ACTUALIZACIÓN

Úlcera péptica
C. Carretero*
Servicio de Digestivo. Clínica Universidad de Navarra. IdisNa. Pamplona. Navarra. España.

Palabras Clave: Resumen

- Úlcera péptica Introducción. Etiopatogenia: La úlcera péptica es un problema de salud relativamente frecuente, que se
- Helicobacter pylori relaciona con la infección por Helicobacter pylori y con la toma de antiinflamatorios no esteroideos.
- Antiinflamatorios no Manifestaciones clínicas: Se trata de una entidad que puede ser asintomática o bien manifestarse como
esteroideos dolor abdominal de predominio epigástrico.
- Hemorragia Diagnóstico: Se diagnostica endoscópicamente.
- Perforación Tratamiento: El tratamiento de las úlceras requiere la combinación de fármacos inhibidores de la secre-
ción ácida gástrica, así como tomar una pauta antibiótica durante una o dos semanas.
Complicaciones: No obstante, en algunos casos las úlceras se pueden complicar en forma de hemorra-
gia o perforación, requiriendo además tratamiento endoscópico o quirúrgico.
Conclusión: Este artículo revisa la etiología, manifestaciones clínicas, complicaciones, diagnóstico y tra-
tamiento de la úlcera péptica.

Keywords: Abstract
- Peptic ulcer disease
Peptic ulcer disease
- Helicobacter pylori
Introduction. Aetiopathogenesis: Peptic ulcer disease is a common condition, generally caused by
- Nonsteroidal anti- Helicobacter pylori infection or nonsteroidal anti-inflammatory drugs.
inflammatory drug
Clinical manifestations: Patients with peptic ulcer disease may not have symptoms but when symptoms
- Bleeding occur, the most common one is epigastric abdominal pain.
- Perforation
Diagnosis: To confirm the diagnosis, an upper endoscopy should be performed.
Treatment: Treatment of peptic ulcers always includes antisecretory therapy and antibiotic treatment if
peptic ulcer disease is caused by H. pylori infection.
Complications: In some cases ulcers may be complicated in the form of bleeding or perforation, requiring
also endoscopic or surgical treatment.
Conclusion: This paper reviews the etiology, clinical manifestations, complications, diagnosis and
treatment of peptic ulcer.

Introducción en profundidad más allá de la muscularis mucosa (fig. 1) y

La úlcera péptica consiste en una pérdida de sustancia de
5 mm o más, en la pared gástrica o duodenal, que se extiende
*Correspondencia
Correo electrónico: ccarretero@unav.es
que persiste por la actividad de la secreción ácida gástrica.
Epidemiología
Hasta el siglo XIX era una entidad poco frecuente (se descri-
bió por primera vez en 1835) pero su prevalencia fue en au-

Medicine. 2016;12(3):111-7 111

 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

Helicobacter pylori

H. pylori es un bacilo gramnegativo de morfología espiral,

microaerófilo y productor de ureasa que asienta sobre la mu-
cosa gástrica. Su prevalencia es de un 50-75%5-7 y se trans-
mite por vía oral-oral u oral-fecal. Generalmente se mani-
fiesta en forma de gastritis crónica, pero hasta un 15% de los
pacientes infectados pueden desarrollar una úlcera péptica8.
No se conocen completamente los mecanismos por los
que H. pylori contribuye al desarrollo de una úlcera, pero pa-
rece que pueden influir los siguientes.

Aumento de la secreción ácida gástrica

La infección crónica por H. pylori induce un estado de hiper-
clorhidria que disminuye tras la erradicación, regresando a
niveles normales un año después del tratamiento. Este estado
Fig. 1. Ulcus duodenal Forrest III. de hipersecreción parece relacionado con un aumento en los
niveles de gastrina.

mento a partir de la primera mitad del siglo XX, probable- Respuesta inmunitaria
mente por cambios ambientales (sobre todo por la infección A pesar de que H. pylori es un organismo no invasivo, estimu-
por Helicobacter pylori –H. pylori–), el consumo de antiinfla- la una respuesta inflamatoria e inmune importante que pare-
matorios no esteroideos (AINE) y el hábito tabáquico. ce tener un papel relevante en la génesis de la úlcera péptica.
Actualmente la prevalencia se estima entre un 0,12 y un
1,5%1 y la incidencia oscila entre 0,09-0,3% por paciente y Disminución de factores defensivos
año2,3, siendo una entidad más frecuente en pacientes de H. pylori afecta negativamente a sustancias estimulantes de la
edad más avanzada4. regeneración mucosa (como el factor de crecimiento epidér-
mico –EGF– y el factor de crecimiento transformante
–TGF– alfa), disminuye la producción duodenal de bicarbo-
Mecanismos etiopatogénicos nato y además libera proteasas que degradan las glicoproteí-
nas presentes en la mucosa que tienen una función protecto-
Las causas más frecuentes de úlcera péptica son la infección ra de la misma.
por H. pylori y el consumo de AINE. Parece existir también
cierta agregación familiar y se ha relacionado con la presen-
cia de enfermedad por reflujo gastroesofágico, el esófago de Antiinflamatorios no esteroideos
Barrett, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la ci-
rrosis y la insuficiencia renal. Otras causas menos frecuentes El consumo de AINE es la segunda causa más frecuente de
se describen en la tabla 1. úlcera péptica, por detrás de la infección por H. pylori. Las
lesiones producidas por los AINE se deben a la inhibición de
la ciclooxigenasa, que a su vez inhibe la síntesis de prostaglan-
dinas, que tienen una función protectora de la mucosa gástri-
TABLA 1
ca. El espectro de lesiones puede variar desde el edema y eri-
Causas menos frecuentes de ulcus tema de la mucosa hasta la presencia de erosiones y úlceras.
Los pacientes en tratamiento con AINE tienen más ries-
Causa Ejemplo
go de desarrollar una úlcera si ya han tenido una previamen-
Infecciosas Herpes, citomegalovirus te, si toman AINE en dosis altas o durante un tiempo pro-
Farmacológicas Bifosfonatos, clopidogrel, corticoides, longado, si son mayores de 75 años y si tienen enfermedades
sirolimus, espironolactona, micofenolato
de mofetil, agentes quimioterápicos cardiovasculares asociadas. Por otro lado, los pacientes con-
Hormonales Gastrinoma, mastocitosis sumidores de AINE que además presentan infección por
Posquirúrgicas Síndrome antro excluido, pos-by-pass H. pylori no solo tienen mayor riesgo de ulcus sino también
gástrico
de complicación en forma de hemorragia.
Insuficiencia vascular Consumo de cocaína
Una forma de disminuir el riesgo de desarrollar una úl-
Mecánica Obstrucción duodenal cera en el caso de recibir tratamiento con AINE es el uso
Radioterapia concomitante de inhibidores de la bomba de protones (IBP),
Enfermedades infiltrativas Sarcoidosis, enfermedad de Crohn ya que disminuye el riesgo de desarrollar una úlcera péptica.
Idiopática Otra posibilidad es utilizar un inhibidor selectivo de la ci-
Asociadas a enfermedades crónicas Úlceras de estrés, cirrosis, pacientes clooxigenasa 2 (COX-2), ya que tienen menor toxicidad gas-
trasplantados, fallo renal trointestinal.

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Manifestaciones clínicas
Hasta un 70% de las úlceras pépticas son asintomáticas, sin
embargo en aquellos pacientes con síntomas, el dolor abdo-
minal de localización epigástrica es el síntoma predominan-
te9. El dolor característicamente aparece entre 2 y 3 horas
después de la ingesta, coincidiendo con el momento en el
que se secreta ácido en ausencia de comida en el estómago,
siendo también frecuente el dolor nocturno (entre las 23 y
las 2 horas) cuando el ritmo circadiano de la estimulación
ácida es máximo. Los pacientes no diagnosticados pueden
presentar dolor abdominal durante semanas, seguidos por
periodos en los que están asintomáticos. Los pacientes con
úlceras de canal pilórico pueden tener síntomas provocados
por la ingesta secundarios a dismotilidad gastrointestinal10
como, por ejemplo, epigastralgia que empeora con la ingesta,
distensión abdominal posprandial, náuseas, vómitos o sensa-
ción de plenitud precoz.
Estrategias diagnósticas
El diagnóstico de la enfermedad ulcerosa requiere dos aspec-
tos esenciales: por un lado el diagnóstico de la lesión ulcero-
sa y por otro el diagnóstico etiológico de la misma.
Radiología
Actualmente no se considera una técnica de elección. Ade-
más, su rentabilidad diagnóstica depende del tipo de técnica,
la experiencia del explorador y el tamaño de las lesiones, ya
que las úlceras menores de 5 mm son difíciles de diagnosti-
car. Por otro lado, no permite la toma de biopsias ni realizar
ningún tipo de maniobra terapéutica. No obstante, el diag-
nóstico en un tránsito baritado puede realizarse al visualizar
un nicho ulceroso redondeado u oval que puede estar rodea-
do de una zona edematosa.
Endoscopia
Se trata de una técnica más sensible y específica que la radio-
logía, permite la toma de biopsias y el tratamiento en caso de
ser necesario (por ejemplo en una úlcera sangrante).
El diagnóstico definitivo se obtiene por la visualización
directa de la úlcera mediante una gastroscopia, cuya sensibi-
lidad para detectar estas lesiones es aproximadamente del
90%, dependiendo de la experiencia del explorador y de la
localización de la úlcera11.
Las úlceras benignas aparecen como defectos de sustan-
cia con bordes redondeados y ligeramente sobreelevados,
pudiendo visualizar fibrina en el fondo de la úlcera.
En aquellos casos en los que la úlcera tenga rasgos de
malignidad (existencia de una masa, nódulos o engrosamien-
tos de los bordes de la úlcera) se aconseja tomar biopsias de
los cuatro cuadrantes12.
En los casos en los que se haya producido una hemorra-
gia digestiva por úlcera, se utiliza la clasificación de Forrest
ÚLCERA PÉPTICA
TABLA 2
Clasificación de Forrest
Forrest Estigma Riesgo de resangrado
IA Sangrado activo en chorro 55%
IB Sangrado activo difuso 55%
IIA Vaso visible no sangrante 43%
IIB Coágulo adherido 22%
IIC Hematina 10%
III Lecho limpio, base de fibrina 5%
para conocer el riesgo de sangrado persistente o recurrente
(tabla 2).
Endoscopia de seguimiento
En las úlceras duodenales, no es necesario realizar una gas-
troscopia de seguimiento dado su bajo potencial de maligni-
dad. En el caso de las úlceras gástricas sí se recomienda rea-
lizar una gastroscopia de seguimiento, con biopsia de los
bordes en caso de no haberse resuelto.
Diagnóstico etiológico
Para establecer la etiología de la úlcera, es imprescindible
investigar el consumo de fármacos gastrolesivos, incluyendo
ante todo los AINE y el acido acetilsalicílico (AAS). Si la
anamnesis acerca del consumo de estos fármacos no resulta
exitosa, se puede realizar el test de tromboxano, que permite
detectar el consumo de salicilatos en los 5-6 días anteriores.
Esto puede ser de interés en aquellos casos de úlceras refrac-
tarias, complicadas o recurrentes.
Además, siempre se debe descartar la presencia de
H. pylori. Para ello disponemos de métodos directos (me-
diante la toma de biopsias gástricas) e indirectos (no se re-
quiere la realización de una gastroscopia).
Entre los métodos directos están la visualización directa
de H. pylori en la muestra de biopsia o bien la realización de
un test rápido de ureasa. Entre los métodos indirectos en-
contramos el test de aliento con 13C, la serología o la pre-
sencia del antígeno de H. pylori en heces. De entre los mé-
todos indirectos, el de elección es la prueba del aliento con
urea marcada con 13C incluyendo la administración previa
de ácido cítrico13. La prueba de antígeno en heces puede ser
una alternativa a la prueba del aliento siempre que se utili-
ce un método de ELISA monoclonal13, sin embargo no se
recomienda el uso sistemático de la serología para el diag-
nóstico de la infección por H. pylori, ya que su fiabilidad es
variable.
Antes de la realización de un test diagnóstico (ya sea di-
recto o indirecto) el paciente debe abstenerse de tomar anti-
bióticos durante las 4 semanas previas al test, así como tam-
bién debe evitar tomar IBP las 2 semanas antes. En caso de
que el paciente requiera tomar algún tipo de fármaco antise-
cretor, no hay inconveniente en que tome anti-H2, ya que
estos no tienen efecto sobre H. pylori.
Medicine. 2016;12(3):111-7 113
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

En aquellos pacientes en los que la úlcera no sea causada

por H. pylori o por AINE, se deben realizar otro tipo de ex-
ploraciones con el fin de establecer etiologías menos fre-
cuentes (por ejemplo, determinar la secreción ácida basal o
realizar determinaciones de gastrina y cromogranina). Estas
exploraciones también están indicadas en caso de úlceras re-
fractarias o recurrentes.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye otras causas de dispepsia y
epigastralgia como la enfermedad celíaca, los tumores gástri-
cos, la pancreatitis crónica y la patología biliar.

Complicaciones
Las úlceras se pueden complicar en forma de hemorragia,
perforación, penetración u obstrucción, siendo más frecuen-
te que se compliquen las úlceras refractarias, las mayores de
2 cm y las ubicadas en el canal pilórico.
Las complicaciones pueden tener lugar en las úlceras de
cualquier origen; no obstante, la hemorragia y la perforación
son más frecuentes en las úlceras secundarias a infección por
H. pylori y en aquellas secundarias a la ingesta de AINE. Con
respecto al consumo de AINE, hay que tener en considera-
ción que es el principal factor de riesgo, especialmente en
pacientes de edad avanzada. El riesgo relativo de hemorragia
varía entre 2,7 y 33,9 según distintas series14, además es dosis
dependiente y relacionado con el tipo de fármaco (el menor
riesgo corresponde a aceclofenaco y el mayor riesgo a keto-
rolaco). Con relación a H. pylori, el riesgo relativo de presen-
tar una hemorragia por úlcera duodenal en el contexto de
una infección por H. pylori es de 615.
Hemorragia
Fig. 2. Hemorragia digestiva secundaria a ulcus duodenal Forrest IIb.
Los pacientes con obstrucción al vaciamiento gástrico
presentan saciedad precoz, distensión abdominal, anorexia,
náuseas, vómitos, epigastralgia posprandial y pérdida de peso.
Perforación
Entre un 2 y un 10% las úlceras pépticas pueden complicar-
se en forma de perforación, siendo más frecuente (60%) en
el caso de las úlceras duodenales. Aproximadamente un ter-
cio de las perforaciones están en relación con el consumo de
AINE. Se debe sospechar una perforación cuando aparece
dolor abdominal de forma súbita y de localización difusa,
aunque pueden identificarse tres fases:
1. En las primeras horas tras producirse la perforación se
produce un dolor súbito que puede incluso desencadenar un

La hemorragia digestiva secundaria a ulcus puede manifes-

tarse en forma de hematemesis, vómitos en posos de café o
melenas, siendo infrecuente que exista un sangrado masivo
que se manifieste en forma de hematoquecia e hipotensión
ortostática.
La mayor parte de los pacientes pueden manejarse me-
diante fluidoterapia, transfusión de hemoderivados, trata-
miento con IBP por vía intravenosa y mediante el tratamien-
to endoscópico (medio diagnóstico y terapéutico de elección)
(fig. 2). Sin embargo una minoría de pacientes no se contro-
lan con este tratamiento, siendo necesario recurrir al trata-
miento quirúrgico.

Obstrucción
Las úlceras localizadas en el canal pilórico o en el duodeno
pueden producir una obstrucción del vaciamiento gástrico ya
sea por los cambios inflamatorios (que producen espasmo,
edema, inflamación y dismotilidad pilórica) o por la fibrosis y
los cambios secundarios a la cicatrización de la úlcera (fig. 3). Fig. 3. Estenosis en relación con una úlcera duodenal.

