MATERI PENYULUHAN KESEHATAN

HEMOROID

Disusun oleh :
dr. Frisca

Dokter Pendamping :
dr. Ni Ketut Wenny C

PUSKESMAS BANJAR 1 BULELENG

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA
PERIODE OKTOBER 2017 – FEBRUARI 2018
 HEMOROID

A. Anatomi
Kanalis analis berukuran panjang kurang
lebih 3 cm. Sumbunya mengarah ke ventrokranial
yaitu ke arah umbilikus dan membentuk sudut yang
nyata ke dorsal dengan rektum dalam keadaan
istirahat. Pada saat defekasi sudut ini menjadi lebih
besar. Batas atas kanalis analis disebut garis
anorektum. Garis mukokutan linea pektinata arau
linea dentata. Di daerah ini terdapat kripta anus dan
muara kelenjar anus antara kolumna rektum.
Infeksi yang terjadi di sini dapat menimbulkan
abses anorektum yang dapat membentuk fistel. Lekukan antar-sfingter sirkuler dan dapat
diraba di dalam kanalis analis sewaktu melakukan colok dubur. Dan menunjukan baras
antara sfingter interna dan sfingter eksternal (garis hilton).1
Cincin sfingter anus melingkari kanalis analis dan terdiri dari sfingter internal
dan sfingter eksternal. Sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari fusi sfingter
internal, otot longitudinal, bagian tengah dari otot levator (puborektalis), dan komponen
M. Sfingter eksternus.1 M. Sfingter internus terdiri atas serabut otot polos dan
merupakan kelanjutan dari otot polos sirkuler dari rektum yang berakhir 1,5 cm di
bawah linea dentata, sedangkan M. Sfingter eksternus terdiri atas serabut otot lurik dan
merupakan bagian dari otot lurik yang membentuk M. Levator ani, dan M. Puborektalis.2

Perdarahan arteri. Arteri hemoroidalis superior adalah kelanjuran langsung A.

Mesenterika inferior. Arteri ini membagi diri menjadi 2 cabang utama: kiri dan kanan.
Cabang kanan bercabang lagi. Letak ketiga cabang terakhir ini mungkin dapat

2
 menjelaskan letak hemoroid interna yang khas yaitu kanan-depan, kanan-belakang, kiri-
lateral.1
Arteri hemoroidalis medialis adalah
percabangan anterior A. Iliaka interna, sedangkan A.
Hemoroidalis inferior adalah cabang A. Pudenda
interna. Anastomosis antara pembuluh darah inferior
dan superior merupakan sirkulasi kolateral yang
bermakna dalam terjadinya sumbatan aterosklerotik di
daerah percabangan aorta dan A. Iliaka. Perdarahan di
pleksus hemoroidalis merupakan kolateral luas dan
kaya akan darah sehingga perdarahan dari hemoroid interna menghasilkan darah segar
yang berwarna merah dan bukan darah vena warna kebiruan.1
Perdarahan vena. Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis
internal dan berjalan ke arah kranial ke dalam v. mesenterika inferior dan seterusnya
melalui V. lienalis ke vena porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan rongga perut
menentukan tekanan di dalamnya. V. hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke dalam
v. pudenda interna dan ke dalam v. iliaka interna dan sistem kava. Pembesarahn v.
hemoroidalis dapat menimbulkan keluhan hemoroid.1

B. Fisiologi
Defekasi. Ketika pergerakan massa dari kolon menggerakan feses ke rektum,
distensi dari rektum akan menstimulasi stretch receptors pada dinding rektum, memulai
refleks defekasi (refleks rectoanal inhibitory). 3,4 Reflek ini mengakibatkan M. Sphincter
ani internus (otot polos) berelaksasi, kolon sigmoid dan rektum berkontraksi dengan
maksimal. Sehingga feses dapat menuju anal canal. Refleks sampling pada epitel
sensorik dapat membedakan feses padat dari feses cair dan gas. Jika M. Sphincter ani
externus (otot lurik) juga relaksasi, defekasi akan terjadi.3
Ketika defekasi terjadi, biasanya dibantu dengan gerakan mengejan yang
melibatkan kontraksi dari otot abdomen dan ekspirasi paksa terhadap glotis yang
tertutup secara bersamaan.4 Manuver ini yang disebut dengan manuver valsava dapat
meningkatkan tekanan intraabdomen dan dapat membantu mengeluarkan feses.

