Presentación
V. Madoz
La esquizofrenia en Navarra.
Perspectiva histórica
L.J. Lizarraga
Prevalencia e incidencia de la
esquizofrenia en Navarra
I. Mata, M. Beperet, V. Madoz y grupo
Psicost
Nuevas perspectivas en la
psicolopatología de los trastornos
esquizofrénicos
M.J. Cuesta, V. Peralta, J.F. Serrano
Neuropsicología y esquizofrenia
M.J. Cuesta, V. Peralta, A. Zarzuela
Diagrama europeo de servicios de
salud mental y su aplicación en el
sector IB (Burlada)
M. Beperet, S. Nadal, A. Martínez, L.
Salvador, C. Romero y grupo Psicost
Evolución de los patrones de
tratamiento de los pacientes
esquizofrénicos
I. Mata, F. Pérez Nievas, M. Beperet y
grupo Psicost
Análisis y costes de utilización de
servicios de la esquizofrenia en
Navarra durante los tres primeros
años de la enfermedad
C. Agustench, J.M. Cabasés y grupo
Psicost
Necesidades sociales de los
enfermos esquizofrénicos en
Navarra
P. Abaurrea, M.V. Astrain, G.
Elgorriaga, R. Litago, B. Lora
Sobrecarga de los cuidadores
familiares de pacientes con
esquizofrenia: factores
determinantes
A. Martínez, S. Nadal, M. Beperet, P.
Mendioroz y grupo Psicost
El enfermo esquizofrénico y sus
familias inmersos en un cambio
profundo
M. Orradre
Presentación
Presentation
V. Madoz *
* Coordinador del equipo redactor. Director de la Fundación Argibide

PRESENTACIÓN

La esquizofrenia, como toda enfermedad conocida de antiguo, es una patología o mejor

dicho, un más que posible conjunto de patologías, que exige una reevaluación y una
acabada puesta al día, a fin de reconocerla y, posiblemente, también, desdramatizarla.

Para ello, es preciso desnudarla de todos los estereotipos y prejuicios que se han ido
acumulando en torno a ella, con el paso del tiempo, al amparo de la penosa y
oscurantista historia de la asistencia psiquiátrica.

La definitiva e irreversible integración de la Psiquiatría dentro de las disciplinas médicas

nos permite, hoy en día, contemplar y analizar a la Esquizofrenia como una entidad
clínica más, en la que hay que ahondar en sus dimensiones etiológica, patogénica,
semiológica, terapéutica, y asistencial, al igual que habitualmente se hace con cualquier
otro cuadro nosológico incluido dentro del ámbito del quehacer médico.

Gracias a esta dinámica, nadie niega, ni discute, actualmente, las hondas raíces
neurofisiológicas del problema esquizofrénico, ni sus indudables repercusiones
biológicas que, en ocasiones, la aproximan a presentarse como una posible patología
neurodegenerativa; todo ello, sin ignorar sus múltiples misterios psicopatológicos, ni su
hondo y fundamental calado humano y social.

En este número monográfico pretendemos aproximarnos al Trastorno Esquizof énico

desde nuestra atalaya de la comunidad navarra: conocer su impacto en la misma, sus
cimientos históricos, y todo cuanto sobre él se está trabajando entre nosotros. Estamos
convencidos de que, dada la universalidad del hecho, todo cuanto observamos aquí es
extrapolable a otras latitudes con mínimas variaciones y particularidades accidentales.

Sus páginas aspiran alcanzar los tres objetivos que nos propusimos:
- Levantar acta sobre el estado de la cuestión en Navarra, y trasladar la misma a todos
los profesionales sanitarios de nuestra comunidad, fundamentalmente a los que trabajan
en Atención Primaria. Al mismo tiempo, hacer extensible el mensaje a todos los
ciudadanos de nuestro medio.
- Aportar nuestra informaci ón a los colegas trabajadores de la salud mental de otras
regiones, con el ánimo de consolidar el diálogo abierto en torno al hecho de la
esquizofrenia en España.
- Ser lugar de encuentro, metafórica mesa de trabajo, en el que reunirnos cuantos
estamos interesados por el tema dentro de nuestros límites geográficos.

Es el resultado de un sugestivo y grato trabajo en equipo que deseamos sea de interés

para el lector.

Coordinación
D. Vicente Madoz Jáuregui
Fundación Argibide
Apdo. Correos 435
Pamplona
Tfno. 948 266511
Fax 948 266650
E-mail: fundacionargibide@maptel.es
La esquizofrenia en Navarra. Perspectiva histórica
Schizophrenia in Navarra. An historical perspective
L.J. Lizarraga.
Hospital Psiquiátrico

ALIENISTAS Y PSIQUIATRAS

¿ Qué conocimiento se tendría en Navarra a principios del siglo XIX del "Tratado
médico-filosófico sobre la alienación mental de Pinel" o de la definición del estado de
delirio de Esquirol de 1818: "un hombre está en delirio cuando sus sensaciones no se
ajustan con los objetos exteriores, cuando sus ideas no se ajustan a sus sensaciones,
cuando sus juicios y sus decisiones no se ajustan a sus ideas, cuando sus ideas, sus
juicios y sus decisiones son independientes de su voluntad'; a la que Falret en 1839
consideraba necesario completar, añadiendo un elemento básico: la falta de conciencia
de tal estado.

No tengo noticia de que por aquellas fechas hubiese alienistas en Navarra, y menos de
que se aceptase poco a poco la existencia de distintas enfermedades mentales, así como
la oposición entre los trastornos agudos y los crónicos; pero sí conocemos la existencia
de clínicos eminentes como el ilustrado doctor D. Nicasio Landa Álvarez de Carballo,
que en 1868 había redactado en Pamplona la Memoria para la construcción de un
Manicomio Agrícola, con lo que quedaban puestos en evidencia sus conocimientos y su
preocupación por los enfermos mentales. En aquellas fechas los internamientos se
llevaban a cabo en manicomios de otras provincias, generalmente limítrofes, e incluso
en contados casos en el propio Hospital de Navarra, seg.n el estadillo que el Dr. Gurría
cumplimentó acerca del movimiento de enfermos en el primer mes de funcionamiento
del Manicomio de Navarra (diciembre de 1904) (Tabla 1); por tanto alienistas o no,
había, al menos en el Hospital, médicos que se ocupaban de los locos.

Tabla 1. Movimiento de Enfermos en el Manicomio de Navarra en Diciembre de 1904.

Procedencia Ingresos Altas Existentes
Hospital de Navarra 11 11
Manicomio de Zaragoza 111 1 110
Manicomio de Valladolid 20 1 19
Manicomio de Santa ¡gueda 3 3
Manicomio de Ciempozuelos 1 1
Domicilio particular 6 6
TOTAL 152 2 150
En España, los psiquiatras titulados, como el resto de los especialistas, son cosa de los
años cincuenta-sesenta, pero alienistas o médicos especializados en enfermedades
mentales existieron en Navarra desde comienzos de siglo. En nuestro trabajo "La casa
del tejado colorado"quedó explicado, cómo el 30 de diciembre de 1903 la Diputación de
Navarra acordó por unanimidad nombrar Médico Director del Manicomio Vasco-
Navarro a D. Manuel Gurría Estapé, en aquel entonces Médico Director del Manicomio
de San Andrés de Palomar de Barcelona. En Pamplona, el Manicomio estaba sin
inaugurar, pero se consideró conveniente dar a su futuro responsable, el tiempo
suficiente para que pudiese planificar sus intenciones acerca del funcionamiento
inmediato. Precisamente no nos resistimos a reproducir una anécdota referida por el
periódico local "El Eco" de la que fue coprotagonista el Dr. Gurría, que al llegar a la
estación del Norte en el íTren de los locosî procedente de Zaragoza ña cuya ciudad se
había desplazado tres días antes para organizar el traslado- y 'con la dulzura que le
caracteriza, se dirigió a uno de los recién llegados y dijo:
! ¿Epiléptico?

Y contestó el aludido con mucho aplomo:

! No señor, de Cascante.

Los que presenciaron la escena celebraron la oportuna réplica del alienado'.

Posteriormente, ya en 1923 es nombrado Médico Auxiliar de la mima institución D.

Martín Guelbenzu Urbasos, que hasta su jubilación en 1963, lo mismo que los médicos-
directores, ejercían simultáneamente la psiquiatría privada. El Dr. D. Andrés Caso Sanz
inauguró en 1952 la Clínica Psiquiátrica "Santa Elena" en un chalet de la calle Mutilva,
en la que atendió en régimen tanto de internamiento como ambulatorio a numerosos
pacientes hasta 1986. D. Martín Guelbenzu Urbasos, D. Federico Soto Yárritu, D.
Tomás Erice Erro, D. Joaquín Ilzarbe Olaso, D. Salvador Cervera Enguix, D. Martín
Guelbenzu Jiménez, D. José Luis Amadoz Villanueva, Dña. Carmina Gómez Lavín y yo
mismo, atendimos unos cuantos años las consultas de cupo de psiquiatría de la
Seguridad Social. Hasta 1991, se sucedieron más de cien médicos en los diversos niveles
de adscripción al Hospital Psiquiátrico de Navarra. La llegada de la Universidad de
Navarra, la constitución del consultorio SMEDA y ulteriormente ARGI-BIDE, han
supuesto una aportación a la asistencia psiquiátrica suficientemente conocida. Pero no
podemos ignorar la función de la Clínica "Nuestra Señora del Pilar"ahora &"Padre
Menni" de Elizondo puesta en marcha en 1938 por las Hermanas Hospitalarias y la
Clínica Psiquiátrica íPadre Menniî de la misma institución, situada en el barrio de la
Rochapea de Pamplona.

En esta perspectiva histórica de la esquizofrenia en Navarra vamos a centrar nuestra

exposición en lo que conocemos a través del Manicomio de Navarra, cuya trayectoria se
inicia coetáneamente a las publicaciones de Kraepelin y Bleuler y que durante varios
decenios constituyó, en la práctica, el .nico recurso asistencial psiquiátrico de Navarra.

EL CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIA

El término de esquizofrenia propiamente dicho nace en 1911 con Bleuler, pero una cosa
es el nombre y otra los enfermos que con una u otra etiqueta existían desde tiempo
inmemorial. Ya con la "demencia precoz" de Kraepelin se había iniciado la puesta en
orden del confuso campo de las enfermedades mentales. Por ejemplo en el año 1916, D.
Manuel Gurría en la Memoria remitida a la Diputación todavía no hace mención alguna
al término "esquizofrenia" y se explaya sin embargo, hablando de demencia precoz,
paranoias y delirios sistematizados en los siguientes términos:

Demencias. ´La demencia es el estado psicopático que más domina. Es un proceso

involutivo o de desagregación del psiquismo, que puede ser fenómeno primitivo
(demencia precoz), expresión de lesiones anatomopatológicas (demencia orgánica),
terminación de una enfermedad mental (demencia secundaria o vesánica), caducidad
del organismo (demencia senil) o demencia paralítica (parálisis general).

Demencia precoz: psicosis de concepto moderno, algo convencional, pero con

abundancia de atributos clínicos y considerado como proceso de valor sintético, es su
radio de acción tan extenso que abarca casi una quinta parte de las psicosis,
incluyéndose a esta cláusula todas aquéllas que ofrecen de com.n el conducir
rápidamente a la disolución de las facultades intelectuales y afectar de preferencia a los
jóvenes. Habían ingresado 47 varones y 28 hembras afectados de demencia precoz,
quedando actualmente 33 y 20 respectivamente; todos son jóvenes que, al llegar a la
edad de la adolescencia, han caído en un estado de disolución psíquica con adición de
delirios en general polimorfos, estados catatónicos, etc.

Demencia vesánica o secundaria: es el proceso final de las locuras, de ahí que sea la
psicosis que más abunda en los manicomios, pudiendo calcularse que los locos, sean de
la clase que sean, al pasar de los 50 años es raro que no caigan en la demencia
secundaria.

Paranoias, delirios sistematizados. Es una psicosis de concepto clínico muy complejo

por englobar infinidad de delirios sistematizados y diversas vesanias, cuyo lazo de unión
estriba en manifestarse por ideas delirantes faltas de base y origen emotivo, parciales o
sistematizadas, fijas, erróneas y de convicción irreductible, siendo la que más domina
entre los asilados la forma mística con ideas de culpabilidad: dicen haber cometido
faltas graves contra la religión, dogma, preceptos, se acusan de sacrilegios y multitud de
motivos de condenación, siendo preciso tenerlos constantemente vigilados para evitar
que en una de las frecuentes crisis de desesperación tomen determinaciones peligrosas
contra sí o contra los dem ás.

Están afectados afectados del delirio de grandeza, con cambios de personalidad

creyéndose santos, dioses, millonarios, sabios; otros se consideran admirados y
envidiados por creerse de elevada jerarquía.

Entre las asiladas hay abundantes del grupo de las erotómanas, casi todas degeneradas
por herencia morbo-psíquica. Éstas suelen discurrir bien, pero no admiten ninguna
advertencia acerca de lo infundado de su delirio y lo ilusorio de sus platónicos amores."

Apreciamos cómo, entre los delirios que se citan, aparecen algunos de contenidos
claramente depresivo o maníaco.

Las breves permanencias en la dirección del Manicomio de Navarra de D. Pedro Alvarez

Nouvilas y especialmente de D. Emilio Gimeno Riera, hacen que pasemos rápidamente a
comentar los largos años que para la psiquiatría de Navarra represent ó el Dr. D. Federico
Soto Yárritu. Hombre singular, con un enorme prestigio del que se aprovechó el propio
Manicomio. Fue un clásico en la práctica diaria, y vanguardista en la incorporación de
los conocimientos diagnósticos y terapéuticos. Absoluta, continua y sorprendentemente
provocador, tanto en sus acciones como en su dialéctica. A este espíritu, habría que
atribuir su infatigable dedicación y exposición del Inconsciente Familiar como factor del
Análisis del Destino humano, según las teorías de Szondi y de su instrumento
imprescindible, el más conocido Test de dicho autor. Lo poco extendido de esta teoría en
el ambiente psiquiátrico, y, especialmente su carácter totalmente innovador y hasta cierto
punto extraño: utilizar como medio instrumental para la movilización de la carga
instintiva del paciente, la elección -en sucesivas series con fotografías de los ocho
prototipos morbosos de los instintos - de los pares que despertaban su simpatía y su
rechazo, suponían, seguramente para él, un fascinante atractivo y un divertido
entretenimiento. Como acabo de insinuar, siguió las clasificaciones convencionales y los
conceptos clásicos en el trabajo clínico diario en general y en el de la esquizofrenia en
particular; .nicamente algunos casos especiales los estudiaba bajo la perspectiva de la
teoría de Szondi, como por ejemplo, el del famoso criminal Jarabo, en cuyo peritaje
colaboró con el Profesor Alberca Llorente de Valencia. Varios de sus colaboradores nos
iniciamos en las tareas de la teoría de Szondi, pero en realidad no puede decirse que
hiciera prosélitos, porque además, para ser rigurosos, era imprescindible empaparse con
&"exclusividad" de dicha doctrina para enfocar, comprender y tratar a los pacientes,
evitando el "estorbo" que produciría cualquier otra concepción, y como acabamos de
decir ni él mismo llegó a hacerlo.

Según Bayley y cols, hasta 1970 el concepto de esquizofrenia de Ey era el más o menos
aceptado: "conjunto de trastornos en los que domina la discordancia, la incoherencia
ideo-verbal, la ambivalencia, autismo, ideas delirantes y alucinaciones mal
sistematizadas y profundas perturbaciones afectivas". Pero se empieza a observar la
deficiente fiabilidad del juicio diagnóstico entre profesionales y se cae en cuenta de la
importancia de la impresión clínica global y la de las divergencias internacionales. En
1972 un estudio conjunto USA-Reino Unido, mostró que el diagnóstico de esquizofrenia
es dos veces más frecuente en Nueva York que en Londres, mientras el de melancolía es
cuatro veces más frecuente en Londres. En 1973 El estudio piloto internacional sobre la
esquizofrenia mostró que la mayor parte de los casos de esquizofrenia diagnosticados
por psiquiatras experimentados tenían algo en común, pero que no tenía nada que ver
con la etiología o la evolución, sino con la propia sintomatología. De ahí partió la idea
de que se podían proponer definiciones de síntomas sobre las que estuviesen de acuerdo
los psiquiatras de todo el mundo. Se cuestiona el concepto de "disociación mental" así
varios autores mantienen que los trastornos formales del pensamiento se encuentran en
fase aguda tanto de las esquizofrenias como de las manías y también el pronóstico.

Es preciso destacar que los "síntomas de primer rango" de Schneider han formado parte
de casi todas las definiciones anglófonas de la esquizofrenia: eco del pensamiento,
alucinaciones auditivas en las que las voces conversan entre sí o comentan el
comportamiento del sujeto, sensaciones corporales impuestas, robo del pensamiento,
divulgación del pensamiento, percepción delirante (en la que el espasmo de la reflexión
obliga al hombre a permanecer centrado en sí mismo). El dato común de los fenómenos
delirantes primarios es la significación anormal, el poner en relación sin motivo que
tiene la cualidad de vivencia impuesta y concerniente a la vez a la sensopercepción y al
pensamiento; se trata pues, de una estructura de vivencia nueva de un verdadero
monstruo psíquico, sentimientos, impulsiones o voluntad impuestos o controlados.

Desde Bleuler la esquizofrenia había sido considerada como un trastorno heterogéneo,

pero el propio Bleuler no tenía los medios para demostrarlo. La existencia de síntomas
positivos y negativos ha sido muy argumentada y ha persistido a lo largo de todo el siglo
XX de una forma u otra.

Nos es particularmente satisfactorio recordar que precisamente los Drs Peralta Martín y
Cuesta Zorita del Servicio de Psiquiatría del Hospital Virgen del Camino, junto al Dr.
De León, han llevado a cabo investigaciones fundamentales en el campo de la
esquizofrenia tales como la validez, confirmada estadísticamente, de la dicotomía
positivo-negativo de los síntomas, así como la asociación entre la personalidad
premórbida esquizoide con el predominio de síntomas negativos. Todo lo cual,
publicado en 1991 y 1992 en revistas internacionales, ha sido recogido en la
monumental Enciclopédie Médico Chirurgicale en una de sus revisiones de los tomos de
Psiquiatría de 1996.
ALGUNOS DATOS DE MORBILIDAD DE LA ESQUIZOFRENIA EN
NAVARRA

En el trabajo del colectivo SMEDA como consultor para el Plan de Asistencia Sanitaria
de Navarra (PASN), se hace referencia a los resultados provisionales de un trabajo de
campo llevado a cabo en el Valle de Baztán señalándose una tasa de prevalencia de
1,20% de psicosis, sin que precisasen mayores detalles sobre esquizofrenia en concreto.

Vamos a presentar datos (Tabla 2) recogidos por D. Manuel Gurría de los ingresados en
el Manicomio en el primer decenio de su funcionamiento, en los que podemos
contemplar el peso aproximado de la demencia precoz y las paranoias en el conjunto de
aquellos pacientes.

Tabla 2. Cifra absoluta y síntesis diagnóstica de los asilados ingresados en el Manicomio de Navarra de
1904 a 1915 (seg.n Gurría Estapé).
Diagnósticos Varones Mujeres Total

Psicodisgenesias
Imbecilidad 29 13 42
Idiocia 6 8 14
Debilidad mental 17 7 24
Locura moral 3 3
Paratimias
Estados maníacos 79 65 144
Estados melancólicos 64 61 125
Estado maníaco-depresivos 7 12 19
Melancolía involutiva 1 1
Paranoia
Originaria 31 12 43
Degenerativa 37 17 54
Crónica 21 16 37
Evolutivo alucinatoria 3 3
Locura puerperal 3 3
Toxifrenias alcoholismo 61 23 84
Epilepsia 75 36 111
Histerismo 6
Demencias
Precoz 47 28 75
Orgánica 18 13 31
Paralítica 28 1 29
Senil 19 27 45
Vesánica o tardía 19 42 61
Total 591 412 1003

En la tabla 3 se plasma lo que llamamos agrupaciones genéricas diagnósticas a fin de

eliminar algunas de las ambig,edades posibles entre los "primeros ingresos" en el
Manicomio en Navarra en tres épocas bien distintas y distantes.

Tabla 3. Tasas por agrupaciones diagnósticas de íPrimeros ingresosî en el Manicomio de Navarra por
100.000 habitantes/año.
Diagn ósticos 1904-15 1954 1986
 Demencias seniles 1,42 5,36 2,34
Alcoholismo 2,46 20,15 17,19
Drogas 0,76 6,76
Esquizofrenia 6,17 24,75 13,28
Psicosis afectivas 7,69 8,42 3,71
Paranoias 1,26 0,76 0,58
Orgánicos 4,59 25,51 1,37
Neurosis 0,26 6,12 3,32
Trast. personalidad 0,26 1,79 0,58
Oligofrenias 2,36 8,93 0,98
Otras 3,31 5,26
Total 26,47 105,86 55,86

En conjunto apreciamos cómo todas las tasas habían aumentado sensiblemente en 1954
y disminuido en 1986, excepto en las drogas. Por ello contemplando las tasas de la
esquizofrenia nos podemos plantear la pregunta siguiente:

¿Disminuye la morbilidad de la esquizofrenia?

Desde la década de los sesenta vienen apareciendo estudios que señalan una disminución
de la incidencia y de la prevalencia de la esquizofrenia, basándose la mayoría de ellos en
la tasa de las primeras admisiones hospitalarias, como el de Eagles y Whalley, mientras
los estudios de prevalencia, parecen confirmar dichos datos.

Como se han evocado distintos factores para explicar esta supuesta disminución de la
esquizofrenia a lo largo del tiempo, vamos a analizarlos con los datos de nuestros
ficheros.

En primer lugar se menciona la progresiva longevidad, en el sentido de que el n.mero de

personas en riesgo a las edades juveniles de aparición más frecuente de la esquizofrenia,
sería relativamente menor respecto al conjunto; a continuación se sitúan las
modificaciones diagnósticas; el aumento de suicidio en los jóvenes susceptibles de
evolucionar hacia la esquizofrenia; el progreso de la protección maternal e infantil
reduciendo las infecciones virales perinatales potencialmente implicadas en el proceso
esquizofrénico, según se estudia en este mismo trabajo.

Progresiva longevidad

Vamos a estudiar la frecuencia en nuestro centro a lo largo del siglo de los grupos más
importantes de enfermedades mentales, que se recoge en las tablas 4, 5 y 6.

Tabla 4. Frecuencia de primeras admisiones según grupos diagnósticos en el Manicomio de Navarra.

Años Esquizofrenia Alt. Humor Seniles Alcohol Drogas Total
Total. Nav Total Nav Total Nav Tot Nav Total Nav Total Nav
1916- 475 384 214 203 116 112 102 102 14 8 1159 1065
25
1926- 665 492 116 111 138 127 72 61 1447 1253
35
1936- 949 540 162 123 102 86 135 109 11 6 2316 1734
45
1946- 1182 1005 408 361 77 59 272 260 12 3193 2803
55
1956- 1663 1293 394 345 235 219 645 519 38 33 4792 4234
65
 1966- 1260 1103 483 444 269 256 1075 991 17 13 4280 3881
75
1976- 839 832 397 396 298 298 1192 1192 223 223 3508 3494
85
Nav = residentes en Navarra
Notas. El total supera a los parciales por no incluirse en éstos la totalidad de los diagnósticos.
Hemos prescindido de los primeros años de actividad del Manicomio porque inicialmente ingresaron
pacientes procedentes de otras instituciones con largos años de evolución que hubieran desvirtuado el
carácter de primera admisión.
Terminamos en 1985 porque en 1987 se desplazó una de la unidades de admisión al Hospital de Navarra
quedando compartido el n.mero de ingresos.

Tabla 5. Población de Navarra por grupos de edad (Elaboración personal sobre datos INE).
Edad <15 15-24 25 -34 35 -44 45 -54 55-64 >65 TOTAL

Periodo
1916-25 113.178 60.584 43.836 36.226 29.416 24.425 21.499 329.883
1926-35 113.330 64.507 49.101 38.219 32.446 24.090 22.453 345.883
1936-45 106.087 71.227 58.563 44.902 35.253 28.201 25.395 369.618
1946-55 98.460 71.953 60.197 50.355 41.050 31.171 29.715 382.932
1956-65 110.351 56.359 58.766 54.032 46.170 37.024 37.947 401.132
1966-75 126.820 74.328 59.770 61.917 54.171 44.839 46.473 466.593
1976-85 121.753 83.833 71.718 58.484 60.826 51.256 61.131 509.002
Estándar (0,28) (0,17) (0,14) (0,12) (0,11) (0,09) (0,09) (1,00)
Nota. La diferencia en la suma total obedece a casos de edad desconocida.
En esta tabla se aprecia el efecto del bajo número de nacimientos durante la guerra civil en las casillas
correspondientes de los decenios sucesivos.
De acuerdo con los datos de las tablas anteriores calculamos las siguientes tasas brutas para los
correspondientes períodos y grupos diagnósticos.

Tabla 6. Tasas brutas de primeras admisiones por 100.000 habitantes y año y grupos diagnósticos en el
Manicomio de Navarra.
Años Esquizofrenia Alt. Humor Seniles Alcohol Drogas Total
Total Nav Total Nav Total Nav Total Nav Total Nav Total Nav
1916- 14 12 6 6 3 3 3 3 0,4 0,2 35 32
25
1926- 19 14 3 3 6 4 3 2 los 42 36
35
1936- 26 15 4 3 3 2 4 3 0,3 0,1 63 47
45
1946- 31 26 11 9 2 2 7 7 0,3 83 73
55
1956- 41 32 10 9 6 5 16 13 0,9 0,8 119 105
65
1966- 27 24 10 9 6 5 23 21 0,4 0,2 91 83
75
1976- 16 16 8 8 6 6 22 22 4 4 69 67
85
Nav = Admisiones residentes en Navarra.
Nota. Hemos calculado las tasas del total de primeras admisiones así como la de los residentes en Navarra.
El primero de dichos cálculos, sin sentido aparente, puede servir como referencia para compensar la
cortedad del segundo al desconocer los vecinos de Navarraque fueron tratados fuera.

Inicialmente la mayoría de las admisiones fueron de vecinos de Navarra pero, durante

las tres primeras décadas de dirección del Dr. Soto, ingresó un elevado porcentaje de
enfermos de otras provincias atraídos por su prestigio y fama; atracción moderada
posteriormente por criterios de política sanitaria. En las últimas décadas la diferencia
entre ambos pares de tasas se reduce y casi se anula como consecuencia de la política de
limitación de admisiones: de fuera de la provincia a las urgencias en circunstancias de
tránsito, y de las provinciales, aquéllas cuyo tratamiento hospitalario estuviese
estrictamente indicado. Sin embargo, en cada grupo de diagnósticos pueden apreciarse
algunos matices:

! Los máximos porcentajes de primeras admisiones de foráneos se dan entre los

esquizofrénicos así como en demencias de inicio senil y presenil y los menores entre
trastornos del humor y conducta alcohólica; las esquizofrenias generalmente tras
fracasos de tratamientos iniciales en su medio provincial y los seniles buscando una
función de residencia asistida.
! Los trastornos del humor en forasteros constituían casi siempre psicosis circulares de

ya larga evolución.
! Las tasas de esquizofrénicos dentro de la tendencia inicialmente ascendente (en

relación a nuestro juicio, con las excelentes expectativas creadas y cumplidas por los
tratamientos biológicos y neurolépticos) con máximos en el decenio 1956-65 y rápido
descenso posterior, indican de forma muy clara los dos tipos de influencia de los efectos
restrictivos antes señalados y su magnitud.
! Los trastornos del humor que según criterio general han experimentado un incremento

muestran, en parte por ello y en parte por disponer de alternativas más viables en forma
de tratamientos ambulatorios o en instituciones privadas, un mínimo descenso en las
primeras hospitalizaciones en el manicomio.
! Los problemas derivados de la conducta alcohólica han atraído a pocos foráneos, pero

en cambio no han dispuesto de alternativas válidas para sustituir a la hospitalización

inicial como en la esquizofrenia o los trastornos del humor dando lugar a tasas de
primeras admisiones crecientes.
! La hospitalización por problemas de drogadicción tras una tendencia irregular

experimentó un espectacular incremento en los últimos años. Los antiguos drogadictos

eran casi sistemáticamente sanitarios morfinómanos.
! La contemplación de la columna de tasas de primeras admisiones por esquizofrenia

confirmaría la opinión del descenso de esta psicosis en los últimos decenios, pero para
precisar si en ello tiene alguna influencia la variación de la estructura de edades,
calcularemos las tasas específicas por edad y finalmente la ajustada o estándar.

Los datos de las primeras admisiones, se expresan en las tablas 7 y 8.

Tabla 7. Tasas específicas por edades y ajustadas, de primeras admisiones por Esquizofrenia y Trastornos
por Ideas Delirantes en el Manicomio de Navarra.
Años <15 15-24 25-34 35-44 45 -54 55-64 >65 Ajustada
1916-25 1,85 21,95 35,13 27,05 9,52 14,33 3,25 15,1
1926-35 35,8 37,3 45,26 20,65 4,15 19,2
1936-45 29,9 71,03 62,58 11,06 13,47 23,7
1946-55 34,05 61,64 73,68 37,03 13,47 28,5
1956-65 1,63 38,50 96,82 88,65 64,54 19,45 2,37 40,2
1966-75 0,79 19,78 50,86 64,1 40,61 27,21 12,69 26,4
1976-85 0,33 23,31 30,81 25,65 22,69 13,46 11,45 16,0

Tabla 8. Tasas especificas por edades y ajustadas, de primeras admisiones por Esquizofrenia y Trastornos
por Ideas Delirantes de habitantes de Navarra en el Manicomio.
Años <15 15-24 25-34 35-44 45-54 55 -64 >65 Ajustada
1916-25 1,60 19 28 22 6 10 3 12,07
1926-35 28 30 31 10 3 14,05
1936-45 18 40 34 7 13,51
1946-55 29 51 61 34 12 24,21
 1956-65 1 30 78 67 51 16 2 32,17
1966-75 1 17 42 57 36 25 12 23,18
1976-85 0,30 22 31 25 23 13 11 15,85

Observamos en la columna de tasas ajustadas, es decir, en las tasas en las que se ha

eliminado la influencia de la variación de la proporción de los grupos de edad a lo largo
de los decenios, cómo difieren escasamente de las tasas brutas por lo que podemos
concluir que la variación de los grupos de edad de mayor riesgo de padecer
esquizofrenia o trastornos de ideas delirantes no es la causa de la disminución de las
tasas de dicha enfermedad entre las primeras admisiones del Manicomio de Navarra.

¿Se diagnostican menos psicosis como esquizofrenias?

Esta hipótesis supone que dichas psicosis seguirían presentándose, pero recibirían
distinta etiqueta y como en el grupo hemos incluido las que la CIE-10 agrupa en F20-
F29 es decir: esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes, por
nuestra cuenta pensamos que las desgajadas de este grupo tendrían que ir a parar casi
exclusivamente al grupo de los trastornos del humor. Ahora bien, como, sí parece mucho
más evidente que las depresiones en concreto, han experimentado un claro aumento en
los últimos años, vamos a examinar cómo se comporta el conjunto de ambos grupos
diagnósticos.

En la tabla 9 vemos cómo se mantiene inalterable la tendencia progresiva hasta el

decenio 1956-65 con reducción mucho más rápida que el ascenso, hasta puntuaciones
superponibles a las de partida. Concluiremos pues que tampoco el cambio de criterio
diagnostico a expensas de los trastornos del humor explica la disminución del grupo de
esquizofrenias.

Tabla 9. Tasas brutas de primeras admisiones por 100.000 habitantes y año

Años Esquizofrenia Alt. Humor Alt. Humor
1916-25 14 6 6
1926-35 19 3 3
1936-45 26 4 4
1946-55 31 11 11
1956-65 41 10 10
1966-75 27 10 10
1976-85 16 7 7

¿Hay aumento del suicidios en jóvenes susceptibles de desarrollar esquizofrenia?

Para analizar esta cuestión vamos a suponer &"generosamente" que todos los que se
suicidaron en Navarra de edades inferiores a cuarenta años hubiesen llegado a padecer
esquizofrenia e ingresar en el Manicomio. Así mismo, como cada uno sólo hubiese
podido generar un primer ingreso, atribuiremos dicha eventualidad a su período
correspondiente (Tabla 10).

Tabla 10. Suicidios en Navarra de edad inferior a 40 años (seg.n datos INE).
Años Suicidio
1906-15 32
1916-25 50
1926-35 75
1936-45 73
 1946-55 63
1956-65 48
1966-75 38
1976-85 89

También hemos calculado la repercusión que hubiese tenido sobre las correspondientes
tasas de primeras admisiones por esquizofrenia (Tabla 11).

Tabla 11.Tasas brutas de primeras admisiones por Esquizofrenia de habitantes de Navarra por 100.000 y
año en el Manicomio de Navarra.
Años Esquizofrenias diagnosticadas Esquizofrenias supuestas
1916-25 12 13
1926-35 14 16
1936-45 15 17
1946-55 26 28
1956-65 32 33
1966-75 24 24
1976-85 16 18

Nuevamente constatamos cómo dentro de las ligeras variaciones observadas en las

nuevas tasas, persiste la misma tendencia descendente en las últimas décadas analizadas,
por lo cual tampoco puede atribuirse al aumento de suicidios entre jóvenes el descenso
de las primeras admisiones por esquizofrenia.

En este punto, no estará de más dejar constancia de que los esquizofrénicos son
clásicamente los ingresados que dan lugar a mayor n.mero de suicidios y que la mayoría
tienen lugar en los primeros años del trastorno, pero no hemos de confundir frecuencia
con riesgo; en la primera contamos simplemente el número de sucesos y en el segundo
la contingencia o posibilidad de que se produzcan. Aunque la esperanza de vida en
Guinea Ecuatorial sea inferior a la de Estados Unidos, no hay duda de que un día
cualquiera morirán más estadounidenses que guineanos, y sin embargo, no se nos
ocurrirá decir que éstos viven menos.

A primera vista, la tabla 12 resulta sorprendente porque sólo registramos una tasa de 89
suicidios anuales por 100.000 estancias de esquizofrénicos frente a 437 de trastornos de
personalidad o 331 de neuróticos, etc. Seg.n estos datos, el riesgo de suicidios de los
esquizofrénicos ingresados es parecido al de los enfermos mentales de causa orgánica
conocida y muy inferior a todos los demás excepto los retrasados mentales.

Tabla 12. Tasas de suicidio por diagnósticos (CIE-10) y 100.000 estancias/día en el Manicomio de
Navarra.
Código Diagn óstico (CIE-10) Tasas
F00-F09 Trast. mentales orgánicos 81suicidios por 100.000 est./a ño
F10 Trast. por consumo de alcohol 248 suicidios. por 100.000 est./año
F20-F29 Esquizofrenia, ideas del. etc. 89 suicidios por 100.000 est./año
F30-F39 Trastornos afectivos 506 suicidios. por 100.000 est./año
F40-F49 Trast. neuróticos, estresantes, etc. 331 suicidios. por 100.000 est./año
F60-F69 Trastornos de personalidad 437 suicidios. por 100.000 est./año
F70-F79 Retraso mental 13 suicidios por 100.000 est./año

¿Ha habido reducción de las infecciones perinatales?

De 27 trabajos sobre estacionalidad del nacimiento de esquizofrénicos en el hemisferio
boreal, en el 78% encontraban máximos significativos en los meses de invierno. De los
dos que conocemos del hemisferio austral , en el de Sudáfrica se hallan máximos de
mayo a octubre y en el de la isla de Reunión no encuentran diferencias estacionales
significativas, pensando, por otra parte, que allí no se dan prácticamente variaciones
estacionales.

Watson y cols estudian las relaciones del efecto estacional de estos nacimientos con las
variaciones anuales de la incidencia de ocho enfermedades estacionales y las
temperaturas climatológicas extremas en 3.246 esquizofrénicos. El efecto del nacimiento
en la estación invernal era mayor en los años inmediatamente siguientes a los asociados
con altas incidencias de enfermedades infecciosas que en los de bajas. De las
enfermedades invernales, especialmente la difteria, neumonía e influenza, resultaban
más comprometidas que otras. Estos efectos aparecían entre esquizofrénicos solteros
(presumiblemente severos) pero no entre los pacientes casados, lo que sugiere la
especificidad de relación con el proceso esquizofrénico. El hecho de la significación o
no de la relación entre la estacionalidad del nacimiento y la incidencia de enfermedades
en el año previo, hace pensar más en un efecto prenatal que postnatal.