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 ÚLCERA PÉPTICA

síncope. El dolor se localiza generalmente en epigastrio, pero
rápidamente se vuelve generalizado. Esta fase corresponde a la
salida de ácido hacia la cavidad peritoneal, que como respuesta
produce una liberación de sustancias vasoactivas. A medida que
el cuadro progresa, comienza a aparecer rigidez abdominal.
2. En una segunda fase (entre 2 y 12 horas después) pue-
de disminuir el dolor abdominal, es de localización difusa y
puede empeorar con los movimientos. En la exploración ab-
dominal la rigidez es más patente que en la fase anterior.
La última fase comienza a las 12 horas del inicio del cua-
dro con aumento de la distensión abdominal, pudiendo ele-
varse la temperatura y aparecer hipovolemia por la creación
de un tercer espacio.
Penetración y fistulización
La úlcera penetrada hace referencia a la penetración de la úl-
cera a través de la pared intestinal sin que exista fuga de con-
tenido gástrico hacia la cavidad peritoneal. Las localizaciones
más frecuentes son páncreas, epiplón menor, vía biliar, hígado,
epiplón mayor, mesocolon, colon y estructuras vasculares.
Medidas terapéuticas
Régimen de vida y alimentación
Se recomienda evitar todos aquellos alimentos individual-
mente no tolerados por el paciente, sin que existan pautas
generales al respecto. También debe recomendarse abstener-
se de consumir tabaco y AINE.
Manejo inicial
Erradicación de Helicobacter pylori
Es imprescindible descartar la presencia de H. pylori en todos
los pacientes, y tratar siempre que esté presente. Tras 4 sema-
nas de finalizar el tratamiento es necesario comprobar que se
ha erradicado16.
Para el tratamiento de H. pylori existen diversas pautas
erradicadoras que se muestran en la figura 413.
Se consideran dosis dobles de inhibidores de la bomba de
protones: omeprazol 40 mg, lansoprazol 60 mg, pantoprazol
80 mg, rabeprazol 40 mg o esomeprazol 40 mg.
Tratamiento antisecretor
Los pacientes con úlcera péptica deben recibir tratamiento
antisecretor. En el caso de la úlcera duodenal no complicada
no es necesario prolongar el tratamiento antisecretor más
allá de la duración de la pauta erradicadora13,17. No obstante,
los pacientes con úlcera duodenal complicada o con úlceras
gástricas deben complementar el tratamiento con IBP du-
rante 4-8 semanas, especialmente en el caso de las úlceras
gástricas mayores de 1 cm.
Además, los pacientes con úlceras secundarias a toma de
AINE deben recibir tratamiento antisecretor un mínimo
de 8 semanas. En caso de que se requiera tomar AAS o que

Alergia a
Sí No
penicilina

Eficacia local triple

IBP dosis doble/12 h
1ª línea
Metronidazol 500 mg/12 h
10-14 días
Claritromicina 500 mg/12 h
terapia > 80%
IBP/12 h Sí No
Metronidazol 500 mg/8 h
Tetraciclina 500 mg/6 h IBP/12 h
IBP dosis doble/12 h
Bismuto 120 mg/6 h Amoxicilina 1 g/12 h
Amoxicilina 1 g/12 h
Claritromicina 500 mg/12 h
Claritromicina 500 mg/12 h
Metronidazol 500 mg/12 h

IBP/12 h IBP/12 h
2ª línea
Levofloxacino 500 mg/12-24 h Levofloxacino 500 mg/12-24 h
10 días
Claritromicina 500 mg/12 h Amoxicilina 1 g/12 h

IBP/12 h
3ª línea Metronidazol 500 mg/8 h
10-14 días Tetraciclina 500 mg/6 h
Bismuto 120 mg/6 h

Fig. 4: Pautas erradicadoras de Helicobacter pylori.

Medicine. 2016;12(3):111-7 115

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)
no puedan suspender los AINE se beneficiarán de tomar IBP
de forma concomitante.
Antiinflamatorios no esteroideos
Siempre que sea posible se debe suspender el tratamiento
con AINE o bien sustituirlos por inhibidores selectivos de la
COX-2.
Manejo del ulcus complicado
El manejo del paciente con ulcus complicado incluye la supre-
sión ácida gástrica mediante un IBP por vía intravenosa (bolus
de 80 mg seguido por una infusión de 8 mg/hora), tratar
H. pylori en caso necesario y suspender el tratamiento con
AINE si es posible. El tratamiento con IBP debe iniciarse lo
antes posible, ya que disminuye el porcentaje de hemorragias
y la necesidad de tratamiento endoscópico18. Si no es posible
suspender el tratamiento con AINE, puede intentarse sustituir
por un inhibidor selectivo de la COX-2 asociado a IBP, de
igual modo si no puede suspenderse el tratamiento con AAS,
está indicado tratar con IBP de forma concomitante.
El manejo de los pacientes que presenten obstrucción al
vaciamiento gástrico suele ser inicialmente conservador, con
la colocación de una sonda nasogástrica en aspiración duran-
te unos días. En estos pacientes es necesario corregir los des-
equilibrios hidroelectrolíticos, así como administrar IBP por
vía parenteral para disminuir la secreción gástrica. Si la res-
puesta al tratamiento conservador no es adecuada, se puede
intentar la dilatación endoscópica o bien recurrir al trata-
miento quirúrgico.
Como se ha indicado anteriormente, el tratamiento de
elección para el ulcus sangrante es endoscópico, no obstante
una minoría de pacientes requerirán tratamiento quirúrgico.
En este grupo de pacientes se incluyen aquellos en los que
fracase el tratamiento endoscópico, los que presenten inesta-
bilidad hemodinámica y los casos de hemorragia recurrente
tras dos intentos de control endoscópico.
En aquellos casos en los que exista perforación, está indi-
cado el tratamiento quirúrgico.
Evolución
Más del 90% de las úlceras pépticas se resuelven con la erra-
dicación de H. pylori, sin embargo entre un 5 y un 10% de las
úlceras son refractarias al tratamiento19.
La definición de úlcera refractaria implica la comproba-
ción mediante endoscopia de la existencia de una úlcera ma-
yor de 5 mm tras 12 semanas de tratamiento antisecretor.
Las principales causas de refractariedad son las que enume-
ramos a continuación.
Persistencia de H. pylori
Esto puede deberse a un mal cumplimiento terapéutico de la
pauta erradicadora inicial, a la presencia de una resistencia al
tratamiento antibiótico pautado inicialmente, a haber utiliza-
do una pauta erradicadora inadecuada o bien a la existencia
116 Medicine. 2016;12(3):111-7
de infección por H. pylori no reconocida inicialmente y por
tanto no tratada.
Tratamiento con antiinflamatorios
no esteroideos
Los pacientes que continúan el tratamiento con AINE tienen
mayor riesgo de presentar úlceras recurrentes, esto puede dar-
se en pacientes que no pueden suspender el tratamiento con
AINE o bien en pacientes a los que no se interrogó adecuada-
mente sobre el consumo de este grupo de fármacos y que, por
tanto, no se les ha aconsejado su suspensión. También pueden
existir casos de úlcera refractaria en pacientes con una res-
puesta insuficiente al tratamiento concomintante con IBP.
Otras causas
Existen otros factores que contribuyen a la refractariedad de la
úlcera péptica. Por un lado, hay que destacar el papel del taba-
co, así como una inadecuada inhibición de la secreción ácida
gástrica. También pueden contribuir a la refractariedad de la
úlcera que esta tenga gran componente de fibrosis que dificul-
te la cicatrización, que sea secundaria a estados hipersecretores
(como por ejemplo el síndrome de Zollinger Ellison) o a otras
patologías (por ejemplo a enfermedad de Crohn). Finalmente,
recibir tratamiento con corticoides o con fármacos citotóxicos
también favorece la refractariedad de las úlceras.
Manejo de la úlcera refractaria
Erradicación de Helicobacter pylori
La mayor parte de los pacientes con una úlcera refractaria
tienen infección por H. pylori, bien por no haberse investiga-
do correctamente en el diagnóstico inicial o bien por resis-
tencia bacteriana a la pauta antibiótica.
Evitar el consumo de antiinflamatorios no esteroideos
Los pacientes que continúan tomando AINE tienen mayor
riesgo de presentar una úlcera refractaria, incluso a pesar de
recibir tratamiento antisecretor concomitante.
Evitar el tabaco
El consumo de tabaco afecta negativamente a la microcircu-
lación gástrica, dificultando la cicatrización de las úlceras.
Tratamiento antisecretor
Los pacientes con una úlcera refractaria deben recibir tra-
tamiento con IBP en dosis doble una vez al día durante
12 semanas y, en caso de no responder, se puede iniciar el
tratamiento con IBP cada 12 horas. Además, pueden benefi-
ciarse de recibir tratamiento de mantenimiento con IBP.
Seguimiento endoscópico
Los pacientes con úlceras refractarias deberían someterse a
una gastroscopia de seguimiento tras 12 semanas de trata-
miento adicional con IBP.

Tratamiento quirúrgico
Generalmente no es necesario recurrir al tratamiento quirúrgi-
co, salvo en aquellos pacientes en los que el tratamiento con IBP
durante 24 semanas no ha resultado satisfactorio.
Mantenimiento del tratamiento antisecretor
Se aconseja mantener el tratamiento antisecretor en aquellos pa-
cientes con los siguientes factores de riesgo20:
1. Úlceras gigantes (mayores de 2 cm) en pacientes mayores
de 50 años o con comorbilidad.
2. Úlceras no relacionadas con la infección con H. pylori ni
con el consumo de AINE.
3. Úlceras refractarias.
4. No erradicación de H. pylori.
5. Úlcera recurrente (más de dos recurrencias al año).
6. Mantenimiento del tratamiento con AINE.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico está indicado en aquellos pacientes
con hemorragia por ulcus, perforación y obstrucción, así como
en los que exista una sospecha de malignidad.
Hemorragia
Se aconseja el tratamiento quirúrgico de la hemorragia por ulcus
en aquellos pacientes en los que el manejo endoscópico no haya
sido eficaz.
Perforación
El tratamiento de elección en el caso de una úlcera perforada es
la cirugía.
Obstrucción al vaciamiento gástrico
En aquellos pacientes en los que el manejo médico no sea sufi-
ciente para resolver la obstrucción al vaciamiento gástrico se
aconseja tratamiento quirúrgico.
Sospecha de malignidad
Se debe sospechar una úlcera de etiología maligna en caso de que
esta no se haya resuelto tras 12 semanas de tratamiento médico.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que
para esta investigación no se han realizado experimentos en seres
humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
ÚLCERA PÉPTICA
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pa-
cientes.
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Medicine. 2016;12(3):111-7 117
 ACTUALIZACIÓN

Cáncer gástrico
A. Cebriána, G. de la Conchab e I. Fernández-Uriéna,*
a
Servicio de Digestivo. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona. Navarra España. bMedicina de Familia y Comunitaria.
Servicio de Urgencias de Atención Primaria (S.U.A.P.). Servicio Cántabro de Salud. Santander. Cantabria. España.

Palabras Clave: Resumen

- Cáncer gástrico Epidemiología: El cáncer gástrico sigue siendo un problema sanitario grave ya que, a pesar de que su in-
- Helicobacter pylori cidencia global está disminuyendo, sigue siendo la segunda causa de muerte por cáncer más frecuente
en el mundo.
- Endoscopia digestiva alta
Clasificación: Existen diferentes tipos de cáncer gástrico, de los cuales el más frecuente es el adeno-
carcinoma.
Etiopatogenia: Se han identificado diferentes factores ambientales relacionados con el desarrollo del
adenocarcinoma entre los que destaca Helicobacter pylori.
Manifestaciones clínicas: El cáncer gástrico no suele producir síntomas y cuando los produce la enfer-
medad suele estar localmente avanzada.
Diagnóstico: El principal método diagnóstico es la endoscopia con toma de biopsias, pudiendo usar
otras técnicas para la estadificación, entre las que destacan la ultrasonografía endoscópica y la tomo-
grafía computadorizada.
Tratamiento: La resección endoscópica y la cirugía son las primeras opciones terapéuticas para tumores
en estadios iniciales. El tipo de resección y la extensión de la linfadenectomía sigue siendo motivo de
controversia.
Otros tumores gástricos: Además del adenocarcinoma, existen otros tipos histológicos de neoplasias
gástricas como el linfoma gástrico, los tumores carcinoides y los tumores del estroma gastrointestinal
que serán tratados en esta actualización.

Keywords: Abstract
- Gastric cancer
Gastric cancer
- Helicobacter pylori
Epidemiology: Gastric cancer remains being a serious sanitary problem although its global incidence is
- Upper endoscopy progressively declining. In fact, it is the second leading cancer worldwide.
Classification: There are different histological types of gastric cancer but the most frequent type is the
adenocarcinoma.
Aetiopathogenesis: Several environmental factors have been identified to play an important role in
gastric carcinogenesis, including Helicobacter pylori infection.
Clinical manifestations: Gastric cancer is usually asymptomatic and when symptoms appear it usually
reflects an advanced disease.
Diagnosis: Upper endoscopy with biopsy sampling is considered the gold standard in gastric cancer
diagnosis and can be complemented with additional imaging techniques such as endoscopic ultrasound
or CT scan for tumor staging.
Treatment: Surgery and endoscopic mucosal resection are the gold standard treatment for early stage
gastric cancer. The best surgical technique and lymphadenectomy extension are in controversy.
Other gastric tumors: There are other histological types in gastric cancer that include lymphoma,
carcinoid tumors and gastrointestinal stromal tumors that will be also reviewed in the present article.
*Correspondencia
Correo electrónico: ifurien@yahoo.es