3
 Defekasi juga dapat berlangsung dengan meningkatnya kontraksi rektum, relaksasi dari
otot puborectalis dan pembukaan anal canal.3
Jika defekasi tidak terjadi, yaitu M. Sphincter ani externus (otot lurik)
berkontraksi, rektum akan relaks dan keinginan untuk defekasi menurun (respon
akomodasi)3

C. Definisi
Hemoroid adalah bantal dari jaringan submukosa mengandung venula, arteriol,
dan serat otot polos yang terletak pada anal canal. Bantalan hemoroid dapat ditemukan
di 3 lokasi: kanan-anterior, kanan-posterior, kiri-lateral. 1,2,4 Hemoroid yang lebih kecil
terdapat di antara ketiga letak primer tesebut.
Hemoroid awalnya berfungsi sebagai bagian dari mekanisme kontinensia dan
membantu penutupan dari anal canal pada saat istirahat. Hemoroid merupakan bagian
yang normal, penanganan hanya diindikasikan jika terdapat keluhan.4

D. Etiologi
Etiologi dari hemoroid masih belum diketahui. Faktor resiko yang dapat
mempengaruhi yaitu: mengejan yang berlebihan, meningkatnya tekanan intraabdominal,
dan feses kasar meningkatkan pelebaran vena dari pleksus hemoroidalis dan
menyebabkan jaringan hemoroid prolaps.2

Berkurangnya aliran darah vena

Diet rendah serat dapat mengakibatkan sulit BAB, sehingga perlu mengejan,. Ini yang
meningkatkan tekanan yang menyebabkan pelebaran hemoroid, peningkatan tekanan ini
berpengaruh terhadap aliran balik vena. Kehamilan, tekanan tinggi yang disebabkan
oleh M. Sphincter ani internus, dan kelamaan duduk di toilet dapat mengakibatkan
masalah aliran vena di daerah perianal, sehingga dapat memperbesar hemoroid.5

Kehamilan
Kehamilan merupakan faktor resiko pada wanita untuk terjadi pembesaran hemoroid,
meskipun etiologi tidak diketahui. Kebanyakan pasien kembali ke keadaan sebelumnya
setelah melahirkan. Hubungan antara kehamilan dan hemoroid dipercaya akibat
perubahan hormon atau tekanan langsung.5

4
 Hipertensi portal dan varises anorektal
Hipertensi portal sering dikaitkan hubungannya dengan wasir. Namun, gejala hemoroid
tidak terjadi lebih sering pada pasien dengan hipertensi portal, dan pendarahan besar
dari hemoroid pada pasien ini tidak biasa. Perdarahan sangat sering oleh karena
koagulopati. Jika perdarahan ditemukan, ligasi dengan penjahitan disarankan. 5 Varises
anorektal umum pada pasien dengan hipertensi portal. Varises lebih sering terjadi pada
pasien yang tidak sirosis hati, dan mereka jarang berdarah. Pengobatan biasanya
diarahkan pada hipertensi portal yang mendasari.5

E. Patofisiologi
Patofisiologi hemoroid internal
Hemoroid internal tidak dapat menyebabkan nyeri kulit, karena di atas linea
dentata dan tidak dipersarafi oleh saraf. Namun, bisa berdarah, prolaps, dan pruritus
perianal dan iritasi sebagai akibat dari penyimpanan iritan ke kulit perianal sensitif.
Hemoroid internal dapat menghasilkan nyeri perianal oleh karena prolaps dan
menyebabkan spasme dari otot sphincter sekitar jaringan hemoroid. Spasme dan prolaps
dapat menyebabkan nyeri. Nyeri otot ini dapat berkurang dengan reduksi.5
Hemoroid internal yang juga dapat menyebabkan nyeri akut ketika inkarserata
dan strangulasi. Strangulasi dengan nekrosis dapat menyebabkan nyeri bertambah.
Trombosis eksternal menyebabkan nyeri kulit akut. Hemoroid internal sering
menyebabkan perdarahan tanpa rasa sakit dengan buang air besar. Epitel dapat rusak
oleh gerakan usus yang keras, dan pembuluh darah yang mendasarinya berdarah.5

