Anda di halaman 1dari 26

ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERATIF

PADA NY.R DENGAN INDIKASI TUMOR INTRA ABDOMEN YANG


TELAH DILAKUKAN TINDAKAN LAPARATOMI EKSPLORASI
DI RUANG MARJAN BAWAH - RSUD DR. SLAMET GARUT

A. Pengkajian

1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. E
TTL : Garut , 16 Juni 1983
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : IRT
Status Pernikahan : Menikah
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 23 Desember 2018 jam 22.20 WIB
Tanggal Pengkajian : 7 Desember 2018 jam 09.00 WIB
Tanggal Operasi : 27 Desember 2018 jam 13.20 WIB
No.Medrec : 1146320
Diagnosa Medis : Tumor Intra Abdomen
Alamat : Cisurupan ,Garut
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. E
Umur : 38tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : Tamat SD

1
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Hubungan dengan Klien : Suami
Alamat : Cisurupan , Garut

c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Menurut penuturan klien, klien masuk RS pada tanggal 23
Desember 2018 jam 22.00 WIB.mengeluh perutnya
membesar dan nyeri di bagian perut dan terdapat benjolan.
b) Keluhan Utama Saat Dikaji
Klien merasa nyeri pada bagian luka operasi dibagian perut
Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk tusuk. Skala nyeri
yang dirasakan pasien adalah 4. Nyeri bertambah apabila
klien terlalu banyak bergerak.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak memiliki riwayat penyakit alergi . Klien
mengatakan belum pernah operasi seelumnya.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki
penyakit menular maupumn penyakit keturunan seperti DM
dan hipertensi.

2
d. Pola Aktivitas Sehari-Hari

No Jenis Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit


1. Nutrisi

a. Makan
3 x sehari Belum makan (Puasa)
Frekuensi
Nasi + lauk -
Jenis
1 porsi habis -
Porsi
Tidak ada -
Keluhan

b. Minum 1 botol (1500cc/botol)


5 – 6 gelas/hari
Frekuensi ± 1500cc /hari
± 1000-1200cc /hari
Jumlah Air mineral
Air mineral
Jenis Tidak ada
Tidak ada
Keluhan

2. Eliminasi

a. BAB
Frekuensi 1x sehari Belum BAB
Konsistensi Lembek -
Warna Kuning -
Bau Khas Feses -
Keluhan Tidak ada -
b. BAK
Frekuensi 4-5x sehari Terpasang DC
Jumlah ± 800cc ± 1000cc
Warna Kuning jernih Kekuningan

3
Keluhan Tidak ada Tidak ada

3. Pola Istirahat
Siang ± 1 jam ± 1 jam
(12.00 – 13.00 WIB)
Malam ± 7 jam ± 6 jam
(23.00 – 05.00 WIB)
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
4 Personal Hygine

a. Mandi 2x sehari 1 x sehari (Waslap)


b. Gosok gigi 2x sehari Belum gosok gigi
c. Keramas 3x seminggu Belum keramas
d. Gunting kuku 1x seminggu Belum gunting kuku
e. Ganti Pakaian 2x sehari 1x sehari

5. Aktivitas Klien dapat Klien hanya istirahat di


melakukan aktivitas tempat tidur dan aktifitas
sendiri. dibantu

4
e. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis; GCS:15; E4M6V5
Penampilan : Lemah
BB : 45 kg
TB : 145 cm
2) Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,50C
3) Pemeriksaan Fisik
a) Sistem Pernafasan
Frekuensi nafas 20x/menit, irama teratur, jalan napas
bersih, ekspansi paru pada inspirasi dan ekspirasi
maksimal, tidak tampak retraksi, tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak ada suara tambahan.
b) Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi perifer yaitu nadi 88x/menit, TD 110/90 mmHg,
CRT 2 detik, irama teratur, tidak terdapat distensi vena
jugilaris, tidak ada bunyi tambahan seperti gallop atau
murmur, tidak nyeri dada, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal.
c) Sistem Pencernaan
Keadaan mulut yaitu gigi kurang bersih, tidak ada caries
gigi, lidah terlihat bersih, konsistensi feses lembek, terdapat
benjolan di abdomen dan adanya nyeri tekan ,perut terlihat
kembung,terpasang NGT dan selang Drainase di abdomen
pada kuadran IV