Opler y Kay se muestran intrigados por el incremento del número de nacimientos

invernales de los esquizofrénicos con procesos severos pero no en los de buen
pronóstico y llegan a un hallazgo paralelo entre esquizofrénicos con síntomas positivos y
negativos. Creen que todo esto puede ayudar a la caracterización de un subgrupo de
esquizofrenias que puede ser etiológica, premórbida y fenomenol ógicamente distinta. El
verdadero efecto de la estacionalidad estaría fundado en la posibilidad de que el subtipo
proceso con síntomas negativos pudiera ser resultado del emparejamiento de una diátesis
genética con un precoz insulto ambiental.

Aunque hasta hoy en día ha sido imposible evidenciar una "lesión específica" de la
esquizofrenia, parece también imposible negar una patología cerebral en esta
enfermedad. Ya en 1934 mi antecesor el Dr. Soto Yárritu desarrolló en las oposiciones a
director del Manicomio de Navarra el tema íAnatomía Patológica de la esquizofrenia"y
en más de una ocasión me manifestó que probablemente su desarrollo, que había
preparado gracias a las enseñanzas directas del Profesor D. Pío Del Río Hortega, fue lo
más determinante en la obtención de la plaza.

Lo que podemos pensar según diversas investigaciones es que las lesiones precoces del
hipocampo podrían interferir sobre el desarrollo cerebral modificando el desarrollo de
conexiones entre las diferentes regiones corticales, provocando en la edad adulta
perturbaciones del control cortical de los sistemas dopaminérgicos subcorticales. El
funcionamiento basal de estos últimos no se hallaría modificado, pero estaría
simplemente elevada su reactividad a los estímulos. De este modo se podrían integrar las
dos hipótesis fisiopatológicas de la esquizofrenia, la del neurodesarrollo y la
hiperdopaminérgica.

En vista de lo expuesto iniciamos el análisis de nuestro archivo de historias clínicas con

una curiosidad teñida de escepticismo. Como punto de comparación inicial necesitamos
conocer el patrón estacional de nacimientos correspondiente a la población general de
donde procedían los enfermos. En nuestro caso se trata de Navarra, aunque el 30% de
los personas de nuestro fichero había nacido fuera de esta provincia y residiese en ella el
91%. El rango de las fechas de nacimiento de esquizofrénicos, trastorno esquizotípico y
trastornos de ideas delirantes (F20-F29 del CIE 10) estudiados oscila entre los años 1886
y 1973. La estacionalidad de nacidos vivos en Navarra obtenido de datos del INE
correspondientes a los períodos 1863-1870, 1900-1907 y 1941-1974 se recogen en la
tabla 13, donde se confirma que en la muestra de esquizofrénicos tratados en el
Manicomio de Navarra también hay un predominio de nacimientos invernales. (El
estudio completo se puede consultar en nuestro trabajo original). En cambio, en el grupo
de "otros diagnósticos"(Tabla 14), no se registra diferencias significativas de la
distribución de nacimientos respecto a la población general de Navarra.

Tabla 13. Esquizofrenias. Proporción mensual de nacimientos.

meses f20-f29 Navarra diferencia
Enero 0,094 0,085 + 0,009
Febrero 0,093 0,084 + 0,009
Marzo 0,110 0,093 + 0,017
Abril 0,080 0,087 - 0,007
Mayo 0,087 0,086 + 0,001
Junio 0,080 0,080 0
Julio 0,079 0,082 - 0,003
Agosto 0,071 0,080 - 0,009
Septiembre 0,078 0,080 - 0,002
Octubre 0,063 0,082 - 0,019
Noviembre 0,074 0,078 - 0,004
Diciembre 0,093 0,081 + 0,012
Nota. F19-F20 (Esquizofrenia, Trastorno Esquizotípico y Trastorno de Ideas Delirantes, seg.n CIE-10)

Tabla 14. Otros diagnósticos. Proporción mensual de nacimientos.

MESES Otros diag. Navarra Diferencia
Enero 0,082 0,085 - 0,003
Febrero 0,087 0,084 + 0,003
Marzo 0,092 0,093 - 0,001
Abril 0,089 0,087 + 0,002
Mayo 0,088 0,086 + 0,002
Junio 0,079 0,800 - 0,001
Julio 0,085 0,082 + 0,003
Agosto 0,087 0,080 + 0,007
Septiembre 0,076 0,080 - 0,004
Octubre 0,078 0,082 - 0,004
Noviembre 0,076 0,078 - 0,002
Diciembre 0,079 0,081 - 0,002

En definitiva las diferencias, aunque estadísticamente significativas, son pequeñas -

como por otra parte era de prever, pues ya nadie va a descubrir el Mediterráneo -, pero
esa significación tiene también valor práctico, y debe ser tenida en cuenta como
indicadora de un factor componente más, relacionado con los que integran la
multicausalidad de esta compleja enfermedad. Supongamos que al hacer en Navarra el
estudio de las causas de fallecimientos mensuales, nos encontráramos con que las
muertes violentas se producen con una frecuencia significativamente mayor en los
meses de verano. Al analizar las causas, resulta que una de ellas es la herida por asta de
toro en encierros y capeas. Esta causa típicamente estacional, arrojará cifras modestas
respecto al conjunto de los fallecidos, pero es evidente que deberá ser tenida en cuenta,
aunque no nos debe llevar a concluir que todos los que mueren en verano es a causa de
las vaquillas. El riesgo de morir de cornada está limitado a los que participan
activamente es esos festejos, es decir que debe acompañarse de algunas otras
circunstancias. De la misma forma la mayor incidencia de nacimientos de
esquizofrénicos en los meses invernales en nuestro hemisferio puede ser una constatada
realidad y sin embargo, el aumento del riesgo de padecer esquizofrenia por nacer en
invierno es reducido especialmente si no concurren algunas otras circunstancias.

Al haberse conseguido disminuir sensiblemente la morbilidad de las enfermedades

infecciosas implicadas, seguramente habrá podido ser un factor de esa hipotética
reducción de la incidencia de la esquizofrénica, pero no como para determinar la
totalidad de su magnitud. No desecharíamos, en cambio, alguna relación con la aparente
disminución de los cuadros de deterioro precoz que nosotros vimos con tanta frecuencia
(Fig. 1).

Conclusión

De todo lo anterior podemos concluir que ante el evidente descenso de la tasa de

primeras admisiones por esquizofrenia no puede negarse la esperanzadora posibilidad de
su reducción real, pero son tan aparatosas las cifras que en el mejor de los casos han de
estar sesgadas, básicamente por los nuevos criterios restrictivos de admisión y en
resumen habría de recurrirse a un procedimiento mas válido para su constatación, pues
queda evidenciado que no lo es la referencia al primer ingreso en el hospital
psiquiátrico. Determinar la morbilidad con trabajos de campo sí sería un procedimiento
válido, pero seguramente ha de tropezarse con dificultades para contrastar los hallazgos
actuales con estudios similares de épocas pasadas.

Aspectos sociológicos

El conocido retraimiento social de estos pacientes se refleja sensiblemente en los datos

que las tablas 15 y 16. El porcentaje de esquizofrénicos que viven con la familia de
origen o con la propia, es exactamente inverso respecto al de los afectos de alteraciones
del humor y alcohólicos: cerca del 50% de los esquizofrénicos viven con la familia de
origen y menos del 18% con la propia. Õntimamente relacionado con lo anterior se halla
el estado civil.

Tabla 15. Razón estándar de estado civil según diagnóstico en varones (altas 1976-1995) en el
Manicomio de Navarra.
Estado civil Esquizofrenia Trastornos humor Conducta alcohólica
Solteros 2,3 1,2 1,3
Casados 0,2 0,8 0,7
Viudos 0,4 2,3 1,1
Div. Separados 9,7 8 17

Tabla 16. Razón estándar de estado civil según diagnóstico en mujeres (altas 1976-1995) en el
Manicomio de Navarra.
Estado civil Esquizofrenia Trastornos humor Conducta alcohólica
Solteras 2,2 1 0,7
Casadas 0,4 0,9 1,1
Viudas 0,4 1,2 0,6
Div Separadas 4,5 7 15

Como la razón estándar tiene como referencia a la población de la misma edad y sexo,
apreciamos en las tablas que los esquizofrénicos de ambos sexos tienen más del doble de
probabilidades de ser solteros; la quinta parte de estar casados si son varones y la mitad
si son mujeres y casi diez veces más de estar divorciados o separados los varones y casi
cinco las mujeres. Los pacientes esquizofrénicos varones, no sólo se casan menos que
las mujeres, sino que además soportan menos o son peor soportados por su pareja.

Respecto al nivel de estudios se observa una ligero predominio de los niveles más
elevados de estudios en los esquizofrénicos aunque raramente llegan a licenciarse siendo
también algo mayor el porcentaje entre las profesiones liberales.

Sintomatología

Nos propusimos dejar constancia de los síntomas que fueron codificados de acuerdo con
la HCUP en 5.647 historias correspondientes a las altas de veinte años de estudio. No
procede reproducir las farragosas tablas, pero sí decir que podemos deducir en primer
lugar, que probablemente hemos incurrido en innumerables deficiencias al reflejar los
síntomas en la historia clínica; menos probable, pero posible, que no se ha codificado
todo lo registrado; y casi seguro que el proceso diagnóstico se ha culminado más sobre
los registros mentales del profesional, la llamada íimpresión clínica global"que sobre los
presentes en la historia. Todo esto debería servir de enseñanza no exenta de alarma, para
conseguir un rigor, no sólo en la tarea asistencial, sino en el elemento imprescindible
que una historia clínica exhaustiva representa como garant ía y respaldo de bien hacer,
aunque sólo fuera para defenderse de la avalancha de demandas por negligencia y mala
praxis que de forma imparable se nos ha venido encima. Todo esto justifica de forma
inequívoca las planteamientos criteriológicos y especialmente dimensional para trabajar
con el rigor que los actuales recursos exigen.

Ahora cuando está de plena actualidad el estudio del genoma humano y el péndulo
indicador de la etiología se halla en claro desplazamiento hacia el extremo de lo
genético, cobra sentido la convicción de los que hemos conocido a cientos de
esquizofrénicos cronificados - no sólo en los manicomios sino también en sus casas -,
cuya contemplación y recuerdo no podía dejar de provocarnos la evidencia de su
profunda organicidad. Y precisamente en los más deteriorados o al menos en los que
predominaban los síntomas negativos, se ha ido encontrando una mayor correlación con
antecedentes familiares y especialmente en los gemelos. Por otra parte, vienen
frecuentemente a mi memoria pacientes esquizofrénicos que ingresaron hace 40 ó 50
años y nunca volvieron a salir del Manicomio - hoy precisamente acabo de leer la
esquela del fallecimiento de uno de ellos que ya estaba ingresado cuando en 1954
empecé a trabajar allí -. Pueden hacerse las reflexiones que se quiera, pero lo cierto es
que estos hechos, nada raros entonces, afortunadamente lo son ahora. Éste y otros
pacientes tenían y tienen familiares que gustosos los hubiesen tenido junto a sí, pero su
catastrófica evolución lo impidió. Es hora de que se pongan las cosas en su sitio. Estoy
seguro, de que con los medios de entonces, ahora tampoco se harían muchas
"maravillas".
Ciompi - citado por Hardy-Bayle - dice que "una vez desencadenada la enfermedad, su
evolución dependería más de los factores psicosociales que de los biológicos que la
habían hecho posible", y ello nos permite ciertas consideraciones: en primer lugar, que
al atribuir a posibles factores biológicos el desencadenamiento de la esquizofrenia
habremos de admitir como contrapartida la importancia de los tratamientos
biofarmacológicos en su evoluci ón; en segundo, que el ámbito de los factores
psicosociales, entre los que algunos sólo acostumbran a pensar en la
íinstitucionalizaci ón" habría de ser muy matizado. Hemos visto esquizofrénicos
profundamente demenciados que se habían mantenido siempre en su propio ambiente
socio-familiar, y otros, permanecer ícomo unas pascuas"encerrados en un pabellón de
máxima seguridad durante años. ¿Se demenciaban en las cárceles los institucionalizados
por largas condenas? ¿O es que aquellas cárceles no "institucionalizaban"? Seguramente
que para ello era más importante padecer lo que se llamaba un proceso esquizofrénico
deteriorante, que ahora se etiqueta de "trastornos del comportamiento y la conducta"que
cualquier clase de institucionalización. Pero es que por si fuera poco, hace unos días,
parece haberse decidido construir en el antiguo Manicomio, una unidad para 50
pacientes de larga estancia, que no son precisamente los antiguos institucionalizados,
&¿cómo han tenido tan desfavorable evolución? Estos pensamientos en voz alta no están
en contra de admitir que la institucionalización como el aislamiento en el propio hogar,
favorecen el evitamiento y la lentificación, es decir los síntomas más negativos que los
errores delirantes, pero siempre encontramos algún reparo, ¿por qué han quedado así
confinados ciertos enfermos y no otros?

Las terapéuticas nuevas cognitivo-comportamentales susceptibles de sustituir a las

estrategias de mala adaptación para permitir una rehabilitación social, no es posible si
persisten los trastornos primarios pues la manipulación de los trastornos secundarios
podría conducir a la agravación sintomática especialmente a una desorganización y
recrudecimiento delirante (Hemsley, citado por Hardy-Bayle).

Duración de las estancias

Al contemplar los valores de las medias y sus errores estándar vemos que no hay
diferencias estadísticamente significativas en los tres primeros periodos, pero no
debemos pasar por alto que dichas medias han ido en aumento, hecho que debe
atribuirse a la estabilización de las primeras admisiones del propio Manicomio de
Navarra, ya que en un principio los trasladados de Zaragoza, Valladolid o Ciempozuelos
habían &"consumido" allí parte de la duración de su estancia sanatorial. Pero cumplida
esta constatación, consideramos de más interés analizar la evolución de los cuartiles
(Tabla 17) y en concreto el segundo - equivalente a la mediana -, que al servir de punto
de separación del mismo número de casos tanto por debajo como por encima, nos
proporciona una imagen mucho más intuitiva. Por la mediana o segundo cuartil vemos
que ya en el segundo periodo se ha registrado un espectacular descenso superior al
cincuenta por ciento; en el tercero , coincidiendo con la difusión de los tratamientos
biológicos, nuevo descenso en aproximadamente otro cincuenta por ciento; y en el
cuarto con los neurolépticos las cifras llegan a ser siete veces menores. Las cifras del
primer cuartil que limita el 25% de la estancias más breves indica cómo sucesivamente
alcanzaron esa frecuencia 93 días con terapias biológicas, 49 con neurolépticos y 11 con
criterios de externación precoz. No conviene que pase desapercibido el dato de que en el
periodo 1916-35, el 25% de las primeras admisiones por esquizofrenia descendi ó de una
estancia de 870 días a 190 y ello sin a penas recursos terapéuticos, por lo que podemos
considerar que ya entonces se inició una manifiesta desinstitucionalización de gran
mérito.

Tabla 17. Duración en días de la primera estancia en el Manicomio de Navarra de Esquizofrenias y

Trastornos de Ideas Delirantes.
 1904-15 870 3.225 8.882 5.366 444
1916-35 190 1.467 10.386 5.876 506
1936-55 93 759 13.895 6.304 424
1956-75 49 102 6.518 2.895 215
1976-95 11 23 45 137 16

Tratamientos

Vamos a analizar los tratamientos aplicados a los enfermos del Hospital Psiquiátrico
cuya historia clínica se codificó y registró en el programa HCUP con el diagnóstico que
nos viene ocupando. Se registran auténticas rarezas con nuestra actual perspectiva, tales
como la hidroterapia y el absceso de fijación, pero muy comunes en las primeras
décadas del siglo, por lo que aparecen administradas a pacientes cuya estancia se ha
prolongado hasta años relativamente recientes.

De los tratamientos biológicos, si puede llamarse as í al absceso de fijación, tenemos

registradas dos prescripciones de esta técnica, correspondientes a una mujer y un varón
esquizofrénicos de evolución catastrófica que permanecieron ingresados desde 1929 y
1931 hasta su fallecimiento en la década de los 90. Al varón, en diciembre de 1931 se le
inyectaron por primera vez tres cuartos de centímetro cúbico de esencia de trementina,
presentando aquella misma mañana una hipertermia de 39 grados, que fue remitiendo,
aunque la temperatura no se normalizó hasta el séptimo día. A los veinte días de la
primera, se repitió la administración con una dosis mayor: cinco cuartos de centímetro
cúbico, que inicialmente produjeron una hipertermia semejante, pero cuya evolución fue
mucho más tórpida; un mes más tarde sin un solo día de normalidad, alcanzaba una
meseta de 39,5 grados que precisó de otros diez días para su remisión. No tenemos
constancia de otros detalles como el dolor local, efecto inmovilizador, etc. Hubo que
tratarle con suero Hayen y alg.n otro ísufragioî que no hemos podido identificar.

De los otros tratamientos biológicos hemos de mencionar los choques cardiazólicos

precursores de la terapia electroconvulsiva. Del colectivo analizado aparecen siete
pacientes tratados con cardiazol, cuatro como tónico circulatorio; de los tres restantes
había sido tratado con choques en Zaragoza previamente al ingreso en nuestro centro.
De los dos nuestros, ambos mujeres esquizofrénicas catatónicas tratadas en 1939, la
primera con 22 choques cardiazólicos, recibiendo una inyección rápida intravenosa de 4
ó 5 centímetros cúbicos; se iniciaba la crisis aproximadamente a los 15 segundos y
duraba de 40 a 60. La segunda recibió 16 choques, las dosis progresivas de 4,5 a 8
centímetros cúbicos, el periodo de latencia inversamente proporcional a la dosis bajaba
de 10-15 segundos hasta 5 y la duración de la crisis aumentaba ligeramente con la dosis
de 40-50 a 55 segundos; en cinco ocasiones hubo que repetir la inyección aumentando la
dosis por resultar frustrada la crisis. Ambas enfermas mejoraron, pero la evolución
progresiva y crónica les llevó a varios reingresos y fallecer en el centro cincuenta años
más tarde.

Ha de tenerse en cuenta que únicamente presentamos aquellos casos que han

permanecido ingresados por lo menos hasta 1976, por lo que puede obtenerse una
impresión extremadamente negativa del resultado de estos tratamientos ya que los que
evolucionaron bien y con estancias breves no aparecen registrados en este trabajo por
haber sido dados de alta ía su debido tiempoî.

La extremadamente desagradable ansiedad durante el apreciable periodo de latencia

entre la inyección y la pérdida de conciencia y especialmente si el episodio crítico
resultaba frustrado, justifican el rechazo que los pacientes mostraban a esta terapia.
De la terapia electroconvulsivante o electrochoque que se aplicó a 314 esquizofrénicos
más de la mitad de ellos recibió menos de 11 sesiones, y la serie más común fue de 8;
hubo una paciente que en diversos ingresos a lo largo de 35 años recibió 320 sesiones y
se hallaba de alta desde 1983. Nunca se registró un accidente mortal, y sin embargo un
paciente al que se le administraban con intermitencias, falleció repentinamente al día
siguiente de la que resultó última. Inevitablemente pensamos que de haber fallecido
durante una de las aplicaciones hubiésemos tenido dificultad para no se le atribuyese la
defunción.

Hemos de tener presente que la mayoría de los esquizofrénicos tratados con

electrochoque corresponden a pacientes de larga estancia que salieron de alta o
fallecieron durante los años 1976-1985 recogidos en nuestro estudio y que lo recibieron
casi todos con anterioridad a dicho periodo.

La administración a pacientes no diabéticos de insulina, generalmente en dosis

progresivas para provocar comas o Cura de Sakel, aparece administrada a 30 enfermos
de la muestra estudiada - alguno incluso en el año 1965-, aunque la mayoría en la década
anterior, no repitiéndose nunca este tratamiento al mismo paciente. En algunos casos no
psicóticos, la administración de la insulina se detenía intencionadamente en dosis bajas
buscando un aumento de apetito y con ello de peso mejorando estados generales muy
deteriorados. Los diagnósticos de los 30 casos fueron: Esquizofrenia simple 2
Esquizofrenia hebefrénica 2 Esquizofrenia paranoide 25 Esquizofrenia latente 1 Del
conjunto de la muestra estudiada .nicamente tenemos un paciente con un grave proceso
esquizofrénico hebefreno-paranoide al que se le practicó una leucotomía prefrontal en
1949, sin que la mala evolución previa experimentase luego ninguna mejoría apreciable.

La introducción de los neurolépticos fue acompañada de la de ícorrectoresî de ciertos

efectos adversos de los primeros; Heptaminol (6 casos), un estimulante
cardiocirculatorio poco utilizado, y como complemento de neurolépticos incisivos;
Ponalid (157), la mayoría de las veces acompañando al Imagotán, ambos del mismo
laboratorio y aparecidos por la misma época; Artane (75) no excesivamente utilizado
pero que ha simultaneado la indicación específicamente antiparkinsoniana con la de
prevenir los síndromes adversos de los psicofármacos. El más utilizado con gran
diferencia ha sido el Akinetón (2.327).

Tenemos la impresión de que hemos abusado de los correctores por una tendencia
rutinaria a utilizarlos casi sistemáticamente, asociados tanto a los psicofármacos, cuyos
efectos adversos son poco menos que sistemáticos, como a algunos de casi segura
inocuidad.

De los neurolépticos el primero y largamente utilizado fue el Largactil o clorpromazina.

En esquizofrenias, trastornos esquizotípicos y de ideas delirantes el 70% recibió

correctores como Akinetón y el 57% neurolépticos sedantes como Sinogán. De los
incisivos, Haloperidol se prescribió solo, combinado o sucesivamente a otros al 49%,
Etumina al 40%, lo mismo que Meleril; Largactil al 38% y Leponex al 18%. Los de
acción retardada, Modecate al 18% y Lonseren al 11%. Esta mención de las cifras frías
deforma aparentemente la realidad, pues durante más de veinte años anteriores a 1976,
fue el Largactil casi el .nico neuroléptico empleado. La pauta se iniciaba con inyectables
seguidos de comprimidos a dosis de 350 a 400 mg diarios que acabó reconociéndose
gráficamente como ílargactiladaî. Los casos que no respondían a dicho tratamiento, en
los últimos años 50 y primeros 60 podían ser tributarios de la reserpina y acaso de la
cura de Sakel. Un lugar importante ocupa el electrochoque del que ya hemos hablado
poco antes.
ESQUIZOFRENIA Y DROGADICCIÓN

Con los datos de las admisiones según diagnósticos en el Manicomio de Navarra vamos
a intentar determinar si ha existido algún tipo de asociación entre los pacientes
esquizofrénicos y la drogadicción (Tablas 18 y 19).

Tabla 18. Primeras admisiones y diagnóstico en HCUP (1976 -1996).

Diagn óstico N.mero
Alcohol 1.511
Drogas 518
Esquizofrenia 1.441
Alteraciones. Personalidad 76
Retraso mental 293
Otros 1.808
TOTAL 5.647

Tabla 19. Primeras admisiones por drogas (1976-1996).

Diagn óstico N.mero
Drogas sólo 404
Drogas+Alcohol 31
Drogas+Esquizofrenia 33
Drogas+Alt. personalidad 9
Drogas+Retraso mental 6
Drogas+Otras 34
TOTAL 518

Vamos a continuación a determinar qué grado de asociación existe entre las

toxicomanías y los grupos diagnósticos contemplados. Para ello calcularemos el valor
Chi cuadrado de las series de datos de la primera de las tablas anteriores, es decir de la
diagnósticos de primeras admisiones y la de los correspondientes a los diagnósticos
combinados. En ambos casos prescindiremos de los datos de los diagnósticos de
"Drogas" en la primera y de "Drogas sólo " en la segunda. Explicaremos la razón:
Imaginemos que se pretende averiguar si en uno de los países de Hispanoamérica, por
ejemplo Argentina, existe una mayor o menor proporción de ciudadanos que ha
adoptado la doble nacionalidad con respecto a España que en el resto de los países. Para
ello deberemos disponer de los datos correspondientes al n.mero de dobles
nacionalidades de estos países y al correspondiente de sus habitantes. En cambio no
necesitaremos para nada conocer el n.mero de ciudadanos españoles, que vienen a ser
como si en nuestro caso se tratase del n.mero de los sólo drogadictos o sin "doble
nacionalidad".

Al contemplar la proporción entre las dos columnas de valores y especialmente el valor

CHI cuadrado para 4 G.L.= 29,21 (p<0,001) vemos que ambas muestras difieren, pero
intentaremos llegar a una mayor precisión.

En la columna de la proporción relativa respecto al valor medio del total (0,0222) (Tabla
20), apreciamos cómo todas excepto la de alteraciones de la personalidad y conducta se
hallan próximas a la unidad, mientras la citada alcanza un valor de 5,33. En otras
palabras, aunque el grupo de la esquizofrenia muestra una ligera asociación con las
drogodependencias, no resulta significativa, y .nicamente los trastornos de la
personalidad se asocian llamativamente con las toxicomanías, teniendo una probabilidad
de estar presente cinco veces mayor que el resto de los grupos diagnósticos
contemplados. Calculando CHI cuadrado exclusivamente para este diagnóstico, con el
fin de confirmar lo anterior, obtenemos un valor de 126 , con p<0,001.

Tabla 20. Primeras admisiones combinadas con / sin drogadicción (1976 -1996).
Diagn ósticos Combinado con /nico Proporción Prop. relativa
Drogadicción
Conducta alcohólica 31 1511 0,0205 0,923
Esquizofrenia 34 1441 0,0236 1,063
Alteraciones personalidad 9 76 0,1184 5,333
Retrasos mentales 6 293 0,0205 0,923
Otros 34 1808 0,0188 0,846
Total 114 5129 0,0222 1,000

La gran cantidad de trabajos y opiniones , últimamente una de la Profesora Leal Cercós-

sobre este tema 'algunos factores como el caso concreto de las drogas, actúan como
precipitantes en la esquizofrenia, especialmente en lo que se refiere a la comorbilidad,
ya que la presencia de dos trastornos empeora el pronóstico" nos ha llevado a analizar
nuestros ficheros para tener opinión propia en este sentido.

El conjunto de 34 casos en que se asocia la esquizofrenia con toxicomanías entre las que
no se incluye el alcohol dan una edad media de primer ingreso en el manicomio de 23
años y un error estándar de 0,918; en tanto la media de edad de los esquizofrénicos
ingresados por primera vez desde 1976 es de 35 años y su error estándar de 0,448.

La diferencia de estas medias -12-, es altamente significativa, p<0,001. Aunque no es lo

mismo el comienzo de la enfermedad que el primer internamiento, no negaremos que
alguna asociación evidentemente tendrán, por lo que nos permitimos lanzar la hipótesis
de que la drogadicción no aumenta prácticamente el n.mero de esquizofrenias, pero sí
anticipa o precipita de forma muy significativa sus primeras manifestaciones.

CONCLUSIONES

Concluiremos esta reflexión diciendo que entre los pacientes tratados en régimen de
internamiento en el manicomio de Navarra en el periodo 1976-1996, no se ha dado
asociación significativa entre el diagnóstico de toxicomanía y el de esquizofrenia o
trastorno de ideas delirantes, ni con los de conductas alcohólicas, ni retrasos mentales;
pero sí en cambio y muy significativa con las alteraciones de la personalidad y la
conducta.

Los afectos de trastornos de la personalidad tienen cinco veces más riesgo de caer en la
drogadicción que los esquizofrénicos.

La drogadicción no induce psicosis esquizofrénicas pero anticipa su aparición.

FINAL

Ahora que el Manicomio de Navarra ha pasado a"mejor vida"pues ha dejado de ser

hospital, no podemos resistir a la tentación de reproducir el 'Apunte final' de la historia
que escribimos en 1992:

'Esta mañana he asistido a la inauguración oficial del Centro Ocupacional ARANZADI,

una finca de cultivo para ocupación y rehabilitación de enfermos mentales, en la que
todos los prebostes asistentes al acto se felicitaban y felicitaban a los impulsores y
realizadores de tal obra, mientras yo me acordaba de D. Nicolás Landa y el Manicomio
Agrícola, cuya memoria había redactado en 1868, y de cómo en el Manicomio de
Navarra, la "huerta"ha sido recientemente transformada en el íParque del
Mundo"d ándome la impresión de que iniciaba un nuevo ciclo con los mismos
elementos. Nada hay nuevo sobre la superficie de la tierra, pero tampoco nada es del
todo igual. La moda del vestido - como todas las modas- da vueltas y más vueltas: de
faldas largas a cortas, de trajes entallados a caídos, y vuelta otra vez; pero siempre
algunos matices la hacen intencionadamente distinta. A principios de siglo, los
"hombricos de Pamplona"vestían pantalón de pana, "el ástico"blusa, tapabocas,
alpargatas y boina; ahora, el vestuario más común se compone de vaqueros, jersey,
cazadora, bufanda y playeras. Además de la ausencia en ambos del traje y la corbata, el
paralelismo es evidente entre alpargatas y playeras, "elástico" y jersey, blusa y cazadora,
tapabocas y bufanda. Los elementos esenciales se repiten, pero los accidentales y las
circunstancias los matizan de forma que parecen nuevos.

¿Qué va a pasar con el Manicomio? ¿Experimentará una especie de reinvención como la

de la finca agrícola? Me parece previsible algo semejante a lo que ocurre con los
partidos políticos: se suelen escuchar comentarios y discusiones, sobre si caben y tienen
sentido los de centro entre los de derecha y los de izquierda, y así como vemos países
prácticamente bipartidistas, otros se parecen a un enjambre de opciones; depende del
espacio que dejan entre ellos, de la capacidad de integrar a los ciudadanos. Pues aquí,
entre la hospitalización de agudos en unidades de hospitales generales, en uno de los
extremos y la asistencia social, en el otro, queda un importante espacio que han de ser
capaces de ocupar en su totalidad las estructuras de atención ambulatoria, rehabilitaci ón
y mantenimiento, y si el progreso en los conocimientos etiológicos lo fuese, de
completar las difíciles tareas preventivas, podríamos aproximarnos al íbipartidismoî en
la salud mental; si no, el espacio debería ser ocupado con imaginación por otras
opciones y una de ellas sería acaso la correspondiente variante del Manicomio que quizá
se pareciese al que hemos conocido, como la finca agrícola hoy inaugurada a la antigua
huerta del Manicomio o como una sofisticada playera de veinte mil pesetas a una
alpargata.

De todos modos, podemos decir que se ha logrado aquella afirmación que se atribuía
jocosamente al Dr. Soto: 'Esto no es el Manicomio, son las oficinas; el Manicomio está
fuera"y mandó cambiar hacia el interior el letrero de la puerta' (fig. 2)
Prevalencia e incidencia de la esquizofrenia
en Navarra
New perspectives on the psychopathology of
schizophrenic disorders
I. Mata 1 (1), M. Beperet (1), V. Madoz (1), y grupo Psicost (2)

(1) Fundación Argibide

(2) Grupo multidisciplinario constituido para la contribución espa ñola al proyecto europeo BIOMED CT
94/1304

INTRODUCCIÓN

En esta revisión no pretendemos realizar una aportaci ón científica puntual, fruto de un

estudio original concreto, sino ofrecer un desarrollo deductivo lógico que nos permita
conocer la realidad de la presencia de la esquizofrenia en la comunidad navarra.

Con este fin, utilizaremos diversas fuentes de información que nos autoricen a
configurar -entre todas- un marco de referencia suficientemente fiable.

FUENTES DE DATOS

Fundamentalmente, vamos a barajar cuatro canales de búsqueda:

- El Sistema de Información en Salud Mental (SISM) de la Red Pública de Salud Mental

de Navarra, con sus once años de vigencia.
- La indagación personal en los recursos psiquiátricos privados de la comunidad.
- El estudio Psicost, sobre incidencia y prevalencia asistida de la esquizofrenia, que se
viene realizando desde hace más de seis años con la población del Centro de Salud
Mental IB (Burlada). - Referencias bibliográficas nacionales e internacionales.

En el caso de la prevalencia e incidencia cuantitativa hemos ponderado los datos

existentes en el SISM durante cinco años, que consideramos significativos por su
presumible estabilidad: periodo 1993-1997.

En cuanto a la morbilidad asistida cualitativa, utilizaremos los hallazgos del Psicost,

referidos a la población del Sector IB, ya que suponemos que sus resultados son
extrapolables al universo de enfermos navarros, con mínimas variaciones.
PREVALENCIA CUANTITATIVA

Como es bien sabido, existe una gran variabilidad entre los índices de prevalencia de
esquizofrenia publicados con un rango de prevalencia que oscila entre un 0,3 o/oo a un
17,0 o/oo 1, probablemente debido a la utilización de criterios diagnósticos diferentes y
a otros problemas metodológicos, sin que podamos descartar, totalmente, la existencia
de disparidades reales según zonas y culturas.

Trabajos recientes apuntan hacia una posible influencia de factores ambientales, lugar y
estación de nacimiento, sobre las tasas de esquizofrenia. Así mismo, los factores
prenatales y perinatales de riesgo de esquizofrenia están atrayendo últimamente una
considerable atención 2-5.

Por otra parte, se conoce ya de antiguo el fenómeno de "recogida" de pacientes con

esquizofrenia crónica y/o residual en determinadas "bolsas" sociales, así como el influjo
de la consanguinidad 6 en la distribución diferenciada de la enfermedad.

En el caso de Navarra, estamos en condiciones de realizar la siguiente aproximación al

tema que nos ocupa:

Prevalencia Real durante toda la vida

La cifra clásica de que un 1% 7 de la población general desarrollará un cuadro de

esquizofrenia a lo largo de su vida se mantiene inamovible, a pesar de las críticas y
posibles nuevas evidencias recibidas.

El rango de lo publicado oscila entre el 0,3% y el 3,7% 8, y nada nos permite discernir
en qué situación estamos en Navarra, si bien la similitud de nuestros hallazgos
epidemiológicos con otros del entorno europeo nos autoriza a suponer que nos
encontramos en niveles similares a los de estos países, muy próximos al mencionado
1%.

Según esto, podemos aventurar que uno de cada cien navarros sufrirá a lo largo de la
vida, cuando menos, un episodio de esquizofrenia.

Prevalencia Real Puntual

Cuando en los años 1976 y 1978 se realizó el estudio epidemiológico psiquiátrico de

Navarra 9, detectamos una tasa de sujetos afectados por un cuadro esquizofrénico
reconocible del 0,52% de la población mayor de 17 años (0,35 % de la población
general), con un descubrimiento añadido: casi la mitad de los mismos nunca habían
consultado a un médico por dicho motivo. Algo similar ocurre en la actualidad en zonas
mundiales con una escasa cobertura sanitaria 10.

La cifra reseñada se corresponde con la horquilla de prevalencia puntual de

esquizofrenia señalada en los estudios internacionales: entre el 0,5% y el 0,6% de la
población adulta 11.

En España, en Cantabria, Vázquez-Barquero 12, en un trabajo publicado en 1987,

obtiene una cifra del 0,56% de Prevalencia Real Puntual de esquizofrenia para la
población mayor de 17 años, lo que -de alguna manera- validaría la actualización de
nuestros hallazgos de hace años, obtenidos con una metodología muy similar a la
utilizada en Cantabria.
Podemos, por consiguiente, dar por válida la tasa presumible de un 0,52% de la
población navarra mayor de 17 años afectada de esquizofrenia en un momento dado.

Prevalencia Real Anual

No disponemos de estudios de campo para Navarra que nos aporten este dato. En la
literatura 11 se barajan índices de prevalencia anual de esquizofrenia oscilando entre el
0,6% y el 0,9% de la población adulta (mayor de 17 años).

Correlacionando estas tasas previsibles con las admitidas para Navarra en los dos
apartados anteriores, podemos sospechar que la prevalencia real anual de esquizofrenia
en Navarra puede estar situada alrededor del 0,7% - 0,8%, quizá más próxima a la
segunda que a la primera cifra.

Prevalencia Asistida Anual

De acuerdo con el SISM de Navarra y con las averiguaciones efectuadas en otros

recursos sanitarios de la comunidad, conocemos que en el Sistema Sanitario de la misma
se atiende anualmente una media de 818 pacientes navarros con un diagnóstico de
esquizofrenia.

Esta cifra referida a la población navarra mayor de 17 años, supone el 1,96o/oo de la

misma, es decir aproximadamente el 0,2% de la población adulta. Dicho de otra forma,
de cada 1.000 navarros mayores de 17 años dos son visitados por los especialistas a lo
largo de un año por padecer una esquizofrenia.

A nivel mundial, la dispersión de datos asistenciales existentes a este respecto es

notable: se han publicado tasas que van desde el 0,6o/oo a otras del 17,4o/oo 8,11.

En el ámbito nacional, las tasas conocidas de prevalencia anual asistida de esquizofrenia,

referidas a la población general, sin corrección para el factor edad, son: Madrid : 0,18%;
Granada: 0,25%; Cataluña: 0,22%; Asturias: 0,20% y la Rioja: 0,29% 13.