118 Medicine. 2016;12(3):118-27


Introducción
El cáncer gástrico sigue siendo un problema sociosanitario
grave, ya que, a pesar de que su incidencia global está dismi-
nuyendo, sigue siendo el quinto cáncer más frecuente y la
segunda causa de muerte por cáncer más común en el mun-
do1. En los países occidentales, la incidencia de cáncer gástri-
co ha disminuido considerablemente en las últimas décadas.
Se considera que, en parte, este descenso en la incidencia se
debe al conocimiento de ciertos factores que actúan en la
patogenia del cáncer gástrico, tales como Helicobacter pylori
(HP) y ciertos factores dietéticos y ambientales2. Desde el
punto de vista anatomopatológico, existen diferentes tipos de
cáncer gástrico, de los cuales el más frecuente (90% del total)
y al que va dedicada esta actualización es el adenocarcinoma
gástrico (ACG). Este tiene dos tipos histológicos diferencia-
dos, el intestinal y el difuso, los cuales se han visto relaciona-
dos con factores ambientales y genéticos, respectivamente2.
El resto de los tumores gástricos son fundamentalmente lin-
fomas no Hodgkin, tumores carcinoides y tumores del estro-
ma gastrointestinal (GIST)2.
Epidemiología
El ACG es la segunda causa de muerte por cáncer en el
mundo1, precedido del cáncer de pulmón. Supone un grave
problema sanitario tanto por su incidencia como por el mal
pronóstico que presentan, en general, los pacientes que lo
padecen. Durante las últimas décadas se ha observado un
descenso global en la incidencia, aunque continúa siendo el
quinto tumor más frecuente del mundo, con una incidencia
global de 952.000 casos nuevos al año. Se cree que este des-
censo en la incidencia se debe en parte al reconocimiento de
ciertos factores de riesgo que se sabe que actúan en la pato-
genia del cáncer gástrico, tales como el HP y ciertos factores
dietéticos y ambientales2. En relación con la distribución
geográfica de la incidencia del ACG, se observan grandes
diferencias, alcanzándose los índices más altos en el Extre-
mo Oriente. Concretamente, Japón es el país con mayor
incidencia de cáncer de estómago de todo el mundo, segui-
do por Corea, Costa Rica, Ecuador, Bielorrusia y Rusia. Las
regiones de menor incidencia son Norteamérica, el norte de
África, el sur de Asia y Australia3. Por último, hay un grupo
de países de incidencia intermedia en el que se encuentra
España.
En nuestro país y según las referencias publicadas en la
literatura, el cáncer gástrico afecta aproximadamente a 18
casos por 100.000 habitantes en varones y 8,4 casos por
100.000 habitantes en mujeres con una edad media al diag-
nóstico de 70 años en los varones y 74 en las mujeres. Aunque
el cáncer de estómago era frecuente en los países industriali-
zados en otros tiempos, los últimos datos epidemiológicos
indican que el 60% de los nuevos casos de cáncer gástrico se
diagnostican en países menos desarrollados, lo que refleja un
declive más rápido en los países desarrollados. La incidencia
estandarizada por edad es 2 veces más alta en hombres que
en mujeres, variando de 3,3 en África Occidental a 35,4 en
CÁNCER GÁSTRICO
Asia Oriental en hombres y de 2,6 en África Occidental a
13,8 en Asia Oriental para mujeres4. En relación con la loca-
lización de las lesiones, el declive de los índices del cáncer
gástrico refleja un descenso en el número de tumores gástri-
cos distales. La incidencia del cáncer de cardias se ha mante-
nido estable, y la de los tumores de la unión gastroesofágica
ha ido aumentando desde los años setenta del siglo XX4.
Etiología y patogenia
El cáncer de estómago se puede subdividir en dos entidades
histopatológicamente bien diferenciadas según la clasifica-
ción de Lauren: el tipo intestinal y el tipo difuso2. El tipo
intestinal se caracteriza por la formación de estructuras tu-
bulares que imitan las glándulas intestinales. Este tipo de
cáncer gástrico se asocia más a factores de riesgo ambienta-
les y dietéticos, suele ser la forma predominante en las re-
giones con una incidencia elevada de cáncer de estómago
(de ahí que también se le conozca como «tipo epidémico»),
es más frecuente en varones y tiene mejor pronóstico. Su
incidencia está disminuyendo actualmente en todo el mun-
do. El tipo difuso es menos diferenciado, careciendo de es-
tructura glandular, invade con más frecuencia la pared gás-
trica (siendo su máxima expresión la linitis plástica), se
observa con la misma frecuencia en todo el mundo, aparece
a una edad más temprana y conlleva un pronóstico menos
favorable (tabla 1).
Actualmente se considera que el desarrollo del cáncer
gástrico de tipo intestinal corresponde a un modelo multifá-
sico introducido en su mayor parte por Correa et al.5. Una
característica común en el inicio y la progresión del cáncer
gástrico de tipo intestinal es la inflamación. La infección por
HP constituye la principal causa de inflamación gástrica y el
principal agente etiológico de este tipo de cáncer de estóma-
go. Otros factores que pueden inducir o favorecer la inflama-
ción son la dieta (ingesta elevada de sal y consumo de ali-
mentos en conserva) y los efectos de las sales biliares. En un
subgrupo de pacientes, el proceso inflamatorio conduce al
desarrollo de una gastritis atrófica (con pérdida de tejido
glandular) seguida de metaplasia intestinal, displasia, cáncer
gástrico precoz y, finalmente, cáncer gástrico avanzado (fig. 1).
Se cree que todos los estadios previos al desarrollo de una
displasia de grado alto son potencialmente reversibles y, aun-
que esta hipótesis sigue siendo algo controvertida, ha sido
respaldada por varios estudios en animales6. A diferencia de
lo que se observa en el cáncer de colon, en el ACG todavía
TABLA 1
Principales características de los diferentes tipos de adenocarcinoma
gástrico (según Lauren)
Tipo intestinal Tipo difuso
Estructura glandular Carece de estructura glandular
Factores ambientales y dietéticos Factores genéticos
Zonas con alto riesgo Distribución homogénea
Varones Mujeres
Mejor pronóstico Peor pronóstico
Medicine. 2016;12(3):118-27 119
 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)
Mucosa gástrica no infectada
H. pylori Polimorfismos de citocinas
Gastritis activa crónica
Presencia de islas CAG Polimorfismos de citocinas
Gastritis atrófica
Inestabilidad y microcélulas
Metaplasia intestinal
p53
Metaplasia intestinal con displasia de bajo grado
p53
Metaplasia intestinal con displasia de alto grado
APC, E-catanina
Cáncer gástrico de tipo intestinal
Fig. 1. Secuencia de acontecimientos en la patogenia del cáncer gástrico.
no se conocen con precisión los genes implicados en cada
una de las fases de esta progresión. Por otro lado, actualmen-
te se ignora si el cáncer gástrico de tipo difuso sigue una
progresión histopatológica similar a la del cáncer de tipo in-
testinal.
Factores ambientales
Helicobacter pylori
El HP es una bacteria gramnegativa, microaerófila que colo-
niza selectivamente el epitelio ácido gástrico, infectando a
casi el 50% de la población mundial. A nivel de la mucosa
gástrica provoca una inflamación crónica; sin embargo, la
mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos a lo lar-
go de su vida y solo una pequeña proporción (15%) llega a
manifestar entidades clínicas que varían desde la úlcera pép-
tica y la gastritis atrófica hasta el cáncer gástrico. Se ha ob-
servado la infección por este microorganismo en todas las
poblaciones de pacientes estudiadas, aunque su prevalencia
es mayor en los países en vías de desarrollo.
Aunque la infección por HP se asocia tanto a los adeno-
carcinomas de tipo difuso como a los de tipo intestinal, se
han estudiado mejor los mecanismos responsables de la for-
mación del adenocarcinoma de tipo intestinal. El riesgo de
desarrollar ACG como consecuencia de la infección por HP
120 Medicine. 2016;12(3):118-27
depende de diferentes factores, como la cepa bacteriana, la
duración de la infección y la presencia o ausencia de otros
factores de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad.
Dieta
Se ha observado una posible correlación entre numerosos
factores dietéticos y el riesgo de cáncer gástrico: dieta con
alto contenido de sal, ahumados, nitratos y una alimentación
con un bajo contenido en frutas y verduras frescas. Se ha
observado una correlación entre el uso de la refrigeración
durante más de 10-20 años y un descenso del riesgo de cán-
cer de estómago5. Esto es debido a que el descenso de las
temperaturas reduce la presencia de bacterias, hongos y otros
contaminantes en los alimentos frescos, así como la síntesis
bacteriana de nitritos. Otros alimentos o factores dietéticos
que podrían aumentar el riesgo de padecer un cáncer gástri-
co son la elevada ingesta de grasas, los alimentos fritos, las
aflatoxinas y las carnes rojas.
Tabaco y alcohol
De algunos estudios epidemiológicos importantes se traduce
que el tabaco es un factor de riesgo para el desarrollo del
cáncer gástrico7. De hecho, el riesgo relativo de padecer un
ACG para los fumadores es de 1,6 y de 1,2 para los exfuma-
dores. Sin embargo, se ha comprobado que el alcohol no
constituye un factor de riesgo independiente en la patogéne-
sis del cáncer gástrico.
Ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos
El consumo de ácido acetilsalicílico (AAS) se ha correlacio-
nado con una disminución de la mortalidad por cáncer de
estómago. Este hecho se ha atribuido al efecto de inhibición
de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) que posee el AAS ya que, al
parecer, la sobreexpresión de COX-2 estimula el crecimiento
tumoral. En concordancia con esta teoría, en el 70% de las
neoplasias gástricas se observa una sobreexpresión de esta
enzima. Curiosamente, este efecto protector no se observaba
en cualquier momento tras la administración de AAS sino
cuando se consideraba el intervalo de seguimiento de 10-20
años8. No obstante, de forma general no se recomienda el
uso de AAS en la prevención primaria del cáncer gástrico por
los efectos secundarios que poseería su administración a lar-
go plazo.
Nivel socioeconómico
Tradicionalmente se ha correlacionado el nivel socioeconó-
mico bajo con una mayor incidencia de ACG. No obstante,
son muchos los factores que pueden influir en esta observa-
ción, tales como: la falta de higiene, la infección por HP, la
falta de refrigeradores y la mayor exposición a carcinógenos
ambientales en los trabajos desempeñados actualmente.
Obesidad
La obesidad se ha reconocido como factor de riesgo para
numerosas enfermedades del tracto gastrointestinal. Resulta-
dos del NIH-AARP (National Institutes of Health-American
Association of Retired Persons) demostraron que la obesidad
mórbida se asociaba a un riesgo relativo 2-3 veces más alto
de cáncer de cardias pero no de cáncer no cardial9. Esta aso-

ciación entre obesidad y cáncer de cardias parece estar me-
diada por citocinas proinflamatorias producidas por la grasa
intraabdominal.
Factores genéticos
Tal y como ocurre en otros escenarios clínicos, en el desarro-
llo del ACG influyen determinados factores genéticos2. Así
una persona con un familiar de primer grado con ACG tiene
un riesgo relativo 2-3 veces mayor de desarrollar cáncer gás-
trico que el de la población general. Una pequeña parte del
agrupamiento familiar de los casos de cáncer de estómago
puede atribuirse a determinados síndromes, como son la poli-
posis adenomatosa familiar y el síndrome de Lynch, recomen-
dándose en esos casos un cribado endoscópico muy estricto.
Por último, existe una forma de cáncer gástrico hereditario,
autosómico dominante y que aparece como consecuencia de
mutaciones en el gen que codifica la E-cadherina. Los pacien-
tes con mutaciones en este gen desarrollan ACG de tipo difu-
so y constituyen un 0,5-1% de los casos de cáncer gástrico. Sin
embargo, la mayoría de las agrupaciones familiares de ACG
no corresponden con los síndromes neoplásicos familiares ci-
tados, sino que se asocian a la infección por HP. La infección
por HP induce en las células del infiltrado inflamatorio y en
las células epiteliales gástricas la síntesis de citocinas proinfla-
matorias: interleucina 1, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-
alfa), COX-2 y especies reactivas de oxígeno y óxido nítrico
con capacidad para inducir la transformación a neoplasia me-
diante el estímulo de expresión de oncogenes que aumentan la
proliferación celular y alteran la estructura del ADN y la capa-
cidad de reparación del mismo. Así, la acción conjunta de la
infección por HP en un paciente con otros factores de riesgo
ambientales y genéticamente susceptibles facilitaría la apari-
ción de lesiones precancerosas y la progresión a ACG.
Procesos premalignos
Gastritis crónica atrófica
La gastritis crónica atrófica (GCA) es la pérdida de tejido
glandular especializado en la zona correspondiente del estó-
mago. Existen dos formas de gastritis atrófica: la multifocal y
la corporal. La más corriente es la GCA multifocal, que se
asocia a la infección por HP y tiene más probabilidades de
producir metaplasia. La segunda forma es la gastritis atrófica
corporal, que es de origen autoinmune, se asocia a anemia
perniciosa y se encuentra limitada al cuerpo y fundus gástri-
co. La GCA multifocal es la que más se asocia a un incre-
mento del riesgo de ACG.
Metaplasia intestinal
En función de ciertas características histológicas, la metapla-
sia intestinal puede subdividirse en dos o tres categorías:
completa o tipo intestino delgado e incompleta o tipo coló-
nica y tipo I, tipo II o tipo III.
CÁNCER GÁSTRICO
Metaplasia completa o tipo intestino delgado
Se caracteriza por la presencia de células caliciformes de va-
cuola única junto con enterocitos que muestran un borde en
cepillo bien definido.
Metaplasia incompleta o tipo colónico
Se caracteriza por una mayor distorsión de la arquitectura
glandular y por la presencia de células columnares mucose-
cretoras que muestran grandes vacuolas de diferentes tama-
ños en sus citoplasmas. En estos casos, es posible encontrar
otras áreas de metaplasia tipo intestino delgado coexistentes
en la gran mayoría de los casos.
Tipo I
Representa la forma completa de metaplasia intestinal. Se
caracteriza por una escasa distorsión de la arquitectura de las
criptas, y contiene células de Paneth, células caliciformes que
secretan sialomucinas y epitelio de absorción.
Tipo II
Contiene pocas células de absorción, pocas células cilíndricas
intermedias y células caliciformes que secretan sialomucinas
y/o sulfomucinas.
Tipo III
Presenta menor diferenciación que la tipo II. Las células co-
lumnares secretan sulfomucinas, las células caliciformes sialo
y/o sulfomucinas y las células de Paneth están habitualmente
ausentes.
El cáncer gástrico se acompaña en un 80% de metaplasia
intestinal en el epitelio circundante. Sin embargo, la presen-
cia de metaplasia tipo I no implica un aumento del riesgo de
cáncer de estómago, pero las del tipo II y III se consideran
un proceso premaligno con un riesgo relativo de cáncer gás-
trico hasta 20 veces mayor. El cribado de los pacientes con
metaplasia intestinal plantea muchos problemas, ya que es
difícil localizar endoscópicamente las zonas de metaplasia, y
se necesitarían varias biopsias obtenidas al azar. No se reco-
mienda el cribado de estos pacientes debido a su escasa sen-
sibilidad y elevado coste.
Displasia
Se puede decir que la displasia es el paso previo al desarrollo
en un cáncer gástrico. En la mayoría de los cánceres gástricos
precoces se encuentra una displasia de alto grado. Sin embar-
go, existen diferentes estadios en la displasia gástrica que se
describen en la clasificación de Padova (tabla 2). En base a
esta clasificación, se recomienda que los pacientes con dis-
plasia de bajo grado de categoría III se sometan a controles
endoscópicos, y que los pacientes con displasia de alto grado
de categoría III y displasia de categoría IV y V se sometan a
resección endoscópica o quirúrgica.
Pólipos gástricos
Hasta un 90% de los pólipos gástricos son de origen hiperplá-
sico, que tienen un potencial de malignización inferior al 1% y
Medicine. 2016;12(3):118-27 121
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)
TABLA 2
Clasificación de Padova para la displasia gástrica
1.0 Normal
1.1 Hiperplasia foveolar reactiva
I 1.2 Metaplasia intestinal
1.2.1 Completa
1.2.2 Incompleta
2.0 Indefinido para displasia
II 2.1 Hiperproliferación foveolar
2.2 Metaplasia intestinal hiperproliferativa
3.0 Neoplasia no invasiva
3.1 Bajo grado
III 3.2 Alto grado
3.2.1 Sospecha de carcinoma sin invasión
3.2.2 Carcinoma sin invasión
IV 4.0 Sospecha de carcinoma invasivo
V 5.0 Adenocarcinoma invasivo
limitado además a los pólipos de más de 1 cm. Por otra parte,
los adenomas gástricos son mucho menos frecuentes pero con
mayor potencial de malignización, por lo que se recomienda su
resección y seguimiento endoscópico posterior. Actualmente
no disponemos de datos suficientes que nos permitan reco-
mendar una determinada periodicidad entre revisiones; la de-
cisión dependerá de las circunstancias de cada caso.
Gastrectomía previa
La gastrectomía previa parece ser un factor de riesgo para
el desarrollo de ACG alrededor de 20 años después de la
misma. Los tumores suelen aparecer en la vertiente gástri-
ca de la anastomosis quirúrgica, o cerca de la misma. El
origen parece ser multifactorial y se relaciona con el reflu-
jo biliar, la hipoclorhidria y la atrofia de la mucosa del mu-
ñón gástrico por la disminución de las concentraciones de
hormonas antrales, como la gastrina. Es por ello que es
recomendable una revisión endoscópica con una cierta pe-
riodicidad en aquellos pacientes con una gastrectomía par-
cial o subtotal.
Enfermedad de Ménétrier
La enfermedad de Ménétrier se caracteriza por la formación
de pliegues gástricos gigantes e hiperplasia epitelial. En una
revisión de informes de casos, el 15% de los pacientes con
enfermedad de Ménétrier tenían tumores gástricos asocia-
dos. Debido a su baja frecuencia no se ha podido establecer
una clara correlación con el cáncer gástrico, no pudiéndose
realizar ninguna recomendación concreta respecto al cribado
endoscópico en estos pacientes.
Úlcera gastroduodenal
Anteriormente se creía que había un aumento de incidencia
de ACG en los pacientes con úlcera gástrica, aunque hoy en
122 Medicine. 2016;12(3):118-27
día esta relación se explica más bien por la infección por HP.
Por otro lado, la úlcera duodenal no es un factor predispo-
nente para el desarrollo de cáncer gástrico.
Manifestaciones clínicas
El ACG, cuando es superficial y potencialmente curable, no
suele producir síntomas. Sin embargo, cuando los produce la
enfermedad suele estar localmente avanzada. Los síntomas
más frecuentes en el momento del diagnóstico son pérdida
de peso (aproximadamente el 60% de los pacientes) y dolor
abdominal (50% de los pacientes). Otros síntomas menos
frecuentes son: náuseas, vómitos (frecuentemente en tumo-
res de antro por cierto componente obstructivo), disfagia (en
tumores de cardias), anorexia, hemorragia digestiva, saciedad
precoz o síntomas de enfermedad ulcerosa. En ocasiones
pueden aparecer síndromes paraneoplásicos que, en general,
son poco frecuentes e incluyen, por ejemplo, tromboflebitis,
acantosis nigricans, dermatosis seborreica repentina o pruri-
to. El examen físico es, usualmente, normal. En el momento
del diagnóstico, el ACG avanzado suele haber ocasionado
metástasis en el 33% de los casos10, siendo los principales ór-
ganos diana el hígado (40%), peritoneo y ganglios linfáticos.
También se han publicado casos de metástasis gástricas en
pulmón, médula ósea, riñón, vejiga, cerebro, corazón, tiroi-
des, glándulas suprarrenales y piel11.
Diagnóstico
La prueba diagnóstica de elección ante la sospecha de cáncer
gástrico es la endoscopia digestiva alta (EDA) combinada con
la biopsia. Por otro lado, y una vez diagnosticada la enferme-
dad, existen otras técnicas que se utilizan fundamentalmente
en la estadificación.
Endoscopia digestiva alta
La EDA es hoy en día la prueba de elección para el diagnós-
tico del ACG, con una sensibilidad superior al 95% para
la detección de ACG avanzados (fig. 2). La sensibilidad de la
prueba para la detección de tumores gástricos precoces es
muy operador dependiente y puede no sobrepasar el 50-60%,
cifra que podría elevarse si se utilizan colorantes vitales.
Cuando se identifica una úlcera gástrica que no cicatriza, se
recomienda obtener como mínimo 6-8 biopsias del borde y
la base de la misma para descartar un cáncer gástrico. El
diagnóstico endoscópico de la linitis plástica puede resultar
dificultoso, dado que estos tumores tienden a infiltrar la sub-
mucosa y la muscular propia. De hecho, cuando se sospechan
se deben tomar biopsias profundas de la pared gástrica (biop-
sia sobre biopsia). La American Gastroenterological Association
(AGA) recomienda realizar una EDA a los pacientes mayores
de 55 años con dispepsia de reciente aparición y a los meno-
res de 55 años que presentan síntomas de «alarma» (pérdida
de peso, vómitos repetidos, disfagia, indicios de hemorragia
y anemia)12. Aquellos pacientes dispépticos en los que fracasa