5
d) Sistem Genitourinaria
Terpasang dower cateter dan draine.Warna urin kuning.
e) Sistem Endokrin

terdapat benjolan di leher, tidak adanya nyeri tekan.

f) Sistem Persyarafan
(1) Test fungsi serebral
Kesadaran composmentis, GCS = 15 (E:4, M:6, V:5),
orientasi klien terhadap tempat, waktu dan orang cukup
baik, klien dapat membedakan siang dan malam, dan
klien dapat menyebutkan keluarganya.
(2) Test fungsi nervus
(a) Nervus Olfaktorius ( N I )
Fungsi penciuman klien baik dapat membedakan
bau minyak kayu putih dan bau kopi.
(b) Nervus Optikus ( N II )
Fungsi penglihatan klien baik. klien dapat melihat
jarak dekat dan jauh dengan jelas.

6
(c) Nervus Okulomotorius, Trochlearis, Abdusen
(N.III,IV,VI)
Klien dapat menggerakan bola mata kearah atas,
bawah, kiri, kanan, pupil miosis saat terkena
cahaya, refleks cahaya positif dan dapat berkedip
dengan spontan.
(d) Nervus Trigeminus ( N V)
Klien dapat menggerakan rahangnya tanpa rasa
nyeri, klien dapat merasakan sentuhan kapas pada
wajahnya.
(e) Nervus Facialis ( N VII )
Klien mampu mengerutkan dahi dan tersenyum
secara simetris.
(f) Nervus Auditorius ( N VIII )
Klien mampu mendengar bisikan secara sempurna
dan tidak dapat merespon pertanyaan dengan baik.
(g) Nervus Glosofaringeus ( N IX )
Klien dapat merasakan rasa pahit, asam, manis, asin
dan refleks menelan positif.
(h) Nervus Vagus ( N X )
Klien dapat menelan, uvula terdapat ditengah dan
bergetar saat mengucapkan kata “ aah”.
(i) Nervus Asesorius ( N XI )
klien dapat menoleh ke samping melawan tahanan
perawat.

7
(j) Nervus Hipoglosus ( N XII )
Klien dapat menggerakan lidahnya ke segala arah
dan pengucapan kata masih jelas.

g) Sistem Integumen
Warna kulit normal, kulit kering, terdapat bekas luka
operasi dibagian abdomen. Keadaan rambut tekstur lembut,
kotor belum keramas. Kuku klien bersih dan pendek.
Turgor kulit baik kembali kurang dari 2 detik.
h) Sistem Muskuloskeletal
Ketika bergerak klien merasa nyeri bertambah. Tidak
terdapat fraktur, tidak ada kelainan tulang seperti skoliosis,
kifosis dan lordosis.
i) Sistem Pengelihatan
Posisi mata simetris, tidak ada kelainan pergerakan
bola mata, konjungtiva terlihat anemis, kornea jernih,
sklera tidak ikterik, tidak ada strabismus, tidak memakai
kacamata, reaksi terhadap cahaya kanan dan kiri positif.
j) Wicara dan THT
Daun telinga dalam batas normal, bentuk simetris, telinga
tampak bersih, fungsi pendengaran baik (menoleh jika
dipanggil nama), tidak terdapat peradangan.tidak terdapat
sekret, fungsi penciuman baik (tau bau minyak angin atau
parfum), tidak terdapat peradangan / polip. Tenggorokkan
baik dapat menelan tanpa rasa sakit.

8
f. Data Psikologis
1) Status Emosi
Emosi klien tampak stabil dank lien tidak marah terhadap
penyakit dan keadaannya.
2) Kecemasan
Klien tidak cemas dengan keadaan penyakitnya terlihat dengan
klien sering mengobrol dengan keluarga dan lingkungan
sekitar.
3) Pola Koping
Klien dapat menerima keadaannya dengan sabar dengan
mengikuti dengan baik terapi pengobatan yang diberikan.
4) Gaya Komunikasi
Klien berkomunikasi dengan lancar, dapat menjawab
pertanyaan dan memberikan umpan balik.
5) Konsep Diri
a) Gambaran Diri
Klien menerima sesuai gambaran dirinya.
b) Ideal Diri
Klien ingin cepat sembuh dan segera pulang.
c) Harga Diri
Klien tidak merasa harga dirinya rendah.
d) Peran
Klien merupakan seorang istri dan menjadi seorang ibu untuk
anak nya
e) Identitas Diri
Klien merasa bahagia karena dirinya adalah seorang istri dan
juga sebagai ibu dari anaknya.

