INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6102080101

NAMA PUSKESMAS : JAGOI BABANG
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1 NOVEMBER 1999
KECAMATAN : JAGOI BABANG
KABUPATEN/KOTA : BENGKAYANG
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT

PETUNJUK PENGISIAN :
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENU

HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER
YA TIDAK
A. LOKASI 1 Tidak didirikan di lokasi berbahaya 1
2 Tersedia transportasi umum dari dan menuju Puskesmas 1
3 Tersedia fasilitas parkir 1
4 Tersedia fasilitas pagar 1
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT)
5 1
dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)
B. BANGUNAN 6 Permanen 1
7 Terpisah dengan bangunan lain 1
8 Terdapat rumah dinas nakes 1
9 Terdapat lambang Puskesmas di depan bangunan Puskesmas 1
10 Terdapat papan/tulisan nama Puskesmas 1
11 Terdapat ruangan administrasi/kantor 1
12 Terdapat ruangan Kepala Puskesmas 1
13 Terdapat ruangan rapat
14 Terdapat ruangan pendaftaran dan rekam medik 1
15 Terdapat ruangan tunggu 1
16 Terdapat ruangan pemeriksaan umum 1
17 Terdapat ruangan tindakan/gawat darurat 1
18 Terdapat ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 1
19 Terdapat ruangan kesehatan gigi dan mulut 1
20 Terdapat ruangan ASI 0
21 Terdapat ruangan promosi kesehatan 1
22 Terdapat ruangan farmasi
23 Terdapat ruangan persalinan 1
24 Terdapat ruanganrawat pasca persalinan 1
25 Terdapat laboratorium 1
26 Terdapat ruangan sterilisasi 1
27 Terdapat ruangan penyelenggaraan makanan/dapur 0
28 Terdapat kamar mandi 1
29 Terdapat gudang umum 0
C. PRASARANA 30 Terdapat ventilasi ruangan 1
31 Terdapat sumber air bersih 1
32 Terdapat sistem pembuangan limbah 1
33 Terdapat sumber daya listrik 1
34 Terdapat sambungan telepon 0
35 Terdapat sistem proteksi petir 0
36 Terdapat alat pemadam kebakaran 0
37 Terdapat Kendaraan Puskesmas Keliling 1
38 Terdapat kendaraan Ambulans 0
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6102080101

NAMA PUSKESMAS : JAGOI BABANG
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1 NOVEMBER 1999
KECAMATAN : JAGOI BABANG
KABUPATEN/KOTA : BENGKAYANG
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT

PETUNJUK PENGISIAN :
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENU

HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER
YA TIDAK
D. PERALATAN 39 Terdapat set pemeriksaan umum 1
40 Terdapat set tindakan medis/gawat darurat 1
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 1
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak 1
43 Terdapat set pelayanan KB 1
44 Terdapat set imunisasi
45 Terdapat set obgyn 1
46 Terdapat set insersi dan ekstraksi AKDR
47 Terdapat set resusitasi bayi 1
48 Terdapat set perawatan pasca persalinan 1
49 Terdapat set kesehan gigi dan mulut 0
50 Terdapat set promosi kesehatan 0
51 Terdapat set ASI 0
52 Terdapat set laboratorium 0
53 Terdapat set farmasi 0
54 Terdapat set sterilisasi 1
55 Terdapat set Puskesmas Keliling
56 Terdapat kit Keperawatan kesehatan masyarakat
57 Terdapat kit imunisasi
58 Terdapat kit UKS 0
59 Terdapat kit UKGS 0
60 Terdapat kit bidan 1
61 Terdapat kit Posyandu
62 Terdapat kit kesehatan lingkungan 0
E. KETENAGAAN 63 Tersedia dokter atau DLP 1
64 Tersedia dokter gigi 0
65 Tersedia perawat 1
66 Tersedia bidan 1
67 Tersedia tenaga Kesmas 1
68 Tersedia tenaga kesling 1
69 Tersedia tenaga ahli teknologi lab medik (Analis lab) 1
70 Tersedia tenaga gizi 1
71 Tersedia tenaga kefarmasian 1

F. PERIZINAN DAN REGISTRASI
G. PENYELENGGARAAN
72 Tersedia tenaga kesehatan lainnya 0
73 Tersedia tenaga administrasi 0
74 Memiliki izin penyelenggaraan yang masih berlaku 0
75 Memiliki nomor registrasi puskesmas 1
76 Kepala Puskesmas memenuhi kriteria di Pasal 33 PMK 75 Tahun
2014 tentang Puskesmas
77 Memiliki struktur organisasi 1
78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1
79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1
80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1
81 Melaksanakan pelayanan gizi 1
82 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6102080101

NAMA PUSKESMAS : JAGOI BABANG
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 2 NOVEMBER 1999
KECAMATAN : JAGOI BABANG
KABUPATEN/KOTA : BENGKAYANG
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT

PETUNJUK PENGISIAN :
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENU

HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER
YA TIDAK
G. PENYELENGGARAAN
83 Melaksanakan UKM Pengembangan 1

84 Melaksanakan UKP 1

85 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1

87 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat 1

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1

Jagoi Babang, 9
Kepa

Nip
SMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

KETERANGAN

Kondisi Ruangan Baik-Rehab akhir Tahun 2015 dgn dana APBD

rumah dinas nakes yang tersedia = 5

digabung dengan ruang lain

Ventilasi tertutup dgn kaca, memanfaatkan jendela utk ventilasi

Perpipaan dari Sumber Perlindungan Mata Air (PMA)
ada IPAL , incenerator tidak ada
PLN-24 Jam
1 Pusling Kondisi Baik, 1 Pusling kondisi rusak)
DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

KETERANGAN

Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2014

Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2014
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2014
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2014
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2014
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2014
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2014
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2014
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2014
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2014
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2014
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2014
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2014
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2014
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2014
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2014
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2014
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2014
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2014
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2014
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2014
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2014
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2014
Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2014
1
0
15
14
2
3
1
2
Apoteker tidak ada, tenaga teknis kefarmasian 2 orang)
 0
0

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

KETERANGAN

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

Jagoi Babang, 9 April 2016

Kepala Puskesmas Jagoi Babang

WENSESLAUS
Nip. 19630928 198603 1 009