Fig. 2. Cáncer gástrico detectado en una endoscopia digestiva alta.
el tratamiento empírico deben someterse también a un estu-
dio endoscópico precoz. Estas recomendaciones de la AGA
se basan en el bajo índice de cáncer de estómago observado
en los pacientes menores de 55 años.
Pruebas de laboratorio
Generalmente, la analítica sanguínea suele ser normal hasta
que el tumor está muy avanzado. Cuando esto ocurre, puede
aparecer anemia ferropénica y/o detección de sangre oculta
en heces por sangrado crónico de la lesión. Actualmente, no
existen marcadores tumorales séricos que detecten de forma
específica el cáncer gástrico. En casos de enfermedad metas-
tásica, no es infrecuente encontrar alterada la analítica hepá-
tica.
Ecografía abdominal
La ecografía abdominal no suele tener utilidad en el diagnós-
tico del ACG, ya que la visualización gástrica se ve dificulta-
da por la interposición de gas. Sin embargo, en determinadas
circunstancias y ocupando el estómago con agua, puede lle-
gar a hacerse el diagnóstico de una forma sencilla, cómoda y
barata. Por otro lado, en caso de sospecha de enfermedad
metastásica, por ejemplo a nivel del hígado, la ecografía ab-
dominal debe ser la técnica de elección como primer aborda-
je diagnóstico.
Ecografía endoscópica
La ultrasonografía endoscópica (USE) permite distinguir las
cinco capas que conforman la pared gástrica, lo que posibilita
estadificar la profundidad de la invasión tumoral (estadio T)
en un 80% de los casos (fig. 3). Especialmente distingue el
estadio T1 del T2, criterio fundamental para el diagnóstico
del cáncer gástrico precoz y con importantes implicaciones
terapéuticas. También es útil para estadificar el estadio N
CÁNCER GÁSTRICO
Fig. 3. Ecoendoscopia que revela un cáncer gástrico en estadio T2N0.
(metástasis ganglionares) con la misma sensibilidad que la
tomografía computadorizada (TC).
Tomografía computadorizada
Los estudios que existen sobre la utilidad de la TC en el
diagnóstico de ACG son dispares, debido en gran medida
a las diferentes técnicas utilizadas. Actualmente, la modali-
dad más utilizada es la TC helicoidal. La TC tiene una
sensibilidad del 65-90% para los tumores gástricos avanza-
dos y del 50% para los precoces. Su exactitud oscila entre
el 60 y el 70% para la estadificación T y entre el 40 y el
70% para la estadificación N. Como todas las demás técni-
cas de imagen, la TC tiene problemas para distinguir las
metástasis de menos de 5 mm. Actualmente se utiliza sobre
todo para la detección de metástasis a distancia y como
complemento a la USE en la evaluación de los ganglios lin-
fáticos regionales.
Resonancia magnética
Para la estadificación del cáncer gástrico se puede utilizar
también la resonancia magnética (RM) con gadolinio. La
RM permite clasificar el estadio T de forma ligeramente su-
perior a la TC, pero es peor para el estadio N. De esta forma,
dado que la RM es más cara, la USE es mejor para la estadi-
ficación T y la TC es mejor para la estadificación N, las
pruebas disponibles no bastan para recomendar el uso ordi-
nario de la RM en el diagnóstico y la estadificación del cán-
cer de estómago.
Tránsito gastroduodenal
Los estudios baritados presentan una menor sensibilidad
para el diagnóstico del ACG que la gastroscopia, no reco-
mendando su realización de forma rutinaria en estos mo-
mentos salvo en aquellos centros donde no dispongan de las
Medicine. 2016;12(3):118-27 123
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

técnicas anteriormente mencionadas, y donde los pacientes fadenectomía extendida o tienden a «infraestadificar» los
no puedan ser trasladados a un centro de referencia. tumores menos que en los países occidentales. Hay datos que
sugieren que los tumores grandes (mayores de 5 cm) están
asociados de forma independiente a una menor superviven-
Clasificación y pronóstico cia, independientemente de la extensión linfática o del esta-
dio del tumor15.
La supervivencia global del ACG a los 5 años es del 27%. Sin
tratamiento, la esperanza de vida para pacientes con metás-
tasis hepáticas es de 4-6 meses y de 4-6 semanas para aque- Tratamiento
llos con afectación peritoneal. Actualmente se utiliza la clasi-
ficación TNM (tabla 3), así como la clasificación de la AJCC El manejo del cáncer gástrico requiere la participación de
(American Joint Committee on Cancer) (tabla 4) para diferen- múltiples especialistas, por ello es muy recomendable la for-
ciar la enfermedad en estadios clínicos que permiten prede- mación de grupos multidisciplinares que aborden a cada pa-
cir el pronóstico de los pacientes con una adecuada exactitud ciente de forma individualizada. El tratamiento depende
y homogeneidad, así como planificar el tratamiento más ade- tanto de la situación clínica del paciente como del estadio,
cuado13,14. Los datos de supervivencia registrados en estudios tipo histológico y localización del tumor.
japoneses son mejores que los obtenidos en países occiden-
tales, debido quizá a que en Japón suelen optar por una lin-
Cirugía
TABLA 3 La resección quirúrgica sigue siendo el tratamiento de elec-
Estadificación del cáncer gástrico basada en el modelo TNM ción en pacientes de bajo riesgo quirúrgico con lesiones po-
M1
tencialmente resecables. Además proporciona la paliación
N0 N1 N2 N3 (cualquier T) más efectiva de los síntomas, especialmente los derivados de
Tis 0 – – – – la obstrucción. Se considera que un cáncer gástrico es irrese-
T1 IA IB II IV IV cable si hay evidencia de afectación peritoneal, metástasis a
T2 IB II IIIA IV IV distancia o evidencia de enfermedad avanzada localmente, en
T3 II IIIA IIIB IV IV
particular invasión de grandes vasos.
Si el tumor es resecable se intenta conseguir la resección
T4 IIIA IIIB IV – IV
completa con adecuados márgenes libres de tumor (4 cm o
M1 (cualquier N) IV IV IV IV IV
más) considerado el patrón oro en el tratamiento. El tipo de
resección (gastrectomía total o subtotal) y la extensión de
la linfadenectomía sigue siendo motivo de controversia en la
actualidad. Por normal general, se recomienda realizar una
TABLA 4
Estadificación según el American Joint Committee on Cancer
gastrectomía subtotal en aquellos cánceres de localización
distal, ya que presenta menos complicaciones y los resultados
Estadio T N M clínicos son similares. La gastrectomía proximal y total está
0 Tis N0 M0 indicada en los cánceres gástricos proximales y en el cáncer
IA T1 N0 M0 gástrico difuso.
T1 N1 M0 La resección gástrica puede ser clasificada de acuerdo
IB con la extensión de la linfadenectomía. Anatómicamente, las
T2 N0 M0
T1 N2 M0 estaciones ganglionares que determinan la clasificación N
IIA T2 N1 M0 son: N1 (ganglios perigástricos a lo largo de la curvadura
T3 N0 M0 mayor y menor); N2 (nódulos de la arteria gástrica izquierda,
T1 N3 M0 arteria hepática, tronco celíaco y arteria esplénica) y N3-N4
T2 N2 M0 (nódulos distales incluidos paraaórticos).
IIB
T3 N1 M0 Así la resección linfática se clasifica en D0, si hay una
T4a N0 M0 resección incompleta de ganglios N1, D1 si hay resección de
T2 N3 M0 ganglios N1 y D2 si hay ampliación de resección ganglionar.
IIIA T3 N2 M0 Sin embargo, no existe una opinión unánime acerca del al-
T4a N1 M0 cance de la linfadenectomía; los japoneses abogan por una
T3 N3 M0 disección ganglionar más amplia (resección D2) que la que
T4a N2 M0 se practica en Occidente (resección D1). En un ensayo clíni-
IIIB
T4b N1 M0 co multicéntrico y aleatorizado llevado a cabo en los Países
T4b N0 M0
Bajos no se apreciaron diferencias significativas en la super-
T4a N3 M0
vivencia a los 5 años, y se obtuvieron unos índices de morta-
IIIC T4b N3 M0
lidad y complicaciones posoperatorias con la linfadenec-
T4b N2 M0
tomía D2 superiores a los logrados con la resección D116.
IV Cualquier T Cualquier N M1
Actualmente no disponemos de suficientes datos que permi-