9
g. Data Sosial

Hubungan klien dengan keluarga dan lingkungan sekitar baik. Terlihat


klien berbincang akrab dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya.
Komunikasi klien dengan perawat dan dokter baik.

h. Data Spiritual

Klien beragama Islam, klien selalu berdo’a agar penyakitnya cepat sembuh,
Dan agar bisa kembali beraktifitas seperti dulu.

i. Data Penunjang

1) Laboratorium

Tanggal: 26 Desember 2018

No Nama Test Hasil Unit Nilai


Normal

1. HEMATOLOGI

PT-INR

Masa Prothrombin (PT) 15,2 Detik 9,8-13,8

INR 1,11 % 0,83-1,16

APTT 32,2 Detik 16,3-36,3

Darah Rutin

Hemoglobin 12,0 g/dL 12.0-16.0

Hematokrit 36 % 33-47

10
Leukosit 8,550 /mm3 3,300-
10,600

Trombosit 553,00 /mm3 130,000-


0 440,000

Eritrosit 3.96 Juta/m 3.6-5.8


m3

2. Kimia Klinik

AST ( SGOT ) 14 U/L 31

ALT ( SGPT ) 15 U/L 31

Ureum 34 mg/dL 13-30

Kreatinin 0.8 mg/dL 0.5-2.3

Glukosa Darah Sewaktu 121 mg/Dl <140

Albumin 5.23 g/dL 3,5-4,5

Protein Total 2.59 g/dL 6,1-8,2

Elektolyte

Natrium (Na) 127 mEq/L 135-245

Kalium (K) 42 mEq/L 3,8-5,3

Klorida (CL) 107 mEq/L 135-145

Kalsium (Ca) 4,52 Mg/dL 4,7-5,2

11
j. Program dan Rencana Pengobatan
No Jenis Terapi Dosis Pemberian Waktu

1. Ceftriaxone 1x2 gr
Ketorolac 2x1 (30mg)
Ranitidin 2x1(50 mg)
metronidazole 3x 500 mg 4 januari 2019
IV
cefotaxime 2x1 17.00
lipomed 1x 250 ml
AminoFluid 1000 ml 1x1
RL 500 ml 15 tpm
Feeding Tes\
2. Ceftriaxone 1x2 gr
Ketorolac 2x1 (30mg)
Ranitidin 2x1(50 mg) IV 5 Januari 2019

metronidazole 3x 500 mg 18.00

AminoFluid 1000 ml 1 x1
RL 500 ml 15 tpm
3 Ceftriaxone 1x2 gr
Ketorolac 2x1 (30mg)
Ranitidin 2x1(50 mg) IV 6 Januari 2018

metronidazole 3x 500 mg 17.30

AminoFluid 1000 ml 1 x1
RL 500 ml 15 tpm

12
2. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. DS : Luka Operasi Nyeri

- Klien mengatakan nyeri ↓


pada abdomen .
Terputusnya
- Klien menyatakan skala continuitas
nyeri 5 untuk rentang sala jaringan.
nyeri 0-10.

- Klien mengeluh perutnya
Merangsang
sakit dan semakin sakit jika
pelepasan
bergerak
enzim
DO : histamine,
bradinin,
- Adanya luka bekas operasi
serotonin, dan
pada abdomen
prostaglandin.
- TTV
TD : 110/90 mmHg ↓

N : 88 x/menit Merangsang
serabut syaraf.
T : 36,5º C

RR : 20 x/menit
Medula
spinalis.

13
Talamus.

Cortex serebri.

Nyeri.