Patofisiologi hemoroid eksternal

Hemoroid eksternal menyebabkan gejala dalam 2 cara. Pertama, trombosis akut
dari hemoroid vena eksternal dapat terjadi. Trombosis akut biasanya berhubungan
dengan peristiwa tertentu, seperti aktivitas fisik, mengejan dengan sembelit, serangan
diare, atau perubahan dalam diet.5
Rasa nyeri berasal dari distensi yang cepat dari kulit dipersarafi oleh bekuan
darah dan edema sekitarnya. Nyeri berlangsung 7-14 hari dan berakhir dengan resolusi
trombosis tersebut. Dengan resolusi ini, anoderm melebar sampai berlanjut sebagai kulit

5
 atau kulit kelebihan. Kekambuhan terjadi sekitar 40-50%, di tempat yang sama (karena
pembuluh darah rusak yang mendasari tetap ada).5
Hemoroid eksternal juga dapat menyebabkan berkurangnya kebersihan, dengan
kulit berlebihan yang tertinggal setelah trombosis akut. vena hemoroid eksternal yang
ditemukan di bawah kulit perianal jelas tidak dapat menyebabkan masalah kesehatan;
Namun, kelebihan kulit di daerah perianal mekanis dapat mengganggu pembersihan.5

F. Klasifikasi
Berdasarkan lokasi, hemoroid dibagi menjadi 2 yaitu: eksternal dan internal.
Hemoroid eksternal tertutup anodermal, terletak distal dari linea dentata, sedangkan
hemoroid internal terletak di atas linea dentata. Ditutupi oleh mukosa anotektal. 1
Hemoroid internal dapat prolaps atau berdarah. Namun jarang terasa nyeri kecuali jika
terjadi trombosis dan nekrosis (biasanya berkaitan dengan prolaps yang parah,
inkarserata, dan strangulasi).

Hemoroid ganda eksternal dan internal straddle linea dentata dan memiliki
karakteristik dari kedua jenis hemoroid tersebut. Hemoroidektomi sering dibutuhkan
untuk hemoroid kombinasi, besar, dan simptomatik.2

6
 Hemoroid postpartum akibat mengejan selama persalinan, yang berakhir pada
edema, trombosis dan atau strangulasi. Hipertensi portal sudah sejak lama diperkirakan
meningkatkan resiko perdarahan hemoroid akibat anastomis diantara sistem vena portal
(pleksus hemoroid atas dan tengah) dan vena sistemik (pleksus rektal inferior). Namun
sudah sejak lama ditinggalkan karena sekarang ini hemoroid terjadi lebih banyak pada
orang normal dibandingkan dengan hipertensi portal.1

G. Manifestasi Klinis
Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid internal dan
hanya timbul pada hemoroid eksternal yang mengalami trombosis. Perdarahan
umumnya merupakan tanda pertama hemoroid internal akibat trauma oleh feses yang
keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan feses, dapat
hanya berupa garis pada feses atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang
terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Walaupun berasal dari vena,
darah yang keluar berwarna merah segar karena kaya akan zat asam. Perdarahan luas
dan intensif di pleksus hemoroidalis menyebabkan darah di vena tetap merupakan
“darah arteri”. Kadang dapat terjadi anemia berat akibat perdarahan yang berulang.4
Hemoroid yang besar dapat menonjol ke luar menyebabkan prolaps. Pada tahap
awalnya penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul oleh reduksi
spontan sesudah defekasi, lalu berlanjut hingga harus dimasukan kembali setelah
defekasi agar masuk. Akhirnya, hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang tidak
dapat dimasukkan. Keluarnya mukus dan terdapatnya feses pada pakaian merupakan ciri
hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Sehingga pasien juga dapat mengeluh gatal
dan pada daerah perianal (pruritus anus) pruritus ini disebabkan oleh kelembaban yang
terjadi terus menerus dan rangsangan mukus. Nyeri dapat terjadi karena trombosis yang
luas dengan edema dan radang.1

H. Diagnosis
1. Anamnesis

7
 Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yang
membutuhkan tekanan intra abdominal tinggi (mengejan), pasien sering duduk
berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan
umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain
seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi
apalagi bila terjadi trombosis. Bila hemoroid interna mengalami prolaps, maka
tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita
diminta mengejan.
2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat
diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri.
Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering prolaps,
selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat
dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan
kemungkinan karsinoma rectum.
3. Pemeriksaan Anoskopi
Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak menonjol keluar.
Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam posisi
litotomi. Anoskop dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin,
penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Hemoroid interna
terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita
diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan
atau prolaps akan lebih nyata.
4. Pemeriksaan proktosigmoidoskopi
Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan
disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat tinggi, karena
hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Faeces harus
diperiksa terhadap adanya darah samar.