PREVALENCIA ASISTIDA CUALITATIVA

Sobre la muestra de los 93 pacientes esquizofrénicos -60 varones y 33 mujeres- vistos en

el Sector IB de la Red Pública de Navarra durante un año 14 podemos esbozar cuáles
son los perfiles de los pacientes afectados de esta patología que acuden a los centros
psiquiátricos navarros. Pueden existir ligeras variaciones de unas zonas y de unos
recursos a otros, pero por los datos comprobables (sexo y edad) podemos asegurar que
nuestra muestra refleja probablemente bastante bien a la totalidad de los casos navarros.

La media de edad se sitúa en 39,88 años para los varones y 39,76 años para las mujeres,
con un rango para cada sexo entre 22-61 para el primero y 19-60 para el segundo.

El resto de los datos aparecen recopilados en las tablas 1 a 14.

Tabla 1. Grupos de edad.

Edad Hombres Mujeres
25 6,7% 12,1%
25-34 30% 24,2%
35 - 44 28,3% 27,3%
 45 - 54 25% 21,2%
55 10% 15,2%
Total 100% 100%

Tabla 2. Estado civil.

E. civil Hombres Mujeres
Soltero 81,7% 81,8%
Casado 15% 12,1%
Divorciado 3,3% 3%
Viudo 0% 3,1%
Total 100% 100%

Tabla 3. Tipo de convivencia.

Convivencia Hombres Mujeres
Familia Origen 75% 59,4%
Familia Propia 15% 15,6%
Viven Solos 5% 9,4%
Institución 1,7% 9,4%
Otros 3,3% 6,2%
Total 100% 100%

Tabla 4. Relación con la persona responsable.

Para el responsable el paciente es: Hombres Mujeres
El hijo/a 45% 54,5%
El hermano 13,3% 3%
El cónyuge 1,7% 9,1%
La madre 0% 3%
No hay responsable 40% 30,4%
Total 100% 100%

Tabla 5. Nivel de escolarización.

Nivel Hombres Mujeres
No escolarizados 0% 3%
Primaria Incompleta 22% 15,2%
Primaria Completa 23,7% 36,3%
Secundaria Incompleta 27,1% 18,2%
Secundaria Completa 15,3% 9,1%
Superiores Incompletos 10,2% 9,1%
Superiores Completos 1,7% 9,1%
Total 100% 100%
Tabla 6. Situación laboral.
Situación Hombres Mujeres
Pensionistas 59,3% 50%
Activos 30,5% 15,6%
Parados 6,8% 15,6%
Labores Domésticas 1,7% 9,4%
Estudiantes 1,7% 3,1%
Otros inactivos 0% 6,3%
Total 100% 100%

Tabla 7. Media de edad al inicio de enfermedad.

Edad Hombres Mujeres
Media 25,37 años 24,70 años
Rango 9-51 15-49

Tabla 8. Tiempo de evolución de la enfermedad.

Años Hombres Mujeres
Media 14,52 15,06
Rango 2-42 1-42

Tabla 9. Subtipo de Esquizofrenia.

Subtipo Hombres Mujeres
Paranoide 75% 72,7%
Desorganizada 5% 0%
Catatónica 1,7% 3%
Indiferenciada 6,7% 6,1%
Otros 11,6% 18,2%
Total 100% 100%

Tabla 10. Nivel sintomático.

PANSS Hombres Mujeres
Media-P 11,7 12,7
Media-N 21,82 19,19
Media-G 33,02 29,26

Tabla 11. Nivel de funcionamiento.

GAF clínico Hombres Mujeres
Media 48,46 50,74
Rango 20-81 25-90

Tabla 12. Nivel de discapacidad.

DAS-S (Medios) Hombres Mujeres
Cuidado Personal 0,87 0,44
Ocupacional 4,06 3,41
Familia 1,67 2,41
Otras actividades 2,12 2,11

Tabla 13. Adherencia al tratamiento.

Grado Hombres Mujeres
Alto 81,7% 66,6%
Moderado 15% 27,3%
Dudoso 3,3% 0%
Nulo 0% 6,1%
Total 100% 100%

Tabla 14. Recaídas.

Número Hombres Mujeres
Ninguna 80% 90,9%
Una 18,3% 9,1%
Dos 1,7% 0%
Total 100% 100%

INCIDENCIA CUANTITATIVA

Tomando como referencia un año, nos encontramos con las siguientes estimaciones:

Incidencia Anual Real

La literatura apunta hacia cifras de primeros episodios de esquizofrenia, en un año, en

torno al 0,7-1,4 por cada 10.000 habitantes de la población general.

Corregida esta tasa por edad, y refiriéndola a la poblaci ón en riesgo, estimada entre los
15 y 54 años, podríamos quedarnos, como cifra a recordar, la de aproximadamente dos
primeros brotes de esquizofrenia al año por cada 10.000 personas en dicho rango de
edad (entre 1,2 y 2,4 por cada 10.000 personas de esta edad).

Según esto, en Navarra se darían, teóricamente, unos 35-70 casos nuevos de

esquizofrenia cada año, con una media sospechada de 60.

Incidencia Anual Asistida

Nuestra previsión anterior se queda ligeramente corta, a la vista de la media de primeros

episodios de esquizofrenia atendidos en Navarra cada año: 65 casos, lo que supone 2,2
casos para cada 10.000 personas entre los 15 y 54 años.

En Cantabria, Vázquez-Barquero 15 halla una incidencia anual asistida del 1,9 por cada
10.000 habitantes en la edad de riesgo (15-54 años).

Nuestra sospecha es que la mejor accesibilidad al Sistema Sanitario en Navarra explica

esta pequeña diferencia entre las dos comunidades 16.
INCIDENCIA CUALITATIVA

El recuento de los primeros casos registrados en Navarra y Cantabria 15,16 nos permite
ofrecer un perfil bastante aproximado del paciente esquizofrénico "caso nuevo" visto en
el Sistema Sanitario de Navarra:

- El 60% son varones

- La media de edad ronda los 28 años (rango ± 6)
- Un 77% son solteros
- El 50% tienen la Educación Obligatoria incompleta
- Para cuando acuden al especialista ha transcurrido, de media, algo más de dos años
desde el inicio de los síntomas.

COMENTARIOS

¿Se tratan todos los esquizofrénicos de Navarra?

Parece claro, de los datos aportados, que la Red Sanitaria Navarra atiende prácticamente
a la totalidad de "casos nuevos" de esquizofrenia surgidos en la comunidad, cuando los
mismos han alcanzado la forma de un síndrome psicopatológico claramente detectable.
No obstante, existe un prolongado lapso de tiempo entre el inicio de los síntomas y la
visita médica y psiquiátrica (rondando los dos años), lo que nos hace sospechar que los
casos de primeros episodios más leves y de mejor evolución nunca son atendidos,
pasando desapercibidos para el Sistema de Salud.

Bastante más claro y obvio resulta la percepción de que los recursos sanitarios no
controlan todo el universo de casos de esquizofrenia existentes en nuestra comunidad.
Así lo evidenció el estudio epidemiológico sobre el terreno de hace veintitrés años, y así
parece mostrarlo la diferencia hallada entre la presunta Prevalencia Real Anual (7-8 o/oo
navarros adultos) y la Prevalencia Asistida Anual (2 casos o/oo navarros adultos).

Este hecho no tiene por qué tener, necesariamente, una lectura totalmente negativa. Es
posible, y prácticamente seguro, que habrá bastantes enfermos esquizofrénicos navarros
que, por un motivo u otro, se nieguen a ser atendidos y para los que su existencia
discurre sin beneficiarse de una ayuda médica que, posiblemente, les vendría muy bien.
La encapsulación de sus delirios, su refugio en estilos de vida más o menos marginales,
y otros mecanismos adaptativos, conocidos de antiguo en el mundo de la Psiquiatría,
posiblemente favorezca su permanencia en la comunidad, aunque sólo sea de forma
precaria, sin crear dinámicas excesivamente disruptivas.

Sin embargo, junto a este colectivo de personas patológicas "escondidas" en la

comunidad, existen sin duda muchos otros pacientes esquizofrénicos razonablemente
bien recuperados de sus brotes, con secuelas mínimas, que están suficientemente
capacitados para llevar regímenes de vida bastante normalizados y satisfactorios, sin
necesidad de solicitar ayuda especializada. Un reciente trabajo de Vázquez-Barquero 17
abundaría en esta hipótesis.

¿Disminuye la Esquizofrenia?

En los últimos años, se ha convertido casi en un tópico aseverar que la esquizofrenia va

disminuyendo en el mundo.

La polémica en torno al tema es notoria, máxime cuando existen difíciles cuestiones

metodológicas que dificultan el discernimiento claro e inequívoco en este sentido.
Existen, sin embargo, algunos datos puntuales 18 que podrían anunciar una posible
disminución de la aparición de primeros casos de la enfermedad.

Paralelamente, hay una mucho más sólida constatación de que el pronóstico de los
nuevos casos ha mejorado mucho con las nuevas medicaciones y los más recientes
consensos terapéuticos aplicados a estos enfermos. La investigación de Vázquez-
Barquero 17 así lo atestigua, por ejemplo, en un entorno muy próximo al nuestro.
Además, los nuevos tratamientos han atenuado la carga asistencial, reduciendo los
ingresos hospitalarios y acortando la fase aguda de enfermedad.

Lo que antecede implica que son bastantes los pacientes que se recuperan de un primer
brote sin que les queden secuelas, y otros tantos los que lo hacen con limitaciones
residuales leves, compatibles con la vida normal. En definitiva, son menos los casos que
se acumulan y, con ello, las tasas de prevalencia van disminuyendo.

Hoy en día, podemos calcular que, aproximadamente, un 20% de los pacientes

esquizofrénicos que llegan al psiquiatra se recuperan completamente de su primer
episodio y que otro 20% experimentan una remisión bastante adecuada, con síntomas
residuales aceptablemente compatibles con un estilo de vida adecuado. El 60% restante,
o tienen recaídas intermitentes relativamente frecuentes (un 10% más o menos), o
presentan un síndrome negativo importante (el 40%), o siguen una evolución crónica
(otro 10%).

En otras palabras, si bien no se han confirmado definitivamente las expectativas de que

la aparición de nuevos casos de esquizofrenia en el mundo vaya disminuyendo, en
función de una serie de variables aun por constatar (razones ecológicas y alimentarias;
mejor atención pre y perinatal; por ejemplo), lo que sí parece que se está logrando es
mejorar la prevención secundaria, evitando secuelas y casos con minusval ías
importantes, disminuyendo con ello la prevalencia.

Igualmente, en los últimos años se detecta un interés renovado por la prevención

terciaria, propiciando y estimulando los mecanismos rehabilitadores, y tratando de paliar
con ello la carga objetiva y subjetiva de la enfermedad, tanto para los sujetos afectados
por la misma, como para sus familiares y la comunidad en general.

Todo ello contribuye a que existan menos ciudadanos en la sociedad sobrellevando el

peso de esta patología discapacitante.

CONCLUSIONES

- Las tasas de prevalencia e incidencia de la esquizofrenia en Navarra son concordantes

con las halladas en otras comunidades autónomas españolas y en los países europeos de
nuestro entorno.

- Cada año aparecen en nuestra comunidad unos 60-70 nuevos casos graves de
esquizofrenia que acceden a los recursos psiquiátricos. La mayoría de ellos llegan a
consulta con una larga demora a partir del inicio de la sintomatología.

- Posiblemente surgen otros casos más leves, no cuantificables, que siguen

espontáneamente una mejor evolución y nunca llegan a ser vistos por un médico.

- Aproximadamente un 40% de los nuevos casos graves tratados con medicamentos

progresan bien y no precisan un tratamiento indefinido.
- No obstante, cada año se acumulan los casos de mal pronóstico, hasta alcanzar Navarra
una prevalencia anual asistida de unos 825 pacientes esquizofrénicos, de los cuales algo
más del 90% son de larga evolución.

- Existen, además, probablemente, en la comunidad navarra alrededor de 2.500

esquizofrénicos sin tratar; las cuatro quintas partes de ellos porque padecen formas
suaves de la enfermedad, compatibles con unos niveles de desenvolvimiento vital
aceptables y aproximadamente una quinta parte de los mismos porque se niegan a
utilizar la cobertura sanitaria que se les ofrece.

- Por consiguiente, posiblemente algo más de la mitad de los esquizofrénicos de la

comunidad navarra están, de hecho, socialmente integrados, sin haber precisado para
ello ayudas sanitarias o sociales especiales. Únicamente, una proporción minoritaria de
los enfermos que padecen un trastorno esquizofrénico requieren rehabilitación y
medidas específicas orientadas a su reinserci ón social.

- De acuerdo con todo lo que antecede podríamos extraer dos deducciones:

- El pronóstico de la esquizofrenia es menos pesimista de lo que habitualmente se
piensa.
- Hoy en día, el resultado de los tratamientos y la evitaci ón de secuelas mejorarían
mucho si se hiciera, verdaderamente, una detección precoz de la enfermedad. Parece
aconsejable realizar un esfuerzo en este sentido.
Nuevas perspectivas en la psicopatología de los
trastornos esquizofrénicos
New perspectives on the psychopathology of
schizophrenic disorders
M. J. Cuesta, V. Peralta, A. Zarzuela , y grupo Psicost
Unidad de Hospitalización Psiquiátrica. Hospital Virgen del Camino. Pamplona

INTRODUCCIÓN

Desde la Psicopatología al concepto Positivo/Negativo

Los trastornos psiquiátricos (TP) se caracterizan por su gran heterogeneidad. La

aplicación del modelo anatomoclínico a dichos trastornos supuso un gran avance hacia
la concepción que actualmente se tiene de los mismos. El modelo anatomocl ínico fue
originalmente propuesto para las enfermedades médicas y se fundamentaba en la
existencia una interrelación específica entre las manifestaciones externas (síntomas y
signos) y el substrato patológico o interno de la enfermedad. El método de exploraci ón
del modelo anatomoclínico en el campo de los TP fue la semiología psiquiátrica, que por
analogía con la som ática, se desarrolló sobre todo en el ámbito de la psiquiatría francesa
a lo largo del siglo pasado y principios del actual. La semiología, o "notación precisa de
los signos que componen los cuadros clínicos de la enfermedades mentales y permiten
su diagnóstico y pronóstico", en la definici ón de Ey 1, se convertiría en el método por
excelencia de exploración de los TP. Posteriormente y a partir de la influencia de Jaspers
2
la psicopatología, ya definida como el ordenamiento metodol ógico del acontecer
psíquico anormal en todas sus dimensiones, ha venido a sustituir y englobar a la antigua
semiología, sin que existan unas delimitaciones netas entre ellas. La exploración
psicopatológica así definida no es un método ateórico de exploración sino que recoge los
síntomas y signos de los trastornos de una forma estructural, es decir, organizada en
función de las hipotéticas funciones mentales subyacentes (pensamiento,
sensopercepción,... etc). Ésta es una característica que la diferencia de la semiología, que
sería una recogida de los signos observables que presentan los pacientes, y de la
psicopatología fenomenológica que tamiza la recogida de los síntomas y signos a través
del proceso de empatización con los pacientes (Tabla 1).

Tabla 1. Métodos de evaluación de síntomas y signos derivados de las enfermedades mentales.

Notación precisa de los signos que componen los cuadros clínicos de las
 Semiología enfermedades mentales y permiten su diagn óstico y pronóstico
Psicopatología Estudio sistem ático de las experiencias anómalas, la cognición y la conducta
Psicopatología Es la observación y categorización de las experiencias subjetivas anómalas y
fenomenológica su representación en las conductas

Los trastornos esquizofrénicos (TE) son probablemente, dentro del conjunto de los TP,
aquéllos donde se manifiesta una mayor variedad y riqueza en la expresividad
sintomatológica. Esto conlleva que sean definidos de forma politética, es decir, que se
definan de acuerdo a sus múltiples características. Esta definición ha precisado de la
aplicación de métodos clasificatorios o nosot áxicos complejos que se han sucedido de
frecuentes revisiones y cambios.

Sin embargo, se pueden destacar dos hilos conductores en lo nosología de los TE que no
han variado significativamente con el paso del tiempo. En primer lugar, la delimitación
establecida por Kraepelin 3 entre el grupo de las Psicosis Maníaco-Depresivas (PMD) y
la Demencia Precoz. Bleuler 4 asumió también esta delimitación a pesar de que su visión
conceptual y funcional fuera diferente de la postulada por Kraepelin respecto de la
Demencia Precoz. Esta delimitación entre los grandes grupos de psicosis se sigue
manteniendo en la actualidad a pesar de que haya sido preciso incluir un grupo de
trastornos mixtos o Esquizoafectivos 5 ya que muchos pacientes no se podían clasificar
en un solo grupo diagnóstico, y a pesar de que no haya podido ser validada
estadísticamente 6.

El segundo hilo conductor respecto de la nosotaxia de los TE se refiere a su

subclasificación en las cuatro formas característicos: paranoide, hebefrénica, catatónica
y simple. Tampoco se han demostrado suficientemente ni su validez 7 ni su estabilidad 8 .

Si revisamos someramente lo sucedido en otros sistemas nosográficos de los TP,

veremos que estos dos hilos conductores también se han mantenido más o menos
implícitamente. La clasificación de los TE de la escuela francesa en formas delirantes
agudas, psicosis esquizofrénicas y psicosis delirantes crónicas, de gran valor en la
práctica, quedó reducida a una influencia parcial en la comunidad francófona. En este
sistema clasificatorio se mantiene la delimitación con las psicosis afectivas y también se
siguen proponiendo las cuatro formas para la esquizofrenia crónica. Por otra parte, la
clasificación desarrollada por la escuela de Wernicke, Kleist y Leonhard basada en la
tipificación de Esquizofrenias sistemáticas y no sistemáticas, junto con las psicosis
cicloides diferenciadas de las afectivas también delimita las esquizofrenias de las
psicosis afectivas y presenta tres de las cuatro formas en las esquizofrenias sistemáticas,
incluyendo la forma simple dentro de las hebefrénicas 9 .

Paralelamente a la subclasificación en cuatro formas esquizofrénicas, y en parte debido a

sus insuficiencias para explicar la evolución característica de los TE en fases activas o
brotes y fases deficitarias, se han formulado modelos principalmente dicotómicos para
su clasificación que han tenido gran aplicabilidad para la práctica clínica. De todos los
modelos dicotómicos, la clasificación basada en la introducción de los conceptos de
síntomas positivos y negativos ha supuesto un gran hito conceptual y ha persistido
paralelamente a la clasificación tipol ógica clásica en los últimos 20 años, desbordando el
campo de la investigación hasta hacerse presente en el lenguaje clínico de los
psiquiatras.

Historia de los términos Positivo y Negativo

La historia conceptual de los términos positivo y negativo ha sido descrita
fundamentalmente por Berrios 10,11, aunque también son relevantes otras aportaciones
12
. Ha habido un gran debate sobre si esta terminología en su concepción actual debería
atribuirse al neurólogo J.H. Jackson 13, o a su coetáneo J.R. Reynolds. Ambos autores
emplearon los términos para describir estados clínicos asociados a diferentes procesos
funcionales. Desde una perspectiva jerárquica y funcional Jackson defendía que los
síntomas negativos se producían como efecto directo de la lesi ón, ya que provocaban un
déficit o anulación de la función. Como consecuencia se desinhibirían procesos
funcionales más arcaicos, que serían los síntomas positivos. Por lo tanto, existiría una
interdependencia funcional y jerárquica entre ambos tipos de síntomas. Sin embargo,
para Reynolds los síntomas negativos se producirían por déficit energético o del tono
vital, y los positivos por un exceso de los mismos, sin que fuese necesaria su asociación
funcional ni una relación jerárquico-estructural entre ellos. En la terminología actual, los
conceptos positivo y negativo solamente hacen referencia a la exageración de una
función o comportamiento que un sujeto normal no presenta, y a la ausencia o déficit de
la función o comportamiento.

La escuela anglosajona moderna 14 revitalizó estos conceptos en el contexto de los

síntomas esquizofrénicos, aunque el uso de los conceptos de positivo y negativo no
implicaba necesariamente la aceptación de los conceptos de Jackson en su sentido
original. Previamente, a finales de los 50, algunos autores como Venables y Wing
manejaron conceptos muy próximos a los de positivo-negativo, aunque con otra
denominación (actividad-retraimiento) 15 .

En 1974, Strauss, Carpenter y Bartko llevaron a cabo un estudio dirigido a la

comprensión de la relación entre los síntomas y el concepto de esquizofrenia. Partieron
del modelo anatomoclínico de enfermedad basado en la aceptación impl ícita de que los
síntomas son las manifestaciones externas de los trastornos esquizofrénicos y de que
dichas manifestaciones sirven para identificar los procesos patológicos subyacentes.
Concluyeron que las manifestaciones de los trastornos esquizofrénicos pueden agruparse
en tres grupos de síntomas: síntomas positivos (delirios, alucinaciones, comportamientos
catatónicos y algunas formas de trastornos formales del pensamiento, como la
distraibilidad), con poco poder predictivo sobre evolución y antecedentes familiares;
síntomas negativos (afecto embotado, apatía y algunas formas de trastornos formales del
pensamiento, como el bloqueo), grupo de síntomas relacionados con la cronicidad del
trastorno; y trastornos de las relaciones personales, que se evidenciaría como una
dimensión relativamente independiente de las dos anteriores. Estos tres procesos se
relacionarían con alteraciones subyacentes diferenciadas. Adem ás, como contribución
marginal al estudio pero de gran interés para la psicopatología actual, encontraron que la
falta de conciencia de enfermedad no se podía englobar en ninguna de estas tres
dimensiones mencionadas 16 .

Posteriormente, Crow en su clasificación de los trastornos esquizofrénicos, incluyó los

síntomas positivos como característica de las esquizofrenias tipo I y los síntomas
negativos en las esquizofrenias tipo II 17 . Por su parte Andreasen y Olsen desarrollaron
unos criterios clínicos específicos, dependiendo de la intensidad de los síntomas
positivos y negativos para la clasificación de los trastornos en tres grandes grupos:
esquizofrenia positiva, negativa y mixta. La dicotomía positivo-negativo se planteó ya
desde sus orígenes con una finalidad clasificatoria de los trastornos esquizofrénicos y
como método de cuantificación de los síntomas 18,19 (Tabla 2).

Tabla 2. Concepto funcional asociado a los síntomas positivos y negativos.

 Strauss et al. (1974) Procesos semiindependientes
Crow (1980, 1985) Evolucionó desde una concepción de procesos independientes a
procesos semiindependientes
Andreasen (1982, 1995) Similar evolución conceptual a la de Crow, desde procesos
independientes a semiindependientes

Aproximaciones categoriales y dimensionales

Los sistemas tipológicos se derivan principalmente de los modelos médicos y propugnan

la existencia de enfermedades discretas 20 presuponiendo una patofisiología o etiología
diferente para cada enfermedad. Es un sistema clasificatorio con categorías excluyentes.
Para el caso de la distinción positiva-negativa, las esquizofrenias se clasificarían en los
dos grupos excluyentes y se les atribuiría una patofisiología o etiología diferente. Sin
embargo, no se ha demostrado que tal delimitación refleje una etiología diferente, ni que
los grupos sean estables en el tiempo, ni tampoco se ha solucionado la elevada
proporción de casos mixtos al ser clasificados de esta forma. Muchas de estas
dificultades han provocado que esta clasificación haya caído en desuso. Realmente más
que un modelo dicotómico fue en su origen un modelo de tres categorías ya que
contemplaba un grupo mixto cuando se cumplían las características de ambos grupos.
En un estudio propio 21 encontramos que sobre 115 pacientes esquizofrénicos el grupo
mixto lo conformaban más del 50% de los pacientes (n=61, 53%).

Por otro lado, los sistemas dimensionales provienen originalmente de la psicología y las
dimensiones son continuas, clasificándose los síntomas, no los pacientes. Las
dimensiones no son excluyentes y pueden ser aditivas. Estos sistemas plantean
problemas a la hora de delimitar los trastornos, pero dan una imagen más real de los
cuadros clínicos que presentan los pacientes. El modelo dimensional precisa de escalas
de cuantificación específicas y no sirve para finalidades diagnósticas.

El enfoque dimensional sobre los síntomas positivos y negativos ha sido el más

desarrollado y el más influyente en la cl ínica e investigación de los trastornos
esquizofrénicos. Ha redundado de forma provechosa para la exploración psicopatológica
de los pacientes psicóticos ya que se han desarrollado numerosos instrumentos de
evaluación a partir del modelo de síntomas positivos y negativos.

Instrumentos de evaluación de los síntomas positivos y negativos

Existen diferentes instrumentos para la evaluación de síntomas positivos y negativos que

pueden clasificarse de una forma sinóptica según el método empleado para la evaluación
y en función del tipo de síntomas que incluyan.

Debido a su origen, la mayor parte de los síntomas positivos y negativos se pueden

evaluar mediante inventarios psicopatológicos generales, como el AMDP 22 y el CPRS
23 . También se pueden evaluar mediante las entrevistas semiestructuradas para

trastornos psiquiátricos (PSE 24 , y SADS 25 ), aunque no son específicas para ello ni

incluyen todos los síntomas positivos y negativos. Tan sólo existe una entrevista
semiestructurada que evalúa los síntomas positivos y negativos, junto con otros síntomas
presentes en los trastornos psicóticos mayores como los catatónicos y los afectivos que
es el CASH 26 .

Dentro de las escalas para la evaluación de los síntomas positivos y negativos, el BPRS
en su versión de 18 ítems es una escala que permite la evaluación de síntomas positivos
y negativos en el contexto de otros síntomas psiquiátricos 27. Sin embargo, es una escala
pobre para la evaluación de los síntomas negativos ya que tan sólo evalúa tres, no
incluyendo síntomas tan importantes como la alogia o abulia.

La escala de Krawiecka o escala de Manchester fue el primer instrumento para el estudio

de síntomas positivos y negativos 28; ha sido validada para nuestro país 29,30. La escala
tiene adecuadas propiedades psicométricas en su composición y es fácil de aplicar, pero
está limitada por el escaso número de síntomas positivos y negativos que se evalúan.
Esta escala sirvió de base al desarrollo clínico de los estudios ingleses que sirvieron de
fundamento a las hipótesis de Crow 31 .

Por último, hay que resaltar las escalas específicas de evaluación de los síntomas
positivos y negativos, que son las escalas de Andreasen SAPS y SANS y la escala
PANSS 32 .

Las escalas SAPS y SANS fueron originalmente concebidas para tratar de relacionar la
clínica de los trastornos esquizofrénicos con sus substratos neurobiológicos 33 , así como
para el estudio diagnóstico y nosológico de dichos trastornos. Se componen de 50
síntomas y signos individuales, pertenecientes a 9 grandes grupos, 4 positivos
(alucinaciones, delirios, conducta bizarra y trastorno formal del pensamiento) y 5
negativos (afecto embotado, alogia, abulia, anhedonia-insociabilidad y trastornos de la
atención). Inicialmente se incluían los síntomas catatónicos dentro de los positivos pero
fueron suprimidos debido a su baja correlación con dichos s íntomas.

La escala PANSS fue diseñada para obviar algunas posibles deficiencias metodológicas
de las anteriores. Su composición es pareada, se compone de 7 síntomas positivos y 7
negativos, y además se evalúan 16 síntomas de psicopatología general. Permite una
evaluación cuantitativa y a la vez clasificatoria de las esquizofrenias (esquizofrenias
positivas y negativas).

De forma comparativa, tanto la SAPS/SANS como la PANSS tienen mejores

propiedades psicométricas que la escala de Krawiecka 34 . La escala PANSS proporciona
mejores puntos de anclaje y siempre se evalúa de forma semiestructurada 35 . Como
inconvenientes tiene que su síndrome positivo es muy heterogéneo, aunque el negativo
es marcadamente nuclear 36 . Sin embargo, el síntoma de afectividad inapropiada no está
bien representado, y se ha sugerido su evaluación como un ítem complementario. Existe
una versión de la PANSS que se realiza en base a una entrevista estructurada para el
DSM-IIIR (SCID-PANSS 37 ). Para la PANSS existen valores normativos de rangos y
percentiles 38.

MODELOS DIMENSIONALES

El modelo trisindrómico

Los primeros instrumentos diseñados específicamente para evaluar los síntomas

positivos y negativos fueron respectivamente las escalas SAPS y SANS. Los síntomas
negativos y positivos tenían una elevada consistencia interna, si bien esta fue
relativamente modesta en el caso de los positivos.

El primer análisis factorial de las subescalas SAPS/SANS encontró una estructura

trifactorial de los síntomas que componen dichas escalas 39 . La validez del constructo de
síntomas positivos y negativos comenzaba a cuestionarse. Desde entonces, se han
publicado numerosos análisis factoriales de dichas escalas; la mayoría han constatado la
agrupación natural de los síntomas esquizofrénicos en torno a tres factores o síndromes
dimensionales 40 : psicosis (delirios, alucinaciones), desorganización (trastornos
formales del pensamiento, conducta extraña, afectividad inapropiada) y negativo
(embotamiento afectivo, alogia, apatía y anhedonia-insociabilidad). Este modelo
trisindrómico y dimensional ha sido recogido en el DSM-IV como un sistema alternativo
para la evaluación de la esquizofrenia.

El paso de una concepción dicotómica de los síntomas positivos y negativos a una

trisindrómica, ha conllevado dos avances fundamentales. El primero ha sido el paso de
una visión categorial a otra dimensional de la fenomenología esquizofrénica, y el
segundo la transformación de un modelo bidimensional, en modelos tridimensionales e
incluso multidimensionales. El análisis factorial de otras escalas de síntomas
esquizofrénicos tales como la BPRS 41 , la escala de Krawiecka 42 y la escala PANSS 43
también ha demostrado la existencia de al menos tres síndromes dimensionales de
similar composición sintomática que los derivados de las escalas SAPS y SANS. Con la
escala PANSS se han desarrollado modelos multidimensionales más complejos 44 ,
aunque actualmente existe un cierto consenso 45 de que la escala comprende cinco
síndromes: psicosis, desorganización, negativo, excitación y afectivo.

El modelo trisindrómico dimensional de la esquizofrenia tiene importantes

implicaciones, tanto en la clínica como en investigación: 1) al igual que el modelo
dicotómico, se supone que los tres agrupamientos sintomáticos son la expresi ón clínica
de procesos fisiopatológicos diferentes 46,47; 2) los tres síndromes tienen un carácter
dimensional, pueden coexistir todos ellos en un mismo paciente y pueden predominar
uno sobre los demás configurando perfiles clínicos más o menos puros; 3) el carácter
dimensional de los síndromes hace que éstos puedan ser estudiados mas allá de las
categorías diagnósticas (ver el siguiente apartado); 4) Como consecuencia de lo anterior,
y en contraste con las subclasificaciones categoriales, los síndromes dimensionales
tienen un carácter aditivo y no excluyente por lo que pueden estudiarse en todos los
pacientes sin pérdida de informaci ón.

Además, el modelo trisindrómico tiene un importante valor heurístico, ya que es

relativamente equivalente desde un punto de vista dimensional a los subtipos clásicos de
la esquizofrenia y al peso que históricamente se ha concedido por diferentes autores al
valor diagnóstico de los tres agrupamientos sintomáticos.

El modelo trisindrómico en las psicosis funcionales

Aunque determinados síntomas pueden tener un cierto valor diagnóstico dentro de las
psicosis funcionales 48 , es un hecho bien establecido que no hay síntomas
patognomónicos de la esquizofrenia 49 y que no existe una clara separación bimodal
entre las psicosis esquizofrénica y afectiva en base a sus manifestaciones clínicas 50 .
Teniendo en cuenta estos datos, se podrían plantear las siguientes hipótesis: 1) el modelo
trisindrómico de la esquizofrenia es replicable en las psicosis no esquizofrénicas, y 2) las
dimensiones individuales no son específicas de trastornos psicóticos determinados.
Nuestro grupo ha realizado un estudio al objeto de evaluar ambas hipótesis en una
muestra de 314 pacientes que presentaban todo el espectro de las psicosis funcionales
según criterios DSM-IIIR. La primera hipótesis pudo ser confirmada, al encontrarse una
estructura trisindrómica muy similar a la de la esquizofrenia en tres grupos de pacientes,
un primer grupo con trastornos esquizofreniformes, un segundo con psicosis afectivas
(esquizoafectivas y trastornos del humor con síntomas psicóticos) y un tercer grupo
compuesto por psicosis reactiva breve, trastorno delirante y psicosis atípica 51 .
La hipótesis de la inespecificidad diagnóstica de los tres síndromes dentro de las psicosis
funcionales también pudo ser comprobada. En la figura 1 está representada la intensidad
de los síndromes de psicosis, desorganización y negativo en todo el espectro de psicosis
funcionales. Como se puede observar, la intensidad de cada síndrome fue similar en
todos los trastornos. Las excepciones se dieron, como era esperable, en la psicosis
reactiva breve (menor intensidad del síndrome negativo) y en el trastorno delirante
(menor intensidad de los síndromes negativo y de desorganizaci ón). Estos resultados
tienen importancia teórica, ya que claramente muestran una dimensionalidad de la
psicopatología en todo el espectro de las psicosis funcionales, y apoyan de forma
inequívoca la hipótesis

Esq=esquizofrenia, EF=trastorno esquizofreniforne, Af=Trastorno afectivo,

Del=trastorno delirante, PRB=psicosis reactiva breve, PA=psicosis atípica
Fuente: Peralta et al., 1997.
Figura 1. Intensidad de los síndromes de psicosis, desorganización y
negativo en los diferentes tipos de psicosis funcionales.

Una vez demostrado que el modelo trisindrómico tiene validez clínica y estadística mas
allá de las categorías diagnósticas, el siguiente reto consistirá en demostrar su validez
fisiopatológica independientemente también de las categorías diagnósticas. A este
respecto, hay muy pocos estudios empíricos, pero los existentes son muy sugestivos. Así
por ejemplo, se ha encontrado que la dilatación de los ventrículos laterales 52 y la
disfunción prefrontal 53 están relacionados con los síntomas negativos
independientemente del tipo de psicosis. Se encontró tambi én que los síndromes de
psicosis y desorganización respondieron a los neurolépticos de una forma similar
independientemente del tipo de trastorno psicótico. Estos ejemplos apoyan la sugestiva
hipótesis de que los síndromes de psicosis, desorganización y negativo pueden tener una
realidad biológica mas all á de las categorías diagnósticas.

El modelo tetradimensional

Nuestro grupo ha estudiado un modelo tetradimensional de los síntomas esquizofrénicos

evaluados con las escalas SAPS/SANS mediante análisis factorial confirmatorio en una
muestra de 253 pacientes 54 . El modelo de 4 dimensiones se basó por una parte en el
bien contrastado modelo tridimensional, y por otra, en la distinción que se hizo en un
principio entre síntomas negativos y los trastornos de las relaciones interpersonales. La
composición sintomática y la correlación entre las dimensiones de este modelo se
muestra en la figura 2.
 Fuente: Peralta et al. (1994).
Figura 2. El modelo tetradimensional de la esquizofrenia.

El análisis estadístico comparativo de este modelo reveló un ajuste prácticamente

perfecto a los datos, siendo significativamente superior a los modelos uni, bi y
tridimensionales. El modelo de 4 dimensiones fue comparativamente mejor en términos
de parsimonia, significación estadística e interpretaci ón sustantiva. A diferencia de las
dimensiones de psicosis, desorganización y negativa, que se supone son la expresión de
diferentes procesos fisiopatológicos, la dimensión de disfunción social o relacional para
otros autores 55 tenía su propio curso longitudinal en la que estarían implicados diversos
factores psicosociales. En este modelo, la disfunción social está estrechamente
relacionada con el síndrome negativo (r=0,57).

Este modelo tiene una especial importancia desde el punto de vista conceptual, ya que
algunos autores 56 mantienen que el concepto de síntomas positivos versus negativos
continúa siendo válido, a pesar de admitir la existencia de al menos tres síndromes en la
esquizofrenia. Estos autores sostienen que los síndromes de psicosis y desorganización
son subsíndromes de tipo positivo. Si esta hipótesis fuera cierta, los síndromes de
psicosis y desorganización deberían estar estrecha y positivamente correlacionados. Sin
embargo, si nos fijamos en las intercorrelaciones (Fig. 2), se puede observar que la
correlación entre los síndromes de psicosis y desorganización (r=-0,24), no sólo es poco
relevante sino de tipo inverso, lo que entra en contradicción con la hipótesis de que
ambos síndromes pertenecen al orden de lo "positivo". Resultados muy similares a los
nuestros han sido publicados en una muestra de pacientes esquizofrénicos en remisión
57. Ambos estudios indican claramente que, en el plano empírico, la simple subdivisión
de los síntomas esquizofrénicos en positivos y negativos es insostenible.

Hemos propuesto tres diferentes niveles de comprensión de los síntomas positivos y

negativos. A nivel conceptual los síntomas positivos y negativos pueden ser entendidos
como constructos de tercer orden que reflejan dos tipos de psicopatología: productiva y
deficitaria 58,59. A nivel clínico, los síntomas positivos se expresan como síndromes de
psicosis y de desorganización (que no están necesariamente asociados), y los síntomas
negativos como un síndrome negativo propiamente dicho y otro de disfunción social.
Por último, a un nivel m ás molecular y psicométrico -que representa el análisis a nivel
de ítem-, los síntomas positivos y negativos se entienden mejor como constructos
multidimensionales, cuya estructura última está aún por definir.