2. DS : klien mengeluh nyeri pada Adanya luka Risiko tinggi


daerah sekitar operasi insisi bedah terhadapinfeksi

DO: ↓

- Nampak adanya luka operasi Buffer


pertahanan
terganggu

Port de entry
kuman patogen

melalui insisi
bedah

3. DS : Klien mengeluh perutnya ↓ transport As. Intoleransi


sakit dan semakin sakit jika Amino ke

14
bergerak jaringan aktivtas

DO

- Klien hanya beraring di
tempat tidur. ↓ protein di
seluruh bagian
tubuh

Menekan
transport As.
Amino ke sel-
sel otot

Kelemahan

15
B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Nama Tanda
Ditemukan Perawat Tangan

1. Nyeri berhubungan 7 desember Pratama


dengan 2018 wijaya
terputusnya/rusaknya
kontinuitas jaringan
2. Risiko tinggi terhadap 1 Januari 2019 Pratama
infeksi berhubungan Wijaya
dengan insisi bedah/
adanya luka operasi dan
prosedur invasive
3 Intolensi aktivitas 1 Januari 2019 Pratama
berhubungan dengan Wijaya
kelemahan.

16
III. Perencanaan
No Diagnosa Intervensi
. Keperawatan
Tujuan Tindakan Rasional
( NOC) (NIC)
1. Nyeri berhubungan Setelah 1. Kaji 1. Untuk
dengan dilakukan karakteristik mengetahui
terputusnya/rusakny asuhan nyeri, skala sejauh mana
a kontinuitas keperawatan 3 x nyeri, sifat perkembangan
jaringan 24jam nyeri nyeri, lokasi rasa nyeri yang
berkurang atau dan dirasakan oleh
teratasi. penyebaran. klien sehingga
dapat dijadikan
Kriteria Hasil:
sebagai acuan
1. Skala nyeri
2. Lakukan untuk
turun menjadi 3
perawatan luka intervensi
setiap pagi dan selanjutnya.
2.Pasien
sore.
menyatakan 2. Perawatan luka
nyeri berkurang dapat
mempercepat
kesembuhan
3. Beri posisi
luka operasi
yang aman dan
pasien.
nyaman.
3. Dapat
mempengaruhi
kemampuan
klien untuk
rileks/istirahat

17
secara efektif
4. Ajarkan teknik dan dapat
relaksasi napas mengurani
dalam. nyeri.

4. relaksasi napas
dalam dapat
mengurangi
rasa nyeri dan
memperlancar
sirkulasi 02 ke
seluruh
jaringan.

18
2. Risiko tinggi Setelah 1. Awasi tanda- 1. Mengetahui
terhadap infeksi dilakukan tanda vital tanda-tanda
berhubungan asuhan 2. Observasi infeksi
dengan insisi keperawatan 3 x daerah luka
bedah/ adanya luka 24jam infeksi operasi 2. Melihat
operasi dan tidak terjadi dan 3. Lakukan perubahan-
prosedur invasive mencapai waktu perawatan perubahan
penyembuhan. luka dengan daerah
menggunakan operasi
Kriteria Hasil :
teknik aseptik
1. Tidak ada 3. Mencegah
dan septik
tanda-tanda penyebaran
4. Ganti balutan
infeksi infeksi
dengan sering,
4. Mempercepat
pembersihan
proses
dan
penyembuha
pengeringa
n
kulit
5. Mempercepat
sepanjang
proses
masa
pemulihan.
penyembuhan.
5. Kolaborasikan
pemberian
antibiotik
sesuai indikasi

3. Intolensi aktivitas Setelah 1. Kaji respon 1. Menetapkan


berhubungan dilakukan klien kemampuan/k
asuhan terhadap ebutuhan klien

19
dengan kelemahan. keperawatan 2 x aktivitas danmemudahk
24jam pasien 2. Berikan an pilihan
dapat.Toleransi lingkungan intervensi
terhadap tenang. 2. Menurunan
aktivitas dengan 3. Bantu pasien stress dan
memilih rangsangan
kriteria :
posisi berlebihan,
1. Klien
mengalami nyaman 3. Pasien
kemajuan untuk mungkin
dalam istirahat/tidu. nyaman
beraktivitas
dengan kepala
tinggi, tidur di
kursi atau
menunduk ke
depan meja
atau bantal

20
IV. PELAKSANAAN DAN EVALUASI FORMATIF
No. Tanggal DP Tindakan Nama&TTD
Jam
1. Senin 7/1/2019 I - Mengevaluasi karakteristik
10.45 WIB nyeri.
Hasil:
Klien mengatakan masih
sakit didaerah bekas
operasi.Skala nyeri Klien
gelisah dan tampak kesakitan

10.48 WIB - Menganjurkan untuk


menggunakan teknik
relaksasi.
Hasil: menarik nafas dalam
sesuai anjuran.