124 Medicine. 2016;12(3):118-27


tan aconsejar una resección ganglionar ampliada fuera de
Japón. Para evitar la infraestadificación del cáncer de estó-
mago, el American Joint Committee on Cáncer recomienda ac-
tualmente obtener biopsias de 15 ganglios linfáticos, como
mínimo17. La resección laparoscópica ofrece ventajas impor-
tantes a los pacientes cuando se compara con la cirugía tra-
dicional: menor número de complicaciones por sangrado,
mejor y más rápida recuperación posoperatoria. Un me-
taanálisis que incluía 7 estudios y un total de 453 pacientes
concluía que, aunque la cirugía laparoscópica conlleva un
mayor tiempo quirúrgico, se asocia con una menor pérdida
sanguínea y un posoperatorio más corto con resultados simi-
lares en cuanto a éxito técnico (disección ganglionar) y de
supervivencia. Los resultados son por tanto prometedores,
aunque se necesitan más estudios en este sentido que permi-
tan definir el papel de la laparoscopia en el ACG.
Resección endoscópica mucosa
y disección submucosa
Los avances en las técnicas endoscópicas han permitido que
la resección endoscópica mucosa (REM) y la disección en-
doscópica submucosa (DSE) se hayan convertido en alter-
nativas terapéuticas en pacientes con cáncer gástrico precoz
(tumores Tis o T1). Los criterios para llevar a cabo una
REM en cáncer gástrico son: a) el tumor se localiza en la
mucosa y no ha invadido los ganglios linfáticos, según la USE;
b) el diámetro máximo del tumor no supera los 2 cm cuan-
do la lesión sobresale ligeramente, o 1 cm cuando el tumor
es plano o ligeramente deprimido; c) no hay indicios de la
existencia de varios tumores gástricos o de tumores abdo-
minales concomitantes y d) la neoplasia es de tipo intesti-
nal18. La REM plantea problemas en algunas localizaciones,
como la curvatura menor y la pared posterior del cuerpo
del estómago, el cardias y la curvatura menor del antro. Se
están investigando nuevas técnicas, como el uso de endos-
copios de múltiples puntos de flexión, que parecen dar bue-
nos resultados en estas zonas más difíciles, lo que permitiría
ampliar el número de tumores tratables con este tipo de
intervención. Por otro lado, la DSE es una técnica desarro-
llada en Japón que permite la resección en bloque de tumo-
res gástricos precoces y determinados tumores con invasión
submucosa. Hoy en día se consideran subsidiarios de DSE:
los adenocarcinomas mucosos bien diferenciados de cual-
quier tamaño sin ulceración, los menores de 3 cm con ulce-
ración y aquellos con infiltración submucosa menor de
500 Pm siempre y cuando sean menores de 3 cm y sin infil-
tración linfovascular19.
Radioterapia
El estómago es relativamente resistente a la radioterapia y
esta no ha demostrado que reduzca la mortalidad como tra-
tamiento único o asociado a la cirugía. Sin embargo, en la
mayoría de los ensayos aleatorizados el tratamiento combi-
nado con quimioterapia como tratamiento adyuvante a la
cirugía está obteniendo mejores resultados20.
CÁNCER GÁSTRICO
Quimioterapia
Desgraciadamente, parece que el cáncer de estómago es bas-
tante resistente a la quimioterapia convencional. Todavía no
se ha establecido el mejor régimen de primera línea de trata-
miento quimioterápico, ya que mientras que el régimen con
tres fármacos parece ser más efectivo, conlleva muchos más
efectos tóxicos no siempre asumibles. Múltiples estudios han
demostrado la eficacia de los regímenes quimioterápicos ba-
sados en cisplatino; sin embargo, en un reciente ensayo clí-
nico se ha demostrado la no inferioridad del esquema EOX
(epirrubicina, oxaliplatino y capecitabina) respecto a los regí-
menes con cisplatino21. La aplicación más prometedora de la
quimioterapia combinada parece ser su uso como coadyu-
vante de la resección quirúrgica, habiéndose conseguido un
aumento significativo de la supervivencia al cabo de 1 año
tras la cirugía en pacientes con ganglios positivos. En un es-
tudio prospectivo, aleatorizado, multicéntrico, de dos brazos
y de ámbito nacional sobre la quimiorradioterapia posopera-
toria adyuvante se ha podido observar un efecto beneficioso
significativo del tratamiento combinado20. El receptor 2 del
factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) es uno de
los principales biomarcadores en pacientes con cáncer gástri-
co (se expresa en 7-34% de los ACG). En el ToGA trial, un
estudio multicéntrico y aleatorizado, se demostró un benefi-
cio significativo en pacientes con cáncer gástrico avanzado,
HER2 positivos, a los que se administraba trastuzumab y
quimioterapia en lugar de quimioterapia sola22. Por ello, se
debería investigar la sobreexpresión de HER2 en todo pa-
ciente con cáncer gástrico para considerar añadir trastuzu-
mab a la quimioterapia paliativa.
Otros tumores gástricos
Linfoma gástrico
Son tumores que se originan del tejido linfoide de la mucosa
y submucosa gástrica. Más del 95% son linfomas no Hodg-
kin y representan el 3-6% de todos los tumores gástricos. En
el examen endoscópico, pueden presentar diferentes aspec-
tos, desde engrosamiento difuso de pliegues a lesiones poli-
poideas o fungoides y úlceras, siendo en ocasiones difícil de
distinguir del ACG. La endoscopia con biopsia alcanza una
sensibilidad cercana al 95%. Normalmente, debido a la inva-
sión de la submucosa, hay que obtener muestras de biopsia
profundas para establecer el diagnóstico histopatológico. Re-
sultan muy útiles en la estadificación otras técnicas como la
TC y la USE.
Tumores carcinoides gástricos
Derivan de células neuroendocrinas del tubo digestivo. Re-
presentan el 2% de todos los carcinoides digestivos y el 0,3%
de todas las neoplasias gástricas. Los factores de riesgo son la
anemia perniciosa y la GCA. Esto puede deberse a la hiper-
gastrinemia y a la falta de una secreción ácida significativa,
Medicine. 2016;12(3):118-27 125
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)
que dan lugar a una hiperplasia de las células de tipo entero-
cromafín. El hallazgo endoscópico clásico es una pequeña
depresión eritematosa e irregular en el centro de una masa
submucosa, similar a un páncreas ectópico. Los casos que mi-
dan 1-2 cm pueden beneficiarse de una REM, y cuando son
de mayor tamaño se puede optar por la resección quirúrgica,
especialmente si existe invasión de la muscular propia. Tie-
nen, en general, un pronóstico favorable, con una supervi-
vencia del 95% a 5 años en pacientes con enfermedad locali-
zada.
Tumores del estroma gastrointestinal
Los GIST son neoplasias mesenquimatosas que derivan de las
células intersticiales de Cajal. Se pueden desarrollar a lo largo
de todo el tubo digestivo, pero el estómago es la localización
más frecuente (70% del total). La mayoría de estos tumores
expresan la proteína KIT (receptor de tirosincinasa) o tienen
una mutación activadora en un gen del receptor tirosincinasa
de clase III. La mayoría suelen crecer de forma lenta e indo-
lente, y normalmente no dan síntomas hasta que alcanzan bas-
tante tamaño. El diagnóstico se basa en la gastroscopia y la
toma de biopsias, pudiéndose realizar un estudio de extensión
mediante USE. El tratamiento actual se centra en la cirugía y
los inhibidores de la tirosincinasa (Imatinib)23.
Cribado y prevención del cáncer gástrico
El cribado para el cáncer de estómago ha sido muy utilizado
en Japón, un país con una prevalencia muy alta de cáncer
gástrico y con una proporción elevada de tumores gástricos
precoces con un índice de curación del 95%. En países occi-
dentales, sin embargo, la prevalencia de ACG es mucho me-
nor, así como el índice de detección de tumores gástricos
precoces, lo que hace cuestionar la utilidad del cribado ruti-
nario. Solamente se recomienda cribado endoscópico en
aquellos pacientes con riesgo elevado de cáncer gástrico (pa-
cientes de edad avanzada con gastritis atrófica o anemia per-
niciosa, antecedente de adenoma gástrico o de poliposis ade-
nomatosa fmiliar, antecedente de gastrectomía parcial previa,
historia familiar de cáncer gástrico o de cáncer colorrectal
hereditario no polipósico), aunque todavía no está claro el
balance riesgo-beneficio de dicho seguimiento. En cuanto a
la erradicación de HP como prevención del cáncer gástrico,
existen dudas sobre su efectividad. La ausencia de estudios
que demuestren una reducción de la mortalidad por cáncer
gástrico tras la erradicación y la posibilidad de que existan
cambios preneoplásicos en la mucosa gástrica no reversibles
a pesar de la eliminación de HP, hacen que actualmente no
se acepte la erradicación poblacional de HP como preven-
ción del cáncer gástrico. No obstante, se considera beneficio-
sa la erradicación en ciertos grupos de riesgo: sujetos asinto-
máticos con familiares de primer grado afectados de cáncer
gástrico, antecedente de gastrectomía parcial por úlcera o
neoplasia gástrica, antecedente de resección endoscópica de
neoplasia gástrica precoz, presencia de GCA, y la existencia
de hipo/aclorhidria o inmunodeficiencia24.
126 Medicine. 2016;12(3):118-27
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
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Medicine. 2016;12(3):118-27 127
 ACTUALIZACIÓN

Manifestaciones gastrointestinales de
las enfermedades sistémicas y cutáneas
M. Muñoz-Navas, M. Betés* y S. de la Riva
Servicio de Digestivo. Clínica Universidad de Navarra. Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra. Pamplona. Navarra. España.

Palabras Clave: Resumen

- Enfermedades Introducción: El tracto gastrointestinal se ve afectado con frecuencia en numerosas enfermedades sis-
reumatológicas témicas, como son enfermedades reumatológicas y del colágeno, vasculitis, neoplasias, enfermedades
- Enfermedades del colágeno infiltrativas y enfermedades dermatológicas. En ocasiones la sintomatología derivada de esta afectación
del tubo digestivo es la que lleva al paciente al médico y conduce a que se diagnostique la enfermedad.
- Vasculitis
Colagenosis: Artritis reumatoide, esclerodermia, lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta del tejido
- Enfermedades
conectivo, dermatomiositis y síndrome de Sjogrën, pueden presentar manifestaciones gastrointestinales.
dermatológicas
Vasculitis: Poliarteritis nodosa, síndrome de Churg-Strauss, púrpura de Schönlein-Henoch, papulosis
- Enfermedades infiltrativas
atrófica maligna o síndrome de Kohlmeier-Degos, granulomatosis de Wegener y el síndrome de Behçet,
- Manifestaciones son vasculitis con manifestaciones digestivas.
gastrointestinales
Enfermedades dermatológicas: Las principales dermopatías con manifestaciones digestivas son: síndro-
me del Blue-rubber-bleb-nevus, enfermedad de Rendu-Osler-Weber, síndrome de Klipel-Trenaunay-We-
ber, pénfigos y penfigoide ampolloso, necrolisis epidérmica tóxica y síndrome de Stevens-Johnson y li-
quen plano.
Neoplasias: El tubo digestivo puede verse afectado por lesiones metastásicas de tumores procedentes
de otros órganos. El origen puede ser por invasión directa desde órganos vecinos, por siembra intraperi-
toneal o por diseminación hematógena o linfática.
Enfermedades infiltrativas: La mastocitosis sistémica y la amiloidosis pueden tener expresión digestiva.

Keywords: Abstract
- Rheumatic diseases
Gastrointestinal manifestations of systemic and skin diseases
- Collagen diseases
Introduction: The gastrointestinal tract is frequently affected in many systemic diseases are as
- Vasculitis rheumatic and collagen diseases, vasculitis, neoplasms, infiltrative diseases and skin diseases.
- Skin diseases Sometimes the symptoms resulting from this involvement gut is leading to the patient's doctor leads to
the disease is diagnosed.
- Infiltrative diseases
- Gastrointestinal Collagenosis: Rheumatoid arthritis, scleroderma, systemic lupus erythematosus, mixed connective tissue
manifestations disease, dermatomyositis and Sjogren's syndrome, may have gastrointestinal manifestations.
Vasculitis: Polyarteritis nodosa, Churg-Strauss syndrome, Schönlein-Henoch, malignant atrophic
papulosis or Kohlmeier-Degos, Wegener granulomatosis, and Behcet's syndrome, vasculitis syndrome
are gastrointestinal manifestations.
Dermatological diseases: The main skin diseases with gastrointestinal manifestations are: Blue-rubber-
bleb nevus-of Rendu-Osler-Weber syndrome Klipel-Trenaunay-Weber, bullous pemphigoid and pemphigus,
toxic epidermal necrolysis syndrome and disease Stevens-Johnson syndrome and lichen planus.
Neoplasms: The digestive tract can be affected by metastatic lesions of tumors from other organs. The
origin It can be by direct invasion from neighboring organs, intraperitoneal seeding or hematogenous
spread or lymphatic.

*Correspondencia Infiltrative diseases: Mastocytosis and systemic amyloidosis may have digestive expression
Correo electrónico: mmunoz@unav.es Mastocytosis and systemic amyloidosis may have digestive expression.

128 Medicine. 2016;12(3):128-36

 MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES DE LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS Y CUTÁNEAS

Introducción les. Además, los medicamentos que se emplean para tratar

estas enfermedades con frecuencia producen toxicidad a ni-
vel del tubo digestivo1.
El tracto digestivo resulta afectado en numerosas enferme-
dades sistémicas y cutáneas, siendo a veces las manifestacio-
nes digestivas las que llevan al paciente al médico. El propó- Artritis reumatoide
sito de este trabajo es analizar las enfermedades sistémicas
que cursan con manifestaciones gastrointestinales (tabla 1). Los lesiones gastrointestinales que con más frecuencia en-
La endoscopia es el método que permite en numerosas oca- contramos en estos pacientes son de causa yatrogénica,
siones determinar mejor estas lesiones. secundarias a la administración crónica de salicilatos o anti-
inflamatorios no esteroideos (AINE). Se pueden ver endos-
cópicamente erosiones gastrointestinales en el 20-40% de
Enfermedades reumatológicas estos pacientes1. Con menos frecuencia podemos diagnosti-
y del colágeno car úlceras en estómago o duodeno, que pueden cursar con
hemorragia o perforación2. El riesgo de hemorragia digestiva
Comprenden una amplia variedad de síndromes clínicos, es más importante en pacientes con edad avanzada, historia
muchos de los cuales se asocian con lesiones gastrointestina- de úlcera péptica, uso combinado de corticoides o salicilatos
con AINE y enfermedad concomitante cardiopulmonar3. Es-
tas complicaciones parecen evitarse en un gran porcentaje de
TABLA 1 casos con el uso de los inhibidores de la ciclooxigenasa 2
Enfermedades sistémicas que cursan con manifestaciones digestivas
(COX-2), que tienen muchos menos efectos secundarios so-
Enfermedades reumatológicas y del colágeno bre el tubo digestivo4.
Artritis reumatoide La afectación gastrointestinal por amiloidosis secundaria
Esclerodermia o por vasculitis puede verse en artritis reumatoide (AR) de
larga evolución5,6. En el 10% de los pacientes que presentan
Lupus eritematoso sistémico
vasculitis, hay afectación del tracto gastrointestinal, pudien-
Enfermedad mixta del colágeno
do cursar con ulceraciones y hemorragias intraabdominales
Dermatomiositis
secundarias a la ruptura de aneurismas viscerales1, entre otras
Síndrome de Sjögren lesiones digestivas.
Vasculitis La gastritis crónica atrófica aparece en el 65% de estos
Poliarteritis nodosa pacientes, lo cual también es frecuente en pacientes con sín-
Síndrome de Churg-Strauss
drome de Sjögren, el cual se asocia a menudo con la AR7.
Alrededor de un tercio de los pacientes con AR tienen
Púrpura de Schönlein-Henoch
hipoclorhidria o aclorhidria, que conlleva una cierta predis-
Papulosis atrófica maligna o síndrome de Kohlmeier-Degos
posición al sobrecrecimiento bacteriano en el intestino del-
Granulomatosis de Wegener gado1. La hipergastrinemia está presente entre un 6 y un
Síndrome de Behçet 23% de los pacientes1 y ocasionalmente pueden tener anti-
Enfermedades dermatológicas
cuerpos anticélulas parietales, déficit de vitamina B12 o ane-
Síndrome del Blue-rubber-bleb-nevus
mia perniciosa7,8.
Enfermedad de Rendu-Osler-Weber
Síndrome de Klipel-Trenaunay-Weber Esclerodermia
Pénfigos
Penfigoide ampolloso
Esta enfermedad también llamada esclerosis sistémica pro-
gresiva, se caracteriza por la existencia de una vasculitis obli-
Necrólisis epidérmica tóxica
terativa de pequeños vasos y proliferación de tejido conecti-
Síndrome de Stevens-Johnson
vo y fibrosis que afectan a múltiples órganos. Presentan
Liquen plano manifestaciones gastrointestinales más del 90% de los pa-
Enfermedades neoplásicas cientes. Estos síntomas pueden preceder, incluso en años, al
Melanoma diagnóstico de la enfermedad9.
Sarcoma de Kaposi Todos los segmentos del tubo digestivo pueden presentar
lesiones, siendo el esófago el órgano más comúnmente afec-
Enfermedades cardiovasculares tado, lo cual ocurre en aproximadamente el 90% de los pa-
Estenosis aórtica cientes10. El esófago muestra ausencia de contracciones eso-
Otras fágicas o estas son de baja amplitud, sobre todo en los tercios
Enfermedades infiltrativas
medio y distal con hipotonía del esfínter esofágico inferior,
Mastocitosis dando lugar a reflujo gastroesofágico y a un mal aclaramien-
to del material refluido2.
Amiloidosis sistémica
Suelen mostrar un retraso del vaciamiento gástrico, lo
Enfermedad injerto contra huésped
cual aumenta el reflujo ácido11. Como consecuencia de todo

Medicine. 2016;12(3):128-36 129

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

ello, los pacientes suelen presentar un marcado reflujo gas- El tracto gastrointestinal puede estar afectado en toda
troesofágico con intensa esofagitis, con gran riesgo de sufrir su extensión, aunque es más frecuente a nivel del tramo
complicaciones, por lo que precisan tratamiento mantenido alto10 cursando con alteraciones de la deglución y del vacia-
e intenso con inhibidores de la bomba de protones (IBP)2. La miento gástrico. Secundarias a la vasculitis pueden aparecer
presencia de anemia ferropénica, hemorragias ocultas persis- ulceraciones mucosas con hemorragias digestivas o incluso
tentes en heces o reiteradas melenas o hematemesis son ma- perforaciones1. Se ha postulado una asociación entre esta
nifestaciones clínicas frecuentes2. Aunque casi un 40% de los enfermedad y neoplasias, fundamentalmente carcinoma
casos sintomáticos acaban desarrollando un esófago de Ba- gástrico, que se ha llegado a encontrar hasta en el 25 % de
rrett9, la incidencia de adenocarcinoma de esófago no parece los pacientes1,18.
estar aumentada12.
El retraso del vaciamiento gástrico suele ser para sólidos
y puede cursar con plenitud precoz, hinchazón, náuseas y Síndrome de Sjögren
vómitos13. Pacientes que toman AINE pueden presentar úl-
ceras y obstrucción al vaciamiento gástrico1. Con frecuencia
Es una enfermedad multisistémica caracterizada por la exis-
presentan ectasias vasculares antrales1.
tencia de una queratoconjuntivitis seca, xerostomía y enfer-
Problemas anorrectales aparecen en alrededor del 50%
medad del tejido conjuntivo.
de los enfermos, del intestino delgado en el 40% y del intes-
Presentan disfagia hasta el 75% de los pacientes, debido
tino grueso en el 10-50% de ellos9.
a la falta de saliva, la presencia de anillos en el tercio superior
Cuando hay afectación del intestino delgado suele cursar
de esófago y a trastornos de la motilidad19. Muy frecuente-
con estasis, cuadros seudoobstructivos y sobrecrecimiento
mente tienen gastritis crónica atrófica y anticuerpos anticé-
bacteriano que cursan con anorexia, distensión abdominal
lulas parietales1,10.
dolor periumbilical posprandial, vómitos, diarrea y pérdida
de peso2. Cuando hay afectación del colon pueden presentar
estreñimiento, cuadro de seudoobstrucción, vólvulos, incon-
tinencia fecal y prolapso rectal1,14,15. Vasculitis