Otras dimensiones psicopatológicas

Numerosas dimensiones clínicas de indudable valor teórico y clínico se han postergado

en los últimos 20 años. Al igual que las dimensiones previamente expuestas, estas otras
dimensiones también se caracterizan por estar compuestas por grupos de síntomas
estrechamente relacionados entre sí. Seguidamente examinaremos de forma breve
algunas de ellas.

Síndrome afectivo. Los síntomas depresivos y maníacos fueron descritos como

trastornos primarios de la esquizofrenia tanto por Kraepelin como por Bleuler. De
especial importancia son los primeros ya que son muy prevalentes y se han asociado con
el riesgo de suicidio de la enfermedad. La prevalencia de los síntomas depresivos oscila
entre un 19 y un 81% dependiendo del estadio de la enfermedad que se considere 60.

Síndrome catatónico. Es un hecho bien establecido que la esquizofrenia catat ónica es

mucho menos prevalente que a principios de siglo. Esto ha desarrollado la creencia de
que los trastornos motores prácticamente han desaparecido, lo que ha conducido al
abandono de la exploración sistemática de este tipo de síntomas. Nada m ás lejos de la
realidad clínica, los trastornos motores han disminuído de intensidad (y por eso no
llegan a configurar un subtipo de esquizofrenia), pero su prevalencia sigue siendo
relativamente alta. Así por ejemplo, un 17% de los pacientes psicóticos que ingresan en
una unidad de agudos presentan un síndrome catatónico 61.

Síndrome cognitivo subjetivo. Denominamos así a una gran variedad de síntomas muy
prevalentes que son verbalizados por los pacientes y raramente explorados. La mayoría
de estos síntomas son experiencias de tipo cognitivo de áreas tales como pérdida de
control, percepción, lenguaje, pensamiento, motórica, pérdida de automatismo y
sobreestimulación sensorial 62. Algunos autores 63 califican a estos trastornos de
`básicos' ya que se supone que son la expresión más directa de un hipotético sustrato
orgánico de la enfermedad. Se ha demostrado que estos síntomas constituyen por sí
mismos un síndrome cl ínico muy cohesionado 64,65 con un probable sustrato
neurobiológico 66.

Falta de conciencia de enfermedad. Este es un síntoma o grupo de síntomas sobre el que

actualmente existe un consenso de que está compuesto por tres componentes que se
solapan: falta de conciencia de la enfermedad, falta de conciencia de síntomas
individuales y falta de cooperación con el tratamiento 67,68. Esta dimensión
psicopatológica tiene una indudable importancia sobre el tratamiento y pronóstico de la
esquizofrenia, y actualmente existe un debate sobre su asociación 69 o no con una
disfunción frontal 70.

Síndrome neurológico. Las alteraciones neurológicas de la esquizofrenia son conocidas

desde las descripciones clásicas de la enfermedad 71, y recientemente han sido
propuestas como una dimensión primaria de la esquizofrenia 72. Incluyen tanto signos
neurológicos blandos como movimientos anormales. Se ha demostrado que los síntomas
neurológicos están presentes desde las fases iniciales de la enfermedad y que no están
asociadas con el tratamiento neuroléptico 73,74. Se ha señalado que los signos
neurológicos blandos pueden ser un buen índice de deterioro cognitivo de la
esquizofrenia 75.

Otros síntomas de la esquizofrenia. La descripción clínica de la esquizofrenia no se

agota en todas las dimensiones anteriormente descritas. En realidad, prácticamente
cualquier trastorno psicopatológico puede encontrarse en esta enfermedad 76. Así, entre
otros, se han descrito síntomas de despersonalización, obsesivos, de angustia, trastornos
del control de los impulsos y conductas de automedicación que, si bien no tienen valor
diagnóstico, pueden dominar el cuadro clínico del paciente y requerir enfoques
terapéuticos específicos.
DIRECCIONES FUTURAS EN LA INVESTIGACIÓN
PSICOPATOLÓGICA DE LA ESQUIZOFRENIA

Evolución de las principales escuelas psicopatológicas hasta el momento actual

Las clasificaciones internacionales confeccionadas por el consenso de la mayor parte de

los psiquiatras, provienen del legado recibido de los 4 autores más influyentes de la
psiquiatría clásica (Kraepelin , Bleuler, Jaspers y Schneider). Otros enfoques
categoriales, como el de la escuela francesa, tan sólo se sigue empleando en el ámbito
francés. La herencia recibida de la escuela de Wernicke-Kleist-Leonhard sigue siendo de
gran interés heurístico y recientemente vuelve a reconsiderarse, tanto en los aspectos
clínicos, como de clasificación (véase la introducción de los trastornos psicóticos
polimorfos en la CIE 10ª) y también en la investigación 77. Por último, la clasificación
en esquizofrenias tipo positivo o negativo actualmente está en desuso.

La introducción en el DSM-IV de una evaluaci ón tridimensional de los trastornos

esquizofrénicos ha supuesto la consolidación de los modelos trisindrómicos en la cl ínica
psiquiátrica. Sin embargo, donde mayor relevancia est án teniendo los enfoques
dimensionales es sobre todo en investigación, debido en gran parte a las hipótesis que
sostienen que existen correlatos neurobiológicos subyacentes a las dimensiones
esquizofrénicas.

Desde la perspectiva de enfermedad, el cuerpo doctrinal de la Psicosis Única tiene una

influencia reducida en el mundo psiquiátrico actual, aunque cualitativamente
significativa 78,79.

Por último, hay planteamientos interesantes en los análisis a nivel de síntoma. Se está
desarrollando un reanálisis histórico-conceptual 80 de los síntomas psiquiátricos con la
finalidad de diseñar nuevos instrumentos de evaluación y se está proponiendo la
construcción de una nueva psicopatología, más acorde con la clínica e investigación
actual.

Otra corriente de pensamiento propugna el estudio de las expresiones clínicas más

elementales, es decir los síntomas individuales en vez de los síndromes. Esta
aproximación se basa en que el análisis de los síntomas a partir del funcionamiento
cognitivo normal proporciona modelos clínicos m ás comprensivos y más útiles para la
planificación terapéutica 81 (Tabla 3).

Tabla 3. Evolución de las principales escuelas psicopatol ógicas hasta el momento actual.
PERSPECTIVA CATEGORIAL
Enfoque clásicos
Escuela de Kraepelin/Bleuler/Jaspers/Schneider CIE y DSM-IV
Escuela de Wernicke-Kleist-Leonhard Desarrollo minoritario
Escuela francesa Influencia ámbito franc ófono
Esquizofrenias positivas y negativas No ha sido validado este sistema
clasificatorio

PERSPECTIVA DIMENSIONAL
A nivel de
A nivel de síndromes
Teoría recientemente enfermedades
Psicosis única
revitalizada (Crow, Kendell)
Positivos/negativos Modelos 3 síndromes
Síndromes multidimensionales Subdimensionalización
Desarrollo de una nueva
 psicopatología (Berrios)
A nivel de síntomas Análisis de los síntomas Análisis de síntomas individuales
(Bentall, Garety, Costello, Persons)

Direcciones futuras en la evaluación clínica

Hasta la fecha no se han diseñado instrumentos adecuados para evaluar todas las
dimensiones psicopatológicas de la esquizofrenia. Actualmente la derivación de las
dimensiones se hace mediante la suma ponderada de grupos de síntomas de las escalas
de síntomas positivos y negativos, o bien, mediante el empleo simultáneo de varios
instrumentos de evaluación.

Los instrumentos de evaluación actuales no establecen una jerarquía entre los síntomas.
Además, se presupone que los síntomas subjetivos, los observados, y los explorados
tienen el mismo valor (p.e. diagnóstico) cuando esto no está demostrado.

Un problema muy importante y que ha recibido poca atención es el de la contaminación

de la exploración psicopatológica por el diagnóstico. Se ha señalado 82 que los
esquemas diagnósticos preconcebidos tienen una gran importancia en la denominación
de síntomas. Existe la necesidad de una aproximación ateórica a la psicopatología
descriptiva, no contaminada por conceptos diagnósticos o nosológicos previos, que no
dejan de ser arbitrarios.

En cuanto a la aproximación multidimensional, el modelo más aceptado es el

trisindrómico, aunque no captura suficientemente la riqueza psicopatológica de la
esquizofrenia. Se deberán examinar los correlatos clínicos de las distintas dimensiones
(influencia de las variables psicosociales, respuesta al tratamiento, cronicidad, valor
pronóstico) y su hipotético sustrato neurobiológico. Entre algunas dimensiones de la
personalidad premórbida y las dimensiones de las psicosis funcionales, se ha sugerido la
existencia de un continuum 83. Futuras investigaciones deberán establecer si este
continuum tiene su base en un mismo sustrato neurobiológico 84.
Neuropsicología y esquizofrenia
Neuropsychology and schizophrenia
M. J. Cuesta, V. Peralta, A. Zarzuela , y grupo Psicost.
Unidad de Hospitalización Psiquiátrica. Hospital Virgen del Camino. Pamplona

INTRODUCCIÓN

La anatomía, la fisiología y la funcionalidad del cerebro es uno de los "puntos calientes"

en la investigación biomédica actual y ocupa un lugar destacado dentro publicaciones de
reconocido prestigio como Nature y Science. A su progresivo descubrimiento
contribuyen profesionales de diversas áreas de conocimiento que desde diferentes
perspectivas teóricas, métodos y t écnicas van poco a poco desvelando los secretos que
encierra este enigmático órgano.

Dentro de las Neurociencias la Psicología-Psiquiatría es una de las disciplinas que

aborda esta línea investigadora. Desde las primeras referencias históricas a principios del
siglo XIX surgieron autores de gran trascendencia que hablaron de diferentes temas así
Morel lo hizo sobre: "Démence Précoce", Kahlbaum de "Parafrenia Hebética", Hecker
de "Hebefrenia", Kraepelin de "Dementia Praecox" y Bleuler de "Esquizofrenia". La
enfermedad mental se ha asociado con un déficit en el funcionamiento cerebral y,
aunque no todos concedían la misma importancia a los déficits cognitivos, todos ellos
reconocieron su existencia en un determinado grupo de pacientes.

No obstante, hay que señalar que desde la detecci ón temprana del déficit cognitivo en
los pacientes esquizofrénicos a principios del siglo XIX, hasta que llega a convertirse en
uno de los temas clave en la investigación a finales de los años 70, este aspecto de la
esquizofrenia pasa prácticamente desapercibido. Sin lugar a dudas a ello contribuyó el
escaso interés que despertó en los autores que sentaron las bases conceptuales del
estudio de la Esquizofrenia 1,2. Así, en el primer capítulo del excelente libro de
Kraepelin 1 el autor escribió algunos párrafos acerca de las funciones cognitivas
señalando un cierto grado de deterioro. Para él las funciones que estaban relativamente
conservadas eran la orientación, memoria y percepción pero sin embargo otras funciones
como la eficiencia mental estaban diminuídas. Enfatizó que el déficit en la atención era
la alteración neuropsicológica más común entre los pacientes esquizofrénicos. Sin
embargo, a pesar de considerar el deterioro cognitivo como un síntoma básico en la
enfermedad dio más relevancia a los trastornos de la voluntad y de la emoción a la hora
de definir los estadíos y la evolución de la enfermedad dejando al margen los cognitivos.
E. Bleuler, por otra parte, relegó las alteraciones cognitivas de la enfermedad a un
segundo plano considerándolas secundarias a la sintomatología y en su monografía llegó
a escribir que "todas las funciones intelectuales continúan funcionando por completo" 3 .
En contra de ésto reconoció que al menos 1/3 de los pacientes hospitalizados
presentaban un estado demencial.

K. Schneider 4, otra de las figuras relevantes e influyentes en la Psiquiatría moderna, no

consideró que los déficits cognitivos estuvieran primariamente afectados en la
esquizofrenia. Para él los Síntomas de Primer Rango incluían los trastornos
sensoperceptivos y de pensamiento pero sólo desde una perspectiva fenomenológica sin
considerar su sustrato disfuncional.

Hoy en día no deja de sorprender cómo a pesar del creciente interés que ha despertado
en los últimos años el rendimiento cognitivo en la esquizofrenia y la repetida
constatación empírica del déficit en estos pacientes no esté incluido como criterio
diagnóstico en las clasificaciones al uso.

EL DÉFICIT COGNITIVO EN LA ESQUIZOFRENIA

Desde que se constató el déficit cognitivo de los trastornos psiqui átricos y se lanzó la
hipótesis de una implicaci ón neurológica funcional-estructural de trastornos como la
esquizofrenia, la neuropsicología y la evaluación neuropsicológica ha dejado de ser
patrimonio exclusivo de la evaluación neurológica de los pacientes con daño cerebral y
entrando a formar parte de la ya compleja valoración de los pacientes con trastornos
psiquiátricos.

En este nuevo campo de aplicación de la evaluación neuropsicológica autores como

Keefe 5 hacen notar que en este tipo de evaluación no debe plantearse como objetivo la
identificación de las áreas cerebrales alteradas mediante la aplicación de tests, ya que
ello supondría el aceptar presupuestos teóricos erróneos, sino que debería dirigir sus
esfuerzos a clarificar aspectos más prácticos que fueran de mayor utilidad en psiquiatría:
Marcadores de subtipos, Predictores del curso, Marcadores de diagnóstico diferencial,
Indicadores que ayudan a la planificación de tratamiento (Fig. 1).

Figura 1. Limitaciones y aportaciones de la Neuropsicología en los

trastornos mentales según Keefe5
Aunque no siempre con este carácter práctico la evaluación neuropsicológica en el
ámbito de la investigación de los trastornos esquizofrénicos ha experimentado tal
expansión en los últimos años que prácticamente resulta imposible abarcarlos en su
totalidad. Por ello y con una finalidad puramente didáctica podemos acercarnos a esta
amplia productividad científica estableciendo cuatro etapas que de alguna manera
agrupen y den sentido a este vasto campo de datos.

En la primera de ellas (años 70) la atención se dirigió fundamentalmente a detectar y

definir los déficits neuropsicológicos por la comparación del rendimiento de pacientes
esquizofrénicos con sujetos controles sanos, pacientes afectados de daño cerebral y otros
trastornos psiquiátricos mediante la aplicación de baterías estandarizadas cl ásicas como
la Batería Luria Nebraska, la Batería Halstead-Reitan y la Escala de Inteligencia de
Wechsller 6-9 . Los resultados más sobresalientes de esta etapa fueron que los pacientes
esquizofrénicos no rindieron en ningún estudio mejor que los controles sanos; que los
pacientes con episodios esquizofrénicos agudos mostraban mejores rendimientos que los
pacientes esquizofrénicos crónicos; y que no había marcadas diferencias entre los
pacientes esquizofrénicos crónicos y los pacientes con trastornos psicoorgánicos, tal y
como reflejaron Heaton y col 7 en una revisión de 94 estudios sobre este tema. Sin
embargo, algunos autores encontraron que estas baterías neuropsicológicas tenían un
buen poder de discriminación entre los pacientes psicoorgánicos y esquizofrénicos,
siempre y cuando se utilizaran criterios más precisos para definir el daño cerebral y se
incluyeran en la evaluación tanto criterios neurológicos como psicopatológicos 6,8.
También se pudo comprobar que las alteraciones cognitivas en el WAIS y en la Batería
de Halstead-Reitan de las formas paranoides de corta duración y sin alteraciones
neurológicas añadidas eran inferiores a las de los pacientes esquizofrénicos no
paranoides con una evolución larga y con alteraciones neurológicas 9 (Fig. 2).

Figura 2. Representación gráfica de la afectaci ón cognitiva en los

trastornos psiquiátricos.

Durante los años 80 la investigación tomó un nuevo enfoque caracterizado por la

utilización de baterías más flexibles de evaluación en las que se incluían un gran número
de pruebas destinadas a valorar las diferentes funciones cognitivas. Los datos aportaron
evidencia sobre la alteración bilateral de las funciones fronto-temporales y la
conservación de las funciones parietales 10,11 .

A partir de aquí la línea de los trabajos se dirigió tanto a profundizar en los déficits
detectados en los estudios previos 12,13 como a investigar la especifidad de las
alteraciones cognitivas 14 -21 . Los grupos investigadores encontraron que las alteraciones
en atención, memoria, funciones ejecutivas y aprendizaje eran las más importantes y que
estaban presentes no sólo en la esquizofrenia sino también en otros trastornos del
espectro de la psicosis.

Ya en la década de los 90, y una vez admitida la presencia de déficits cognitivos, la gran
producción investigadora ha intentado precisar más sobre el tipo de déficits y su relación
con variables de la enfermedad y del tratamiento, llegándose a establecer una gradación
en la afectación de las funciones cognitivas (Tabla 1) y a plantearse interrogantes, aún
no resueltos, sobre su relación con el sexo de los pacientes, antecedentes familiares, la
edad de inicio del trastorno, la duración del episodio psicótico, el curso de las
alteraciones cognitivas y la sintomatología esquizofrénica 22 .

Tabla 1. Afectaciín diferencial de las funciones cognitivas en los trastornos esquizofrÈnicos seg.n Harvey
y cols 23.
INTENSIDAD DE LOS DÉFICITS COGNITIVOS EN PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA

Ligero Moderado Grave

Habilidades perceptivas Distraibilidad Aprendizaje de series

Memoria de reconocimiento Recuerdo demorado Funciones ejecutivas
demorada Habilidades visomotoras Vigilancia
Confrontaci Ón-denominacion Memoria inmediata Velocidad motora
Memoria de trabajo Fluencia verbal

Ligero = 0, 5-1DS por debajo de la media de los sujetos sanos; Moderado = 1 -2 DS por debajo de la media
de lso sujetos sanos; Grave = 1-2 DS por debajo de la media de los sujetos sanos.

TEORÍAS EXPLICATIVAS DEL DÉFICIT COGNITIVO EN LA

ESQUIZOFRENIA

Paralelo al acúmulo de datos que sobre alteraciones cognitivas en la esquizofrenia ha

generado la investigación han aparecido modelos teóricos que han tratado de dar una
cierta consistencia a la gran variedad de conclusiones que se desprenden de los
diferentes estudios y que en ocasiones son contradictorias.

Se pueden distinguir dos grandes grupos de modelos explicativos: Modelos de

Enfermedad que han dado una explicación al trastorno esquizofrénico y han integrado de
alguna manera los déficits cognitivos en él y Modelos de la Función Cognitiva que se
han centrado en explicar fundamentalmente desde el campo de la neuropsicología el
funcionamiento cerebral y sus alteraciones.

Entre los Modelos de Enfermedad se han desarrollado modelos específicos que hacen
referencia a un aspecto concreto del propio trastorno y de los déficits cognitivos. Este ha
sido el caso de los "Modelos del Curso" y que se han apoyado directamente sobre la
observación y la investigación. El más antiguo sin duda es el que postula la existencia de
una Encefalopatía Progresiva y que cuenta con el apoyo de las descripciones de
Kraepelin quien con su término de "Dementia Praecox" ya sugirió la presencia de un
deterioro progresivo similar a la demencia y que posteriormente ha continuado
cosechando evidencia empírica 23,24 .
De aparición posterior es el Modelo de la Encefalopatía Estática que, por el contrario,
afirma que las alteraciones cognitivas están presentes al inicio o incluso antes del primer
brote esquizofrénico y que se mantiene sin variaciones a lo largo de la vida del paciente
a excepción de aquéllas debidas a la edad 25 -28 .

Otros son modelos más generales como el "Modelo de Vulnerabilidad-Estrés" 29 . Este

modelo plantea que ciertos individuos son vulnerables o están predispuestos a la
aparición de una esquizofrenia y que diversos factores ambientales estresantes influyen
en la activación de esta predisposici ón, favoreciendo así la aparición del trastorno.
Ninguno de los dos factores por separado son suficientes para desencadenar el primer
episodio o una recaída.

Este modelo plantea la existencia de factores tanto de vulnerabilidad personal como

estresores y también protectores personales (Capacidad de Enfrentamiento y
Autoeficacia, Tratamiento Neuroléptico) y ambientales (Intervención Psicosocial de
Apoyo, Resolución de los problemas familiares) aunque no aporta información clara
sobre el peso específico de cada uno de los factores que se proponen en el desarrollo del
trastorno y el origen de los mismos (Fig. 3).

Figura 3. Modelo de Vulnerabilidad-Stress de Nuechterlein y Dawson 58 .

Este modelo ha explicado los déficits cognitivos desde el "Paradigma del Procesamiento
de la Información" que mantiene que los fallos cognitivos son producto de un fallo en
uno o en varios de los pasos de la secuencia necesaria para cumplir con éxito el proceso.
El desarrollo de los ordenadores ha jugado un papel esencial en el desarrollo de este
paradigma. Al igual que el ordenador el cerebro se concibe como un sistema capaz de
aceptar la entrada de símbolos, almacenarlos, manipularlos, compararlos con otros...
para finalmente dar una respuesta. Utilizando los ordenadores y basándose en un
procesamiento en serie se ha podido reproducir cada una de las acciones implicadas en
el procesamiento de la información y comprobar que un déficit puede estar determinado
por errores en cualquier punto del proceso.

El tercer gran modelo sobre la enfermedad es el "Modelo del Neurodesarrollo"

defendido por autores como Murray y col 30-33 y Weinberger 34 y que mantiene que la
esquizofrenia tiene su origen en una alteración en el desarrollo neurológico presente ya
en los primeros meses de gestación y provocado por la acci ón en el sistema nervioso
central de factores genético-hereditarios y/o factores congénitos. Las funciones
cognitivas lógicamente también se ven afectadas por esta alteración en el desarrollo
cerebral y cada vez se hará más evidente.

El segundo gran grupo son los Modelos de la Función Cognitiva que hace una referencia
directa al funcionamiento cerebral. El modelo más clásico es el "Modelo Psico-
orgánico" que parte del localizacionismo de Broca 35 , Wernicke 36 y Broadmann 37 y
que ha entendido las alteraciones cognitivas como manifestaciones funcionales de daño
estructural de una área cerebral. Esta línea ha ocupado la máxima atención durante el
siglo XIX y parte del XX y ha dado lugar a multitud de estudios sobre el funcionamiento
de cerebros sanos y cerebros dañados y al desarrollo de pruebas psicométricas para
evaluar las funciones y sus déficits. Bajo este modelo cada déficit cognitivo es
consecuencia del daño estructural de un área determinada. Pero la evidencia hacía
insostenible este modelo ya que no era infrecuente encontrar funciones alteradas que no
se correspondían con el daño estructural y viceversa. Ya en el siglo XX han surgido
complejos modelos más dinámicos y orientados a las funciones: "Modelo del
Procesamiento Distribuido en Paralelo" y los "Modelos de Redes Neuronales". Estos
complicados modelos tienen sus precursores en modelos más funcionales como el
Modelo de Niveles Funcionales de Luria 38 o el Modelo de Módulos de Gazzaniga 39 y
su referencia empírica en el desarrollo de los computadores.

Ambos modelos tienen una fuerte base materialista pero difieren en su concepción del
funcionamiento cerebral. El Modelo del Procesamiento Distribuido en Paralelo 40
concibe al cerebro como una entidad física que actúa de acuerdo con las leyes de la
bioquímica y que opera de forma paralela de manera que el balance final de las sinapsis
excitatorias e inhibitorias es lo que determinará el flujo de la respuesta neuronal. Los
déficits cognitivos se producirían por una alteración en el balance final de las sinapsis.

Por otro lado el Modelo de las Redes Neuronales 41,42 asume como principio
fundamental que el cerebro es un computador y los procesos simbólicos son el resultado
de una gran actividad de unidades neuronales de procesamiento que están altamente
intercorrelacionadas y que funcionan en base a algoritmos matemáticos. Lo interesante
de estos modelos es que proponen que, dada la relación neuronal y su constitución en
redes, un proceso podría ser llevado a cabo incluso cuando parte del sistema o de la red
encargada de ese proceso esté dañada precisamente por la existencia de redes complejas
que permiten que la misma función pueda realizarse por diferentes vías siempre y
cuando las partes básicas del sistema est én intactas.

Los autores han propuesto diferentes circuitos neuronales que permiten la ejecución de
diferentes funciones. Cummings 41 se ha centrado en el estudio de los circuitos que
relacionan estructuras frontales y subcorticales y en la repercusión conductual que tienen
sus alteraciones. Así ha propuesto que los diferentes síndromes frontales como el
síndrome prefrontal dorsolateral (déficits ejecutivos), el síndrome orbitofrontal
(alteraciones en la personalidad) y el síndrome cingulado anterior (inhibición) se deben a
alteraciones en diferentes circuitos neuronales (Fig. 4).
 Figura 4. Circuitos neuronales de Cummings 41 .

Finalmente no hay que olvidar los modelos que hacen una referencia más precisa a las
funciones ejecutivas y al trastorno esquizofrénico. Norman y Shallice 45 y Shallice 46
han aportado un complejo modelo específico para la comprensión de las funciones
ejecutivas. Para ello partieron de la posición comúnmente aceptada en psicología que
mantiene que la presencia de programas rutinarios o esquemas automáticos de
funcionamiento altamente especializados produce un determinado "output" en respuesta
a "inputs" específicos. Estos programas se disparan o activan por diferentes vías
relacionadas con la percepción y los "outputs" de otros programas. Lo novedoso de la
aportación de Norman y Shallice 43 es que la selección de los programas de acción se
realiza a través de dos procesos cualitativamente distintos: "contention scheduling" que
actúa en la selección de programas rutinarios y no rutinarios y el "supervisory attentional
system" que participa sólo en la selección de programas no rutinarios (Fig. 5).

Figura 5. Modelo de Norman y Shallice 43 .

A través de este modelo se puede explicar una evidencia ampliamente observada y que
consiste en que muchos pacientes demuestran un rendimiento diferencial a las pruebas
ejecutivas. Según el modelo, lo que indicaría es que la alteración se localiza en el
sistema atencional de supervisión, un sistema de control más especializado e implicado
en las tareas más novedosas y complejas.

Más concretamente en relación al Trastorno Esquizofrénico, Frith 44 ha planteado un

modelo por el que asocia la sintomatología con déficits neuropsicológicos. En su modelo
ha señalado la existencia de dos rutas de acción, una para las acciones voluntarias
(Objetivos-Planes, Intención voluntaria, Acción, Respuesta) y otra para las acciones
automáticas (Percepción, Estímulo-Intención, Acci ón, Respuesta) (Fig. 6) y una vía
cerebral para la automonitorización (Fig. 7).

Figura 6. Rutas para las Acciones Voluntarias y para las Acciones

Automáticas de Frith44 .

Figura 7. Vía cerebral de la Automonitorización de Frith44 .

Lo importante del modelo es la afirmación de que los síntomas negativos se relacionan

con una alteración en la producción de acciones voluntarias y los síntomas positivos con
un déficit en la automonitorización, lo que estaría en consonancia con hallazgos sobre
déficits cognitivos encontrados en trabajos como el de Brébion y col 45 .

REHABILITACIÓN DE LAS ALTERACIONES COGNITIVAS

La elevada prevalencia de deficiencias cognitivas en la esquizofrenia (50-80%) y su gran

contribución al desajuste social y laboral de estos pacientes hace necesaria una reflexión
sobre el tema de su rehabilitación 46 . Hay que subrayar aquí que en muchos trastornos
psicoorgánicos donde las lesiones estructurales son más groseras que en los trastornos
esquizofrénicos se emplean habitualmente procedimientos de remediación y de
rehabilitación cognitivos.

Una de las razones del escaso desarrollo de la investigación sobre la rehabilitación

cognitiva en la esquizofrenia se ha debido por una parte a la creencia ampliamente
admitida de que la medicación antipsicótica podría ofrecer un adecuado tratamiento y
por otra, a la multitud de críticas y dudas que han surgido de la propia rehabilitaci ón y
de los errores metodológicos de las investigaciones realizadas 47 . Entre estas dudas se
encuentran cuestiones tan básicas como si los déficits cognitivos pueden ser atenuados o
recuperados, si la mejoría en las funciones deficitarias se puede corresponder con una
generalización a la conducta manifiesta 48,49, si las pruebas neuropsicológicas predicen
realmente funcionamiento en la vida cotidiana, si las intervenciones deben ser
programas específicamente dirigidos a las funciones cognitivas afectadas o por el
contrario programas más generales 50 y si el balance coste-beneficio es favorable 51 .

Otra razón de la escasa atención que ha recibido este tema ha sido la existencia de una
opinión pesimista bastante generalizada sobre los logros de los programas de
rehabilitación en la esquizofrenia. Este pesimismo tiene su origen en los postulados de
algunos autores que defienden que los déficits en el procesamiento de la información
son un fenómeno nuclear e irremediable 52,53 más que en resultados empíricos y
contrastados 54 .

A pesar de estas dudas teóricas y metodológicas, a lo largo de la historia se han utilizado

con cierto éxito programas de entrenamiento en funciones específicas similares a los
aplicados en pacientes con trastorno orgánico-cerebral (traumatismos, vascular,
tumores...), programas conductuales dirigidos a reforzar funciones concretas y, más
recientemente, programas integrados de tratamiento en los que se abordan tanto
funciones cognitivas como el funcionamiento social.

En la actualidad la investigación sobre rehabilitación se dirige sobre todo a detectar la

repercusión de déficits específicos en la vida cotidiana para elaborar programas 55, 56 y a
detectar los déficits cognitivos predictores del éxito o fracaso de un programa para
optimizar la relación coste/beneficio 57 .

No debe perderse de vista que el objetivo último de la neuropsicología y la evaluación

neuropsicológica es la puesta en práctica de programas de rehabilitación que, en la
medida de lo posible, traten de paliar tanto los déficits cognitivos como sus
consecuencias personales, sociales y laborales. El intenso esfuerzo investigador que en
los últimos años se está realizando nos va acercando poco a poco a este objetivo final
que, sin duda, tendrá como consecuencia inmediata un tratamiento más completo de los
enfermos esquizofrénicos y, por tanto, una mejora en su calidad de vida.
Diagrama europeo de servicios de salud mental y su
aplicación en el sector IB (Burlada)
The European diagram of mental health services and its
application in sector IB (Burlada)
M. Beperet (1), S. Nadal (1), A. Martínez (2), F. Pérez-Nievas (2), L. Salvador
(3), C. Romero (3), y grupo Psicost (4).

(1). Fundación Argibide

(2). Hospital Virgen del Camino. Pamplona
(3). Universidad de C ádiz
(4). Grupo multidisciplinario constituido para la constitución espa ñola al proyectos europeo BIOMED CT
94/1304

INTRODUCCIÓN

El incremento de actividad investigadora durante los últimos años en el campo de la

evaluación de servicios de salud mental ha permitido el desarrollo de nuevos
instrumentos que permiten describir los servicios y su organización, medir la utilización
de los mismos, establecer necesidades y prioridades, y valorar los costes.

La evaluación de servicios es tan importante y compleja como la evaluación clínica, pero

su desarrollo es mucho menor. Aunque algunos aspectos de los servicios como tipos de
programas, actividades del personal, y naturaleza y alcance de las relaciones entre los
distintos servicios de salud mental han tenido un importante desarrollo, aún estamos muy
lejos de alcanzar un consenso internacional para la descripción y clasificación de los
mismos 3,4. Por ello, es necesario desarrollar un glosario estandarizado de términos
acerca de los servicios de salud mental que sea válido y fiable en el ámbito internacional.
Conceptos tan habituales como "hospital", o más específicos como "hospital de día"
resultan difíciles de definir con precisión suficiente de forma que sean aplicables
internacionalmente.

Los procesos de validación de los instrumentos se ven dificultados por la ausencia de

unas recomendaciones estándar o guías en este campo. No existe acuerdo, por ejemplo,
en el tamaño de la muestra necesario para realizar un estudio de fiabilidad, o en los
límites entre los conceptos de consistencia y fiabilidad, o viabilidad y validez descriptiva.

La magnitud del problema aumenta si tenemos en cuenta que las unidades de análisis no
son individuos, sino un conjunto de programas, de emplazamientos, o de recursos y
módulos de atención.

El grupo de colaboración internacional EPCAT (European Psychiatric Care Assessment

Team) discutió las cuestiones relacionadas con los criterios de calidad de los
instrumentos utilizada para la evaluación de los servicios. Como parte de nuestra
contribución a las actividades del grupo EPCAT realizamos en su momento la versión
española del ESMS (European Service Mapping Schedule)

El ESMS es uno de los primeros instrumentos, tal vez el primero, orientado a la

descripción de la organizaci ón de servicios y a la medida o cuantificación de la provisión
de servicios de un área de cobertura determinada.

DESCRIPCIÓN DEL EUROPEAN SERVICE MAPPING SCHEDULE

El Diagrama Europeo de Servicios de Salud Mental, ESMS (European Service Mapping

Schedule), ofrece una descripción operativa de los servicios de un área determinada.
Debe posibilitar incluir en sus categorías los servicios m ás importante de tipo
hospitalario, ambulatorio y comunitario.

Permite llevar a cabo de una forma estandarizada las siguientes tareas:

- Cumplimentar un inventario de los servicios de salud mental que atiende a la población

adulta con enfermedad mental de un área de cobertura, con la descripción de sus
principales características.
- Registrar los cambios ocurridos a lo largo del tiempo en los servicios de un área de
cobertura determinada.
- Delimitar y comparar la estructura y rango de los servicios de salud mental entre las
diferentes áreas de una cobertura sanitaria.
- Medir y comparar los niveles de provisión de los principales tipos de servicios de salud
mental entre diferentes áreas de cobertura.

Para ello, el cuestionario utiliza un sistema de árboles o diagramas que permiten la

localización de los servicios y el nivel de utilización de los mismos por parte de los
usuarios del área seleccionada. Dicho cuestionario consta de cuatro secciones principales
a cumplimentar:

- SECCIÓN A. Sección Introductoria: preguntas generales sobre el área de cobertura y

sobre la población para la que se cumplimenta el cuestionario.
- SECCIÓN B. Diagramas de Localización de Servicios: proporciona un método
estandarizado para enumerar y categorizar los servicios existentes para atender a la
población del área de cobertura, basado en las funciones principales, emplazamiento y
disponibilidad de cada servicio.
Los "servicios" se definen como las unidades más pequeñas con estructura administrativa
propia, dentro del sistema local de salud mental.
Se facilitan diagramas independientes para: 1) Servicios residenciales, 2) Servicios de
día, 3) Servicios ambulatorios y comunitarios y 4) Servicios de autoayuda y no
profesionales. Este último tipo de servicios no se incluye en los Diagramas de
Contabilización de Servicios, ya que se asume que volumen de actividad no puede
documentarse con precisión.

Se consideran:

- Servicios residenciales: los dispositivos que proporcionan alojamiento nocturno a los

pacientes, y cuyo propósito se relaciona directamente con la atención clínica y social de
la enfermedad.
- Servicios de día y actividades estructuradas: los dispositivos que están disponibles
normalmente para varios pacientes al mismo tiempo. Proporcionan alguna combinación
de tratamiento de problemas relacionados con la enfermedad mental, actividad
estructurada, contacto social y/o apoyo. Se hallan disponibles durante un horario de
apertura establecido, y se espera que los pacientes utilicen estos dispositivos, más allá de
los periodos en que tienen un contacto "cara a cara" con el personal del mismo. Se
considera como criterio de clasificación la intensidad de cobertura asistencial ofertada por
el servicio.
- Servicios ambulatorios y comunitarios: los dispositivos que conllevan un contacto entre
el personal de salud mental y los pacientes, con el propósito del control de la enfermedad
mental y de sus dificultades sociales y clínicas asociadas. Normalmente no ofrecen un
servicio diario o residencial como los descritos en las secciones anteriores. Se considera
para la subclasificación la intensidad (alta, media o baja) de cobertura dada por el
servicio.
- SECCIÓN C. Diagramas de Utilización de Servicios: proporcionan un método
estandarizado para medir los niveles de utilización de los servicios por parte de la
población del área de cobertura en las principales categor ías de los servicios. La
contabilización debe incluir todo uso de los dispositivos de salud mental por miembros de
la población de referencia. Estos sujetos se definen como todos aquéllos cuya dirección
permanente está en el área, y aquellos otros cuya última dirección permanente no-
institucional, anterior a la admisión a un recurso residencial, estaba situada dentro del
área de cobertura.

Para permitir comparaciones entre áreas debe calcularse el uso de los servicios de la
población local por cada 100.000 habitantes, de cara a la contabilización en cada área de
cobertura.

