SURAT PERMOHONAN BEASISWA

Nomor :- Jakarta, 2 Januari 2019

Lampiran : 1 (satu berkas) Kepada,
Hal : Permohonan Beasiswa. Yth, Gubernur Sulawesi Tenggara
Di Tempat

Assalamualaikum Wr,Wb.
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Wildan Acalipha Wilkensia
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 24 Agustus 1991
Semester :
Jurusan :
Universitas :
Alamat :
No Hp : 08
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar kiranya saya dapat diberikan
bantuan beasiswa demi terselenggaranya program Pendidikan Spesialis Bedah yang sedang
saya jalani.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak Bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotocopy Ijazah Terakhir
4. Fotocopy Akta Kelahiran
5. Surat Keterangan Aktif Kuliah dan Pernyataan tidak sedang menerima Beasiswa lain.
6. Foto Ukuran 3x4 (2 lembar)
7. Surat Keterangan Rincian Kebutuhan Dana selama menjalani masa studi.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan kepada Bapak, sangat besar harapan saya untuk
dapat diterima. Atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum, Wr.Wb

Hormat saya

dr. Wildan Acalipha Wilkensia

Lampiran : Rincian Biaya Yang Dibutuhkan Selama Menjalani Masa Studi Pendidikan
Dokter Spesialis Bedah di Universitas Indonesia

1. Biaya SPP/Semester :
2. Biaya Buku :
3. Biaya Seminar/Workshop :
4. Biaya Penelitian :
5. Biaya Hidup :