Lupus eritematoso sistémico
Es una enfermedad sistémica autoinmune caracterizada por
artritis, mialgias, fiebre, adenopatías, rash cutáneo, polisero-
sitis, afectación renal y del sistema nervioso central.
Se asocia con dolor abdominal que puede ser secundario
a múltiples causas, peritonitis lúpica, vasculitis mesentérica e
ileítis terminal2. También puede presentar un cuadro de ma-
labsorción y enteropatía pierde proteínas2. La afectación gás-
trica cursa con dispepsia7. Los pacientes con lupus pueden
tener niveles bajos de vitamina B12, anticuerpos antifactor
intrínseco y raramente anemia perniciosa16.
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Es una enfermedad autoinmune heterogénea con manifesta-
ciones clínicas de lupus, esclerodermia y polimiositis, con
presencia de anticuerpos a las ribonucleoproteínas1.
Los síntomas digestivos más comunes son pirosis y disfa-
gia en relación con alteraciones del peristaltismo esofágico o
con estenosis esofágica2. También se han descrito anomalías
del vaciamiento gástrico, bezoares gástricos, cuadros de seu-
doobstrucción intestinal y vasculitis intestinal17.
Dermatomiositis
Enfermedad sistémica de origen autoinmune caracterizada
por la existencia de una miopatía inflamatoria y lesiones vio-
láceas típicas en el dorso de las manos y en la región perior-
bital.
Poliarteritis nodosa
Es una enfermedad caracterizada por la existencia de una
vasculitis necrotizante de las arterias de pequeño y mediano
calibre, con frecuente afectación visceral. Clínicamente se
manifiesta con fiebre, hipertensión, artritis, glomerulonefri-
tis y alteraciones neurológicas.
Puede afectar a todo el tracto gastrointestinal, siendo
el intestino delgado el área afectada con más frecuencia1.
Presentan alteraciones en la vascularización mesentérica
hasta el 80% de los pacientes. Cursan con dolor abdomi-
nal, hemorragia gastrointestinal por lesiones isquémicas y
más raramente, cuando hay afectación transmural, perfo-
raciones intestinales1. Endoscópicamente se pueden ob-
servar lesiones rojo violáceas de aspecto purpúrico en la
mucosa del tubo digestivo20,21. Las biopsias endoscópicas
son habitualmente demasiado superficiales para facilitar el
diagnóstico1, si se hacen más profundas hay riesgo de per-
foración22.
Síndrome de Churg-Strauss
Es una variante de arteritis visceral caracterizada por la exis-
tencia de asma, vasculitis necrotizante, hipereosinofilia y
granulomas extravasculares.
Presentan afectación digestiva hasta el 59% de los pa-
cientes23, cursan con dolor abdominal, hemorragia digestiva
y diarrea. Podemos encontrar ulceraciones en estómago, in-
testino delgado y grueso22. Una gastroenteritis eosinofílica
puede ocurrir con eosinofilia periférica y con infiltrado eosi-
nofílico del tracto gastrointestinal23,24.

130 Medicine. 2016;12(3):128-36

 MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES DE LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS Y CUTÁNEAS

Púrpura de Schönlein-Henoch

Es la vasculitis sistémica más frecuente en niños, y ocasional-

mente afecta a adultos jóvenes1, cursa con un síndrome clí-
nico caracterizado por lesiones dérmicas eritematosas, ur-
ticariales o purpúricas, artralgias, afectación renal y dolor ab-
dominal.
Aparecen síntomas digestivos en casi el 70% de los pa-
cientes, en relación con vasculitis y frecuentemente preceden
a las lesiones dérmicas1. Cursan con dolor abdominal, náu-
seas, vómitos y hemorragias digestivas. El intestino delgado
es la zona afectada con más frecuencia1. Endoscópicamente
podemos encontrar lesiones petequiales, purpúricas, erosio-
nes y ulceraciones de aspecto aftoide25 y con menor frecuen-
cia hematomas intramurales, perforación intestinal o invagi-
naciones1. Las biopsias mucosas muestran inflamación y
depósito de IgA1.

Papulosis atrófica maligna o síndrome

de Kohlmeier-Degos
Puede cursar con malabsorción, isquemia o perforación in-
testinal, asociada a lesiones dérmicas1. Fig. 1. Síndrome del Blue-rubber-bleb-nevus. Lesiones angiomatosas verrucosas
en la piel. Cortesia del Dr. P. Redondo (CUN-Pamplona).

Granulomatosis de Wegener
En una vasculitis necrotizante sistémica que afecta vasos de
pequeño y mediano calibre y que cursa con afectación pulmo-
nar, renal y más raramente del tubo digestivo. Pueden apare-
cer úlceras esofágicas y gástricas, mostrando una inflamación
granulomatosa necrotizante1. También puede haber ileocolitis
con lesiones hemorrágicas e infartos intestinales1,26.
Síndrome de Behçet
Es una enfermedad crónica y recidivante que afecta a múlti-
ples órganos, caracterizada clásicamente por la existencia de
úlceras orales y genitales y uveítis. También puede presentar
sinovitis, lesiones vasculíticas cutáneas, meningoencefalitis,
flebitis, aneurismas arteriales y lesiones digestivas.
Cursa con varices y úlceras localizadas en el esófago, in-
testino (fundamentalmente en la región ileocecal), colon y
ano. Estas úlceras endoscópicamente son muy similares a las
de la enfermedad de Crohn20,27 y pueden dar lugar a hemo-
rragias y perforación. También se han descrito estenosis pi-
lórica y amiloidosis secundaria1.
Enfermedades dermatológicas
Síndrome del Blue-rubber-bleb-nevus
Se caracteriza por la presencia de múltiples malformaciones
vasculares de coloración rojo-azuladas localizadas en piel
(fig. 1) y órganos internos. Es infrecuente y habitualmente
esporádico, aunque se han descrito casos familiares, con he-
rencia autosómica dominante28.
El tracto gastrointestinal muestra con gran frecuencia
hemangiomas, que pueden afectar desde la boca hasta el ano.
Pueden cursar clínicamente de forma asintomática, con ane-
mia ferropénica, con hemorragias ocultas en heces o con he-
matemesis, melenas o rectorragias29, también pueden presen-
tar un cuadro de invaginación intestinal. Las lesiones se
identifican habitualmente con facilidad en el curso de endos-
copias digestivas altas o en colonoscopias (fig. 2)21,30,31. Si al-
guna de las lesiones está sangrando activamente, se puede
tratar endoscópicamente, mediante electrocoagulación, es-
clerosis o con la colocación de bandas elásticas o con radio-
logía intervencionista2.
Telangiectasia hemorrágica hereditaria
También llamada enfermedad de Rendu-Osler-Weber, es
una enfermedad que se transmite con herencia autosómica
dominante y cursa con la presencia de malformaciones arte-
riovenosas y aneurismas a lo largo de todo el cuerpo2,28.
Las epistaxis son la forma de hemorragia más común. En
el tubo digestivo se detectan por endoscopia lesiones vascula-
res planas o nodulares, siendo las localizadas a nivel gastro-
duodenal las que con más frecuencia sangran, pudiendo llegar
a ser la forma de inicio y presentación de la enfermedad21,28,30.
Síndrome de Klipel-Trenaunay-Weber
Es una rara enfermedad que cursa con grandes venas varico-
sas, hipertrofia de huesos y tejidos blandos y hemangiomas

Medicine. 2016;12(3):128-36 131

 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

Penfigoide ampolloso
Es una enfermedad ampollosa que afecta a pacientes con
edad avanzada, las lesiones suelen empezar por placas urtica-
riales, pruriginosas, sobre las que se desarrollan grandes am-
pollas a tensión.
Las lesiones mucosas son menos frecuentes que en el pén-
figo vulgar, aparecen ampollas en la cavidad oral en el 30%
de los pacientes y se han observado lesiones en esófago y
recto, cursando clínicamente con hemorragia digestiva33.

Necrolisis epidérmica tóxica

Es una dermatitis exfoliativa grave que afecta a la piel y a las
membranas mucosas. El esófago es el órgano digestivo que
con más frecuencia presenta lesiones, su incidencia se ha in-
fravalorado por la presencia de lesiones orofaríngeas que
enmascaran la sintomatología esofágica. Suelen cursar con
disfagia y hemorragia digestiva. La endoscopia revela erosio-
nes de carácter difuso muy similares a una esofagitis péptica.
La complicación más grave es el desarrollo de estenosis33.
Los síntomas intestinales son menos frecuentes, cuando
Fig. 2. Síndrome del blue-rubber-bleb-nevus. Lesiones angiomatosas pseudopo-
lipoideas en el colon. aparecen se caracterizan por la presencia de diarrea con san-
gre. Endoscópicamente se ven lesiones similares a la colitis
ulcerosa o a la seudomembranosa33.
cutáneos máculo-violáceos. Las lesiones pueden afectar a
una extremidad, al tronco, a la cara o a un hemicuerpo32.
La alteración vascular, en forma de hemangiomas, varices
Síndrome de Stevens-Johnson
o fístulas arteriovenosas aparece en el tubo digestivo, sobre
En una rara y grave reacción de hipersensibilidad frente a
todo en colon distal en el 1% de los casos y es causa de he-
fármacos o agentes infecciosos que cursa con bronquitis,
morragia digestiva recurrente de intensidad variable21,30. Se
neumonitis, afectación renal, poliartritis, otitis y lesiones en
suele asociar con hemorroides profusas32. En ocasiones pue-
las mucosas conjuntival, oral, anal y genital masculina2,33.
de requerir cirugía de resección, aunque actualmente la cau-
La afectación orofaríngea puede provocar intenso dolor y
terización endoscópica con gas argón o láser puede ser una
dificultar la ingesta oral. En el curso de la endoscopia pode-
buena alternativa terapéutica32.
mos encontrar en el esófago una mucosa eritematosa, friable,
con erosiones y placas blanquecinas, que a veces recuerdan la
esofagitis candidiásica. En el estómago y duodeno podemos
Pénfigos
ver una mucosa eritematosa y friable. En el colon las lesiones
pueden recordar una grave colitis ulcerosa o seudomembrano-
Son una serie de enfermedades ampollosas que cursan con
sa, las biopsias mostrarán extensas áreas de necrosis e infiltra-
acantolisis y afectan a la piel y a epitelios escamosos.
ción linfocítica, sin abscesos crípticos o neutrófilos. Puede
El pénfigo vulgar es la variedad que con más frecuen-
cursar clínicamente con disfagia, odinofagia, dolor abdominal,
cia presenta lesiones en el tubo digestivo, comprometien-
hematemesis, melenas y perforación intestinal33,35.
do el esófago en el 50% de los casos. La afectación oral
suele ser la forma de comienzo de la enfermedad, las lesio-
nes ampollosas se pueden extender hacia la faringe, laringe
y esófago21,33,34. La sintomatología digestiva incluye disfa-
Liquen plano
gia, odinofagia, dolor epigástrico y retroesternal, hemate-
Es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a la mu-
mesis y/o melenas. Endoscópicamente podemos encontrar
cosa oral (fig. 3) y a la piel. Cuando hay afectación esofágica,
ampollas serohemáticas en el esófago, despegamientos lo-
endoscópicamente se pueden ver lesiones eritematosas, ero-
cales o generalizados de la mucosa o erosiones múltiples.
siones, úlceras, anillos o estenosis (figs. 4 y 5)21,35,36.
En algunos casos existen membranas que atraviesan la luz
del esófago provocando estenosis33. La endoscopia en es-
tos pacientes carece de morbilidad y no se han descrito
casos de perforación esofágica o diseminación de las lesio-
Enfermedades neoplásicas
nes ampollosas.
El tubo digestivo puede verse afectado por lesiones metastá-
sicas de tumores procedentes de otros órganos. El origen

132 Medicine. 2016;12(3):128-36

 MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES DE LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS Y CUTÁNEAS

Fig. 3. Liquen plano, con lesión ulcerada en mucosa bucal. Cortesia del Dr.
P. Redondo (CUN-Pamplona).

Fig. 5. Liquen plano. Estenosis esofágica tras dilatación con bujías de Savary

El esófago se suele ver afectado típicamente por tumores

de origen torácico, el estómago por carcinomas de mama,
pulmón y melanomas1 y el intestino por extensión tumoral
de neoplasias pancreáticas, biliares, riñón o retroperitoneo1.
Algunos tumores como es el caso de los melanomas y el
sarcoma de Kaposi tienen un comportamiento especial, por
lo que vamos a referirnos a ellos particularmente.

Melanoma
El melanoma (fig. 6) es uno de los tumores que con mayor
frecuencia metastatiza en el tubo digestivo, no obstante, no

Fig. 4. Liquen plano. Estenosis concéntrica a nivel del tercio superior del esófago.

puede ser por invasión directa desde órganos vecinos, por

siembra intraperitoneal o por diseminación hematógena o
linfática. Alrededor del 20% de los tumores no originarios
del tubo digestivo pueden afectarlo metastásicamente, sien-
do los más frecuentes los carcinomas de pulmón, ovario y
mama y los melanomas1. Estas lesiones metastásicas típica-
mente se desarrollan en la serosa o submucosa y producen
lesiones intraluminales, lesiones ulceradas o masas polipoi-
deas submucosas, que en ocasiones dan lugar a cuadros de
obstrucción intestinal, sobre todo cuando estas lesiones afec-
tan al intestino delgado. Clínicamente también pueden cur-
sar con dolor abdominal, fiebre, hemorragia, perforación y Fig. 6. Melanoma. La lesión verrucosa en la piel de bordes mal delimitados. Cor-
ascitis1. tesía del Dr. P. Redondo (CUN-Pamplona).