Puede ocurrir que se den recuentos dobles al utilizar este método, como, por ejemplo, en
el caso de aquellos pacientes que viven dentro de un servicio residencial y que, al mismo
tiempo, se benefician de un servicio de día. El ESMS no permite, por tanto, la valoraci ón
directa del total de usuarios de los servicios de salud mental en un área de cobertura. No
obstante, aunque un paciente puede ser atendido en varios recursos, y por tanto ser
contabilizado en diferentes partes de la escala, ningún contacto con el servicio será
contabilizado en más de una rama. Las reglas del ESMS permiten que cada contacto entre
un individuo y un recurso específico de salud mental sea contabilizado sólo una vez.

En los casos donde la información sea limitada, se podrán seleccionar de forma

independiente sólo algunas partes de los árboles. A este respecto, debe recalcarse la
importancia de que en estudios comparativos se acuerde cumplimentar las mismas partes
de los árboles, partiendo de la base de una misma población diana.

El Diagrama de Utilización de Servicios ha sido diseñado de manera que, en aquellas

áreas en las que no se disponga de una fuente de datos, sea posible efectuar un censo de
un mes de duración de la utilización de los servicios por la población del área de
cobertura, a fin de obtener la información requerida.

- SECCIÓN D. Inventario de Servicios: se trata de un sistema de descripción

complementario de los anteriores, proporcionando una lista más detallada de las
características de cada servicio definido en las secciones anteriores, en función de una
serie de dimensiones o categorías: objetivos, perfil de los pacientes para los que se
programa el servicio, plantilla o equipo, sector, agencia gestora, fuente de financiación,
número de contactos/usuarios del servicio, y relaciones con otros servicios. Para la
denominación de los mismos se utiliza el código que se asigna en la sección B.
UTILIZACIÓN DEL ESMS

El Diagrama de Servicios se ha diseñado con el fin de permitir hacer comparaciones

internacionales, al menos dentro de Europa. Debería ser posible, por consiguiente, asignar
a una categoría concreta los servicios m ás importantes de tipo comunitario, ambulatorio,
de día u hospitalario, de los diversos países.

Se pretende, igualmente, facilitar la posibilidad de utilizar el ESMS sin un entrenamiento

específico. Sin embargo, su uso correcto requiere la aplicación rigurosa de las reglas y
definiciones operativas, incluidas en el propio manual.

Para su manejo hay que tener en cuenta unos principios generales:

1. Servicios incluidos: la unidad básica, para la que el Diagrama de Servicios debe ser
aplicado, es el conjunto de servicios de salud mental que proporcionan atención a la
población de un área de cobertura específica. Se incluirán en él tanto los servicios
situados dentro del área de cobertura, como aquellos servicios situados fuera de la misma,
pero que hayan sido utilizados al menos por cinco residentes, de cada 100.000 habitantes
del área de cobertura, en el año precedente. Los servicios localizados dentro del área de
cobertura, pero que no proporcionan servicios a ninguno de sus residentes deben ser
excluidos.

2. Definición de Servicios de Salud Mental: el rango de servicios a considerar son todos

aquéllos que tengan como objetivo específico algún aspecto de la atención a la
enfermedad mental y a las dificultades clínicas y sociales relacionadas con ésta. Deben
incluirse, por tanto, los servicios proporcionados por los recursos de salud públicos, por
los recursos sociales y por los recursos del sector privado. Sin embargo, no deben
incluirse otros servicios genéricos comunes a otras especialidades que, aunque sean
importantes para muchas personas con enfermedades mentales, no han sido planificados
teniendo en cuenta las necesidades específicas de esta población (por ejemplo: recursos
genéricos para personas sin hogar u oficinas de servicios sociales que se ocupan de
tramitar ayudas sociales). Deben excluirse los recursos destinados a la atención primaria
de salud, que puedan incluir atención a la salud mental , pero que no se especializan en
ella, así como los recursos, cuyo objetivo principal es la provisión de asesoramiento y /o
psicoterapia, salvo aquéllos en los que se identifique específicamente como población
diana a las personas con enfermedad mental grave, como es el caso de la esquizofrenia o
de individuos que están en contacto con otros servicios de salud mental .

3. Grupos de pacientes incluidos: la "población por defecto", a la que se pretende aplicar

el ESMS, es la población de adultos del área de cobertura con trastornos mentales y del
comportamiento, con edades comprendidas entre 18 y 65 años. El ESMS no ha sido
diseñado para cubrir servicios específicos de psiquiatría infantil, toxicomanías,
psicogeriatría, o retraso mental. Los servicios dirigidos a uno o más de los grupos citados,
que no incluyan adultos con enfermedad mental entre 18 y 65 años, no deben incluirse
cuando esta "población por defecto" sea la base para completar la escala. Dentro de un
estudio comparativo, los centros pueden acordar desviarse de esta "población por
defecto" e incluir servicios específicos para ancianos con enfermedad mental o para
abuso de sustancias. Esta estrategia resultará aceptable siempre que todos los centros del
estudio estén aplicando el mismo criterio.

4. Selección de partes del ESMS: cumplimentar la escala completa proporcionará una

visión global de la estructura y del nivel de provisión de servicios de un área de
cobertura. Sin embargo, no siempre será posible, ni necesario, usar la escala completa. Se
pueden seleccionar secciones del Diagrama de Servicios y las partes de la escala que ellas
requieran . Por ejemplo, pueden utilizarse únicamente la sección de servicios
residenciales, si éste es el único aspecto de la provisión de servicios que resulta de
interés. Puede usarse la Sección B sin la Sección C, si existe información detallada acerca
del número de plazas disponible. Para efectuar estudios comparativos es fundamental, en
cualquier caso, que cada centro maneje las mismas secciones de la escala.

Validación del ESMS

Se hizo un estudio para analizar la utilidad de la versión española del ESMS. El ESMS ha
demostrado su utilidad para la descripción de los servicios de salud mental en España,
además de facilitar las comparaciones nacionales.

APLICACIÓN DEL ESMS EN EL SECTOR IB (BURLADA)

Objetivo

Evaluación estandarizada de los servicios de Salud Mental disponibles en el Sector IB

mediante el ESMS.

Método

El estudio del ESMS se llevó a cabo en uno de los ocho sectores asistenciales de la Red
de Salud de Navarra. El sector IB cubre una población de 62.268 habitantes. El perfil
sociodemográfico del área puede verse en la tabla 1. La evaluación fue realizada por un
grupo de investigadores pertenecientes al Grupo Psicost. Participaron investigadores del
área de referencia (Sector IB Burlada) que incluían evaluadores con y sin experiencia en
el uso del instrumento e investigadores de otras áreas españolas. El grupo visitó los
distintos centros evaluados entrevistando al personal de los mismos.

Tabla 1. Perfil sociodemográfico del área de Burlada.

BURLADA
(NAVARRA)
HABITANTES 62.268
TAMAÑO (Km 2141,05
% POBLACIÓN Hombre Mujer
0/17 años 26,38 26,63
18/34 años 18,59 17,55
35/64 años 36,98 33,36
65 años o más 18,05 22,46
% CATEGORÍAS DE EMPLEO Hombre Mujer
- empleado 59,09 27,7
- desempleado 6,89 8,87
- econímicamente inactivo 34,01 63,4
% soltero, viudo o divorciado 49,13
% personas que viven solas 3,4
% personas que vivan solas con ni ños 1,03
% personas que viv ían en dirección diferente el año 1,9
anterior
% viviendas privadas con más de una persona por 9,8
habitación
TASA MORTALIDAD 900
 (por 100.000 habitantes)
TASA MORTALIDAD 204,6
(por 100.000 habitantes
% ANALFABETISMO 1
% CLASE SOCIAL BAJA 50,2

La Dirección del CSM IB realizó un listado de los recursos utilizados por los pacientes
del área teniendo en cuenta los principios generales de inclusi ón, ya mencionados
anteriormente.

Los datos de utilización se obtuvieron de la Memoria de Salud Mental de Navarra de

1997. Los datos no incluidos en dicha memoria se obtuvieron del Sistema de Información
de Salud Mental (SISM) y de registros de los centros evaluados referidos al mes de
Octubre de 1998.

Los servicios adscritos al Sector IB fueron:

- Unidad de Hospitalización Psiquiátrica del Hospital Virgen del Camino (UHPI)

- Hospital de Día Área I
- Unidad de Rehabilitación
- Centro Ocupacional Talluntxe
- Centro Ocupacional Aranzadi
- Centro de Día "Irubide"
- Urgencias psiquiátricas del Servicio de Urgencias del Hospital Virgen del Camino
- Urgencias CSM IB (Burlada)
- CSM IB (Burlada)
- ANASAPS
Se excluyeron un número de centros privados y consultas privadas ambulatorias ante la
imposibilidad de obtener datos fiables sobre los mismos.

El número de servicios codificados en cada rama del ESMS en el área de Burlada se

detalla en la tabla 2.

Tabla 2. Número de servicios codificados en cada rama del ESMS en el área de Burlada.
Códigos R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 R11 R12 R13 D1 D2 D3 D4
ESMS
*
Burlada 4 1 1 2 1
Códigos D5 D6 D7 D8 D9 O1 O2 O3 O4 O5 O6 O7 O8 O9 O10 S
ESMS
*
Burlada 1 1 1 1

La denominación de las ramas aparece en las figuras 1-3.

Localización de los servicios del área de Burlada en el diagrama ESMS

Los Servicios del área de Burlada en el diagrama ESMS son los que a continuación se
relacionan:

- Un Servicio Residencial Hospitalario para pacientes agudos (R2). Dispositivo

residencial que proporciona alojamiento nocturno. Su propósito se relaciona con la
atención clínica. Se halla localizado dentro del espacio de una institución clasificada
como hospital general. En él se ingresa a los pacientes debido a un deterioro de su estado
mental, su conducta o funcionamiento social, relacionado con su trastorno psiquiátrico. El
ingreso del paciente puede hacerse a lo largo de las 24 horas del día. Los pacientes
normalmente conservan su propio alojamiento durante el ingreso.

- La Unidad de referencia del Centro de Salud Mental de Burlada es la Unidad de

Hospitalización Psiquiátrica del Hospital Virgen del Camino (UHP I). En ausencia de
camas disponibles, los pacientes del sector pueden ingresar en la Unidad de Agudos del
Hospital General (UHP II), Clínica Universitaria de Navarra, Clínica Padre Menni de
Pamplona y Clínica Aita Menni de Elizondo.

- Un Servicio Residencial para pacientes no agudos, no hospitalario, de tiempo limitado y

con apoyo durante 24 horas (R8); con una atención clínica al paciente durante 24 horas,
en el que habitualmente se especifica un periodo máximo de permanencia. En concreto,
se precisa que se haya tenido que fijar un periodo máximo de estancia para al menos
e80% de los residentes en este tipo de dispositivo.

- La Unidad de Rehabilitación del sector IB cumple los criterios previos. Este servicio
esta en vías de transformarse en una Clínica de Rehabilitación que incluirá tambi én el
Centro de Día. Los datos de utilización de este servicio muestran un incremento de la
rotación de pacientes. Esto indica la consolidación de esta unidad como servicio activo de
rehabilitación y no simplemente de mantenimiento o residencial de media y larga
estancia.

- El Hospital Psiquiátrico, que cumplía también los criterios previos, fue transformado en
1998 en el Centro Psicogeriátrico San Francisco Javier que ofrece servicios
psicogeriátricos espec íficos, inexistentes hasta entonces en la Red de Salud Mental.

- Un Servicio de Día para agudos (D1). Recurso disponible, normalmente, para varios
pacientes al mismo tiempo. Proporciona una combinación de tratamientos para problemas
relacionados con la enfermedad mental. Dispone de una actividad estructurada, así como
de un contacto social y/o de apoyo. Se halla disponible durante un horario de apertura
establecido ( 8.00 a 16.00 h). Proporciona la posibilidad de una intervención de urgencia,
destinada a ser una alternativa al ingreso hospitalario en unidades de agudos.

En el Sector IB disponemos del Hospital de Día Área I. En caso de no existir plazas

disponibles en dicho recurso existe la posibilidad de acudir al Hospital de Día Área II.

- Dos Servicios de Día para no agudos, donde se llevan a cabo actividades relacionadas
con el trabajo son de alta intensidad (D3). Los pacientes llevan a cabo una actividad que
se parece mucho a un trabajo remunerado en el mercado normal. A los pacientes no se les
paga o se les paga menos del 50% del salario local esperado para ese tipo de trabajo.
Estos dispositivos son de alta intensidad porque están disponibles para atender a
pacientes durante, al menos, el equivalente a cuatro mediosdía por semana. Clasificamos
aquí: Centro Ocupacional Talluntxe y Centro Ocupacional Aranzadi .Ambos centros son
gestionados por ANASAPS y subvencionados por el Gobierno de Navarra.

- Un Servicio de Día para no agudos, donde se realizan otras actividades estructuradas; de

alta intensidad (D4). Los pacientes llevan a cabo actividades estructuradas que no son
trabajo ni están relacionadas con éste. Tales actividades pueden incluir entrenamiento en
habilidades diversas, tareas creativas como arte y música, y grupos de trabajo. Dichas
actividades estarían disponibles al menos el 25 % de la jornada. En el sector a análisis:
Centro de Día "Irubide"

- Un Servicio de Urgencia, no móvil disponible 24 horas (O3). Recurso que proporciona

atención y tratamiento inicial en respuesta a un deterioro en el estado mental,
comportamiento o funcionamiento social relacionado con el trastorno psiquiátrico. Está
disponible veinticuatro horas al día, siete días a la semana. La atención se proporciona
siempre en el mismo emplazamiento.

- Las Urgencias Psiquiátricas se atienden en el Servicio de Urgencias del Hospital Virgen

del Camino. También existe la posibilidad de acudir al Servicio de Urgencias del
Hospital de Navarra cuando el servicio se encuentre saturado.

- Un Servicio Ambulatorio-Comunitario de Urgencia, no móvil, de horario limitado (O4).

Este servicio está disponible menos de veinticuatro horas al día, durante las jornadas
laborables.

- El Centro de Salud Mental de Burlada atiende directamente las urgencias generadas

durante su horario laboral.

- Un Servicio Ambulatorio de atención continuada, no móvil, de alta intensidad (O8).

Servicio que proporciona a los pacientes contacto regular con un profesional de salud
mental. Este contacto puede ser a largo plazo si se requiere. Dicho servicio tiene
capacidad para realizar contactos, cara a cara con el paciente, al menos tres veces por
semana si está clínicamente indicado. El contacto se produce siempre en dicho
emplazamiento.

- En el sector de referencia, el Centro de Salud Mental IB . Pertenece a la Red de Salud

Mental y está concertado con la Fundación Argibide.

- Servicios de autoayuda y no profesionales (S). Disponemos de un servicio dirigido

específicamente a adultos con enfermedades mentales. No emplea personal especializado
en la evaluación, apoyo, o tratamiento de personas con enfermedad mental.

Por otro lado se valoran positivamente las actividades y recursos promovidos por
ANASAPS (Asociación Navarra para la Salud Ps íquica)

Utilización de servicios en el área de Burlada

Los datos de utilización de los servicios descritos anteriormente se incluyen en las figuras
1, 2 y 3 .

Figura 1. Mapa de contabilización de servicios. Servicios residenciales del

área de Burlada. Contabilización de camas (por cada 100.000 habitantes) en
el mes seleccionado (entre paréntesis datos absolutos).
* Unidad de Hospitalización Psiquiátrica del Hospital Virgen del Camino
(UHP I).
** Unidad de Rehabilitación.
 Figura 2. Mapa de contabilización de servicios. Servicios de día y
actividades estructuradas en el área de Burlada. Usuarios por 100.000
habitantes en el mes seleccionado (entre paréntesis datos absolutos).
* Hospital de Día Area I.
** C.O. Talluntxe y C.O. Aranzadi.
*** Centro de Día Irubide.

Figura 3. Mapa de contabilización de servicios. Servicios ambulatorios y

comunitarios en el área de Burlada. Contactos (O1-O4) y usuarios (O5-O10)
por 100.000 habitantes en el mes seleccionado (datos absolutos entre
paréntesis).
* Urgencias Hospital Virgen del Camino.
** Centro de Salud Mental de Burlada.

Los datos de utilización de Clínica Universitaria de Navarra, Clínica Padre Menni de

Pamplona y Clínica Aita Menni de Elizondo no se incluyen por no superar la cifra
mínima de utilización requerida por el ESMS (5 residentes de cada 100.000 habitantes
del área de cobertura).

DISCUSIÓN

La localización de los servicios resultó en general sencilla salvo para los servicios de
interconsultas y Centro de Salud Mental. Las interconsultas psiquiátricas no est án
incluidas en el actual ESMS como un servicio específico aunque su situación sería de
Psiquiatría de enlace en el hospital general. El Centro de Salud Mental IB se considera en
el ESMS como un servicio fijo pese a que su personal se traslada a los Centros de
Atención Primaria de su sector de cobertura para pasar consulta (Lesaka, Santesteban,
Elizondo, Burguete, Aoiz y Ulzama).

La sectorización actual permite el flujo de pacientes entre recursos de áreas distintas que
no pueden clasificarse como recursos del área aunque sean utilizados por estos pacientes.

La clasificación de la Unidad de Rehabilitaci ón como recurso hospitalario o no

hospitalario también resultó dificultosa.

En el estudio de utilización, el hecho de no estar disponibles datos centralizados de

utilización de los recursos, obligó a realizar un muestreo centro por centro en la mayor
parte de los mismos. Las bases de datos actuales no facilitan los datos solicitados por el
instrumento.

De los datos actuales llama la atención la escasez de servicios residenciales para no

agudos y la falta de desarrollo de los recursos intermedios que podrían justificar la alta
utilización de los recursos residenciales existentes (Unidad de Hospitalización
Psiquiátrica y Unidad de Rehabilitación).
Evolución de los patrones de tratamiento
de los pacientes con esquizofrenia esquizofrenia

Analysis and costs of utilisation of the schizophrenia

services in Navarra during the first three years of the
disease
I. Mata (1), F. Pérez-Nievas (2), M. Beperet (1) y grupo Psicost (3).

(1). Fundación Argibide

(2). Centro de Salud Mental de Burlada
(3). Grupo multidisciplinario constituido para la constitución espa ñola del proyecto europeo BIOMED
CT94/1304.

INTRODUCCIÓN

El tratamiento farmacológico de la esquizofrenia se basa fundamental y casi

exclusivamente en los neurolépticos. Hoy en día parece incuestionable el beneficio
clínico que obtienen los pacientes esquizofrénicos cuando reciben este tipo de
tratamiento, aunque no sucede lo mismo en cuanto al posible beneficio a nivel
psicosocial. De hecho, varios grupos de investigadores están aplicando terapias
psicológicas de tipo cognitivo-conductual junto a técnicas de rehabilitación cognitiva,
obteniendo resultados esperanzadores en el sentido de un mejor funcionamiento
psicosocial de sus pacientes esquizofrénicos 1. El papel de los neurolépticos en el
tratamiento de la esquizofrenia ha sido ampliamente estudiado desde diferentes puntos
de vista. Por ejemplo, uno de los factores pronóstico más importantes en la esquizofrenia
es el tiempo durante el cual el paciente no ha recibido un tratamiento idóneo 2 , y por
otro lado el adecuado cumplimiento terapéutico reduce el riesgo de recaídas psicóticas 3 ,
con lo que teóricamente disminuiría el deterioro a largo plazo del paciente. Por lo tanto,
el hecho de recibir tratamiento con neurolépticos mejoraría el pronóstico de la
esquizofrenia, sobre todo si se consiguiera actuar tanto sobre los síntomas positivos
como sobre los negativos produciendo el menor grado posible de efectos secundarios.

Los estudios de neuroimagen funcional han aportado recientemente muchos datos acerca
de los neurotransmisores implicados en los diferentes síntomas de la esquizofrenia, y
estos estudios, junto a los farmacogenéticos, han aclarado el modo en que actúan los
distintos neurolépticos. Así, se sabe que los síntomas positivos se deben a una
hiperactividad dopaminérgica mesolímbica, y los negativos a una hipoactividad
dopaminérgica en córtex prefrontal dorsolateral y a una hiperactividad de los receptores
serotoninérgicos. Los neurolépticos convencionales ejercen su acción mediante el
bloqueo de los receptores postsinápticos dopaminérgicos de tipo D2, con una
disminución global de dicho sistema dopaminérgico. Por este motivo, estos fármacos
resultan efectivos para controlar los síntomas positivos (delirios, alucinaciones,
comportamiento extraño,...) pero no para los síntomas negativos (alogia, abulia, apatía,
anhedonia, pobreza afectiva y social,...). Por otro lado, tienen el inconveniente de
producir importantes y molestos efectos secundarios, sobre todo de tipo extrapiramidal
(acatisia, parkinsonismo, distonías, discinesia tardía) por el bloqueo dopaminérgico a
nivel de sustancia negra, pero también de otros tipos como los anticolinérgicos
(sequedad de boca, retención urinaria, estreñimiento, visión borrosa,...),
endocrinológicos (galactorrea, amenorrea,...), sedación, síntomas catat ónicos, y
alteraciones electrocardiográficas, sin olvidar el muchas veces letal síndrome
neuroléptico maligno.

Si bien, como hemos dicho anteriormente, los neurolépticos convencionales suelen

controlar, al menos parcialmente, los síntomas más "llamativos" de la esquizofrenia, tal
y como son los delirios, las alucinaciones y el comportamiento extraño, no son efectivos
en cuanto a los síntomas negativos por lo que, junto a los muchos efectos secundarios
que producen, empeoran en gran medida la calidad de vida de los pacientes. En este
contexto surgió el interés por sintetizar moléculas que a la vez de mejorar los síntomas
positivos también disminuyesen la intensidad de los síntomas negativos produciendo el
menor número posible de efectos secundarios. De esta investigación surgieron los
neurolépticos atípicos, denominados así por ejercer un mecanismo de acción distinto al
de los convencionales, al actuar sobre los receptores serotoninérgicos. En la actualidad
están comercializados en España tres de estos neurolépticos atípicos. Estos son: 1) la
Clozapina, con alta afinidad sobre los receptores D1 y D4, y baja sobre los D2, siendo
también alta su afinidad sobre los receptores 5-HT2, 5-HT3, histaminérgicos, y
acetilcolinérgicos; 2) la Risperidona, con alta afinidad por los receptores D2, 5-HT2, y
algo menor por los a-1 y a-2; y 3) la Olanzapina, el m ás reciente de estos neurolépticos
atípicos, que ejerce su acción sobre los receptores D1, D2, 5-HT2, a-1, histaminérgicos,
y muscarínicos. Un cuarto neuroléptico atípico, el Sertindol, llegó a estar introducido en
el mercado farmacéutico español pero fue retirado posteriormente en el año 1999 por la
Comisión Nacional de Farmacia. Este neuroléptico actúa sobre los receptores D2, 5-HT2
y a-1.Teóricamente, estos neurolépticos atípicos mejorarían el pronóstico de la
esquizofrenia por varios motivos: por un lado, por su mecanismo de acción tanto sobre
los síntomas positivos como sobre los negativos; por otro lado, por los escasos efectos
secundarios, sobre todo extrapiramidales, que producen; y, por último, por el mayor
grado de cumplimiento terapéutico, con lo que los pacientes presentarían una menor
cantidad de recaídas psicóticas con el consiguiente menor deterioro.

Una cuestión a tener en cuenta es el elevado coste económico de los neurolépticos

atípicos. Sin embargo, la mayor parte del coste económico de los pacientes
esquizofrénicos se debe a otros conceptos como son los gastos hospitalarios o los
derivados de sus bajas o incapacidades laborales, por lo que disminuyendo las recaídas
de estos pacientes disminuirían los gastos derivados de los ingresos hospitalarios y de
las bajas laborales, con un menor coste económico global. Sin embargo, no es objeto de
este trabajo estudiar la repercusión a nivel económico del uso de estos fármacos, aspecto
que dejamos para los expertos en ese tema (ver al respecto el artículo de Agustench y
Cabasés, en este mismo número).

El objetivo de este trabajo es únicamente evaluar en qué medida van cambiando los
patrones de tratamiento psicofarmacológico de nuestros pacientes esquizofrénicos,
considerando como "nuestros pacientes" a una muestra de pacientes de la Comunidad
Foral de Navarra que hemos podido seguir durante un periodo de tiempo durante el cual
se han introducido en el "mercado farmacológico" los neurolépticos atípicos, que
indudablemente han dado un vuelco a las pautas de tratamiento habitual de estos
enfermos. En ese sentido, analizaremos en qué medida ha influido la aparición de estos
nuevos fármacos en el tratamiento de los pacientes esquizofrénicos. Para ello
disponemos de una muestra de pacientes que han sido seguidos desde que acudieron por
primera vez a un servicio de psiquiatría, entre los años 1990 y 1992, hasta el momento
actual. Valoraremos el tipo de tratamiento que han ido recibiendo a lo largo de su
enfermedad, así como la relación entre el tratamiento utilizado y diferentes variables
sociodemográficas y clínicas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Los pacientes a los que nos referimos en el presente trabajo forman parte de un proyecto
multicéntrico de investigación más amplio, denominado "Psicost", que estudia
fundamentalmente el coste del tratamiento de los pacientes esquizofrénicos. A partir de
esta idea original se han ido derivando diferentes "subestudios" acerca de otros aspectos
relacionados con la esquizofrenia.

En el presente estudio, la muestra esta formada por 23 pacientes esquizofrénicos que

fueron atendidos por vez primera, debido a su enfermedad, en el Centro de Salud Mental
de Burlada entre los años 1990 y 1992. Estos pacientes fueron ampliamente estudiados
en diversos niveles durante los tres primeros años de tratamiento, y han sido reevaluados
del mismo modo desde el año 1997. Se trata pues, de un estudio prospectivo sobre una
muestra de pacientes con un primer episodio esquizofrénico.

La metodología utilizada el presente estudio, centrándonos en los objetivos de este

artículo, es la siguiente:

Datos estables

- Variables sociodemográficas.
- Diagnóstico de esquizofrenia según criterios DSM III.
- Subtipo de esquizofrenia a nivel sindr ómico y según la clasificación de Prudo y Blum.
- Edad de inicio de la enfermedad.
Evaluación durante cada uno de los tres primeros años de tratamiento

- Nivel educacional, situación laboral y tipo de convivencia.

- Evolución de la esquizofrenia.
- Recaídas y hospitalizaciones.
- Funcionamiento global (G.A.F.) a nivel cl ínico, social y general. Esta escala mide el
funcionamiento global del paciente, a juicio del evaluador, durante un año determinado
y se evalúa de 0 a 100, con las puntuaciones más altas expresando un mejor
funcionamiento.
- Discapacidad (D.A.S.) en cuanto al cuidado personal, funcionamiento ocupacional,
funcionamiento familiar y funcionamiento en otras actividades. Esta escala mide el nivel
de discapacidad del paciente, también a juicio del evaluador, durante un año
determinado y se evalúa de 0 a 5, con puntuaciones mayores expresando una mayor
discapacidad.
- Comorbilidad psiquiátrica.
- Utilización de servicios, medicación recibida y tiempo empleado por los familiares en
el cuidado del enfermo.
Evaluaciones semestrales a partir de 1997
- Subtipo de esquizofrenia (sindrómico, Prudo y Blum, según evolución).
- Recaídas y hospitalizaciones.
- Funcionamiento global (GAF).
- Discapacidad (DAS).
- Evaluación psicopatológica: Se realizó mediante la versión española de la escala
PANSS 4. Esta escala es una entrevista semiestructurada que sirve para evaluar la
sintomatología positiva y negativa de la esquizofrenia además de la psicopatología
general. Consta de 30 ítems, de los cuales siete se refieren a síntomas positivos, otros
siete a síntomas negativos, y los dieciséis restantes a psicopatología general. Cada ítem
es valorado en función de su intensidad entre una puntuaci ón de 1, que sería ausente, y
una puntuación de 7, que reflejaría intensidad extrema.

Se realizará un análisis descriptivo de los datos, centrándonos fundamentalmente en los

referentes al uso de fármacos neurolépticos. Posteriormente se analizará la relación entre
el uso de los distintos fármacos y las diferentes variables sociodemográficas, clínicas,
evolutivas, de funcionamiento global, y de discapacidad.

RESULTADOS

Datos sociodemográficos

Los datos sociodemográficos se exponen en la tabla 1. La edad media de los pacientes

en la primera evaluación era de 27 años (rango=20-40), habiendo 15 hombres y 8
mujeres. Solamente 3 pacientes están casados o tienen pareja estable, mientras que los
20 restantes (87%) permanecen solteros. En el momento de la primera evaluación,
únicamente el 23% de los pacientes habían completado los estudios secundarios. El
nivel máximo de ocupación laboral alcanzado por los pacientes hasta la actualidad es el
siguiente: 12 pacientes (52%) no han trabajado nunca, 9 pacientes (39%) han
desarrollado únicamente trabajos no cualificados, un paciente ha llevado a cabo trabajos
semicualificados, y otro ha ocupado cargos directivos. La situación laboral actual de los
pacientes es: 9 pacientes (39%) están inactivos cobrando algún tipo de pensión, 4
pacientes (17,5%) están activos pero en desempleo, y 10 pacientes (43,5%) están
ocupados.

Tabla 1. Datos sociodemográficos.

Casos Porcentaje
Sexo
Varones 15 65,2 %
Mujeres 8 34,8 %
Estado Civil
Casados o pareja estable 3 13 %
Solteros 20 87 %
Nivel de estudios
Primarios 11 47,8 %
Secundarios 9 39,1 %
Superiores 3 13,0 %
Ocupación laboral máxima
Nunca ocupados 12 52,2 %
Trabajos no cualificados 9 39,1 %
Trabajos semicualificados 1 4,3 %
Cargos directivos 1 4,3 %
Situación laboral en 1998
Pensionistas 9 39,1 %
 Activos desempleados 4 17,4 %
Activos ocupados 10 43,5 %

Datos clínicos

Los resultados de los diferentes subtipos de esquizofrenia según criterios de Prudo y

Blum, síndromes y evolución se recogen en la tabla 2.

Tabla 2. Subtipos de esquizofrenia.

Casos Porcentaje
Clasif. de Prudo y Blum
Grupo IVA 9 39,1 %
Grupo IVb 14 60,9 %
Subtipo sindrómico
Paranoide 19 82,6 %
Indiferenciada 3 13,0 %
Desorganizada 1 4,3 %
Subtipo evolutivo
Curso episódico 20 87 %
Curso crónico 3 13 %

El 41,2% de los pacientes sufrieron una recaída durante el primer año de enfermedad y
todos éstos precisaron una hospitalización. A lo largo del segundo año, el 23,5%
recayeron, aunque ninguno de estos pacientes precisó ingreso debido a esta recaída. En
el transcurso del tercer año, el 41,2% de los pacientes sufrieron una recaída, aunque sólo
uno de ellos necesitó de un ingreso. Durante el año 1997, cuando los pacientes llevaban
entre cinco y siete años enfermos, hubo dos recaídas aunque sólo un ingreso; mientras
que en 1998, un solo paciente recayó precisando ingreso por este motivo.

En la tabla 3 se plasma el funcionamiento global de los pacientes durante cada uno de

los años, medido mediante la escala G.A.F. (Global Assessment of Function) que a nivel
clínico, social y general es mejor durante el segundo que durante el primer año de
enfermedad, manteniéndose este mejor funcionamiento durante el tercer año, para luego
empeorar cuando son valorados de nuevo tras cinco o siete años de enfermedad,
presentando valores de funcionamiento peores que durante el primer año.

Tabla 3. Nivel de funcionamiento (GAF) y grado de discapacidad (DAS).

1 er año 2º año 3 er año 1997 1998
GAF
Cl ínico 62,6 70,4 69,1 55 61,1
Social 57,9 64,2 65,1 54,7 54,5
General 60,3 67,3 66,8 54,7 57,
DAS
Personal 0,59 0,47 0,53 0,33 0,46
Ocupacional 1,88 1,41 1,59 2,83 2,61
Familiar 1,47 1,18 1,88 1,33 1,23
Otras activ. 2,06 1,76 1,29 1,83 1,54

En el grado de discapacidad, medido con la escala D.A.S., se obtienen resultados algo

dispares en función del área evaluada, siendo el funcionamiento ocupacional el que más
empeora con la evolución de la enfermedad. El cuidado personal, el funcionamiento
familiar, y el funcionamiento en otras actividades experimentan una ligera aunque no
significativa mejoría con la evolución de la enfermedad (Tabla 3).

En los años 1997 y 1998 los pacientes fueron clínicamente valorados con la escala
PANSS, que nos da para cada paciente una puntuación total así como puntuaciones
parciales de las subescalas de síntomas positivos, síntomas negativos, y psicopatología
general. El promedio de puntuación obtenida por nuestros pacientes en el año 1997 fue:
subescala de síntomas positivos: 11,2; subescala de síntomas negativos: 19,1; subescala
de psicopatología general: 28,6. Un año más tarde, en 1998 las puntuaciones fueron:
subescala de síntomas positivos: 9,8; subescala de síntomas negativos: 19,6; subescala
de psicopatología general: 25,9 (Tabla 4).

Tabla 4. Datos clínicos (PANSS).

1997 1998
Media (SD) Media (SD)
Total 58,8 (11,8) 55,4 (12,3)
Positiv 11,2 (3,9) 9,8 (3,1)
Negativo 19,1 (6,5) 19,6 (6,5)
Psicopatología general 28,6 (5,7) 25,9 (5,6)

Utilización de fármacos

En el presente artículo nos limitaremos a revisar el uso de fármacos neurolépticos y de

medicamentos anticolinérgicos que se utilizan para minimizar los efectos secundarios de
los anteriores. Los resultados se exponen en la tabla 5. Para una mejor interpretación de
los resultados, los neurolépticos se dividen en convencionales y atípicos, tal y como se
ha expuesto en la introducción. Examinando los tratamientos recibidos por los veintitrés
pacientes de este estudio, podemos comprobar que éstos han sido tratados con al menos
un neuroléptico convencional y la mayor parte de ellos con algún neuroléptico atípico.

Tabla 5. Utilización de fármacos.

1 er año 2º año 3 er año 1997 1998
Nº de NL diferentes 1,96 1,65 1,70 1,9 1,78
Equivalentes totales de NL 200 220 17 266 231
NL convenc: nº pacientes 23 22 22 20 15
% pacientes 100% 95,7% 95,7% 87,0% 65,2%
Equivalentes 178 197 158 156 109
NL atípicos: nº pacientes 2 2 4 11 12
% pacientes 8,7% 8,7% 17,4% 47,8% 52,2%
Equivalentes 22 23 19 110 122
Anticolinérg: nº pacientes 21 13 13 16 10
% pacientes 91,3% 56,5% 56,5% 69,6% 43,5%
Dosis 4 2,4 2,1 2,8 1,8

En cuanto al tipo de neuroléptico recibido por los pacientes, durante el primer año de
enfermedad, todos los pacientes fueron tratados con al menos un neuroléptico
convencional y dos pacientes recibieron además un neuroléptico atípico (clozapina);
durante el segundo año, hubo un solo paciente que no recibió ningún neuroléptico
convencional mientras que dos pacientes siguieron recibiendo clozapina; durante el
tercer año también un único paciente no recibió neurolépticos convencionales y cuatro
pacientes recibieron clozapina. Es importante recordar en este momento que hasta el año
1994 (final del reclutamiento de los pacientes) el único neurol éptico atípico disponible
en España era la clozapina. En el año 1997, veinte pacientes (87%) recibían
neurolépticos convencionales y once (47,8%) recibían atípicos; mientras que en 1998,
quince pacientes (65,2%) recibían neurolépticos convencionales y doce (52,2%)
atípicos.

Respecto al uso de fármacos anticolinérgicos, el número de pacientes que los utilizaron

fue veintiuno (91,3%) durante el primer año, trece (56,5%) durante el segundo y tercer
año, dieciséis (69,6%) durante 1997, y diez (43,5%) durante 1998.

Para estudiar la dosis de medicación recibida por estos pacientes, ya que cada uno de los
neurolépticos tiene una potencia relativa diferente, se transformaron las dosis de
neurolépticos en equivalentes de clorpromazina, calculándose los tomados por cada
paciente durante cada uno de los años. Considerando los tres primeros años de
enfermedad, es durante el segundo año cuando los pacientes recibieron mayores dosis de
neurolépticos, disminuyendo estas dosis durante el tercer año. Cuando consideramos los
años 1997 y 1998, podemos observar que a los pacientes se les dispensaba mayores
dosis que durante los tres primeros años, y que los neurolépticos atípicos constituyen
alrededor de la mitad de la dosis de medicación ingerida por estos pacientes. En cuanto a
las dosis de anticolinérgicos, estas van decreciendo durante los tres primeros años de
enfermedad, observándose un posterior aumento en el año1997 y una nueva reducci ón
en el año 1998.

Cada uno de nuestros pacientes tomaron una media de entre 1,65 y 1,96 neurolépticos
diferentes por año. El número total de neurolépticos diferentes manejados por cada
paciente a lo largo de su evolución es de alrededor de 3,5.