10.50 WIB - Memposisikan sesuai


indikasi
Hasil: memposisikan semi
fowler

10.55 WIB - Berkolaborasi dengan tim


medis lain dalam pemberian
analgetik IV sesuai indikasi.
Hasil:
IV Ketorolac 1 amp/12 jam.
2. Senin 7/1/2019 II - Memonitor vital sign dan

21
10.57 WIB kaji adanya peningkatan
suhu
Hasil : tidak adanya
peningkatan suhu.
10.59 WIB - Lakukan prinsip steril dalam
perawatan luka.
Hasil: klien merasa nyaman
setelah dilakukan tindakan
aseptik.
11.03 WIB - Kolaborasi dalam
pemberian antibiotik sesuai
advis dokter.
Hasil: diberikan ceftriaxone
1x2 melalui IV
3. Senin 7/1/2019 - Bantu pasien memilih
11.05 WIB posisi nyaman untuk
istirahat/tidur.
- Hasil : klien mengatakan
lebih nyaman dengan dua
bantal di kepalanya.
-

22
No. Tanggal DP Tindakan Nama&TTD
Jam
1. Senin 7/1/2019 I - Mengevaluasi karakteristik
11.40 WIB nyeri.
Hasil:
Klien mengatakan nyerinya
berkurang.Skala nyeri . Klien
mulai tenang.

11.50 WIB - Menganjurkan untuk


menggunakan teknik
relaksasi.
Hasil: menarik nafas dalam
sesuai anjuran.

12.10 WIB - Memposisikan sesuai


indikasi
Hasil: memposisikan semi
fowler

12.15 WIB
- Berkolaborasi dengan tim
medis lain dalam pemberian
analgetik IV sesuai indikasi.
Hasil:
IV Ketorolac 1 amp/12 jam.

23
2. Senin 7/1/2019 II - Memonitor vital sign dan
12.20 WIB kaji adanya peningkatan
suhu
Hasil : tidak adanya
peningkatan suhu.
12.25 WIB - Lakukan prinsip steril
dalam perawatan luka.
Hasil: klien merasa
nyaman setelah dilakukan
tindakan aseptik.

3. Senin 7/1/2019 - Bantu pasien memilih


12.30 WIB posisi nyaman untuk
istirahat/tidur.
- Hasil : klien
mengatakan lebih
nyaman dengan dua
bantal di kepalanya.
-

24
V. EVALUASI SUMATIF
Tanggal DP Evaluasi Sumatif Nama&
TTD
Selasa 8/1 2019 I S : Klien mengatakan nyerinya pada luka
operasi
O:
- Klien tampak meringis
- Skala nyeri 5.
A : gangguan rasa nyaman nyeri
P : Intervensi dilanjutkan
I : mengobservasi keadaan umum
Mengobservasi TTV
Mengkaji tingkat nyeri
Memonitor intake dan output
Memberikan terapi sesai advis dokter
Ranitidin 50 mg
Ketorolac 30 mg
Memberikan terapi metronidazole 500 mg
E : Infus + Keadaan umum lemah ,skala nyeri
5 (1-10 )
R :-

Selasa 8/1 2019 II S: Klien memiliki luka bekas operasi

25
O:
- Keadaan umum tenang
- Puasa + NGT +Draine +
A: Masalah Sebagian teratasi ( POD4 )
P: Intervensi dihlanjutkan
I :Mengobservasi TTV
Melakukan Perawatan Luka
Menganti balutan
Memonitor intake dan output
Selasa 8/1 2019 II S: Klien Mengatakan nyeri bertambah ketika
bergerak
O:
-Klien belum mengalami kemajuan
dalam beraktivitas
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

26