Medicine. 2016;12(3):128-36 133

 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)
es fácil la detección clínica de las metástasis a este nivel y se
suelen descubrir en la necropsia37, diagnosticándose la afec-
tación gastrointestinal en vida en alrededor del 9% de los
pacientes38. El análisis de los resultados de autopsia revela
que las metástasis en el intestino delgado son las más comu-
nes (26-58%), le siguen por orden de frecuencia el colon
(14-28%), estómago (7-26%) (figs. 7 y 8), esófago (3-9%) y
ano (1%)37.
Las metástasis en el tubo digestivo suelen ser múltiples. La
morfología es de nódulos exofíticos y polipoides umbilicados
Fig. 7. Melanoma metastásico en estómago. Lesiones tumorales de gran tamaño,
ulceradas en su porción central con áreas necróticas.
Fig. 8. Melanoma metastásico en estómago. Lesión de pequeño tamaño, discre-
tamente protruyente, con pequeña ulceración en su porción apical. Las biopsias
endoscópicas confirmaron que se trataba de una metástasis de melanoma ame-
lanótico.
134 Medicine. 2016;12(3):128-36
o ulcerados21 (fig. 7). En la mitad de los casos las metástasis
poseen el pigmento melánico característico. Clínicamente
pueden cursar con síntomas o signos múltiples, epigastralgias,
náuseas, vómitos, dolor abdominal, hematemesis, melenas,
síntomas de úlcera péptica, perforación, etc. Si hay afectación
esofágica puede haber disfagia y odinofagia37.
La existencia de melanocitos en el esófago justifica la po-
sibilidad de que haya melanomas primarios esofágicos, estos
son muy raros, representando el 0,1-0,4% de los tumores
esofágicos. Se localizan habitualmente en el tercio distal, son
lesiones polipoideas, pigmentadas, con melanosis de la mu-
cosa adyacente, suelen ulcerarse y sangrar con facilidad37.
El melanoma primario anorrectal suele ser una forma-
ción polipoide, de color negro azulada, en ocasiones indura-
da o ulcerada, muchos son amelanóticos. Frecuentemente
cursan con rectorragia, dolor anal y tenesmo rectal. En esta
localización asientan menos del 1% de los melanomas37.
Sarcoma de Kaposi
Se distinguen cinco formas de presentación clínica: clásico,
africano endémico, yatrogénico, asociado al sida y el que apa-
rece en pacientes homosexuales no inmunodeprimidos37.
En el aparato digestivo es frecuente encontrar lesiones
en la boca (sobre todo en el paladar y en la mucosa gingival),
de coloración azulada, inicialmente maculares, que progresi-
vamente se hacen exofíticas. Se pueden ver lesiones angio-
matosas o angiomas tuberosos con tendencia a producir he-
morragias en recto, intestino, estómago y esófago. En el
intestino delgado pueden provocar cuadros de seudoobstruc-
ción intestinal37.
Enfermedades cardiovasculares
Estenosis aórtica
Es una enfermedad relativamente común que afecta funda-
mentalmente a hombres de edad media o avanzada y que se
asocia con un aumento en la incidencia de hemorragia gas-
trointestinal, muchas veces en relación con angiodisplasias
del tubo digestivo, la mayoría localizadas en el colon derecho
y con menos frecuencia en el estómago y en el intestino del-
gado39. Las lesiones se pueden diagnosticar por endoscopia o
por angiografía, cuando se comprueba que estas son el ori-
gen de la hemorragia se pueden tratar endoscópicamente
con electrocoagulación o con gas argón, embolización angio-
gráfica o resección intestinal40.
El recambio de la válvula aórtica, aunque no suele hacer
desaparecer las lesiones angiodisplásicas, sí resuelve las he-
morragias en muchos de los casos41.
Otras enfermedades cardiovasculares
Los fármacos que se utilizan en muchas de estas enfermeda-
des producen efectos secundarios a nivel gastrointestinal.
 MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES DE LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS Y CUTÁNEAS
El potasio por vía oral puede producir esofagitis, úlceras2
y más raramente estenosis intestinales.
Los relajantes de músculo liso (antagonistas del calcio y
nitritos) relajan el esfínter esofágico inferior y su toma se
puede asociar con esofagitis por reflujo2.
La ingesta de dosis bajas de ácido acetilsalicílico (AAS),
que se usa en la prevención primaria y secundaria del infarto
de miocardio, se acompaña con frecuencia de lesiones de la
mucosa del tubo digestivo y de hemorragias2.
Enfermedades infiltrativas
Mastocitosis
Enfermedad caracterizada por la proliferación de mastocitos
en la piel, huesos, ganglios linfáticos y en otros órganos. En
la piel provoca el cuadro de urticaria pigmentosa. Los sínto-
mas clínicos típicos son: prurito, enrojecimiento, taquicardia,
cefalea y cuadro asmático y parecen ser secundarios a la libe-
ración de histamina y prostaglandinas por los mastocitos1. El
tubo digestivo se ve afectado en el 80% de los pacientes, pre-
sentando dolor abdominal, náuseas, diarrea y cuadro de ma-
labsorción que en ocasiones se exacerban por precipitantes,
como algunos fármacos, algunos alimentos o el estrés1. En-
doscópicamente podemos encontrar gastritis y duodenitis,
con lesiones urticariformes21, en ocasiones estas lesiones
pueden aparecer al rozar la mucosa con una pinza de biopsia
(similar al signo de Darier, descrito en la piel)21,42 y úlceras
pépticas. También se ha descrito afectación difusa del colon
con edema de la mucosa e inflamación43. En las biopsias se
puede encontrar un infiltrado de mastocitos.
Los síntomas digestivos pueden mejorar con la toma de
antagonistas de los receptores H1 y H2 de la histamina, con
cromoglicato disódico o con glucocorticoides1.
Amiloidosis sistémica
Enfermedad debida al depósito tisular extracelular de ami-
loide. El tracto gastrointestinal se puede afectar a cualquier
nivel, cursando con disfagia, dolor torácico, pirosis, náuseas,
dolor abdominal diarrea, estreñimiento y hemorragia gas-
trointestinal (posiblemente secundaria al aumento de la fra-
gilidad capilar). Endoscópicamente podemos ver en el estó-
mago pliegues gástricos engrosados, estenosis pilórica,
úlceras y lesiones hemorrágicas1. En el colon podemos en-
contrar úlceras y lesiones estenóticas1.
Sarcoidosis
Es una enfermedad multisistémica de causa desconocida que
cursa con granulomas.
La afectación gastrointestinal es rara, siendo el órgano afec-
tado con más frecuencia el estómago y cursando con saciedad
precoz, dolor abdominal, náuseas y vómitos. Se han visto úlce-
ras, pliegues engrosados, lesiones similares a las de la linitis y
compresiones extrínsecas por adenopatías retroperitoneales1,44.
Enfermedad injerto contra huésped
Aparece en enfermos a los que se les realizan trasplantes de
médula ósea alogénica y en los que los linfocitos T citotóxi-
cos del donante destruyen las células del huésped en diversos
órganos, incluyendo la piel, el hígado y el tubo digestivo.
Puede cursar con intensa diarrea, anorexia, náuseas, vómitos,
disfagia, ictericia y dolor abdominal, debido a la existencia de
necrosis epitelial del tubo digestivo, pudiendo ponerse en
evidencia esofagitis y colitis necrotizante2,45.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
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t Importante tt Muy importante
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✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
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136 Medicine. 2016;12(3):128-36

 ACTUALIZACIÓN

Complicaciones gástricas de tratamientos

farmacológicos
I. Gil-Aldeaa,* y J.R. Azanza Pereab
a
Navarrabiomed. Fundación Miguel Servet. Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea. Pamplona. Navarra. España. bServicio de Farmacología Clínica.
Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España.

Palabras Clave: Resumen

- Gastroprotección Introducción: Las complicaciones gástricas de los medicamentos constituyen unos de los efectos adver-
- Antiinflamatorios sos más destacados y de mayor relevancia clínica, siendo los AINE los principales causantes.
no esteroideos Patogénesis: El daño a nivel de la mucosa gástrica se puede presentar de diferentes maneras, siendo el
- Inhibidores de la bomba mecanismo fundamental la inhibición de la síntesis de prostaglandinas.
de protones Factores de riesgo: Existen diversos factores de riesgo, dependientes e independientes, que permiten
- Inhibidores selectivos estratificar a los pacientes según su riesgo y, en consecuencia, adoptar medidas preventivas.
de la COX-2 Prevención y tratamiento: Entre estas medidas, la coadministración de AINE junto con inhibidores de la
bomba de protones o la administración de inhibidores selectivos de la COX-2 han demostrado ser en es-
tudios aleatorizados medidas efectivas. No obstante, se deben valorar otras alternativas preventivas y
terapéuticas a la administración de AINE, debido sobre todo al riesgo asociado cardiovascular de este
grupo farmacológico y, en especial, de los inhibidores selectivos de la COX-2.

Keywords: Abstract
- Gastroprotection
Gastric complications of drug treatments
- Nonsteroidal anti-
Introduction: Gastric drug complications are one of the more adverse effects prominent and most
inflammatory drugs
clinically relevant, NSAIDs being the main causes.
- Proton pump inhibitors
Pathogenesis: The damage level gastric mucosa can be presented in different ways, being the
- Selective COX-2 inhibitors fundamental mechanism inhibition of prostaglandin synthesis.
Risk factor's: There are several risk factors, dependent and independent, which allow to stratify patients
according to their risk and, accordingly, take preventive measures.
Prevention and treatment: Among these measures, coadministration with NSAIDs proton-pump inhibitor or
administration of COX-2 inhibitor have proven to be effective measures in randomized studies. However, you
should evaluate other preventive and therapeutic administration of NSAIDs alternatives, mainly due to the
risk. This associated cardiovascular drug group and, in particular, selective inhibitors COX-2.

Manifestaciones clínicas
Los tratamientos farmacológicos pueden producir efectos
adversos o no deseados en cualquier lugar del organismo,
siendo a nivel gastrointestinal donde se producen con mayor
frecuencia. En concreto, las complicaciones gástricas de los
*Correspondencia medicamentos constituyen uno de los efectos adversos más
Correo electrónico: isabel.gil.aldea@navarra.es destacados y de mayor relevancia clínica. Existe un alto inte-

Medicine. 2016;12(12(3):137-42 137

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)
rés por el estudio y conocimiento de la epidemiología, las
causas y factores de riesgo asociados, así como las medidas
terapéuticas y preventivas de las complicaciones gástricas.
Si bien una gran variedad de fármacos se pueden asociar
al desarrollo de efectos adversos, los grupos farmacológicos
que se relacionan habitualmente, en pacientes ambulatorios
y hospitalizados, son los antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), diuréticos, anticoagulantes, antibióticos y antineo-
plásicos1.
A nivel gastrointestinal, las complicaciones que producen
los fármacos son sobre todo la úlcera péptica y las hemorra-
gias. Según un estudio poblacional retrospectivo de casos y
controles realizado en 6.219 pacientes, los que recibían AINE
tenían un riesgo relativo 4,7 veces mayor de presentar un
sangrado gastrointestinal y perforaciones que las personas
que no recibían tratamiento2.
Los AINE constituyen la causa más frecuente de efectos
adversos gastrointestinales relacionados con fármacos en Es-
tados Unidos3. Los efectos secundarios gastrointestinales
vinculados con el consumo de AINE suponen un problema
sanitario importante debido, entre otros, al amplio consumo
de este tipo de fármacos (más de 30 millones de personas
consumen diariamente AINE en el mundo), su uso con y sin
prescripción y control médico, y el desconocimiento sobre el
riesgo asociado a este consumo3,4.
Para poder comprender el mecanismo por el que los fár-
macos son capaces de dañar la mucosa gástrica, es importan-
te conocer los mecanismos fisiológicos que la protegen de las
agresiones y exposición a sustancias potencialmente dañinas
que incluyen desde una defensa a nivel local a mecanismos a
distancia neurohormonales.
La primera línea de defensa se encuentra a nivel preepite-
lial y la constituye la barrera moco-bicarbonato-fosfolípido
que recubre la superficie de la luz de la mucosa gástrica. Las
células del epitelio de la superficie secretan moco y bicarbona-
to. El bicarbonato mantiene un microambiente neutro con un
pH de aproximadamente 7 que previene la acción de la pepsi-
na y su consecuente proteolisis en el epitelio de superficie5.
La secreción de moco se estimula por las hormonas gas-
trointestinales, incluyendo la gastrina y la pepsina, la prosta-
glandina E2 (PGE2) y sustancias colinérgicas. Algunos medi-
camentos o sustancias ulcerogénicas como el ácido
acetilsalicílico (AAS) o los ácidos biliares causan disipación
del moco y de la barrera fosfolípida, causando difusión del
ácido y daño en la mucosa5.
Cuando la barrera moco-bicarbonato-fosfolípido se ve
alterada, los siguientes mecanismos gastroprotectores entran
en acción: la neutralización intracelular del ácido, la repara-
ción epitelial rápida, y el mantenimiento y distribución del
flujo sanguíneo de la mucosa.
El segundo mecanismo que contribuye a la integridad de
la mucosa gástrica es la continua regeneración de las células
de la mucosa. El epitelio es continuamente renovado por una
proliferación controlada de las células progenitoras que per-
mite el reemplazo de aquellas células epiteliales de la super-
ficie dañadas o antiguas3,5,6.
La microcirculación de la mucosa es también esencial
para el suministro de oxígeno y nutrientes y la eliminación
de sustancias tóxicas. Las células endoteliales adyacentes a
138 Medicine. 2016;12(3):137-42
los microvasos producen sustancias vasodilatadoras como el
óxido nítrico y la prostaciclina I2 (PGI2). Cuando la mucosa
gástrica se expone a sustancias irritantes, se activa una señal
que produce un incremento rápido del flujo sanguíneo en la
mucosa5,7.
Los vasos de la mucosa y submucosa gástrica están iner-
vados por un plexo denso en la base de la mucosa que ejerce
una protección sobre la misma mediante diferentes mecanis-
mos. Ante el daño gastrointestinal, estas neuronas desenca-
denan reflejos autonómicos protectores tales como el reflejo
colinérgico antiinflamatorio5,8,9.
El sistema neuroendocrino ejerce su acción en la regula-
ción de defensa de la mucosa gástrica: el sistema nervioso
central y factores hormonales colaboran en la defensa5,9-11, así
como los glucocorticoides adrenales endógenos5,12.
Las prostaglandinas (PG) están implicadas en la mayor
parte de los mecanismos de defensa de la mucosa gástrica. La
formación continua de PGE2 y PGI2 de la mucosa a partir del
ácido araquidónico mediada por la acción de la enzima ci-
clooxigenasa 1 (COX-1) es fundamental para el manteni-
miento de su integridad y la protección frente a sustancias
potencialmente ulcerogénicas y necrotizantes. Las PG actúan
inhibiendo la secreción ácida de las células parietales de la luz
del estómago, estimulan la secreción de moco, bicarbonato
y fosfolípidos, incrementan el flujo sanguíneo de la mucosa y
aceleran la restitución del epitelio y la curación de la mucosa.
Además, inhiben la activación de los mastocitos y los leucoci-
tos y la adherencia de las plaquetas al endotelio vascular5,10,13,14.
El mecanismo fisiopatológico por el que se cree que se
produce el daño gastrointestinal es debido, en primer lugar,
a la inhibición de la enzima COX-1 que produce un descen-
so en la producción de PG, lo que conlleva que la mucosa
gástrica sea más vulnerable a la secreción ácida continua del
estómago.
Los factores más importantes que reducen la defensa en
la mucosa gástrica son el daño relacionado al uso de AINE y
la enfermedad de la mucosa relacionada con el estrés. Otros
factores que están implicados son la edad y la hipertensión
portal5.
Los AINE constituyen el grupo farmacológico más rele-
vante en cuanto a sus complicaciones gastrointestinales. Los
efectos adversos de los AINE a nivel cardiovascular, renal y
gastrointestinal se encuentran bien descritos, siendo estos
últimos los que ocurren con mayor frecuencia. Se manifies-
tan mayoritariamente como úlceras sangrantes gástricas o
duodenales y, en menor medida, como obstrucciones y per-
foraciones3. Las úlceras gástricas son 24 veces más comunes
que las duodenales en pacientes que toman AINE5,15.
El mecanismo mayoritario por el cual los AINE clásicos
no selectivos producen daño gástrico es sistémico, inhibien-
do la síntesis de PGE2 mediada por la COX en la mucosa
gástrica. También puede producir un cierto daño local direc-
to5,16.
Las personas que toman AINE presentan con una mayor
frecuencia, en comparación con los no consumidores, sínto-
mas clínicos como el reflujo, eructos, inflamación y/o náu-
seas. Sin embargo, estos síntomas en muchos casos no tienen
un correlato con la presencia de daño significativo en la mu-
cosa gastrointestinal tales como úlceras, sangrado, perfora-
 COMPLICACIONES GÁSTRICAS DE TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
ción, obstrucción y erosiones extensas. Con frecuencia se
observa clínicamente que las complicaciones gastrointestina-
les potencialmente graves se desarrollan sin presentarse pre-
viamente síntomas clínicos de peligro sugestivos de úlcera o
sangrado3,17. En un estudio observacional prospectivo en el
que se realizó un seguimiento de 2,5 años a 1.921 pacientes
con artritis en tratamiento con AINE, el 15% de los pacien-
tes presentó un efecto secundario gastrointestinal inducido
por AINE, de los cuales 42 casos fueron considerados graves.
De entre estos 42 efectos graves de sangrado, en 34 (aproxi-
madamente un 80%) no se habían producido síntomas típi-
cos de úlcera como dolor epigástrico o dispepsia con anterio-
ridad17.
Las complicaciones gastrointestinales asociadas al uso de
AINE son dosis-dependientes y pueden ocurrir en cualquier
momento tras la exposición a los fármacos. En dos ensayos
clínicos aleatorizados, el estudio MUCOSA, en el que se es-
tudiaba el efecto de la coadministración de la prostaglandina
sintética misoprostol frente a placebo en las complicaciones
asociadas al uso de AINE, y el estudio VIGOR que compa-
raba el riesgo gastrointestinal de naproxeno frente a rofeco-
xib, la incidencia acumulada de efectos a nivel del tracto gas-
trointestinal era superior en los grupos de pacientes tratados
con AINE no selectivos y se mantenía lineal a largo del tiem-
po3,18,19.
En el estudio MUCOSA, en el que se comparaba la efi-
cacia de misoprostol frente a placebo, la variable principal de
valoración era el desarrollo de complicaciones gastrointesti-
nales graves. Se observó que estas complicaciones se redu-
cían aproximadamente un 40% en los pacientes tratados con
misoprostol en comparación con los que habían recibido
placebo18.
En el estudio VIGOR, la variable principal de valoración
del estudio fue el desarrollo de efectos adversos del tracto
digestivo superior: perforación u obstrucción gastroduode-
nal, sangrado digestivo alto y úlceras gastroduodenales sin-
tomáticas. Estos efectos ocurrieron con una frecuencia sig-
nificativamente inferior en el grupo tratado con rofecoxib
(0,6 de 100 pacientes/año) frente a 1,4 de 100 pacientes/año
tratados con naproxeno19.
Criterios de sospecha. Estratificación
de riesgo
Ciertos pacientes tienen un riesgo superior de sufrir estos
efectos adversos gástricos derivados o relacionados con el
consumo de fármacos. Existen una serie de características
que confieren a los pacientes un riesgo elevado de sufrir
complicaciones gastrointestinales derivadas del tratamiento
con AINE: edad superior a 60 años, infección por Helicobac-
ter pylori (H. pylori), pacientes con fallo renal en hemodiálisis,
antecedentes de lesiones digestivas y el tratamiento con de-
terminados fármacos: altas dosis o múltiples AINE, anticoa-
gulantes, corticosteroides orales e inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS)3,20-26.
Los pacientes con antecedentes de lesiones digestivas tie-
nen un riesgo superior para padecer complicaciones gas-
trointestinales tras el tratamiento con AINE. Los pacientes
con sangrado gastrointestinal previo son los que están ex-
puestos a un mayor riesgo27. Los pacientes con fallo renal
que están en hemodiálisis también tienen un riesgo incre-
mentado de sangrado gastrointestinal. La edad es un impor-
tante factor de riesgo, considerándose que el riesgo se incre-
menta a partir de los 60 años3,20.
El uso concomitante de fármacos como los anticoagulan-
tes, AAS, corticosteroides o los ISRS están descritos como
factores de riesgo de desarrollo de complicaciones gastroin-
testinales asociados al tratamiento con AINE3,22-25 (tabla 1).
Los pacientes que toman altas dosis de AINE o aquellos
en tratamiento concomitante con un AINE y AAS (inclu-
so en dosis bajas preventivas de eventos cardiovasculares me-
nores o iguales a 325 mg/día) tienen un riesgo elevado de pa-
decer efectos gastrointestinales. Ciertas medicaciones también
producen un incremento del riesgo cuando se administran
concomitantemente con AINE. Tal es el caso de los corticos-
teroides orales o los anticoagulantes. En el caso de los anticoa-
gulantes se incrementa significativamente el riesgo de desa-
rrollar una úlcera especialmente en pacientes ancianos3,26.
Algunos autores sugieren además que el riesgo incre-
mentado de sangrado por úlceras debido al tratamiento con
anticoagulantes es posible que no pueda ser controlado con fár-
macos gastroprotectores22.
En un estudio retrospectivo unicéntrico cuyo objetivo
era evaluar las hemorragias digestivas altas tratadas en un
hospital relacionadas con los tratamientos antiagregantes o
anticoagulantes, se describieron 523 episodios de hemorra-
gia digestiva alta. En 137 episodios (26,1%) los pacientes se
encontraban en tratamiento antiagregante y/o anticoagulan-
te. El AAS fue el fármaco que con mayor frecuencia se ha
relacionado con el desarrollo de sangrado. En un futuro será
importante tener en cuenta el incremento en los tratamien-
tos con antiagregantes y los nuevos anticoagulantes como
rivaroxaban, apixaban y dabigatran28.
En el sangrado de la mucosa relacionado con el estrés,
además de los fármacos existen otros factores implicados.
Este ocurre en pacientes críticos: pacientes ingresados en
cuidados intensivos con carácter muy grave, como por ejem-
plo aquellos pacientes que han sufrido un traumatismo seve-
ro, quemados de más de un tercio de la superficie corporal,
pacientes con patología intracraneal grave, cirugías mayores
y enfermedades médicas severas5.
Otro grupo de fármacos que incrementa el riesgo de
complicaciones gastrointestinales del tubo digestivo superior
cuando se administran de forma concomitante con AINE lo
constituyen los ISRS. Diversos estudios han demostrado que
el uso simultáneo de estos fármacos da lugar a un mayor in-
TABLA 1
Principales grupos farmacológicos que pueden asociarse
a un incremento del riesgo de efectos gastrointestinales
de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Fármacos o grupos farmacológicos
Ácido acetilsalicílico
Anticoagulantes
Corticosteroides
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
Medicine. 2016;12(12(3):137-42 139
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