Relación entre las diferentes variables

Al tratarse de una muestra reducida (n=23) es difícil hacer comparaciones entre los
pacientes en función de las diferentes variables. Por otro lado, tampoco disponemos de
una muestra que nos pueda servir como grupo comparativo. Por este motivo
señalaremos únicamente algunas correlaciones que han resultado ser muy significativas.
Así, se aprecia una correlación muy importante entre las dosis de neurolépticos
convencionales y las de fármacos anticolinérgicos en cada una de las cinco evaluaciones
(Tabla 6), sin que se observe esta correspondencia entre anticolinérgicos y neurolépticos
atípicos.

Tabla 6. Correlación entre neurolÈpticos convencionales y anticolinÈrgicos.

1 er año r = 0,7408 p < 0,001
2º año r = 0,6460 p < 0,001
3 er año r = 0,6095 p < 0,002
1997 r = 0,7936 p < 0,001
1998 r = 0,8516 p < 0,001

Al estudiar la relación entre las variables clínicas, evaluadas en 1997, y el uso de

fármacos durante este mismo año, se encontró una correlación positiva entre las dosis de
neurolépticos atípicos tomados durante el año previo y la puntuación de la subescala de
síntomas negativos de la escala PANSS (r = 0,59; p = 0,01). Para el año 1998 no se
encontró ninguna correlación significativa.

DISCUSIÓN

Antes de pasar a discutir los resultados de este estudio, creemos necesario señalar varios
aspectos metodológicos que, a nuestro entender, condicionan su correcta interpretación.
En primer lugar, el tamaño de la muestra es demasiado pequeño, contando únicamente
con veintitrés casos. Esto nos impide hacer comparaciones dentro de la misma muestra
en función de las diferentes variables evaluadas (por ejemplo sexo, edad,
funcionamiento, sintomatología, etc.), por lo que nos hemos limitado a calcular
correlaciones entre diferentes variables. Por otro lado, muchas de estas correlaciones,
aunque estadísticamente significativas, son muy difícilmente interpretables, ya que
únicamente reflejan que los valores de las dos variables implicadas pueden tener algún
tipo de relación, sin que esto signifique que la relación sea causal ni, en su caso, indique
qué dirección tendría la relación causa-efecto. Este sería el caso, por ejemplo, de las
correlaciones negativas que hemos encontrado entre el funcionamiento de los pacientes
y las dosis de neurolépticos que han tomado. En este caso, el hecho de encontrar estas
correlaciones no implica necesariamente una relación causal entre estas variables, y por
otro lado, en el caso de aceptar que esta relación exista, es difícil saber si es el mejor o
peor funcionamiento de los pacientes el que hace que se les dé más o menos dosis de
neurolépticos, o si por el contrario es la dosis de neurolépticos la que condiciona el
mejor o peor funcionamiento de los pacientes.

Otro aspecto metodológico que merece consideración es el referente a los instrumentos

de medida empleados. En este sentido debe quedar claro que el propósito por el que se
comenzó a estudiar a estos pacientes era básicamente el de evaluar la carga (económica,
social, familiar,...) que provocaban estos pacientes debido a su enfermedad. Por este
motivo los instrumentos de medida utilizados quizás no sean los más adecuados para un
estudio clínico o psicofarmacológico, sobre todo los que se utilizaron durante los tres
primeros años de enfermedad.

Por último, el hecho de que cuando los pacientes de este estudio fueron reclutados el
único neuroléptico atípico disponible era la Clozapina, hace que podamos describir de
un modo naturalístico en qué medida ha influido la comercialización en España de los
neurolépticos atípicos en el tratamiento de los pacientes esquizofrénicos que ya estaban
siendo tratados con neurolépticos. No conocemos la influencia que nuestros resultados
han podido tener sobre esta comercialización en el tratamiento de los "nuevos"
esquizofrénicos, es decir, de aquellos en los que la enfermedad comenzó cuando ya se
empleaban habitualmente estos fármacos. Nuestra muestra podría ser utilizada en el
futuro como grupo comparativo en estudios que evalúen el impacto sobre los primeros
episodios esquizofrénicos de los neurolépticos atípicos.

Por los datos sociodemográficos, nuestros pacientes son bastante similares a los
descritos en la mayor parte de trabajos, a excepción de la relación entre el número de
hombres y de mujeres. En nuestra muestra había casi dos varones por cada mujer,
relación inversa a la que se suele encontrar en muestras de pacientes ambulatorios, y
más parecida a la encontrada en muestras de pacientes hospitalizados, y por tanto más
graves. Este hallazgo será discutido con m ás detalle cuando hablemos de los datos
clínicos. También es reseñable que, tras cinco a siete años de enfermedad, el 39 % de los
pacientes ya se encuentran cobrando una pensión. El problema detectado en este aspecto
es que, al afectar a personas jóvenes, la mayor parte de ellos cobran pensiones
relativamente bajas.

Desde la perspectiva evolutiva, tres de cada cinco pacientes presentan una esquizofrenia
que precisa en determinados momentos tratamiento a nivel hospitalario, y únicamente
dos pacientes están libres de síntomas residuales. Analizando estos datos, y acorde con
el dato de la relación hombres/mujeres, podemos pensar que nuestra muestra está
formada por pacientes relativamente graves.

En cuanto al nivel de funcionamiento de los pacientes, se puede comprobar que este es

relativamente malo durante el primer año de la enfermedad, mejorando durante los dos
años siguientes, probablemente por el efecto beneficioso del tratamiento psiquiátrico,
pero empeorando posteriormente por los síntomas defectuales que conlleva la
esquizofrenia. Te óricamente, los neurolépticos atípicos podrían disminuir estos síntomas
defectuales por dos vías, por el efecto directo sobre los síntomas negativos y por la
ausencia de efectos secundarios extrapiramidales, mejorando el funcionamiento clínico y
social de los pacientes.

El grado de discapacidad de nuestros pacientes a nivel ocupacional empeora, acorde con

la escasa tasa de pacientes laboralmente activos en nuestra muestra. A nivel de cuidado
personal y de funcionamiento familiar no se aprecia el empeoramiento que se observa a
nivel ocupacional. Esto nos hace pensar que, en general, las familias de nuestros
pacientes se ocupan en gran medida de fomentar el autocuidado de sus familiares
enfermos, así como de mejorar las relaciones intrafamiliares, pero que lo que falta son
recursos ocupacionales para estos pacientes.

En el ámbito sintomatológico, los pacientes de nuestra muestra tienen puntuaciones

medias en cuanto a síntomas positivos y psicopatología general acordes con estudios
publicados previamente con pacientes ambulatorios 5, aunque la puntuación media de
síntomas negativos es relativamente alta para este tipo de pacientes, y más considerando
que nuestros pacientes llevan enfermos únicamente una media de seis años. Este dato
también parece corroborar que estamos ante una muestra relativamente grave.

Respecto al uso de fármacos neurolépticos, se puede observar que, a lo largo de los

aproximadamente seis años que nuestros pacientes han permanecido enfermos, han sido
tratados con una gama de tres a cuatro neurolépticos diferentes, lo que da idea de la
dificultad que encontramos los psiquiatras a la hora de encontrar un fármaco idóneo para
el tratamiento de estos pacientes. Otro dato con que nos encontramos es que nuestros
pacientes reciben mayores dosis de neurolépticos tras entre cinco y siete años de
enfermedad que durante los tres primeros años de esta. Por otro lado, pese a la
introducción en el mercado farmacéutico de los neurolépticos atípicos, dos terceras
partes de nuestros pacientes siguen recibiendo en la actualidad algún neuroléptico
convencional, mientras que aproximadamente la mitad están recibiendo algún atípico. Se
puede comprobar, por tanto, que pese a que los neurolépticos atípicos se van
introduciendo en nuestros pacientes, el uso de neurolépticos convencionales sigue
siendo fundamental en su tratamiento, constituyendo prácticamente la mitad de la dosis
de neurolépticos que toman los mismos.

En cuanto a los anticolinérgicos, destinados a evitar los efectos secundarios

extrapiramidales de los neurolépticos, se aprecia una disminución global de su uso
estrechamente relacionada con la introducción de los neurolépticos atípicos. Se reduce
tanto el número de pacientes que los usa como, evidentemente, las dosis medias
prescritas. Este dato sugiere una menor frecuencia e intensidad de los efectos
extrapiramidales relacionada con el mayor uso de neurolépticos atípicos.

Por otro lado, también se ha señalado en el apartado de resultados que existe una
correlación positiva entre síntomas negativos en 1997 y las dosis de neurol épticos
atípicos recibidos durante ese mismo año. Nuestra interpretación de este resultado es que
existe una tendencia a administrar estos fármacos a los pacientes con muchos síntomas
negativos, ya que este tipo de síntomas no sólo no mejoran con los neurolépticos
convencionales sino que incluso empeoran. Por otro lado, para los pacientes con muchos
síntomas positivos parece que se siguen utilizando los neurolépticos convencionales,
aunque posiblemente se irán introduciendo también para estos los neurolépticos atípicos,
debido al menor número de efectos secundarios que producen.
Como conclusión de todo lo dicho, y reconociendo las deficiencias metodológicas de
este estudio, podemos decir que a lo largo de la evolución de la esquizofrenia los
pacientes van presentando cada vez una mayor discapacidad fundamentalmente a nivel
laboral-ocupacional, así como que actualmente se siguen utilizando en gran medida los
neurolépticos convencionales, pese a la creciente introducción de los atípicos, sobre todo
para los pacientes con más síntomas negativos. Desde nuestro punto de vista, y
corroborado por estos resultados, el tratamiento de la esquizofrenia se debería llevar a
cabo desde dos vertientes: por una lado a nivel farmacológico, para lo cual habría que
avanzar en la búsqueda de factores o marcadores que predigan la respuesta a los
diferentes fármacos; y, por otro lado, a nivel psicosocial fomentando fundamentalmente
el área laboral-ocupacional.
Análisis y costes de utilización de servicios de la
esquizofrenia en Navarra durante los tres primeros
años de la enfermedad
Analysis and costs of utilisation of the schizophrenia
services in Navarra during the first three years of the
disease
C. Agustench (1) J.M. Cabasés (1), y grupo Psicost (2).

(1). Universidad Pública de Navarra.

El presente trabajo se ha realizado con una beca FIS 94/1961 y una ayuda BIOMED CT 94/1304.
(2). Grupo multidisciplinario constituido para la contribuci ón espa ñola al proyecto europeo BIOMED
CT94/1304.

INTRODUCCIÓN

En la actualidad existe una importante demanda de datos económicos sobre el coste de

las enfermedades a la hora de planificar y tomar decisiones en el ámbito sanitario, en
especial en aquellos trastornos con una alta carga de morbilidad como la esquizofrenia.

Se trata de una enfermedad mental, generalmente crónica, que se caracteriza por

experiencias internas inusuales, una discapacidad funcional persistente, y
comportamiento social inapropiado para el individuo 1 . Afecta entre un 0,5 y un 1% de
la población, con una incidencia anual estimada en un 1 ó 2 casos por 10.000; en el caso
particular de Navarra la incidencia se sitúa en torno al 0,22o/oo.

La esquizofrenia es una enfermedad con un impacto económico considerable tanto sobre

el paciente, como sobre su familia y la sociedad en general. Esto es debido a la
importante cantidad de costes que genera en términos de los recursos sanitarios
necesarios para el tratamiento, rehabilitación y cuidado; reducciones o pérdidas de
productividad como consecuencia de su morbilidad; sufrimiento y dolor de los
pacientes, sus familias y amigos.

En un estudio realizado en EE.UU. sobre los costes de las enfermedades mentales, la

esquizofrenia como enfermedad individual ocupaba el primer lugar, con un 26% de los
costes directos, un 16% del total de los costes indirectos por morbilidad, y el 11% de los
costes indirectos por mortalidad. La esquizofrenia también implica otros costes directos
no sanitarios como aquéllos relacionados con el crimen, subsidios, encarcelamiento y
cuidados familiares. En el estudio de Rice y Miller 2 estos costes representaban un
54,5% del total de los costes directos, sobre unos gastos totales asociados a la
esquizofrenia de 32.538 millones de dólares en 1990.

Los estudio de costes pueden desarrollarse desde dos aproximaciones completamente

diferentes: desde "arriba a abajo" (topdown approach) o de abajo a arriba (bottom-up
approach). El enfoque elegido dependerá del objetivo buscado con el análisis.

En el abordaje de "arriba a abajo" se utilizan datos macroeconómicos (ej. consumo

global de antipsicóticos, hospitalizaciones por la enfermedad, tasa de suicidios, índices
generales de criminalidad o de absentismo laboral, etc.), juicios de expertos y datos
extraídos de grandes estudios epidemiológicos para estimar los costes de la enfermedad
en un país o área concreta. La mayor parte de los estudios utilizan esta aproximación;
muchos de ellos coinciden en el enorme impacto que esta enfermedad tiene en el coste
sanitario de países como EE.UU. 2,3 , Reino Unido 4, 5 o Dinamarca 6 .

Sin embargo, este tipo de estimación macroeconómica tiene una utilidad muy limitada y
serios problemas de orden metodológico incluso en aquellos países con una buena base
de datos sobre los costes relacionados con los servicios de salud. Si los resultados se
utilizaran con el fin de controlar los costes, éste sería el enfoque adecuado, dado que
permite identificar los principales componentes del gasto y de los recursos, así como
identificar posibles objetivos para la economía.

El diseño de "arriba abajo" puede considerarse como un ejercicio sofisticado de

estimación de costes, pero en ninguna medida puede sustituir a los estudios de "abajo a
arriba". Estos últimos se basan en la recogida de casos en el medio real, para
posteriormente estimar los costes de cada individuo y por agregación obtener como
resultado el coste global de la muestra.

Los estudios de costes también pueden realizarse bajo un criterio diferente: prevalencia
o incidencia. Los diseños de coste prevalencia intentan conocer el coste total de la
muestra en un momento determinado del tiempo, estimando el coste global para la
sociedad de todos los pacientes, en cualquier estadio de la enfermedad. Este tipo de
estudios aportan una información útil sobre la utilización de servicios y sus costes
asociados, pero no permiten aproximarnos de una forma adecuada a los costes de la
enfermedad, que deben ser evaluados desde una perspectiva del coste incidencia, esto es,
a partir del análisis de los costes desde el inicio de la enfermedad y a lo largo del curso
de la misma.

Si el objetivo buscado en el análisis es la toma de decisiones sobre qué tratamiento

aplicar, entonces el enfoque incidencia será más apropiado. Este tipo de estudios de
costes presentan dificultades técnicas y temporales en el caso de las enfermedades
crónicas, y de hecho, no existe ningún estudio de este tipo sobre los costes de la
esquizofrenia, aunque sea una aproximación parcial al modelo 7. Los problemas
metodológicos y conceptuales relacionados con estos estudios han sido revisados
recientemente por Goldberg 8.

En este trabajo se pretende desarrollar una metodología de estimación de los costes

sociales directos e indirectos de la esquizofrenia en Navarra, de acuerdo a una
aproximación de "abajo a arriba" según un modelo de incidencia, así como, recoger
sobre la base de la información disponible, tanto la utilización de recursos formales
como los informales por paciente durante los tres primeros años de la enfermedad desde
el diagnóstico.
MATERIAL Y MÉTODOS

Selección de la muestra y recogida de datos

Para este estudio se eligió una muestra de pacientes (n=41) procedentes de una área
adscrita al centro de Salud Mental de Burlada (59.000 habitantes), que cubre un sector
asistencial en Navarra. La zona cuenta con una amplia red de servicios psiquiátricos
siguiendo un enfoque de atención comunitaria: un Centro de Salud Mental para el
tratamiento ambulatorio de los pacientes, diversas unidades de hospitalización (unidad
de agudos en hospital general, y hospitalización de agudos, media y larga estancia en
hospital psiquiátrico), Hospital de Día y Centro de Día.

Se seleccionaron aquellos pacientes de ambos sexos con una edad entre 15 y 45 años,
con diagnóstico de esquizofrenia confirmado en el momento de la evaluación (DSM-IV)
y que contactaron por primera vez con la red asistencial a causa de su enfermedad en el
periodo de referencia. El periodo de reclutamiento de datos se fija en cuatro años (1989
a 1992). Dado que en Navarra existe un registro de casos desde 1987, es posible estimar
el número de sujetos del sector que realmente son atendidos en dicho centro.

Material

La utilización de servicios sanitarios y sociales, medicación, pruebas diagnósticas, así

como el tiempo en cuidados informales y la capacidad de producción pérdida por
absentismo laboral del paciente y de sus familiares, ha sido recogida a través del
Cuestionario para Evaluación de Costes de la Esquizofrenia (CECE), que se nutre de tres
fuentes de información: la historia clínica, el paciente y el familiar responsable.

El CECE es un cuestionario desarrollado para la recogida de información sobre costes

por el Grupo Psicost (Grupo para el estudio de los costes de la esquizofrenia en España),
al que pertenecen los autores; se basa en parte en el Client´s Service Receipt Interview
(CSRI) de Knapp y cols 9. Consta de seis apartados: A. Módulo sociodemográfico
(características estables, situación legal y convivencia); B. Módulo clínico (datos
estables y datos anuales); C. Módulo de utilización de servicios; D. Módulo de
productividad y E. Módulo adicional de fuentes y calidad en la recogida de la
información.

Análisis de datos

Las variables de estudio corresponden a los ítems del CECE, e incluyen características
sociodemográficas (edad, estado civil, escolarización, profesi ón, relación con el tutor
responsable, tipo de convivencia,...); variables de utilización de servicios (consultas
médicas, consumo de medicamentos, otros tratamientos, pruebas diagnósticas,
utilización de servicios comunitarios, cuidados informales), y capacidad de producción
pérdida por el paciente y sus familiares.

Los recursos utilizados cada año han sido valorados en dinero a precios de 1994, según
los datos de costes unitarios de los diferentes recursos en los servicios de salud mental y
asistencia social de Navarra.

Los cuidados informales se han calculado utilizando la definición de uno de los criterios
de valoración establecidos previamente por Wright (1995) 10. Se ha recogido los
tiempos de dedicación diarios al paciente, por término medio en el último mes, por parte
de sus cuidadores para su cuidado personal, preparación de comidas, transporte, labores
de la casa, actividades recreativas y de compañía, compras y realización de gestiones.
Esto ha permitido realizar una estimación de las horas anuales por cuidados informales
que reciben estos pacientes, medidos según el tiempo que los familiares han destinado a
estas labores, así como una estimación restrictiva de los costes indirectos en función de
la capacidad de producción y pérdida de productividad por absentismo laboral y baja de
los propios pacientes o familiares que se encuentran en situación de empleo normal.

Para la valoración monetaria del tiempo de absentismo laboral y de cuidado informales,

se ha aplicado los salarios medios mensuales en España publicados por el Instituto
Nacional de Estadística para 1994. Los costes indirectos corresponden al coste medio
por paciente y por familiar (trabajador o no) debido a los días de trabajo perdidos a
causa de la enfermedad. Además se ha realizado una estimación desglosada de los costes
indirectos por paciente y familiar que trabajan.

Se ha realizado un análisis de sensibilidad con la variable más relevante, el salario, para

obtener un intervalo de costes medios totales para cada uno de los años estudiados.

Se han identificado sin dar una expresión monetaria, algunos costes intangibles
asociados a la enfermedad, como el grado de funcionamiento y discapacidad de los
pacientes en cada anualidad. Sin embargo, no se ha realizado una evaluación específica
ni de la calidad de vida de los pacientes ni de la afectación psicológica de los familiares
encargados del cuidado de los pacientes.

RESULTADOS

En el estudio se incluyeron 41 pacientes pertenecientes al área de salud mental de

Burlada. Todos los pacientes presentaban diagnóstico de esquizofrenia (DSM-IV)
confirmado en el momento de la entrevista, evaluándose los tres primeros años de curso
desde su primer contacto con la red asistencial a causa de su enfermedad.

Datos sociodemográficos

En la tabla 1 se presentan las características sociodemográficas de los individuos de la

muestra en el momento de la entrevista, en el tercer año de la enfermedad desde el
contacto asistencial. La mayor parte de los sujetos eran varones, solteros, con estudios
primarios o secundarios incompletos, profesión no cualificada y con una edad media de
28 años en el momento de la entrevista. Convivían mayoritariamente, 82%, con su
familia de origen. La situación laboral resultó ser bastante estable a lo largo de los tres
años, con una media de un 22,5% de desempleados frente a un 37,5% de pacientes en
empleo normal.

Datos de utilización de servicios

Tabla 1. Características sociodemográficas de la muestra en el tercer año.25. Salvador-Carulla, L.; Segui,

J.;Fernández-Cano, P.; Canet, J.: Assesmet of costs distribution and cost-offset after diagnosis of panic
disorders. En “Current Therapeutical Approaches in Panic and other Anxiety Dissorders”. J. Mendlewicz;
G. Racagni (Eds). International Academy for Biomedical and Drug Reserach, vol.8,1994.
%
Edad media (DE) 27,9+5,8
Hombres 26 65
Solteros 36 90
Tipo de convivencia
Familia de origen 33 82,5
Familia propia 4 10
Solo 1 2,5
 Residencia psiquiátrica 1 2,5
Hospital psiquiátrico 1 2,5
Ocupación
Empleado 15 37,5
Estudiante 3 7,5
Ama de casa 3 7,5
Desempleado 9 22,5
Otros 10 25

La tabla 2 recoge los resultados de utilización de servicios en cada año analizado,

pudiéndose observar los diferentes cambios experimentados en el transcurso de la
enfermedad. En general, se observa un descenso de las consultas totales a medida que
avanza la enfermedad, resultando ser un 55% y un 49 % menores en el segundo y tercer
año. Los descensos más significativos se producen en las visitas al psiquiatra (69%),
psicólogo (52%) y otros especialistas.

Tabla 2. Datos de utilización de servicios durante los tres primeros años (las cifras se refieren al n.mero
de visitas o días de estancia para el total de individuos de la muestra).
Año 1 Año 2 Año 3
Consultas Asistenciales
Sector Público
Psiquiatra 321 223 207
Psicólogo 62 29 46
Trabajador social 8 12 9
Enfermera Psiq. 136 130 124
Terapia de grupo 0 0 6
Urgencias 5 1 3
Médico general 66 52 27
Otros Especialistas 300 12 0
Sector Privado
Psiquiatra 11 25 24
Psicólogo 0 21 0
Medicina alternativa 0 1 4
Consultas Totales 909 506 450
Recursos Hospitalarios
Hospital General 518 0 9
Hospital Psiquiátrico 24 30 77
U. Media- Larga estancia 0 365 365
Recursos Intermedios
Hogar Protegido 365 365 365
Hospital de Día 686 342 46
Centro de Terapia Ocupacional 244 379 374

En la utilización de recursos hospitalarios (Hospital General y Psiquiátrico) cabe señalar

el descenso importante en un 85% de la utilización de los hospitales, en el tercer año.

También se observa, en el caso de los recursos intermedios una disminución

significativa en la utilización del Hospital de Día, reduciéndose un 50% el segundo año
y hasta un 6% en el tercero. Los días de ocupación del centro de terapia ocupacional
descienden alrededor de un 55% en los dos años siguientes después del diagnóstico.

Análisis de costes
En la tabla 3 se presentan los resultados globales. El coste anual por paciente
esquizofrénico ascendió a 1.230.392 ptas. en el primer año tras el diagnóstico,
reduciéndose al 75,2% en el segundo año y al 54,1% en el tercer a ño. Los costes directos
representaron el 46,7% en el primer año y el 34,7 y 42,9% en los años segundo y
tercero, respectivamente. Los cuidados informales suponen el 36, 40 y 42%
respectivamente de los costes totales. Y los costes indirectos, que provienen
mayoritariamente de la pérdida de capacidad productiva de los propios pacientes,
alcanzaron el 16, 24 y 14% cada uno de los tres primeros años. Los familiares declaran
una pérdida de trabajo mínima. La importancia relativa de los costes indirectos decrece
con el tiempo.

Tabla 3. Costes medios de atención sanitaria y social a pacientes esquizofrénicos (1994) enfoque
incidencia (ptas).
Año 1 Año 2 Año 3
Costes directos
Consultas Asistenciales 76.084 48.550 40.515
Recursos Hospitalarios 295.572 131.519 153.185
Recursos Intermedios 164.410 108.734 58.976
Fármacos 34.923 32.221 32.264
Pruebas Diagnósticas 3.908 1.222 1.233
Total costes directos 574.897 322.246 286.173
Costes indirectos 207.431 228.696 95.198
Costes cuid. informal 448.064 375.305 284.574
Costes totales 1.230.392 926.247 665.945

La composición por servicios ofrece una información más precisa de la evolución de los
costes directos en los tres primeros años de la enfermedad a partir del diagnóstico. Estos
datos se presentan en la tabla 4 donde los costes directos de asistencia sanitaria y social
para la muestra total son desagregados según los diferentes servicios utilizados.

Tabla 4. Desagregación de los costes directos medios por paciente para cada uno de los tres años.
Año 1 Año 2 Año 3

Consultas asisteciales

Urgencias 1.839 2,4% 365 0,7% 1.103 2,7%

Psiquiatra 36.969 48,6% 25.862 53,0% 22.213 54,8%
Psicólogo 6.127 8,1% 6.338 13,0% 4.227 10,4%
Enfermera Psiq. 11.094 14,6% 8.955 18,4% 8.287 20,5%
Trabajador Social 1.489 2,0% 1.224 2,5% 796 2,0%
Terapias Grupo 0 0,0% 0 0,0% 401 1,0%
Médico General 6.859 9,0% 5.404 11,1% 2.806 6,9%
Medicina alternativa 0 0,0% 171 0,4% 683 1,7%
Otros Especialistas 11.707 15,4% 468 1,0% 0 0,0%

Total 76.084 13,2% 48.787 15,1% 40.515 14,2%

Recursos hospitalarios

U.Agudos H. General 287.526 97,3% 9.146 7,0% 4.996 3,3%

U. Agudos H. 8.046 2,7% 0 0,0% 25.816 16,9%
Psiquiátrico
U. Media y Larga 0 0,0% 122.373 93,0% 122.373 79,9%
Estancia

Total 295.572 51,4% 131.519 40,8% 153.185 53,5%

Recursos intermedios

Hogares Protegidos 36.828 22,4% 35.628 32,8% 35.828 60,8%

Hospital de Día 117.624 71,5% 56.640 52,1% 7.887 13,4%
Centro Terapia 9.958 6,1% 16.466 15,1% 15.261 25,9%
Ocupacional

Total 164.410 28,6% 108.734 33,7% 58.976 20,6%

Fármacos 34.923 6,1% 32.221 10,0% 32.264 11,3%

Pruebas diagnósticas 3.908 0,7% 1.222 0,4% 1.233 0,4%

Total 574.897 100% 322.483 100,0% 286.173 100,0%

Se observa el poco peso relativo de las consultas asistenciales y la medicación y la gran

importancia tanto de los recursos hospitalarios como de los intermedios en los costes
totales.

La hospitalización en unidades de agudos representa el 50% de los costes directos del

primer año, y sólo el 1,7% del tercero. Esta evolución se corresponde con una utilización
decreciente de este servicio. El Hospital de Día es el segundo recurso comunitario en
importancia el primer año. El consumo de fármacos tiene una importancia relativa
creciente representando, el 6,1, 10 y 11,3% de los costes directos cada año.

La utilización de servicios individualizados (urgencias, psiquiatra, médico general, etc.)

representa un coste ligeramente superior al de los medicamentos, 13,2, 15,1 y 14,2%,
respectivamente para cada uno de los años. Las pruebas diagnósticas apenas afectan al
coste.

En la figura 1 se refleja gráficamente la evolución de la distribución de los costes

medios por utilización de servicios, costes indirectos y cuidados informales atribuidos a
la esquizofrenia en los tres primeros años para la muestra. El porcentaje de costes
originados por las visitas asistenciales se mantiene prácticamente constante a lo largo de
los tres años, alrededor de un 5%; al igual que la hospitalización que supone un 23-24%
de los costes totales durante el primer y tercer año. Mientras los recursos intermedios
disminuyen de un 13%, a un 12% y a un 9%. Al consumo de medicamentos se le
atribuyen unos costes del 3% para cada uno de los dos primeros años, pasando a un 5%
en el tercer año. Se aprecia un descenso del peso de los costes indirectos que suponen un
17% el primer año y sólo un 14% el tercer año. Se observa, como más significativo, el
aumento de los cuidados informales que ganan en importancia con el transcurso de la
enfermedad ascendiendo desde un 37% el primer año a un 43% el tercer año.
 Figura 1. Distribución de los costes medios atribuidos a la esquizofrenia en
los tres primeros años de curso de la enfermedad.

Se ha realizado un intento de aproximación de los costes anuales de la esquizofrenia en

Navarra para el primer y tercer año desde el diagnóstico. Para ello se ha tomado un
intervalo de incidencia de la enfermedad con un rango inferior del 0,01% y con un rango
superior estimado según la incidencia en Navarra (0,022%). Esta cifra se aproxima a la
mediana de incidencia de la esquizofrenia en los estudios internacionales efectuados
hasta la fecha 7 .

Aplicado sobre la población de Navarra, se obtiene un resultado estimado entre 52 y

1.148 casos nuevos por año. Según los costes por paciente obtenidos en la muestra
analizada para cada uno de los años, esto supone un coste total entre 63 y 140 millones
de pesetas para el primer año y entre 34 y 76 millones de pesetas en el tercer año
después del diagnóstico de la enfermedad.

Análisis de sensibilidad

La estimación realizada a partir del análisis de sensibilidad con la variable salario (Tabla
5), nos da como resultado un intervalo de costes medios totales para cada uno de los tres
años estudiados. En el rango inferior (horas de cuidados informales y días de trabajo
perdidos, valorados según el salario mínimo interprofesional de 1994), se observa una
disminución del coste medio total hasta un 68, 61 y 66% respectivamente, de los costes
estimados para el primer, segundo y tercer año de curso de la enfermedad. En el rango
superior del intervalo (horas de cuidados informales y días perdidos por paciente y
familiar según salario medio), los costes medios totales corresponden a los estimados
anteriormente (Tabla 3). Señalar que al estimar los cuidados informales y las pérdidas de
productividad según el salario mínimo, estos dos tipos de costes pierden peso en el coste
medio total. Así los costes indirectos pasan a representar el 10, 16 y 9% del coste medio
total para cada uno de los años, y los costes por cuidados informales suponen el 21 y
26% de los costes totales, en los dos últimos años.

Tabla 5. Análisis de sensibilidad de los costes medios indirectos de la esquizofrenia en los tres pirmeros
años desde el diagnóstico: A) Rango inferior (salario mínimo) B) Rango superior (salario medio).
Año 1 Año 2 Año 3

Rango Rango Rango Rango Rango Rango

Inferior Superior Inferior Superior Inferior Superior

Costes directos 574.897 322.246 286.173

Costes indirectos
C.I. Paciente 82.533 200.740 94.401 225.874 38.656 92.496
C.I. Familiar 2.216 6.691 1.034 2.821 984 2.703

Total 84.749 207.431 95.435 228.695 39.640 95.199

C. Informales 180.233 448.064 148.323 375.305 114.578 284.574

Costes totales 839.879 1.230.392 566.004 926.246 440.331 665.946

DISCUSIÓN

Este estudio constituye un paso importante en el conocimiento de los costes de la

esquizofrenia en nuestro país, donde sólo existen algunos estudios previos como el
realizado en la Comunidad Autónoma Vasca (1988) 11 sobre los costes de atención a
pacientes psicóticos crónicos y el estudio sobre costes de la esquizofrenia en España
realizado por el grupo Psicost (1997) 12 .

La recogida de la muestra se efectuó mediante un sistema activo de búsqueda de casos,

lo que llevó a detectar casos de incidencia oculta, cuyo tiempo de evolución podría
haber sido mayor. La selección del contacto asistencial con salud mental como punto de
inicio se debe a la dificultad de identificar los primeros síntomas de la enfermedad en
muchos pacientes con rasgos esquizoides o síntomas prodrómicos de difícil
clasificación.

En lo que respecta al rango de costes presentes en el estudio debemos señalar que pese a
que la información sobre costes debería ser siempre lo más exhaustiva posible, se ha
optado por un criterio restrictivo, descartando aquellos datos de escasa fiabilidad en la
muestra, como por ejemplo los derivados de conflictos con la justicia y prisión y los
relacionados con la utilización de servicios sanitarios no psiquiátricos.

Los costes derivados de conflictos policiales y justicia, en una muestra de

esquizofrénicos crónicos en el Reino Unido, no superan el 0,6% en la evaluación de
reducción de los listados de costes efectuada por Knapp y Beecham 13, aunque en los
estudios realizados en EE.UU. suelen ser bastante más elevados 2 .

Se considera, además, que el peso de la atención médica no psiquiátrica es bajo, al

contrario de lo que ocurre en otras enfermedades psiquiátricas como el trastorno de
pánico 14 .

Conviene señalar el enfoque restrictivo que se ha seguido en la inclusión de los costes

indirectos utilizados en este estudio, donde no se han contabilizado los costes por
mortalidad. Tampoco se han tenido en cuenta algunos costes como los derivados del
dolor y sufrimiento tanto por parte de los pacientes como de los familiares, debido a la
no disponibilidad de información al respecto.

Los costes directos estimados han resultado ser menores que los obtenidos en otros
estudios para otros países europeos. La media de costes en Navarra fue de 1.230.392
pesetas, comparado con lo 18.377 dólares de un estudio realizado en Manheim
(Alemania) 15 ; o las 18.564 libras esterlinas del estudio en West Lambeth (Inglaterra) 16 .

Si se estiman los costes indirectos por paciente y familiar que declara trabajar, según los
días de trabajo perdidos a causa de la enfermedad, se obtiene un coste indirecto medio
por trabajador de 633.103 ptas. el primer año, de 1.543.472 ptas el segundo y de 948.084
ptas. el tercero. En el caso de los familiares trabajadores se ha estimado un coste por días
de trabajo perdidos en 68.583, 28.915 y 36.941 pesetas, para cada uno de los tres años
del estudio.

Además, algunas propuestas recientes de valoración de los costes indirectos, como la del
enfoque friccional de Koopmanschap 17 , otorgan un peso relativo menor a este
componente del coste total.

Los cuidados informales han sido estimados a partir de las respuestas dadas por los
cuidadores en relación al tiempo de dedicación. No se incluyen, por tanto, otros posibles
costes como por ejemplo los gastos económicos adicionales que deben realizar las
familias: por desplazamiento, comidas, gestiones, etc. Esto supone una posible
infravaloración de los costes reales debidos a los cuidados informales. Se considera
además que el cuestionario empleado resulta insuficiente al no matizar todos los posibles
elementos que forman parte de los cuidados informales. Se plantea la necesidad de
seguir trabajando en la elaboración de bases de información más precisas.

La importancia relativa de los cuidados informales en el conjunto de los costes es

bastante elevada en un modelo sanitario como el de Navarra con atención comunitaria;
es decir, nuestra estimación resulta más costosa en conjunto que una alternativa
asistencial centrada en la hospitalización 18 . Esta conclusión coincide con los hallazgos
recientes de otros grupos 19 , aunque debe ser tomada con cautela, puesto que pueden
existir problemas de validez de la información.

En relación a la extrapolación realizada sobre los costes de la esquizofrenia para Navarra

cabe señalar que la muestra de pacientes puede no ser representativa de los patrones
asistenciales de esta región, ya que representa a pacientes esquizofrénicos nuevos
menores de 45 años, pertenecientes a un sector con un perfil asistencial muy
determinado, y con una atención comunitaria muy asentada.

Por todas estas razones, los costes estimados que se presentan en este estudio pueden ser
interpretados como el límite inferior de los verdaderos costes de la esquizofrenia en
Navarra. A medida que la información disponible sea más precisa, el enfoque del
estudio podrá ser redefinido y mejorado.
Necesidades sociales de los enfermos esquizofrénicos en
Navarra
Social needs of schizophrenic patients in Navarra
P. Abaurrea (1),M.V. Astrain (2), G. Elgorriaga (3), R. Litago (4), B. Lora (5), .
(1) Centro de Salud Mental de Tafalla
(2) Hospital de Día I
(3) Centro de Salud Mental de Milagrosa
(4) Atención Primaria
(5) Hospital de Día II

INTRODUCCIÓN

El incremento de la necesidad de ayuda de determinados colectivos constituye uno de

los problemas prioritarios al que deben hacer frente las políticas sociales de todos los
países desarrollados. Por un lado, el envejecimiento de la población, y por otro, la
existencia de patologías crónicas y deteriorantes, generan un uso mayor y prolongado de
servicios sanitarios y sociales.

Esta nueva demanda de servicios no puede ser encuadrada estrictamente ni dentro de las
prestaciones sanitarias, ni de las prestaciones sociales, ya que se conjugan necesidades
de alojamiento, supervisión en actividades de la vida cotidiana, desarrollo personal e
integración social, junto a atención sanitaria.

