastomi

Lain-lain…

B. Breathing Aktual Mengobservasi

Pola nafas frekuensi,irama dan
Resiko
Apneu Dyspneu kedalaman suara nafas
Bradipneu Takipneu
Mengobservasi penggunaan
Orthopneu
otot bantu pernafasan
Frekuensi Napas : 26 X/i Pola nafas tidak Memberikan posisi semi
SaO2 : 95 % efektif fowler jika tidak ada kontra
indikasi
Bunyi Nafas :
Mempehatikan
Vasekuler Stridor
pengenbangan dinding dada
Wheezing Ronchi Aktual
Melakukan fisioterapi dada
Irama Nafas : Resiko
jika tidak ada kontra indikasi

Teratur Tidak teratur Memberikan bantuan

Gangguan pernafasan dengan bag-valve
Pertukaran Gas maks
Penggunaan otot bantu nafas
Koaborasi : intubasi
Retraksi dada
Kriteria Objektif Kolaborasi : Pemberian O2
Cuping Hidung
dan

Pemerikasaan AGD
Jenis Pernafasan
Lain-lain……..
 Pernafasan dada

Pernafasan Perut

Hasil AGD:

Lain-lain :

C. Circulation Aktual Mengawasi adanya

Akral Hangat Dingin perubahan warna kulit
Resiko
Pucat Ya Tidak Mengawasi adanya
perubahan kesadaran
Cianosis Ya Tidak
Gangguan Perfusi
Mengukur tanda-tanda vital
Pengisian Kapiler Jaringan Perifer
Memonitor perubahan
< 2 detik > 2 Detik
turgor,22nfuse22 emukosa
Nadi : Teraba Aktual dan capillary refill time

Tidak teraba Resiko Mengobseravasi adanya

Frekuensi: 113 X/i tanda-tanda edema paru :

dispnea & ronkhi
Irama Reguler Penurunan CO
Mengkaji kekuatan nadi
Irreguler
perifer
Kekuatan Kuat
Aktual
Mengkaji tanda-tanda
Lemah
Resiko dehidrasi
Tekanan darah 165/85 MmHg
Memonitor intake-output
Adanya riwayat kehilangan cairan cairan setiap jam : pasang
Defenisi volume cairan
dalam jumlah besar : kateter dan lain lain.
tubuh
 Diare luka bakar Mengobservasi balans cairan

Muntah Pendarahan Kriteria Objektif : Mengawasi adanya edema

perifer
Perdarahan : Ya
Mengobservasi adanya urine
Tidak
output <30 ml /jam dan
Jika Ya……….cc Peningkatan BJ urine

Lokasi perdarahan…….. Meningkatkan daerah yang

cedera jika tidak ada
kintraindikasi
Kelembaban kulit :
Memberikan cairan peroral
Lembab Kering
jika masih memungkinkan
Turgor Normal hingga 2000-2500 cc/hr.

Kurang Mengontrol perdarahan

dengan balut tekan
Edema : Ya Tidak
Mengobservasi tanda-tanda
Output urine………ml/jam
adanya sindrom
kompartemen (Nyeri lokal
Luas luka bakar…….% daerah cedara, puct,
penurunan tekanan nadi,
Grade:
nyeri bertambah saat
Lain-lain……. digerakkan, perubahan
sensori/baal dan kesemutan)

Menyiapkan alat – aat untuk

pemasangna CVP jika
diperlukan

Memonitor CVP jika

diperlukan

Memonitor CVP dan

 perubahan nilai elektrolit
tubuh

Kolaborasi :

Melakukan 22nfuse dengan

jarum yang besar 1 line.

Menyiapkan pemberian
transpusi darah jika
penyebnya perdarahan, kooid
jika darah transfuse susah
didapat

Pemberian atau meintenance

cairan IV

Tindakan RJP

Lain lain….

D. Disabiliti / Disintegrity Aktual Mengukur tanda tanda vital

Tingkat Kesadaran :
Resiko Mengobservasi perubahan
Nilai CGS tingkat kesadaran

Pada Dewasa, E:4 M:6 V:5 Mengobservasi adanya tanda

Gangguan perfusi
tanda peningkatan TIK (
Pada anak, A: V: P: U: jaringan serebral
penurunan
kesadaran,HPT,Bradikardi,

Pupil : Normal Kriteria Objektif : sakit kepala, muntah,

papiledema & palsi N. cranial
Tidak Normal
VI )
Respon cahaya +/-
Meninkatkan kepala 15-30
Ukuran pupi Isokor jika tidak ada kontra indikasi

Anisokor Mengobservasi kecukupan

Diameter : 0 1 mm 0 2mm cairan

0 3 mm 0 4mm Kolaborasi :
Penilaian ekstremitas
Pemberian oksigen
Sensorik ya Tidak
Pemasangan infuse
Monitor ya Tidak
Intubasi (GCS <8)

Monitor hasil AGD dan

Kekuatan otot : laporkan hasilnya

5 5 Memberikan terapi sesuai

indikasi
5 5
Lain-lain

Lain-lain…….