cremento en la incidencia del sangrado gastrointestinal, res- cluyendo el dolor postquirúrgico), los AINE tópicos en el
pecto a la que se esperaría de la suma de sus efectos de forma tratamiento de estas dolencias musculoesqueléticas conse-
independiente3,24,25. guía buenos niveles de analgesia, evitando los efectos adver-
El hecho de que el reconocimiento de estos factores de sos de los AINE orales3,33.
riesgo sea muy limitado da lugar a que muchos pacientes no La coadministración de AINE con los inhibidores de la
sean tratados con tratamientos preventivos adecuados. Un bomba de protones (IBP) constituye una aproximación efec-
estudio del Sistema Nacional de Salud en España realizado tiva para reducir el daño endoscópico y controlar los sínto-
en el año 2011 puso de manifiesto que el 74% de los pacien- mas dispépticos asociados con los AINE3,34. Los IBP han
tes con osteoartritis con riesgo elevado de efectos secunda- demostrado ser efectivos en la reducción de las úlceras y en
rios cardiovasculares y gastrointestinales asociados a los los síntomas de dispepsia27.
AINE estaba siendo tratado con un AINE no selectivo o con La adherencia al tratamiento con los IBP también es
un AINE selectivo inhibidor de la COX-23,29. considerada como un importante factor de riesgo de compli-
caciones gástricas27.
Los inhibidores selectivos de la COX-2 tienen un riesgo
Estrategias terapéuticas asociado de producir daño en el tracto digestivo superior
menor que los AINE no selectivos debido a que producen
Diversas medidas preventivas y terapéuticas han sido estu- una inhibición menor de la COX-1. En una revisión sistemá-
diadas en la reducción del riesgo de complicaciones gástricas tica de ensayos clínicos aleatorizados se observó que los in-
asociadas a los AINE (tabla 2)3,27. hibidores de la COX-2 se asociaban a un menor riesgo de
La medida más efectiva para prevenir las complicaciones complicaciones ulcerosas, comparados con los AINE no se-
gástricas debido al uso de AINE es la suspensión del trata- lectivos3,15.
miento, si bien la limitación viene determinada porque en En el estudio CONDOR multicéntrico, doble-ciego,
muchas ocasiones esto no es posible27. Diversas guías de tra- aleatorizado de 6 meses de seguimiento en pacientes con os-
tamiento recomiendan que el uso de los AINE se limite en la teoartritis o artritis reumatoide con un riesgo aumentado de
medida de lo posible a la dosis y duración mínima requeri- riesgo gastrointestinal se comparó el tratamiento con un in-
da27,30,31. hibidor de la COX-2 (celecoxib 200 mg cada 12 horas) con
Existen ya varios estudios publicados donde se describe el tratamiento con un AINE no selectivo (diclofenaco 75 mg
cómo para ciertos AINE como, por ejemplo, diclofenaco es cada 12 horas) administrado junto con el IBP omeprazol
posible reducir la dosis manteniendo el efecto analgésico. 20 mg cada 24 horas. Un total de 4.484 pacientes fueron
Además, se están desarrollando nuevas formulaciones de al- aleatorizados; 2.238 recibieron celecoxib y 2.246 diclofenaco
gunos AINE que contienen menor dosis de fármaco, mante- junto con omeprazol. El criterio principal de evaluación del
niendo su efecto analgésico3,32. estudio era el desarrollo de eventos gastrointestinales.
Una alternativa a la administración de AINE orales la Ochenta y un pacientes (38%) en tratamiento con diclofena-
constituye, cuando clínicamente esté indicado, la administra- co y omeprazol sufrieron un evento gastrointestinal, compa-
ción tópica. Existe cierta controversia sobre la eficacia de la rados con 20 pacientes (0,9%) en tratamiento con celecoxib.
administración tópica de este grupo farmacológico. Según El riesgo de complicaciones gastrointestinales resultó infe-
una revisión publicada de ensayos clínicos controlados alea- rior en los pacientes que habían sido tratados con celecoxib,
torizados, doble-ciego sobre la eficacia y seguridad de los comparados con los tratados con diclofenaco y omeprazol35.
AINE de administración tópica en el tratamiento del dolor En un metaanálisis de seis ensayos clínicos aleatorizados
agudo (fundamentalmente esguinces y torceduras, pero ex- se evaluó la incidencia de efectos secundarios del tracto di-
gestivo superior comparada entre inhibidores de la COX-2 y
los AINE no selectivos administrados junto con un IBP, en
TABLA 2
un total de 6.219 pacientes con osteoartritis y artritis reuma-
Principales medias preventivas y terapéuticas de las complicaciones toide. El objetivo primario era la incidencia de úlceras gas-
gástricas asociadas a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) troduodenales, úlceras gástricas o duodenales recurrentes
Estrategia preventiva o terapéutica Medidas de gastroprotección
confirmadas por endoscopia y sangrado de las úlceras, y el
objetivo secundario la incidencia de síntomas dispépticos:
Interrupción administración AINE Eliminación del factor de riesgo
molestia abdominal, dispepsia, eructos, pérdida de apetito,
Disminución de la dosis de AINE3,32 Disminución del riesgo dosis-
dependiente náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea. La incidencia
Administración tópica de AINE3,33 Formulaciones tópicas consiguen una de efectos secundarios del tracto digestivo superior entre los
menor exposición sistémica a los AINE inhibidores de la COX-2 era similar a la de los AINE no
IBP3,15,35,36 Reducción de la secreción ácida selectivos administrados junto con un IBP. No se produjeron
Terapéutica Misoprostol 3,38
Contrarresta la inhibición de las PG
farmacológica
producida por los AINE diferencias estadísticamente significativas entre ambos gru-
asociada a AINE
ARH23,37 Reducción de la secreción ácida pos de tratamiento ni en el desarrollo de efectos adversos ni
Sustitución Inhibidores selectivos Menor inhibición de la COX-1: se de síntomas gastrointestinales36.
de AINE de la COX-23,15,35,36 mantiene la acción gastroprotectora de Los antagonistas de los receptores H2 (ARH2), inhibido-
las PG
Erradicación del H. pylori27,39 Reducción de la incidencia de úlcera
res de la secreción ácida, también son fármacos efectivos para
gástrica en pacientes tratados con AINE el tratamiento de las complicaciones gastrointestinales de los
ARH2: antagonistas de los receptores H2; COX: ciclooxigenasa; PG: prostaglandinas. AINE. Un metaanálisis de 14 ensayos clínicos concluyó que

140 Medicine. 2016;12(3):137-42

 COMPLICACIONES GÁSTRICAS DE TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
este grupo farmacológico resultaba protector en la preven-
ción de las úlceras gastroduodenales crónicas. Sin embargo,
en dosis convencionales producían una reducción del riesgo
de úlceras duodenales pero no gástricas3,37.
Misoprostol es capaz de contrarrestar la inhibición de las
PG producidas por los AINE, reduce las complicaciones del
tracto digestivo superior un 40% en comparación con la ad-
ministración de AINE solos. Su principal desventaja es su
mala tolerancia, al producir diarrea y dolor abdominal. Su uso
está además contraindicado en caso de embarazo por su
capacidad de producir abortos3,38.
La infección por H. pylori es un factor independiente que
incrementa el riesgo de desarrollo de úlceras gástricas. La
evidencia sobre si su erradicación como única medida podría
reducir las úlceras gástricas es limitada. Se recomienda la
erradicación como una medida adicional preventiva en pa-
cientes en tratamiento con AINE que presenten anteceden-
tes de úlcera gástrica27,39.
Medidas preventivas
Las estrategias a valorar deben ser examinadas cuidadosa-
mente en cada caso. Como medidas preventivas en pacientes
con osteoartritis que consumen AINE, el Instituto Nacional
para la Excelencia en la Salud y Cuidados (NICE) y el Cole-
gio Americano de Gastroenterología recomiendan la identi-
ficación de factores de riesgo y la realización de profilaxis
independientemente de la presencia o ausencia de síntomas
en pacientes que presentan un riesgo de moderado a alto de
complicaciones gastrointestinales. El NICE aconseja evaluar
cuidadosamente los riesgos y beneficios de los tratamientos
farmacológicos en este tipo de pacientes, sobre todo en el
caso de los pacientes ancianos y aquellos que presentan co-
morbilidades. Se recomienda valorar la posibilidad de utili-
zar ciertas alternativas terapéuticas antes de administrar
AINE no selectivos como paracetamol o la administración
tópica de AINE para el control de dolor3,27,30,31.
En los pacientes en tratamiento con AINE y riesgo bajo
de sufrir una complicación gastrointestinal, no se recomien-
da realizar profilaxis con fármacos gastroprotectores27.
Cuando exista un riesgo moderado gastrointestinal, se
recomienda la administración de AINE no selectivos junto
con un IBP o un inhibidor selectivo de la COX-2. En aque-
llos casos en los que el riesgo sea alto, deben recibir inhibi-
dores de la COX-2 junto con un IBP o misoprostol27.
La administración de inhibidores de la COX-2, como al-
ternativa a los AINE no selectivos, si bien desde el punto de
vista gastrointestinal ha demostrado ser eficaz, posee ciertas
limitaciones por el riesgo asociado cardiovascular y renal de
este grupo farmacológico. De hecho, en aquellos pacientes
con riesgo cardiovascular en tratamiento con AAS pero que
presentan bajo riesgo gastrointestinal, naproxeno parece ser
una buena alternativa terapéutica. Estos pacientes deben reci-
bir también un IBP por el riesgo asociado al recibir tratamien-
to con una combinación de AAS y un AINE no selectivo27.
Finalmente, en aquellos pacientes que presentan tanto
un riesgo gastrointestinal como cardiovascular aumentado,
las recomendaciones son las siguientes: si el riesgo gastroin-
testinal se considera más relevante que el cardiovascular el
tratamiento se realizará con bajas dosis de celecoxib y un
IBP; si el riesgo cardiovascular es el más relevante se tratará
con naproxeno y un IBP27,40.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
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