I. Diagnosis Banding

8
 Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang juga
terjadi pada:
1. Karsinoma kolorektum
2. Penyakit divertikel
3. Polip
4. Kolitis ulserosa
5. Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi
perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps
rektum juga harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid interna.

J. Penatalaksanaan
Terapi non bedah
A. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet
Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat
ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan
sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan.
Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak sehingga
mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan berlebihan.
Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna
kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang mengalami prolaps
oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul
dengan tirah baring dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam
duduk dengan dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri.
B. Skleroterapi
Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya
5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam
jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan
menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan
parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum
yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang
tepat maka tidak ada nyeri. Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut

9
 jika masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang
disuntikan.
Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan
merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II, tidak tepat
untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps.
C. Ligasi dengan gelang karet
Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan
ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas
hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus.
Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling
mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu
kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 – 4
minggu.
Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis
mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh
dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan
dapat terjadi waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari. 3,5
Meskipun banyak terdapat terapi non-operatif seperti skleroterapi, koagulasi
inframerah, heater probe, dan elektrokoagulasi bipolar, namun yang paling
sederhana, paling efektif dan paling banyak dipakai secara luas adalah prosedur ini.2
Sebaiknya dilakukan pada 1 tempat secara bergantian. Dengan pemasangan
1 atau lebih, gejala dapat dikurangi pada 79% pasien. Karena resiko perdarahan dan
sepsis, sebaiknya pasien tidak minum obat antiplatelet atau pengencer darah serta
tidak boleh diberikan pada pasien dengan imunodefisiensi.2
Gelang karet diletakan pada ujung alat ligator menggunakan alat berbentuk
kerucut, menutup vakum pada alat
ligator sehingga hemoroid dapat
berpindah dari luar ke dalam,
gelang karet hemoroid biasanya
mengecil pada 1 minggu.
D. Krioterapi / bedah beku

10
 Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika
digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada
sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang
terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi
melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat
dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai
secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini
lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.1
E. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )
Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid tidak
mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan hemoroid
mengempis dan akhirnya nekrosis. 3
F. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah
Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan
photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada
jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada hemoroid yang sedang
mengalami perdarahan. 3
G. Generator galvanis
Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai
kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna.3
H. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar
Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu menimbulkan
nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur
jaringan yaitu radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan
diatermi bipolar, selaput mukosa sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi
elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan.
Cara ini efektif untuk hemoroid interna yang mengalami perdarahan.3

Terapi bedah

11
 Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada
penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan
perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya
yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan
kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi.1
Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya
dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin
dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus.
Eksisi jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah
terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa. 4,6
Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional
( menggunakan pisau dan gunting), bedah laser (sinar laser sebagai alat pemotong) dan
bedah stapler ( menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

K. Komplikasi
Perdarahan akut pada umumnya jarang, hanya terjadi apabila yang pecah adalah
pembuluh darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada
hipertensi portal, dan apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka darah
dapat sangat banyak.
Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat
menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi
jumlah yang keluar. Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan
keluhan pada penderita walaupun Hb sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi.
Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit) akan mudah
terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa mengakibatkan kematian.

L. Prognosis
Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi
asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada
semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik.

12
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2,
Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 664-675
2. Nelson H. Anus. In: Townsend CM, Beauchamp, RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston
textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice 19 th edition.
Phildelphia. Elsevier saunders; 1381-91
3. Sherwood L. The digestive system. In: Sherwood L. Human physiology from cells to
systems 7th edition. Canada, Brooks/Cole; 635
4. Dunn KMB, Rothenberger DA. Colon, rectum, and anus. In: Andersen DK, Billiar TR,
Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. Schwartz’s principle of surgery 10 th
edition. Philelphia, Mc Graw Hill, page 1189-98
5. Thornton SC. Hemorrhoids (updated 2015 December 29, cited 2016 August 1).
Available at: http://emedicine.medscape.com/article/775407

13