Sin embargo, la concepción que existe de ambos sistemas de protección social es

diferente: frente al derecho a la asistencia sanitaria, configurada como universal y
gratuita, los servicios sociales no ofrecen garantía comparable.

La atención a los enfermos mentales en Navarra comienza en 1904 con la inauguración

del Hospital San Francisco Javier, denominado Manicomio Vasco-Navarro, institución
que prestaba la atención a los enfermos psiquiátricos casi de forma exclusiva hasta 1986
1
. Este hospital tradicionalmente ha asumido funciones no exclusivamente clínico-
sanitarias, sino que hacía una oferta de servicios residenciales, actividades ocupacionales
y laborales, de ocio, etc.

De forma paralela, que no coordinada, se produce el desarrollo de los Servicios y

Política de Bienestar Social, que se concretiza con la Ley de Servicios Sociales de 1983
2 , en la que se contempla como área de intervención el ámbito de las minusvalías,
anteriormente desarrollada su atención en la Ley de Integración Social de los
Minusválidos 3 ; no obstante, este desarrollo de los Servicios Sociales coincide con el
periodo en que el Hospital Psiquiátrico funcionaba plenamente, a consecuencia de lo
cual desde Bienestar Social se desarrolla la atención a otros colectivos, delegando la
atención de los enfermos psiquiátricos plenamente al ámbito de lo sanitario.

En 1986 se concreta el Plan de Salud Mental en Navarra 4 , donde se propugna un nuevo

modo de asistencia psiquiátrica, que supera la concepción puramente sanitaria para
asumir la práctica desde una perspectiva más integradora cuyo eje fundamental es el
traslado de los cuidados de Salud Mental desde el Hospital Psiquiátrico a la comunidad.
Desde entonces no ha habido nuevas reglamentaciones, ni nuevos programas que vayan
delimitando competencias del sistema sanitario y social, que respondan de forma
eficiente a las nuevas necesidades emergentes.

Tras el periodo de desinstitucionalización se constata la existencia de un grupo de

pacientes "enganchados" por largo tiempo a los servicios asistenciales ambulatorios,
pacientes que , superadas sus crisis , mantienen síntomas permanentes limitadores de su
capacidad de vivir, cuya calidad de vida en la comunidad es lamentable. Padecen
cuadros clínicos muy variables, serios déficits de adaptaci ón social, requieren atención
sanitaria continuada y atención social intensa, que garantice su mantenimiento en la
comunidad, con buena calidad de vida.

Tras trece años de reforma psiquiátrica en Navarra se pone de manifiesto:

- Insuficiencia y falta de adecuación de programas alternativos sanitarios y sociales en la

comunidad.
- Persistencia de antiguos enfermos y aparición de "nuevos crónicos", todos ellos con
serias limitaciones y carencias.
- Inexistencia de programas definidos de tratamiento de la cronicidad en la comunidad,
inexistencia de recursos sociales que favorezcan la integración y el mantenimiento en la
comunidad.
- Severas dificultades para desarrollar y ensayar modelos de intervención integrada en
los que se coordinen las distintas agencias implicadas en la atención a esta población.

Frente a esta situación los trabajadores sociales de la Red de Salud Mental, se plantearon
estudiar las necesidades sociales satisfechas o no, de los pacientes que acuden a los
Dispositivos de la Red de Salud Mental (Unidades de Hospitalización Psiquiátricas,
Hospitales de Día, Servicios de Rehabilitación y Centros de Salud Mental); mediante el
estudio " Hacia una Atención Integradora. Análisis desde el Trabajo Social de las
necesidades sociales de los enfermos psiquiátricos en Navarra. 1995", cuyos objetivos
eran: describir y cuantificar el perfil de los enfermos atendidos en la Red de Salud
Mental, que requieren atención social como parte indispensable de su tratamiento, y
delimitar el tipo de atención y de recursos sociales que se plantean necesarios.

MATERIAL Y MÉTODOS

Población

Constituyó la población todos los pacientes atendidos durante el año 1995 en los
Dispositivos de la Red de Salud Mental, que a criterio de los trabajadores sociales
padecían serias necesidades sociales que condicionaban su tratamiento: "Pacientes que
independientemente del diagnóstico clínico y años de evolución, tienen necesidades
sociales, atendiendo al diagnóstico social, que impactan significativamente en el
pronóstico clínico y social."
Diseño de la ficha de recogida de datos

Aspectos socio demográficos

Estado civil. Sexo. Fecha de nacimiento. Nivel de escolarización. Recursos económicos.

Nivel de profesionalización. Asistencia sanitaria. Situación administrativa y laboral
actual. Convivencia. Situación residencial.

Aspectos clínicos

Diagnóstico principal. Otro diagnóstico. Años de evolución de la enfermedad. Grado de

autonomía. Nivel de socializaci ón.

Tipo de recursos necesarios

Residenciales: Residencia. Patrona protegida. Piso protegido. Ayuda a domicilio.

Psicogeriátrico.

Ocupacionales-laborales: Centro Ocupacional. Centro Especial de Empleo.

Empleo Social Protegido. Reinserción Laboral.

Ocio y tiempo libre.

Dispositivos de mantenimiento en la comunidad: Acompañamiento.

Transporte. Subvención. Comedor.

Tratamiento informático

Los datos se introdujeron en el Programa ACCESS y se han explotado con el programa

estadístico SPSS -Windows.

RESULTADOS

Durante 1995 se atendieron en la Red de Salud Mental a 15.012 personas; de éstas se

identificaron 450 personas como pacientes con necesidades sociales que condicionaban
significativamente su tratamiento (Memoria de Salud Mental 1995) 5. Estas 450
personas respondían a un 3% de la población total atendida, y de ellas, el 59% eran
personas con diagnóstico de esquizofrenia, y correspondían a 175 varones y 93 mujeres.
Estaban solteros 235 pacientes (87%). La edad media era de 38 años y la media de años
de evolución de la enfermedad en los pacientes esquizofrénicos era de 10,6 años,
mientras que en el resto de la población estudiada era 10 años o menos.

El 39,3% de la población total estudiada se aglutinaban en la categoría de jubilado-

incapacitado (177); de éstas, 113 eran personas con esquizofrenia. Del 23,3% de
pacientes estudiados que nunca habían tenido contacto con el mundo laboral,
correspondía a pacientes esquizofrénicos un 72,3%, predominando también pacientes
con este diagnóstico en la categoría de parados. Carecían de cualificación profesional
194 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia (72,38%), y tenían bajos niveles de
escolarización: 38,5% con estudios de básica , y 32,5% de básica incompleta.

Convivían en el domicilio familiar con ambos padres o con padres y hermanos 173
personas que padecían esquizofrenia (64,5%). Un 42,5% (114 personas) eran
beneficiarios de pensiones contributivas a la Seguridad Social que correspondían a
jóvenes-adultos con incapacidades laborales permanentes, y 62 pacientes (23%) no
contaban con ingresos propios.

Los ítems específicos estudiados para valorar el grado de autonomía se refieren a

aspectos como: se viste, higiene personal, imagen, desplazamientos, transporte, hábitos
de mesa y manejo de dinero. Las áreas m ás afectadas eran el mantenimiento de la
higiene e imagen. Un 69,8% de las personas diagnosticadas con esquizofrenia (183)
presentaban un buen nivel de funcionamiento autónomo. Un 5% precisaban supervisión
mínima y un 25% eran independientes. Cabe destacar que un 28,6% de la población
estudiada que convivía con padres o en pensiones carecían de autonomía.

Las personas que padecían esquizofrenia planteaban problemas de socialización en un

61% de los casos, y un 39% presentaban un buen nivel, siendo las áreas de colaboración
en casa y contactos sociales las más afectadas. Los pacientes que permanecían viviendo
con la familia de origen eran los que presentaban mayor afectación en su nivel de
socialización. Asimismo eran las personas que padecían la enfermedad desde hacía más
tiempo las que presentaban mayor deterioro en su grado de autonomía y nivel de
socialización.

Otros ítems estudiados para valoración del nivel de socialización fueron: utilización de
servicios y adecuación de modales.

En cuanto a la frecuencia de necesidad de recursos se destaca que, el tipo de recurso más

necesitado por la población estudiada hacía referencia al ámbito ocupacional laboral,
representando un 33,8% de los recursos demandados y precisando del mismo un 64,8%
de la población. Los recursos de ocio y tiempo libre, representaban un 26,3% de los
recursos solicitados y eran demandados por un 50,4% de la población. Los recursos
residenciales que representaban un 24,2% de los recursos solicitados y se plantean como
necesarios para un 46,4% de la población estudiada: de éstos, los más necesarios eran el
de residencia, de piso protegido y de patrona protegida. Ocupaban el último lugar los
dispositivos de mantenimiento, solicitados para un 22,2% de la población, precisando en
mayor medida el recurso de acompañamiento, seguido por atención domiciliaria,
comedor y transporte.

Un 7,8% de la población estudiada precisaba de ayuda económica y un 3,5% de la

población atendida, requería recursos formativos. Cabe señalar que esta categoría no se
consideró expresamente como un tipo de recursos al inicio del estudio y que tampoco
constaba en el mismo la población atendida en centros de atención infanto-juvenil por lo
que es posible exista un sesgo importante en este dato.

La mayor parte de la población era candidata a uno o dos recursos, el 37,6 ó el 39,3%,
respectivamente.

Cabe señalar que 179 pacientes (67%), 126 varones y 53 mujeres demandaban recursos
de índole ocupacional: 70 candidatos a centros especiales de empleo, 46 a centros
ocupacionales, 37 a empleo social protegido y 26 a programas de inserción laboral. El
54,5% (146 pacientes) precisaban recursos de ocio y tiempo libre, siendo 96 varones y
50 mujeres.

En lo que respecta a recursos de carácter residencial señalar que de los 132 pacientes
necesitados (49%), 92 hombres y 40 mujeres; precisaban residencia 74 pacientes (56
hombres y 18 mujeres) y piso 50 personas
Un total de 80 pacientes (30%) precisaban de algún recurso de mantenimiento o apoyo
en la comunidad siendo el de acompañamiento el más solicitado para 35 pacientes.

DISCUSIÓN

El perfil de los enfermos psiquiátricos que acuden a los dispositivos de la Red de Salud
Mental y que requieren recursos sociales es el siguiente: mayoritariamente padecen
esquizofrenia, son varones, jóvenes y solteros, con escasa cualificación académica y
profesional. Son población inactiva con bajos niveles de renta y no se han independizado
de su familia de origen. Presentan déficits significativos en el cuidado de su higiene e
imagen, y en el ámbito de sus habilidades sociales.

Las personas que padecen esquizofrenia son la población más desfavorecida, frente a
otras personas que padecen otro tipo de trastornos mentales, en cuanto a sus capacidades
de mantenerse incorporadas a dispositivos normalizados de la comunidad, ya que
necesitan recursos más tuteladores, protectores y de car ácter más específico, en el
ámbito ocupacional-laboral, residencial, de ocio y tiempo libre, y de mantenimiento en
la comunidad.

Las necesidades sociales de estos enfermos se detectan en los primeros años de

aparición de la enfermedad, no obstante se da una variación en el tipo de recursos
aconsejables a medida que transcurren los años se aprecia un mayor grado de
discapacidad y con éste la prescripción de recursos cada vez m ás específicos, con mayor
grado de tutela y más alejados de recursos de mantenimiento en la comunidad.

El énfasis en la prevención primaria y secundaria en la atención socio-sanitaria,

posiblemente incidiría en favorecer menor discapacidad y facilitaría el mantenimiento de
estos enfermos en dispositivos más normalizados.

El surgimiento de nuevas situaciones de necesidad hacen necesaria una respuesta de

mayor corresponsabilidad y coordinación, considerando la dimensión social de lo
sanitario, y la dimensión sanitaria de lo social. No obstante, todavía quedan por
descubrir las fórmulas que hagan posible la intersección entre el sistema social y
sanitario.

A la finalización del estudio, se plantea la necesidad de elaborar un Plan de Integración

Social en el que se van desarrollando las propuestas de un conjunto de servicios
atendiendo al ámbito de necesidad que se plantes, al pronóstico y al carácter del recurso.

A modo de conclusión, se considera necesario:

- Incorporar un nuevo modelo de atención caracterizado por no plantear la atención
psiquiátrica exclusivamente como un aspecto especializado de la asistencia médica, ya
que la atención a la salud mental debe integrarse en un proyecto integral de atención a la
salud, en el que es imprescindible partir de las necesidades reales y globales de esta
población, cuantificar y caracterizar el tipo de servicios que requieren, establecer
procedimientos ágiles e integrados que garanticen la prestación de los servicios, así
como sistemas de evaluación continuada en que se valore la persistencia o no de la
necesidad, los cambios continuos de necesidades y la adecuación entre la necesidad y el
servicio que se está prestando.
- Introducir la idea de la multidimensionalidad y asistencia continuada
- Orientar a los servicios sanitarios hacia una cultura basada en la continuidad de la
asistencia, el enfoque interdisciplinar y el abordaje conjunto de la enfermedad y sus
consecuencias.
Los servicios sociales han de adaptarse a unas necesidades altamente "sanitarizadas" ya
que se demandan cada vez más servicios.

El modelo de intervención debe:

- Garantizar la satisfacción de las necesidad básicas.
- Partir de la diversidad. Personalizando el cuidado.
- Integrar la idea del proceso.
- Flexibilizar los criterios de admisión y seguimiento vinculando los recursos a
dispositivos de atención primaria.
- Resolver la coordinación entre agencias sociales y sanitarias, determinando el
contenido mínimo de las prestaciones, el flujo de derivación entre ambos sistemas, así
como las bases de financiación.
Avanzar en la línea del cuidado compartido.
 Sobrecarga de los cuidadores familiares de pacientes con
esquizofrenia: factores determinantes
A. Martínez (1), S. Nadal (2), M. Beperet (2), P. Mendióroz (3) Grupo Psicost (4).
(1) Psiquiatría. Hospital Virgen del Camino
(2) Fundación Argibide
(3) Centro de Salud Mental de Burlada
(4) Grupo multidisciplinario constituido para la contribución espa ñola al proyecto BIOMED CT94/1304

Este trabajo fue subvencionado con una beca FIS 98/0075

INTRODUCCIÓN

Según el Diccionario de la Real Academia Española, carga es toda "obligación aneja a un estado,
y aflicciones del ánimo" con ella relacionados. En nuestro entorno los familiares asumen el papel
mentales graves. Esto implica una obligación no retribuida ni esperada respecto al familiar afecta
incapacitante y crónica. Los pacientes no pueden cumplir con sus obligaciones personales y soci
cuidadores. Al mismo tiempo necesitan de una asistencia continua en su vida diaria y una conten
conducta relacionados con la enfermedad 1.

Las consecuencias para el familiar de cuidar a una persona afecta de un trastorno mental grave ha
años cincuenta 2. En un principio el único interés era evaluar la viabilidad de la desinstitucionaliz
Posteriormente, el concepto de "cuidador" y los instrumentos específicos para la evaluación de la
notablemente 4-6.

La carga familiar repercute en distintas áreas de la vida del cuidador: las tareas de la casa, las rel
sociales, el desarrollo personal y del tiempo libre, la economía familiar, la salud mental y el male
relacionado con la enfermedad. Estas áreas se agrupan en dos grandes dimensiones: carga objetiv

La carga objetiva se define como cualquier alteración potencialmente verificable y observable de

enfermedad del paciente. Se origina en las labores de supervisión y estimulación del paciente 8 . L
esfuerzos de los familiares por asegurar que el paciente tome la medicación, duerma y no present
estimulación incluye todo lo relacionado con la motivación del paciente para que se ocupe del pr
actividades de la vida diaria, y en muchos casos, la suplencia del paciente en estos aspectos ante
las realice. Las principales limitaciones del concepto son la cuantificación de esa carga y su atrib
La carga subjetiva hace referencia a la sensación de soportar una obligaci ón pesada y opresiva or
cuidador y en el hecho mismo de que un familiar sufra una enfermedad de estas características. L
la tensión propia del ambiente que rodea las relaciones interpersonales entre el paciente y sus fam
generales por la salud, seguridad, tratamiento y futuro del paciente.

Para desarrollar un marco conceptual integrador del concepto de carga familiar en sus aspectos c
los factores subjetivos como objetivos, se han utilizado diferentes bases teóricas: teoría sistémica
estrés 7,9.

La gravedad de la carga se ha relacionado con características del paciente - la intensidad de los sí

asociado a la enfermedad, la edad, el sexo, la duración de la enfermedad y el número de hospitali
afectivos entre el paciente y el cuidador, así como con las características personales del cuidador,
la familia. También influyen en la carga familiar factores como la disponibilidad de redes de sop
las políticas de empleo y la estructura de los servicios de salud mental 7.

El presente trabajo forma parte de un proyecto de evaluación de carga familiar de la esquizofreni

España sociodemográficamente diferenciadas (Proyecto ECFOS). Describimos la carga de 67 cu
con esquizofrenia tratados en el Centro de Salud Mental IB (Burlada). El propósito del estudio es
del familiar con la gravedad de la enfermedad, la intensidad de los síntomas y el grado de discap

MATERIAL Y MÉTODOS

Población diana

La población diana está constituida por los cuidadores principales de pacientes entre los 16 y 65
esquizofrenia (CIE-10ª), que residen en el sector IB correspondiente al Centro de Salud Mental d
Octubre de 1996 y Octubre de 1997 fueron atendidos en dicho centro. Se excluyeron los casos de
orgánico. Los pacientes que cumpl ían los criterios de inclusión (n=93) fueron identificados por m
Sanitaria de Navarra (SISNA) y confirmados mediante la revisión de los historiales del CSMIB.
estudio 16 pacientes (17,2%). Los cuidadores principales fueron identificados por el equipo terap
paciente.

Evaluación de la carga familiar

Utilizamos la entrevista de carga familiar objetiva y subjetiva (ECFOS). El ECFOS se ha desarro

Family Burden Interview Schedule-Short Form" (FBIS/SF) 10,11. El FBIS/SF es un instrumento d
evaluación de resultados en el campo de la salud mental. Se ha mantenido la estructura e integrid
preguntas relevantes para la evaluación de costes basadas en el trabajo de Clark y Drake 12 y la e
investigador. Está diseñado para valorar el coste económico y la carga subjetiva y objetiva que su
de enfermos mentales graves, en el marco de un estudio de análisis de coste de la esquizofrenia.

El ECFOS ofrece una aproximación multidimensional y distingue diferentes aspectos de la "carg

objetivas y subjetivas de la "carga" asociadas al cuidado de un enfermo mental:
- Sección A: Asistencia en actividades de la vida cotidiana, carga subjetiva (preocupación o male
intervenciones).

- Sección B: Supervisión de comportamientos molestos o problemáticos, carga objetiva y subjetiv

- Sección C: Gastos económicos.

- Sección D: Impacto en la rutina diaria del cuidador y pérdida de oportunidades sociolaborales y

- Sección E: Preocupaciones generales. Se realiza una valoración directa de las horas invertidas p
Se añadieron 7 ítems de gastos específicos en la Sección C. Se evaluó también la ayuda de que d
funciones específicas, así como la repercusión en la salud del cuidador de su papel como tal. Por
subjetiva global en un continuo de 0 a 10 de los efectos negativos que sobre la vida del cuidador
paciente.

Los ítems de cada m ódulo se han numerado por separado para que cada módulo pueda ser usado
ejemplo, los ítems de la asistencia objetiva en las actividades de la vida diaria (A1a, A2a, A3a, A
un rango de 0 a 4, en el que 0 es ninguna, 1 es menos de una vez por semana, 2 es una o dos vece
por semana y 4 es diariamente. Se promedian las respuestas a los 8 ítems. Un resultado de 1,2 ind
intervenciones del cuidador en las actividades de la vida diaria es aproximadamente una por sem
al que se refieren la mayor parte de las preguntas son los últimos 30 días. El tiempo estimado de

Los análisis preliminares del ECFOS indican unas propiedades psicométricas aceptables, similare
coeficiente de fiabilidad (alfa de Cronbach) se obtuvo de una muestra multicéntrica de 158 cuida
esquizofrénicos incluidos en el Proyecto ECFOS: Asistencia en la vida diaria objetiva 0,6853; As
0,7600; Supervisión objetiva 0,6335; Supervisión subjetiva 0,6834; Impacto 0,7930; Preocupacio
consistencia interna para Supervisión era de esperar, dado que las intervenciones de control ocurr
que los problemas en la vida diaria, especialmente en un periodo limitado de 30 días. La medició
considerarla más como un índice que como una escala. Los gastos económicos son una suma de p
no es apropiado el calcular un coeficiente de fiabilidad. El análisis factorial muestra 3 factores pr
de la vida diaria, supervisión de conductas alteradas e impacto en la vida diaria del cuidador junto
por el paciente.

Evaluación de psicopatología y discapacidad

La exploración psicopatológica se ha realizado mediante la Escala de Evaluación del Síndrome P

trata de una escala de 30 ítems diseñada para evaluar síntomas negativos, positivos y psicopatolo
(ausente) a 7 (extremo). Permite la obtención de 5 dimensiones principales: positiva, negativa, de
14
.

La discapacidad se evaluó mediante la Escala de Evaluación del Funcionamiento General y Soci

de Evaluación de Discapacidad de la OMS (DAS) 16 incluida en el eje II de la Clasificación Inter
DAS evalúa la discapacidad en el cuidado personal, funcionamiento ocupacional, funcionamiento
contexto social amplio.

Las variables sociodemográficas del cuidador y del paciente, así como el diagnóstico y subtipo e
cuestionario estructurado.

Los datos sobre la carga familiar se recogieron mediante una entrevista cara a cara por parte de u
experiencia en Salud Mental y la evaluación clínica la realizó una becaria (médico con experienc
pertenecían al equipo asistencial del CSMIB. Fueron entrenadas en la realización de las entrevist

Análisis estadístico

Se presenta una análisis descriptivo de la carga familiar. Las diferencias entre las variables socio
se estudiaron mediante las pruebas no paramétricas de Kruskal -Wallis y U Mann-Whitney según
correlaciones de Spearman entre las dimensiones de la Carga (ECFOS) y las variables cuantitativ
psicopatológicas (PANSS) y de discapacidad (GAF y DAS).

RESULTADOS

Características de la muestra
De la muestra inicial, rechazaron participar el 16,7 % de los hombres y el 27,3% de las mujeres;
mujeres y 3 hombres. Finalmente se incluyeron 67 pacientes y sus cuidadores principales. El 73,8
edad media 39,42±10,95; el 81,5% estaban solteros; el 73,8% no habían finalizado los estudios s
empleo remunerado; el 76,9% vivían con la familia de origen y el 15,4% con la familia propia; el
de más de 2,5 años de evolución y el 73,8% eran esquizofrenias paranoides. Trece pacientes sufr
fueron hospitalizados. El GAF clínico (49,24±14,88); social (45,41±13,89) y global (47,48±13,7
alteración del funcionamiento general. El DAS cuidado personal (0,631±0,821) indica una alterac
(1,446±1,5) y social (2,0±1,311) una alteración moderada y el ocupacional (3,815±1,960) una alt
(11,59±5,26) , la PANSS negativa (20,39±6,94) y la PANSS psicopatología general (31,44±8,38)
de pacientes esquizofrénicos cr ónicos en la comunidad, con predomino de síntomas negativos.

Descripción de la carga del cuidador

La edad media del cuidador era de 55 años, con un 30% mayores de 65 años. El 48% son progen
cónyuges. El 89,6% realizaron en el mes previo intervenciones en actividades de la vida cotidian
que intervenir para controlar alteraciones de conducta del paciente. La correlación entre la carga
intervenciones del cuidador) y subjetiva (intensidad de la preocupación o malestar generado por l
actividades de la vida cotidiana (r=0,9490) y a la contención de las alteraciones de conducta (r=0
enfermo supone un coste extra para el cuidador de 20.000 ptas/mes. El 35,8% de los cuidadores c
una carga económica constante. Para el 43,3% el cuidado del enfermo no ha supuesto un aumento
cuidadores ven alterada su rutina diaria por atender a los pacientes. El 43,3% de los cuidadores h
oportunidades sociolaborales a lo largo de la vida por la enfermedad de su familiar. El 12,1% de
relacionadas con las tareas de atención al paciente. Los cuidadores dedican una media de 11 hora
paciente. El 40% de los cuidadores no reciben ayuda de otros cuidadores en su tarea. Estas tareas
cuidadores. El 44,7% viven siempre o frecuentemente preocupados por el paciente. Los datos se
tablas 1, 2 y 3. Los datos referentes a los costes económicos del cuidado informal son objeto de e
mismo suplemento.

Tabla 1. Ayuda en actividades de la vida cotidiana y contencion de alteraciones de conducta (%).

OBJETIVA SUB
Ninguna < de 1 1ó2 3a6 Todos Ninguna
vez por veces veces los d ías
semana por por
semana semana

Aseo 61,2 3,0 7,5 1,5 26,9 61,2

Medicación 77,6 6,0 1,5 1,5 13,4 80,6
Tareas casa 55,2 7,5 1,5 4,5 31,3 61,2
Compra 79,1 6,0 1,5 1,5 11,9 77,6
Comida 97,0 1,5 1,5 95,5
Transporte 82,1 11,9 6,0 83,6
Dinero 68,7 3,0 1,5 26,9 69,7
Aprovechar el 46,3 13,4 6,0 1,5 32,8 46,3
tiempo
Media 10,4 53,7 23,9 10,4 1,5 11,9
Conducta alterada 74,6 7,5 10,4 7,5 76,1
Llamada de atención 83,6 1,5 3,0 1,5 10,4 82,1
Altercado nocturno 91,0 4,5 1,5 3,0 89,6
Hetero-agresión 100 100
Auto-agresión 95,5 4,5 95,5
 Alcohol 81,1 3,0 7,5 1,5 86,6
Drogas 95,0 1,5 1,5 1,5 95,5
Media 50,7 43,3 6,0 50,7

Tabla 2. Preocupaciones generales por el paciente (%).

Nunca Rara vez Algunas Bastante frecuente

veces
Seguridad 19,4 4,5 19,4 10,4
Calidad del tratamiento 47,8 19,4 13,4 4,5
Vida social 32,8 22,4 10,4 13,4
Salud física 66,7 19,7 3,0 3,0
Vida cotidiana 25,8 10,6 15,2 9,1
Dinero 50,0 6,1 7,6 6,1
Futuro 10,6 9,1 6,1 7,6
Media 3,0 20,9 31,3 32,8

Tabla 3. Cambios en la rutina diaria del cuidador (%).

< 1 vez por 1 a 2 veces por 3 a 6 veces por

Ninguna Tod
semana semana semana

Trabajo 91,0 9,0

Ocio 64,2 13,4 1,5 1,5
Hogar 67,2 10,4 6,0 4,5
Familiar 79,1 10,4 3,0 1,5
Media 55,2 23,9 10,4 9,0

Carga familiar y variables sociodemográficas y clínicas

La carga de la asistencia en actividades de la vida cotidiana es mayor para los progenitores y her
ocupados (p<0,03), que no están casados (p<0,02), que conviven con las familias de origen (p<0,
episódica con síntomas residuales (p<0,04).

Los gastos económicos y la preocupación que éstos generan son mayores para los progenitores y
pacientes más jóvenes (rs=-0,5026, p<0,001), solteros (p<0,001), que conviven con la familia de
preocupación a las mujeres cuidadoras (p=0,011), de pacientes con más de 2,5 años de evolución
que han precisado tratamiento frecuentemente en régimen de ingreso (p=0,048).

La repercusión en la vida diaria del cuidador correlaciona con los días de recaídas (rs=0,3004, p=
hospitalizaciones (rs=0,2545, p=0,041).

A mayor edad de los cuidadores (rs=0,3246, p=0,007) y mayor número de hospitalizaciones (rs=
preocupaciones generales por el paciente.

Las mujeres cuidadoras (p=0,0082) experimentan una mayor carga negativa global. Los paciente
(rs=0,2876, p=0,020) y más días de hospitalización (rs=0,2516, p=0,043) generan mayor carga g

No se encontraron diferencias significativas con estas variables en el resto de las dimensiones del

Carga familiar y dimensiones de funcionamiento general (GAF), discapacidad (DAS) y psicopato

La carga familiar derivada del apoyo y suplencia en actividades de la vida cotidiana correlaciona
funcionamiento general y discapacidad, así como con la dimensión positiva y negativa de la PAN
de conductas alteradas correlacionan con el GAF clínico y global, con el DAS personal y familia
desorganizada y excitación de la PANSS. Las alteraciones de la rutina diaria del cuidador correla
general clínico y global y con el grado de discapacidad en las relaciones familiares. Las pérdidas
vida del cuidador correlacionan con el GAF, el DAS familiar y las dimensiones negativa, desorg
Las preocupaciones generales correlacionan con la GAF, DAS familiar y dimensión desorganiza
económicos correlacionan con el GAF global y el DAS familiar. La carga global percibida por el
el DAS ocupacional, familiar y social y con el PANSS negativo y afectivo. Los datos se presenta

Tabla 4. Correlación de las dimensiones de carga familiar con las de Funcionamiento general (GAF), discapacidad (
PANSS
GAF GAF GAF DAS DAS DAS DAS PAN
clínico social global personal ocupacional familiar social negativ
positivo
Actividades - - - 0,4499** 0,2496* 0,5929** 0,4110** 0,3157* 0,4047
cotidianas 0,5449** 0,5356** 0,5559**
(Objetiva)
Actividades - - - 0,5121** 0,3471** 0,6489** 0,4611** 0,2710* 0,4620
cotidianas 0,6021** 0,5747** 0,6019**
(Subjetiva)
Contención -0,2808* -0,2334 -0,2912* 0,2614* 0,0641 0,2709* 0,0611 0,1452 -0,015
(Objetiva)
Contención -0,2826* -0,2289 -0,2918* 0,2408 0,0595 0,2131 0,1050 0,1260 -0,003
(Subjetiva)
Gastos -0,1510 -0,1211 -0,1505 0,1289 -0,0572 0,2932* 0,0157 0,0048 -0,170
económicos
(Objetiva)
Gastos -0,2162 -0,2311 -0,2491* 0,0695 -0,0744 0,2950* 0,2040 0,0997 0,008
económicos
(Subjetiva)
Alteración de -0,3012* -0,2396 -0,2792* -0,0101 0,1585 0,3178** -0,0181 0,2157 0,029
la rutina del
cuidador
PÈrdida de - - - 0,1522 0,2289 0,3232** 0,1989 0,1867 0,2919
oportunidades 0,4485** 0,3515** 0,4459**
del cuidador
Preocupaciones - - - 0,1327 0,1359 0,2758* 0,2176 0,1247 0,162
generales 0,3607** 0,3532** 0,3774**
Carga Global - - - 0,1641 0,2943* 0,4160** 0,2888* 0,0778 0,2979
0,3700** 0,4679** 0,4343**

*p<0,05; **p<0,01

DISCUSIÓN

La muestra de cuidadores se ha obtenido de la población real de pacientes esquizofrénicos atendi

72% del total de pacientes con un cuidador reconocido. La mayor parte de los estudios previos se
hospitalizados o pertenecientes a asociaciones de familiares y enfermos 17 .

La evaluación de la carga se ha realizado independientemente de la evaluación clínica. En la eval

directamente al paciente y se ha contado con información del terapeuta habitual, de la historia clí

Los resultados son congruentes con los de los estudios previos 18,19 que han encontrado que la c
cuidadoras de pacientes de larga evolución, con pobre funcionamiento social, predominio de sínt
conducta y gran número de hospitalizaciones; y que la discapacidad predice mejor la carga que la

La disfunción en el ámbito familiar del paciente se correlaciona con la carga del cuidador y está e
al cuidado del paciente y con la convivencia en el mismo domicilio. A pesar de que la evaluación
independiente no es posible diferenciar si esto se debe a que a mayor convivencia, mayor percepc
sensación de carga, o a una contaminación de la fuente de información familiar.

Los cuidadores principales son las madres, mujeres mayores sin incorporación al mercado labora
y familiares, incorporación de la mujer al mercado laboral y envejecimiento de los cuidadores, pu
cuidado de los pacientes esquizofrénicos, dificultando el traspaso de las obligaciones de padres a
cargas del cuidador por las familias de los nuevos enfermos. Conforme envejecen, la capacidad d
efectivamente a los pacientes se ve limitada, pero aumentan sus preocupaciones por ellos por lo q
disminuye.

La ayuda en actividades de la vida cotidiana supone la principal fuente de carga para las familias
en el tiempo. Los trastornos de conducta si bien causan gran preocupación subjetiva son menos f
predominio de los síntomas negativos en la muestra que originan más carga en actividades de la v
síntomas afectivos incrementan la percepción global de la carga20-22 . El mayor porcentaje de neg
cuidador entre las mujeres no nos permite estudiar con fiabilidad las diferencias de la carga entre

La correlación con variables sociodemográficas, clínicas, psicopatológicas y de discapacidad de l

estamos refiriéndonos a problemas estrechamente ligados a la enfermedad 8, y que no pueden sep
integradora a los pacientes.

Los datos hacen referencia a la carga del cuidador principal identificado como tal por los terapeu
pueden generalizarse al conjunto de la familia, si bien un porcentaje significativo no recibe ayud

La evaluación se centra en el mes previo, pero las consecuencias para el cuidador a lo largo de la
fundamentalmente en los aspectos de ocio y laborales. Es necesario el desarrollo de evaluaciones
la evolución de la carga 22 .

Las ideologías personales, políticas, religiosas o filosóficas han determinado en muchos casos la
sus causas y las formas de afrontarlas. Condicionaban el tratamiento que se consideraba aceptabl
el tipo de sistema de salud mental disponible. Así se definía el cómo, cuándo, dónde, quién y con
los enfermos mentales y en consecuencia las ayudas que debían estar disponibles ante las necesid
familiares. Pero la toma de decisiones basadas en una información válida y fiable debe sustituir p
criterio. La evaluación actual de resultados en salud mental necesita de información no sólo sobre
el funcionamiento, el estado general de salud, la calidad de vida de los pacientes y la carga social

En la actualidad existe un creciente interés por la limitación de las intervenciones profesionales e

relacionado con los esfuerzos de contención del gasto. Estos esfuerzos pueden cambiar las pautas
función de los métodos de evaluación de costes. Si no tenemos en cuenta el coste/carga para los f
de tratamiento, nuestras evaluaciones serán incompletas y no reflejarán la realidad. En este conte
cuidador" se ha incluido en la evaluación de algunos programas de tratamiento y de ensayos clín
no se ha generalizado y sus resultados no se han tenido en cuenta. El desarrollo actual del concep
y fiabilidad de los instrumentos desarrollados para su evaluación, la brevedad y facilidad de uso p
psiquiatría de escalas como el ECFOS, al no requerir juicios de valor por parte del entrevistador,
pocas molestias que origina al entrevistado, al tiempo que le permite explicar sus problemas poca
argumentos que impiden realizar hoy en día una adecuada evaluación de resultados en salud men
familiar.

Los programas de atención comunitaria a los pacientes esquizofrénicos dependen de forma signif
realizados por las familias. Los programas de tratamiento que se desarrollen en un futuro han de
esa dependencia y para prevenir y solucionar los efectos adversos que conlleva el ejercer como cu

Agradecimientos
Agradecemos a los pacientes, cuidadores y clínicos del equipo de Salud Mental IB (Burlada) su c
cual no hubiera sido posible este estudio.
El enfermo esquizofrénico y sus familias inmersos en
un cambio profundo
The schizophrenic patient and his/her relatives in a
process of deep change
M. Orradre
ANASAPS (Asociación Navarra para la Salud Psíquica)

INTRODUCCIÓN

Una enfermedad mental grave, como la esquizofrenia, tiene muchas caras y puede ser
analizada desde diferentes ángulos. En las líneas que siguen vamos a acercarnos al
enfermo esquizofrénico en la situación concreta de quien vive habitualmente con una
familia, que es la suya, que le atiende y le cuida. Lo haremos desde una doble
perspectiva: la de los problemas que origina a los familiares la convivencia con un
enfermo esquizofrénico, y el momento en el que vive y se expresa la familia hoy: un
momento caracterizado por los cambios profundos.

La tarea no es fácil porque las dificultades para centrar el tema son grandes. No hay una
familia tipo, sino muchos tipos de familias, diferenciadas por su cultura, su posición
social, su capacidad de afrontar los problemas y de tomar las decisiones necesarias;
familias con distintos grados de cohesión entre sus miembros, y un largo etcétera.

Además no es igual la situación de una familia que se encuentra con un hijo recién
nacido al que diagnostican una enfermedad mental grave, que otras que descubren que
sus hijos adolescentes o jóvenes, que hasta ese momento se habían distinguido por ser
personas esforzadas y exigentes, se vienen abajo en un momento determinado al
emerger en sus vidas un brote esquizofrénico. O cuando una pareja que lleva varios años
de convivencia se da cuenta que uno de sus miembros padece una enfermedad mental
grave. O la familia que debe afrontar en los abuelos una enfermedad mental
degenerativa, u otras situaciones similares.