E. Exposure Nyeri Mengkaji karakteristik nyeri,

Adanya trauma pada daerah: gunakan pendekatan PQRST

Mengajarkan tekhnik
Kriteria Objektif
relaksasi
Keluhan nyeri : ya
Membatasi aktiftas yang
Tidak
meningkatkan intensitas
Pengkajian nyeri : nyeri
P : Saat Bergerak Kolaborasi untuk pemberian

Q : Tertusuk tusuk terapi :

R : Dada tembus belakang Analgetik

S : Sedang 4 NRS Oksigen

T : 10 – 20 menit infuse

EKG : Sinus Rhytm Perekaman EKG

 HR : 113 x/mnt Lain-lain

STEMI V1 – V4

Lain lain :…..

F. Farenheit (Suhu Tubuh) Aktual Mengobservasi TTV,

Suhu : 36,6℃ kesadaran, saturasi oksigen
Resiko
Lamanya terpapar suhu Membuka pakaian (menjaga
privasi)
Panass dingin : jam
Hipertermia
Melakukan prnurunan suhu
Riwayat pemakaian obat:
Hipothermia tubuh; kompres dingin /
evaporasi selimut pendingin

Riwayat penyakit : (cooling blanket)

Metabolic Mencukupi kebutuhan

cairan/oral
Dampak tindakan medis
Meberikan antipiretik
Pemberian cairan infuse
yang terlalu dingin Melindungi pasien
lingkungan yang dingin
Pemberian transfuse darah
yang masih dingin Membuka semua pakaian
pasien yanb basah
Hipoglikemia
Melakukan penghangatan
tubuh pasien secara bertahap
( 1 C/jam )dengan selimut
tebal/warm blanket

Mengkaji tanda tanda cedera

fisik akibat cedera dingin :
kulit melepuh, edema,
 timbulnya bula/veseikel,
menggigil,

Menganjurkan pasien agar

tidak menggorok/menggaruk
kuit yang melepuh

Melakukan gastric lavage

dengan air hangat

Menyiapkan cairan IV
dengan cairan yang hangat

Menyiapkan alat alat intubasi

jika diperlukan

Lain lain

PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat Penyakit
Tidak ada DM PJK
Ada Asma Lainnya : Hipertensi

2. Riwayat Alergi
Tidak Ya

3. Obat yang dikonsumsi sebelum masuk RS ?

Captopril

4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?

Tidak Ya

5. Intake makanan per oral terakhir ?

Jam : 13.00 Jenis : Nasi
6. P engkajian Fisik :
a. Kepala dan Wajah :
Inspeksi :
- Penyebaran rambut merata
- Warna rambut putih
- Konjungtiva tidak anemis
- Sklera tidak ikterus
Palpasi :

- Nyeri tekan (-)

b. Lehe dan servica spine
Inspeksi

- Simetris antara kiri dan kanan, mobilisasi leher normal

Palpasi

- Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe, serta tidak teraba
nyeri tekan

c. Dada
- Inspeksi
Bentuk dada : Bentuk simetris kiri dan kanan, pernapasan 26 x/menit
- Palpasi : Tidak teraba nyeri tekan
- Perkusi
Tidak ada nyeri tekan
d. Perut dan pinggang
- Inspeksi : tidak tampak adanya massa
- Auskultasi : peristaltik usus 14 x/i
- Perkusi : timpani
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Pelvis dan perineum
Baik

f. Extremitas
 - Ekstremitas atas dan bawah pasien dapat melawan tahanan dengan normal dan
maksimal Kekuatan Otot :
5 5
5 5
g. punggung dan talang belakang
tidak ada masalah

7. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan
Ringan Sedang Berat Panik

Mekanisme Koping

Merusak diri

Menarik diri/isolasi social

Perilaku kekerasan

Konsep diri

Gangguan citra tubuh Harga diri rendah

Lainnya…….

8. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual

9. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium klinik ( tanggal 25-12-2018 )
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 7.6 4.00-10.0 10^3/ul
RBC 5.10 4.00-6.00 10^6/ul
HGB 15.5 12.0-16.0 Gr/dl
 HCT 44 37.0-48.0 %
MCV 86 80.0-97.0 Fl
MCH 30 26.5-33.5 Pg
MCHC 35 31.5-35.0 Gr/dl
PLT 234 150-400 10^3/ul
RDW-SD 37.0-54.0 Fl
RDW-CV 12.9 10.0-15.0
PDW 10.8 10.0-18.0 Fl
MPV 9.7 6.50-11.0 Fl
P-LCR 13.0-43.0 %
PCT 0.23 0.15-050 %
NEUT 44.8 52.0-75.0 %
LYMPH 36.2 20.0-40.0 %
MONO 13.2 2.00-8.00 10^3/ul
EO 4.6 1.00-3.00 10^3/ul
BASO 1.2 0.00-0.10 10^3/ul
RET 0.00-0.10 10^3/ul
LED I (L<10. P<20) Mm
LED Jam II
Koagulasi
PT 9.9 10-14 Detik
INR 0.82 --
APTT 24.9 22.0-30.0 Detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 216 140 Mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 23 10-50 Mg/dl
Kreatinin 0.75 L(<1.3);P(<1.1) Mg/d
Fungsi Hati
SGOT 37 <38 U/L
 SGPT 44 <41 U/L
Penanda Jantung
CK 163.09 L(<190);P(<167) U/L
CK-MB 31.0 <25 U/L
IMUNOSEROLOGI
Imunoserologi Lain
Hs Tropinin 358.3 Laki-laki = 17-50 Ng/l
Perempuan = 8-29

b. Hasil pemeriksaan radiologi Foto Thorax PA/AP (Tanggal, 24-12-2018)

Hasil pemeriksaan :
- Corakan bronchovaskuler dalam batas normal
- Tidak tampak proses spesifik pada kedua paru
- Cor : Kesan membesar, pinggang jantung cekung, apeks terangkat (RVE), aorta
dilatasi, elongasi dan kalsifikasi
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
- Jaringan lunak sekitar kesan baik

Kesan Pemeriksaaan

- Cardiomegaly disertai dilatatio, elongatio et atherosclerosis aorta

- Pulmo normal
c. Terapi :
- Terpasang O2 Via bicanul nasal 3 l/mt
- Terpasang infuse Nacl 0,9 %
- Aspilet 160mg/loading/oral
- Clopidogrel 300 mg/loading/oral
- Atorvestatin 40mg/24 jam/oral
 - Ramipril 5mg/24 jam/oral
- NTG 10mcg/menit/sp
- Concor 1,25 mg/24 jam/oral
10. Refleks kasus dan evaluasi diri
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

- Pasien mengatakan nyeri dada tembus -
belakang
P : Saat Bergerak
Q : Tertusuk tusuk
R : Dada tembus belakang
S : Sedang 4 NRS
T : 10 – 20 menit
- Pasien mengatakan sesak
- Pasien mengatakan lemah
Terpasang O2 via binasal canul 3 l/mnt
- Pasien nampak lemah dan berkeringat
- Posisi pasien semi fowler
- Pasien nampak meringis
- Pasien nampak gelisah
- TTV :
TD : 190/130 MmHg
P : 26 x/mnt
SB : 36,6 ℃
N : 113 x/mnt
- CK-mb : 31.0 ( <25)
- Kreatinin : 0.75 (<1.3)
 ANALISA DATA

NO. DATA MASALAH

1. DS : Ketidakefektifan pola napas

- Pasien mengatakan sesak
( NANDA, 2015-2017 )
DO :
- Terpasang O2 via binasal canul 3 l/mnt
- Pasien nampak lemah dan berkeringat
- Posisi pasien semi fowler
- P : 26 x/mnt

2. DS : Nyeri Akut

- Pasien mengatakan nyeri dada tembus ( NANDA, 2015-2017 )

belakang
P : Saat Bergerak

Q : Tertusuk tusuk

R : Dada tembus belakang

S : Sedang 4 NRS

T : 10 – 20 menit

DO :

- Pasien nampak meringis

- Pasien nampak gelisah
- Pasien nampak lemah dan berkeringat
 3. DS : Penurunan Curah Jantung
- Pasien mengatakan lemah
( NANDA, 2015-2017 )
DO :
- TTV :
TD : 190/130 MmHg
P : 26 x/mnt
SB : 36,6 ℃
N : 113 x/mnt
- CK-mb : 31.0 ( <25)
- Kreatinin : 0.75 (<1.3)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TGL
TERATASI
DITEMUKAN
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan 25 – 12 - 2018
dengan keletihan otot pernapasan

2. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera 25 – 12 - 2018

biologis ( iskemia jaringan sekunder terhadap
sumbatan arteri koroner )

3. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan 25 – 12 - 2018

perubahan irama jantung.