Independientemente de la dificultad de tratar el tema de la familia, podemos afirmar, de

entrada, que la familia es hoy un valor fundamental; el lugar donde se residencian las
redes fundamentales de integración e interacción social; la base del porvenir; de las
relaciones de reciprocidad, de libertad, de ternura, de apoyo mutuo, de refuerzo en
situaciones de desamparo; de base de lanzamiento para recuperar lo que la vida nos quita
o nos oculta, como son los momentos de orfandad, de soledad profunda, de dolor por
sentirnos enfermos o desvalidos.

Por todos se subraya la necesidad de los modelos masculinos y femeninos en la

configuración de la personalidad y en todas las edades: de niños a adultos. La familia es
un microcosmos donde germinan las relaciones más enriquecedoras y saludables.

La importancia de la familia viene también marcada por el hecho de que todas las
uniones que nacen alrededor de una pareja reclaman para sí el nombre de familia; desde
la familia tradicional, a la que llamaremos nueva, las monoparentales, las parejas de
hecho, las de homosexuales, y otros. Hasta en las residencias que atienden a ancianos o
enfermos, a los que sus propias familias, no pueden darles el cuidado que se merecen, se
reivindica el "trato familiar" como un santo y seña de su labor. El modelo familiar
aparece como auténtico prototipo de las buenas relaciones personales y sociales.

En contra de lo que desde una visión superficial podría pensarse, los sucesivos estudios
del institucional "Centro de Investigaciones Sociológicas", (CIS), vienen a reforzar
cuanto acabamos de señalar. Véanse las tablas 1 y 2 tomadas del libro de la profesora
Inés Alberdi: La nueva familia española.

Tabla 1. Grado de importancia atribiudo a diferentes aspectos de la vida (Escala 1-10)

Año
1987 1992
La familia 9,17 9,37
El trabajo 8,92 7,95
El bienestar económico 8,35 7,78
Los amigos 7,80 7,68
Mantenerse en forma 6,64 6,95
La religión 6,11 5,69
La política 4,61 3,20

Fuentes:
CIS, estudio 1.698, encuesta de 1987.
CIS, estudio 2.001, encuesta de 1992.

Tabla2. Opinión acerca del valor que los españoles dar án a la familia en 5 ó 6 años
1986-1996 (Porcentajes de las respuestas)
'
Año 1986 1988 1993 1994 1996
Más 30 28 34 40 42,4
Igual 39 39 38 39,2 36,4
Menos 20 19 16 12,8 13,8
NS/NC 11 14 12 8 7,4

Fuentes:Estudios CIS 1.564,-1.783,-2.045,-2.045,-2.128,-2.205

PROBLEMAS PLANTEADOS

¿Qué le ocurre a una familia cuando se encuentra entre sus miembros con un enfermo
esquizofrénico? Aumenta el nivel de estrés. La familia percibe claramente que lo que le
ocurre rebasa y sobrepasa los recursos de respuesta a las dificultades que conocía y
utilizaba hasta ese momento. Siente que se pone en peligro su bienestar. Y el estrés
consiguientemente repercute en todos: enfermos y sanos.

Crea situaciones de hundimiento, de baja satisfacción y autoestima en la pareja y hasta

conductas desviadas en otros miembros de la familia. La enfermedad mental produce
siempre problemas de adaptación en la familia. Las demandas generadas por la
incertidumbre, el desasosiego que trae consigo la convivencia con el enfermo
esquizofrénico son muchas y dolorosas. Y el paciente no es el culpable de estas
consecuencias.

La convivencia familiar con el enfermo esquizofrénico no produce siempre estos efectos

con la misma gravedad y de idéntica forma. Una misma enfermedad mental puede ser
para una familia intolerable y más o menos llevadera para otras, dependiendo de los
recursos materiales, sociales y de los entrenamientos que posean para afrontar
contingencias nuevas, y sobre todo, de cómo se perciba subjetivamente el hecho de la
enfermedad. En ocasiones, la familia se queda tan "desnortada", que todo lo ve negro y
no siente intelectual, afectiva o emocionalmente momentos gratificantes en su vida. De
puertas afuera, su casa se verá aislada, despreciada, relegada, con una ruptura de su
estatus anterior. De puertas adentro, se resquebraja el equilibrio personal de sus
miembros y el nivel de relaciones entre ellos se deteriora.

Estas situaciones negativas se viven a lo largo de toda la vida, desde que la familia
descubre que entre sus miembros hay un enfermo esquizofrénico. Pero estos hechos no
se viven estáticamente, siempre de la misma manera. Hay momentos mejores y peores.
He aquí algunos: - cuando la familia cae en la cuenta de que su bebé es un enfermo
mental grave.
- cuando la escuela les dice que no lo puede asumir o atender por más tiempo.
- cuando el enfermo esquizofrénico crea serios problemas de convivencia. La
esquizofrenia aparece generalmente en la adolescencia-juventud en los hombres y más
tardíamente en las mujeres, cuando, a veces, llevan varios años de casadas y hay hijos
por medio.
- cuando los padres se descubren impotentes, sin recursos ni entrenamientos para
afrontar la situación nueva, que aparece sin avisar. - cuando hay que internar
temporalmente al enfermo.
- cuando la sociedad lo rechaza, lo estigmatiza y le bautiza como loco o peligroso.

Éstos y otros son escalones que bajan hacia sótanos más oscuros y degradados. Y la
sociedad no valora a los enfermos mentales como tales enfermos. Aparece un cáncer y
es un toque a rebato, una movilización de amigos y familiares que te prestan
comprensión y simpatía y se ofrecen a ayudar en lo que puedan. A un enfermo mental a
lo sumo se le compadece, se le deja solo, o se le vuelve la cabeza.

Existe una situación concreta que desconcierta mucho a la familia y en la que, en

ocasiones, la propia familia participa sin darse cuenta. Ciertos comportamientos del
enfermo esquizofrénico se atribuyen a la mala intención, a la "mala uva", a la mala
voluntad del enfermo, que trata de medir, de provocar a los demás: "esto lo hace por
fastidiar". Otras veces, sin embargo, las mismas actuaciones no se atribuyen a la mala
intención, sino que se miran como consecuencia de su enfermedad. Estamos hablando de
estereotipias, pequeñas manías, rechazo de formas sociales en la relación con los demás,
y cuestiones similares que a la familia le crean inquietud y hasta irritabilidad. En otras
ocasiones se aceptan con resignación o desgana: ¡qué le vamos a hacer!, ¡esto nos ha
tocado!.

En otros momentos no se termina de asumir el problema y aparecen los lamentos que

impiden tener en cuenta la etapa vital del enfermo, porque la adolescencia, la entrada en
el mundo adulto o en el del trabajo, el envejecimiento, etc. afectan a todos: sanos y
enfermos; y siempre estos momentos vienen cargados de conflictos y desorientación.
Pero en las familias con enfermos esquizofrénicos puede aparecer el desánimo excesivo:
¿para qué luchar si esto no tiene remedio? Y esto lleva a desconfiar de médicos,
medicinas, terapeutas, de estrategias de rehabilitación, de las instituciones, y de todo tipo
de ayuda ofertada.

DISCUSIÓN Y COMENTARIOS

Familia, enfermedad y apoyo

Si a la familia se le auxilia desde fuera, se le apoya para que vea que los problemas
apuntados son habituales, que estas situaciones pueden ser positivas porque ayudan a
crecer, se le está ayudando a descubrir sus propias capacidades, se le hace ver lo que está
ocurriendo exactamente; se le evitarán malos ratos y sobre todo, se le ofrecerán motivos
y razones para vivir mejor, más reconciliados consigo mismos y con la sociedad.

Una técnica de apoyo fundamental es responder a la pregunta: ¿qué tengo yo en mi

casa?. Es decir "ponerle nombre a lo que ocurre". Esto es: acotar su terreno, saber más,
aprehender mejor lo que nos pasa, delimitar qué podemos hacer para cambiar la
situación ya que por pequeños que sean los avances en cualquiera de estos temas, todos
son fundamentales asimismo son decisivos los refuerzos positivos que ofrecemos a los
enfermos esquizofrénicos y a sus familias. Éstas sabrán más y el saber da más confianza;
se encontrarán más relajadas, sin miedo a lo imprevisto; aprender án a autoevaluarse y a
saber qué les va mejor en algunas situaciones; y disminuirá la ansiedad, la depresión y
los desórdenes psicosomáticos de los miembros de la familia y a los propios enfermos.

Los gritos, las rabietas, las agresiones, la desobediencia activa o pasiva en cosas
importantes de la convivencia, el no hacer caso de las llamadas, son síntomas de la
enfermedad mental. La gente de fuera no lo entiende. Otras veces hasta pueden burlarse
o alejarse. Es decir: estos hechos rebotan, para mal, sobre toda la familia. Y en toda esta
letanía de situaciones que pueden crear los enfermos y de las respuestas que la familia
intenta dar, está claro que, si se deja sola a la familia, ésta se sentirá incapaz.

Necesita apoyo, compañía, técnicos que le enseñen y le arropen para reducir los
sentimientos de aislamiento y fracaso, y para ayudarles a manifestarse, a decir en voz
alta sus emociones, sus sentimientos, todo ese mundo que, si se queda dentro, termina
pudriéndose. Hay otros momentos en los que los gritos salen de dentro de las casas. A
los familiares les sobran ganas de ponerse a gritar a médicos, terapeutas y todo tipo de
educadores: "por favor, escuchen, atiendan, pierdan algo de su valioso tiempo en
escucharnos, porque por pobre que sea nuestra palabra, es la nuestra; nos cuesta sangre
sacarla de dentro".

Entonces la palabra de los profesionales de la salud mental, sus técnicas terapéuticas

valdrán algo. A menudo familias y enfermos tienen la impresión de que sus
contestaciones son respuestas a preguntas que nadie les ha formulado; que su enseñanza
es abstracta; su idioma letra muerta; su eficacia resulta marciana, insensible, opaca a la
sensibilidad de los que buscan, porque sufren. Señores profesionales: pongan razón,
ciencia, emoción y empat ía para que las relaciones humanas, que con ellos establecen,
sean gratificantes y sanadoras; porque las familias que viven con un enfermo
esquizofrénico en su seno, nadan en un ambiente agresivo y duro, y a menudo, estos
familiares tienen que hacer frente a momentos difíciles, que exigen esfuerzos físicos y
mentales excesivos.
Los familiares han aprendido, en los grupos de apoyo, algunas técnicas que les ayudan
bastante. Una de ellas es "El Duelo"; duelo por la pérdida que conlleva el vivir con un
enfermo esquizofrénico en la familia. Para que ese duelo sea eficaz es preciso: saber lo
que tenemos, lo que nos pasa; el pronóstico y su posible evolución; el esfuerzo personal
que tendrá que aportar la familia y los apoyos externos que necesitará para reorganizar
positivamente la angustia a nivel personal y familiar.

Las familias arropadas por el apoyo de otras familias en situaciones similares

manifestarán sus sentimientos más profundos: unas veces dibujarán su paz interior, su
capacidad de superar las tormentas; otras harán emerger también su cólera por haberles
tocado vivir así la agresividad que crean los conflictos que les acompañan a diario.
Todas estas vivencias expuestas con claridad, en un ambiente cálido y acogedor, sin sitio
para el disimulo, pero sin caer tampoco en agonías lacrimógenas, son procesos
profundamente liberadores. Y así los saludamos.

Las familias buscan sacar tiempo y energía para tomar decisiones, para la actividad
cultural, para estar con los amigos, para disfrutar del tiempo libre y del ocio reparador,
para los momentos religiosos quienes los viven y necesitan. En definitiva, para vivir un
orden íntimo y un control exterior que no tolere el desmoronamiento familiar, que no
rompa el nivel de satisfacción conyugal y familiar. Y todo esto, vivido como un proceso
vital continuado, exprimiendo la alegría de vivir en un camino permanente, no
contentándose con unos pocos momentos aislados.

En resumen: la familia se nos manifiesta como sujeto de socialización del enfermo

esquizofrénico. Los datos expuestos nos muestran que el papel de la familia es
fundamental en la socialización y resocialización de los enfermos esquizofrénicos. En
otras ocasiones, desgraciadamente, se comprueba y verifica lo contrario: la
desintegración, la no-socialización y no-rehabilitación desde la familia. Porque es la
propia familia la que necesita sacar la cabeza del pozo, respirar, sobrevivir en medio de
este mundo, demasiadas veces tan inhóspito, sobre todo si nadie la cuida.

La familia procurará alejar con todas sus fuerzas una salida fácil y falsa, pero que
siempre le rondará porque, a primera vista, soluciona todas las cosas clara y
definitivamente. Y, sobre todo, porque aleja el monstruo de la mala conciencia. El
peligro es claro y por ello lo avisamos: que la familia no utilice la táctica de echar la
culpa al de fuera, de buscar un chivo expiatorio que vive más allá del felpudo de la
entrada de su casa. Esta figura del adversario exterior se va diseñando en los sótanos de
la mente de cada uno y se construye con los materiales que el subconsciente aporta:
ansiedades, repulsiones, anhelos reprimidos, fijaciones inconfesables, apetitos larvados y
vergonzantes, y todos aquellos elementos de los que uno quisiera verse libre.
Proyectarlos al exterior, adjudicarlos a otro, es la manera más expeditiva, y más fácil, de
eliminarlos. Así es como surge, a la vez trágico y grotesco, el adversario culpable de
todo, que no es sino un muñeco fabricado con nuestros propios detritus.

Y no es eso. Las cosas son como son. No es jugar limpio el sacudir el polvo de nuestros
zapatos, para simultáneamente vivir con un enfermo esquizofrénico u otro enfermo
mental grave: esto jamás es una maldición. El camino adecuado será ir conviviendo día
a día con la realidad del enfermo esquizofrénico en la familia. Asumir en un proceso de
interiorización, y sin vergüenzas exteriores, lo que la vida ha deparado a la familia. No
es la única en su caso y otras muchas tienen que hacer frente a situaciones tan agobiantes
como ésta. Ya contamos con que todo este camino es costoso pero, tal vez, recorrerlo
suponga, para quien lo hace, algo profundamente liberador.

La familia, una realidad en cambio profundo

Hasta aquí hemos hablado de la familia como una realidad consolidada y aceptada
mayoritariamente por todos y sin hacer mención a crisis alguna o a diversas maneras de
vivirla o valorarla. Pero esta hipótesis no se sostiene. Los hechos nos dicen que las cosas
son muy diferentes. Los datos que siguen sobre quiénes en la familia cuidan de los
enfermos esquizofrénicos y cómo son, cómo lo viven, cuáles son sus demandas, pueden
servirnos de puente para esta segunda parte de la reflexión.

En los años 1994-1995 se realizó un estudio a nivel europeo para conocer las
necesidades de los familiares de enfermos mentales. El estudio abarca a más grupos que
los esquizofrénicos, pero el porcentaje mayor de familiares resultó de familiares con
enfermos esquizofrénicos. Traemos aquí una muestra del perfil de los cuidadores de
enfermos esquizofrénicos porque nos puede ayudar mucho a entender el presente y el
futuro del problema que estamos abordando.

Los datos del estudio mencionado, referentes a "Cómo son los cuidadores de estos
enfermos mentales" nos dicen que:
- El 80% son mujeres. El 20% hombres.
- La edad media es 58 años. Un 38% tiene más de 60 años.
- La cuidadora es la madre en el 65% de los casos. Los hermanos el 11%. El padre el
13%. El cónyuge el 6%.
- Profesiones: Ama de casa el 50%. Jubilados el 21%. En paro el 5%. Trabaja
normalmente el 17%.
- El tiempo medio que llevan de cuidadores es de 11años.
- Emplean 35 horas semanales de media en el cuidado.
- Nivel de estudios: Primarios el 53%. Sin estudios el 11%. Superiores el 5%.
- Nivel de Ingresos (1994): Media por familia 130.000 ptas al mes. (El 61% de las
familias ganan de 50.000-150.000 ptas/mes)
- El 50% gasta con el enfermo unas 30.000 ptas/mes; y un 20% de 30 a 50.000 ptas/mes.
- El 30% de los cuidadores ha perdido contacto con sus familiares a causa del cuidado
del enfermo.

Por su parte estos cuidadores demandan fundamentalmente:

- Más información sobre la enfermedad: 54%
- Más reconocimiento a su papel de cuidador: 55%
- Más formación para poder ser mejores cuidadores: 62%
- Más asociaciones y servicios: 50%
- Más información legal: derechos y obligaciones de todos: 52%
- Más respiro: vacaciones, fines de semana: 60%
- Más amigos y voluntarios:38%
- Más Centros de Día: 50%
- Más residencias: 42%
- Más hospitales: 20%

Desgraciadamente uno de cada tres de estos cuidadores (36%) se ha sentido

discriminado por tener un enfermo mental a su cuidado.

Estos datos, entresacados de la citada encuesta y referidos a 1994-1995, nos muestran,

ante todo, que las familias con enfermos psiquiátricos no son monolíticas; que no todos
sus miembros se implican en el mismo nivel de atención al enfermo; y que el peso recae
fundamentalmente en las mujeres: madres, con una edad media alta; amas de casa, con
un nivel de estudios bajo; con 11 años como cuidadoras a sus espaldas; en su mayoría
sin ingresos económicos propios; psicológicamente solas y desamparadas en su tarea ; y
más de un tercio discriminadas por su papel de cuidadoras.
Sería interesante que tuviéramos a la vista los hechos que, a modo de fogonazos, relata
la encuesta cuando analizamos las nuevas formas de vivir la familia hoy. Porque, aunque
como enunciábamos en la Introducci ón, la palabra y la realidad de la familia son
fundamentales y plenamente contemporáneas, lo que verdaderamente expresan es
multiforme y hacen referencia a valores muy diferentes.

Creo además que en el mundo del enfermo esquizofrénico y su relación con la familia,
los puntos de vista y la vivencia de esa relación están cambiando mucho y se vislumbran
situaciones inéditas que, en este momento, no sabemos ni podemos valorar, porque
coexisten, en este cambio luces y sombras, lo positivo y lo negativo. Quedémonos con el
dato fundamental: los hechos son tercos y están ahí, y a los familiares y a los propios
enfermos esquizofrénicos todo esto les importa y les está afectando ya mucho m ás de lo
que parece.

El ambiente de evolución general que se vive en España desde la aprobaci ón de la

Constitución de 1978 y de las leyes orgánicas que la desarrollan, propician un cambio y
consagran unos valores cívicos de libertad, de democracia parlamentaria, de igualdad
entre todos los ciudadanos ante la ley, de derechos y obligaciones para todos, que se van
haciendo permeables y pasan a la vida privada, a la familiar, a pesar de las diferencias de
género, que se perciben en la desigualdad de oportunidades laborales y políticas que
sufren las mujeres respecto a los hombres.

El IDH (índice de desarrollo humano), un baremo que la ONU utiliza para medir el
desarrollo de un país, bajó desde el número 11 en que se encontraba España al 26,
cuando la ONU introdujo el dato de igualdad de oportunidades entre el hombre y la
mujer, para situar el desarrollo real de un país. Es decir la mujer en España avanza
cultural y económicamente, pero bastante menos socialmente.

La familia está en el centro de todos los cambios: baja la familia "nuclear", suben el
individualismo, la independencia de sus miembros, la confianza, la solidaridad, todos
ellos valores legítimos pero tantas veces enfrentados entre sí. Se constata que los niños,
enfermos, ancianos, -todos y a todas las edades- necesitan la presencia simultánea de los
géneros masculino y femenino en su vida para establecer un equilibrio. La familia
favorece por ello el mantenimiento y crecimiento de las redes de interacción social
aunque hoy pueda parecer, y tal vez sea cierto, que más que defender a la familia como
tal, se defiende el bienestar individual de sus miembros.

Las familias más cerradas, más jerárquicas, donde imperan la autoridad del varón, la
estabilidad, el orden consuetudinario, son consideradas como pertenecientes a una
cultura ya pasada. Las familias de mayor movilidad, de educación para hombres y
mujeres por igual, las que se basan en el trabajo remunerado de todos, se las apellida
como más actuales. ¿Cuál de ellas es más ética?. Unas y otras pueden serlo. Y todas
conviven dando lugar a situaciones de libertad, de igualdad, de solidaridad y al mismo
tiempo, de pérdida de valores, de menor respeto y atención a los m ás débiles, de
carencia de estabilidad, de más desordenadas, más vulnerables, menos seguras, con m ás
divorcios, con hogares más pequeños; unas y otras con sus virtudes y sus carencias,
como toda ética humanamente vivida.

He aquí una lista de datos que vivimos a diario y que configuran unas determinadas
maneras de existir que nos ayudarán a encuadrar cuanto decimos y que sugieren a unos y
otros valoraciones distintas y aún encontradas. Estamos asistiendo a estos hechos
novedosos:
- Cambios legales
- Sentido acelerado del tiempo
- Cambios veloces
- Autonomía e inseguridad
- Gratificaci ón inmediata como única válida
- Dejación de responsabilidades adquiridas
- Cantidad y calidad de los contactos personales
- Menor número de hijos pero los buscados y deseados y no los que el azar y la buena o
mala suerte nos depare
- Uso de los anticonceptivos
- Abortos
- Educación obligatoria hasta los 16 años
- Abandono en manos de las instituciones y, simult áneamente, una gran preocupación de
los padres en la educación de sus hijos
- Trabajo precario y más años de estancia de los hijos en el hogar familiar hasta que se
independizan (Algunos afirman que el hogar se parece demasiado a una pensión)
- Divorcios y motivos diferentes para casarse y separarse
- Fidelidad a la palabra sí, pero dicha y mantenida en libertad
- Mayor indiferencia religiosa y menor peso de las instituciones eclesiásticas en la vida
social. Aumento del agnosticismo y ateísmo
- La mujer trabaja como el hombre y esto est á provocando y provocará en el futuro un
cambio de los papeles de los hombres y las mujeres en la familia y en el hogar
- La familia tiene dos fuentes de ingresos, pero más gastos porque alguien tiene que
ayudar a la mujer en sus tareas domésticas
- Aumenta el nivel de vida que permite no sólo sobrevivir, sino buscar medios para
intentar ser más felices
- Los abuelos: ¿En casa de los hijos con los nietos, en su casa solos, o en residencias u
otros lugares más o menos tutelados?
- El sentido de pertenencia a la familia es distinto, como de distinta manera se ven la
convivencia y las obligaciones entre las diferentes generaciones
- ¿Se convive m ás o sólo se coexiste?

A pesar de todo, a la familia se la sigue viendo como la base del porvenir; el espacio
donde los hombres y las mujeres viven con otros relaciones de reciprocidad, de libertad,
de ternura mutua. Papeles que antes la familia ejercía en exclusiva: aprendizaje-
educación desde niños, cuidado de la salud, garantía frente al desempleo o la pobreza,
protección a ancianos, enfermos o minusválidos, van pasando a ser atendidos por otras
instituciones. No se rompe la solidaridad; se plantea un nuevo marco: se postula una
sociedad que atienda a todos, sin discriminaciones por razón de sexos, origen,
posibilidades económicas.

Se distribuyen entre todos los miembros de la familia las tareas y a la mujer se le plantea
el dilema entre sus oportunidades y apetencias personales, para las que se encuentra tan
preparada como el varón, o asumir la solidaridad dentro de la familia como hasta ahora
la ejercía, o le obligaban a aceptarla: cuidado de la casa, niños, ancianos, y similares.
Algunas vuelven más o menos derrotadas y amargadas al hogar. Todas reclaman
servicios sociales y la colaboración del resto de los miembros de la familia; es decir, un
equilibrio entre las tareas por géneros masculino y femenino; en definitiva, un nuevo
contrato social que reforme los hogares y cree las redes familiares.

Alguien estará pensando que describo un mundo ideal:

- que me olvido de la competitividad feroz en el trabajo
- que el "pensamiento único" ha enterrado el estado de bienestar
- que para la mayoría vivir bien significa ir dejando competidores en las cunetas
- que el paraíso que nos anuncia la globalización está reservado a un número reducido de
ciudadanos
- que si no eres competitivo serás eliminado y hay varios, sin demasiados escrúpulos,
esperando tu tropiezo
- que el hombre no es lo primero, sino lo que prima es la libre circulación de mercancías,
capitales, servicios y al final las personas
- que ya está bien de atosigar con impuestos a los verdaderos competidores para que
otros más débiles, o tontos, o vagos sigan viviendo tan ricamente
- que lo que interesa es el mercado y no los derechos humanos
- que en los momentos de escasez lo primero que se recorta son los gastos sociales: la
sanidad y educación, por ejemplo
- que en la familia las costumbres y la rémora que se vivía hasta ayer es difícil que dé
paso a otra familia que todo lo comparta

Efectivamente, así afrontamos el siglo XXI. Pero se nos permitirá decir que éste no es el
mejor de los mundos posibles; que lo que aumenta es la desigualdad, y que, puestos a
globalizar, hay que decir que un continente entero y global -África- tiene derecho a
sobrevivir y que no podemos construir el futuro sobre cimientos de cadáveres.

Es preciso vivir en estado permanente de vigilia para gritar que las cosas pueden ser
diferentes y trabajar para que los débiles a nivel pequeño, familiar- los enfermos
esquizofrénicos entre otros- y los desterrados del mundo- muchos millones que
diariamente mueren- tengan un sitio en el mundo de los vivos, para que desde la
convicción intelectual y el cariño a los que nadie recuerda, los "vivos" y vividores no
tengan futuro entre nosotros.

Permítaseme repetir lo que antes apuntaba: si el nuevo marco constitucional (1978) ha

ido haciendo permeables a la familia los valores de la democracia, frente a los que nos
impuso la anterior dictadura, así mismo tenemos ahora una tarea educativa y vital que
llevar adelante: que los valores que se nos imponen como los mejores, los analicemos y,
desde la práctica, los juzguemos y propongamos aceptarlos o rechazarlos.

He aquí una lista de las labores que nos esperan en el mundo concreto de la familia que
aquí nos interesa. Vamos a enumerar unos cuantos valores ¿éticos o no éticos?, para
concretar algunos datos:

- Lo nuevo no es la búsqueda de la felicidad, sino cómo se legitima y se exige. Antes

primaban el sacrificio, la abnegación, la entrega. Hoy la legitimidad del derecho a ser
felices entra en contradicción con lo anterior. No se niega nada. Se busca compaginar
todo. La pareja es acuerdo interpersonal y este acuerdo refuerza los lazos de la pareja y,
a la vez la hace más vulnerable. La familia es, cada vez m ás, una unidad inestable. Los
principios pueden estar claros, pero aplicarlos cuesta dolor. El principio básico de la
familia es la solidaridad, solidaridad intergeneracional también. La familia es el lugar de
los intercambios, aunque hoy las redes rebasan las paredes de los hogares: teléfono,
Internet, fiestas, salidas, vacaciones. Hay también apoyo entre las familias en forma de
dinero, de información, de acogimiento. Y, aunque menos que antes, aparecen las redes
familiares en los momentos buenos y malos: minusvalías, enfermedades, y similares.

- Aumento de la diversidad y de la tolerancia: tres de cada cuatro españoles dicen que

vivir en pareja sin estar casados les parece bien y es aceptable. Se es mucho más
intolerante con la corrupción político-económica. El 57% acepta parejas homosexuales
sin hijos.

- Individualismo y privacidad: este vivir el hoy, el instante, hace que hasta el bien
común pase por el bien particular. Cuenta mucho más vivir de acuerdo con uno mismo
que con el papel que se desempeña y la sociedad te asigna. A pesar del cotilleo de las
revistas y las TV, las familias quieren preservar algo de su vida íntima de la curiosidad
de los demás. Los vendedores de sistemas de seguridad saben algo de esto.

- Los modelos de felicidad vivida cambian. El factor tiempo antes resaltaba la paciencia,
la confianza en el futuro, el sacrificar el hoy por el mañana. Ahora se quiere todo al
instante, seguro y entero. Priman los encuentros inmediatos y gratificantes, esporádicos
muchas veces. El largo plazo tiene mala prensa. Todo esto supone más rupturas
personales; mayor número de relaciones por individuo; periodos más cortos de
estabilidad conyugal.

- Nuevos arquetipos de familia: el futuro pone en cuestión la familia patriarcal, basada

en la autoridad y la desigualdad, en la dependencia de jóvenes y mujeres, en la
superioridad de la Institución sobre la libertad de los integrantes, en el estar m ás
preocupados por el "qué dirán", en el "parecer m ás que en el ser", en primar lo que
"siempre se ha hecho" por encima de mi decisión personal. Este futuro que rompe con la
familia patriarcal y tradicional no supone necesariamente el final de la familia, ni el que
siempre sea mejor lo nuevo. Simplemente se están ensayando, a la vez, otras estructuras
familiares basadas en otros valores más igualitarios, ¿mejores?. El tiempo lo dirá, y será
juez de lo que hoy observamos.

En el fondo, si he planteado este tema de la nueva y la vieja forma de entender y vivir la

familia hoy es porque ya hay, entre nosotros, una nueva generación de familias que no
han vivido el internamiento en manicomios de sus enfermos esquizofrénicos, porque la
"desinstitucionalización" sacó a la mayoría de dichos enfermos a la calle, mejor dicho a
sus familias, si tuvieron la suerte de poseerlas y no se quedaron desprotegidos. Como
consecuencia, se exige una socialización de las necesidades familiares, en el sentido de
que todos los miembros de la familia echen una mano y no sean las mujeres casi las
únicas cuidadoras. Esto obliga también a que la sociedad civil y política apoye desde
fuera a estas familias. Y todo junto y a la vez. O si lo prefieren, dicho más a la pata la
llana: la batidora está puesta y sospecho que va a hacer puré muchas costumbres e
inercias familiares e institucionales.

Muchos enfermos, algunos de ellos en el límite mismo de sus posibilidades, no aceptan

ya promesas de la sociedad. Necesitan ahora mismo respuestas para escapar, para no
estar o sentirse abocados y condenados a la cronicidad sin salidas de futuro.

PROPUESTAS Y SOLUCIONES POSIBLES

Propongo algunas de las que considero más urgentes y perentorias; bien entendido que
cuanto aquí se solicita lo considero necesario y vital: no puede esperar.

No obstante, asumiremos un calendario en el que se prioricen los recursos, si se instaura

entre nosotros el compromiso de ofrecer desde ahora mismo cuantos sean posibles, para
que nadie pueda excusarse diciendo que como pedimos mucho más de lo justo y cabal,
que esperemos, que ya se estudiará todo, en especial aquello que no puede esperar más.
Esto no lo aceptamos de entrada. La angustia con que nos toca vivir el día a día, nos
hace apuntarnos al grupo de los que viven aceleradamente el tiempo, de los que exigen
todas las soluciones ya, porque tenemos la experiencia de haber aguardado demasiado
en demasiadas ocasiones. Conocemos demasiadas cosas que con un poco de interés y
diligencia se podían haber solucionado en dos meses y han tardado años; y mientras
tanto nuestras familias y, sobre todo, los enfermos esquizofrénicos han, hemos sufrido
demasiado. He aquí algunas tareas insoslayables:

- Información para la prevenci ón de las enfermedades mentales graves. Atención

especial a los niños y a los diagnósticos precoces.
- Promocionar nuevos agentes terapéuticos, v.g. empresarios capaces de crear trabajo,
que para algunos enfermos será terapéutico, pero para otros normalizado. Junto a los
empresarios, mandos, profesionales intermedios, es necesario formar técnicos en
recursos humanos que sepan quiénes son y qué necesitan los enfermos esquizofrénicos.
- Apoyo reglado y fijo a experiencias terapéuticas serias, no sólo subsidios esporádicos
de la Administración y al albur de imprevistos o golpes de fortuna.
- Preparaci ón y seguimiento médicos en el trabajo profesional de los enfermos que
puedan trabajar. Lo mismo para otro tipo de vida autónoma, y para aquéllos que ajusten
mejor en otro tipo de actividades. Continuidad terapéutica para todos ellos, de modo
que, cuando surja un problema, la familia y los profesionales que trabajan con ellos
sepan cuales son las instituciones de referencia. En definitiva que se sepa siempre a
quién acudir, y que allí se les atienda sin demora.
- Servicio de Urgencias en procesos agudos. Profesionales sociales que acompañen a la
familia si, como último recurso, hay que recurrir al juez; que nadie se sienta desvalido,
rebotado de uno a otro lugar.
- Servicios médicos para todas las necesidades, desde las banales a las más serias.
Seguimiento posterior garantizado y a tiempo. - Cuidadores a domicilio.
- Viviendas con diferentes modelos de atención y protección. Estudio de la necesidad de
alguna fundación que se haga cargo de las herencias de los enfermos esquizofrénicos,
entre los que pueden contarse los pisos familiares.
- Habilidades sociales de Ocio y Tiempo Libre. Tengo la sensaci ón de que lo que se
hace son pequeños parches y no se les da la importancia que merecen.
- Formaci ón cultural continuada; que su esquizofrenia no degenere en una minusvalía
que les impida valerse por sí mismos; y en esto la cultura es esencial.
- Tiempo libre y vacaciones para enfermos, cuidadores, familiares. Sin este servicio
difícilmente se podrá resistir.
- Contaré una anécdota personal, que debería transcender a categoría universal: hace 6
años solicité que sería bueno que los niños con enfermedades mentales graves, además
de la Educación Especial en la escuela, tuvieran un seguimiento compartido desde
Bienestar Social y Salud (al margen de los pisos y pequeñas residencias que siempre ha
habido), que se plasmara en programas concretos interdisciplinares. Se me dijo que bien
sería, pero que no era necesario, ni posible entonces. Cuando hace unos meses se
inauguró un nuevo ámbito de atención, el Centro Infanto-Juvenil "Natividad Zubieta" ,
al acto asistieron dos Consejeros del Gobierno de Navarra. Espero que no fuera por
protocolo, sino porque, por lo menos, a los dos les correspondía estar all í: Salud y
Educación. Como este podríamos poner cientos de ejemplos.
- Pedimos colaboración real entre todos los implicados en salud mental, profesionales y
voluntarios, que somos más de lo que parece. Que no se nos niegue hoy por ilusorio o
imposible lo que puede ser real unos años más tarde. Por lo menos que se estudien las
propuestas.
- Pediríamos un camino mínimamente consensuado a tener en cuenta y que podr ía
perfilarse así: Prevención- Diagnóstico y futuro previsible- Terapia - Reconstrucción del
enfermo - Integración. Y este camino, u otros mejores, asumirlos como una tarea donde
se ofrezcan las cosas, sin imponer, actuando éticamente; respetando siempre los
derechos y los "tempi" de los enfermos esquizofrénicos y sus familias, por dificultosos y
lentos que resulten.

Estas tareas que rebasan a las familias son de todos, pero la familia ha de ser
considerada como uno de los primeros motores. Luego todos los que tienen algo que ver
con esta situación deben intentar acompañar al enfermo en su camino hacia el mundo
real.

Y plantear, exigir y hacer todo esto, y mucho más, sin miedo, sobre todo sin falsas
prudencias. A la prudencia la vemos como a una señora gorda, de gestos lentos, de pies
planos, con la cabeza llena de razonamientos. ¿Cómo vamos a pretender ponerla a
moverse sin descanso?. Esta es la prudencia que trabaja a sueldo de la situación
establecida, del "status quo".

Pero existe otra prudencia, que Cocteau definió certeramente. Consiste en "Saber hasta
dónde se puede llegar demasiado lejos". Demasiado , éste es el adverbio. Es el
ingrediente de la audacia; ese componente que llamamos fe o deseo de experimentación;
la entraña de la utopía, la posibilidad del mutante; la chispa que provocará el incendio;
una lucidez más intuitiva; una cordura más audaz; ese margen tan decisivo que nos
permite vislumbrar hoy como real lo que, demasiadas veces, lo intuimos como futuro y
solamente posible.

En este final de siglo me gustaría decir que somos como una maqueta del futuro. Bueno
sería que sepamos calcular y proyectar bien el bienestar de los actuales y venideros
enfermos mentales, de sus familias, de sus cuidadores. Que lo que hoy enseñamos a
escala y diciendo "más o menos así será lo que imaginamos", no difiera mucho de la
felicidad que todos tienen derecho a soñar para sus vidas, y que mañana, ojalá,
disfrutarán.

Las páginas anteriores deben mucho al diálogo constante, a lo largo de más de 10 años,
con profesionales de la salud mental, al trabajo en grupos de apoyo familiar; a muchos
libros leídos sobre la enfermedad mental; así como al repaso permanente de boletines y
trabajos sobre la enfermedad mental y sus repercusiones en la familia. No será difícil
encontrar en estas líneas el rastro de todos esos apoyos. Sin embargo, la Bibliografía
específicamente consultada para la redacción de este artículo es la que anoto a
continuación: