RSJHM/F.QMR.022/Rev.

0
INSTRUMEN EVALUASI
PERSEPSI PASIEN TERHADAP MUTU PELAYANAN
RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA KUNINGAN

Bagian : IGD
Nama Pasien :

Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan RS Jantung Hasna Medika Kuningan, kami mohon partisipasi
anda secara sukarela untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut secara jujur dan benar.
Pertanyaan terdiri dari data umum, data pelayanan serta kesan dan saran.
Anda tidak perlu mencantumkan nama untuk menjaga identitas anda dan perannya, kami ucapkan terima
kasih.

Data Umum
1. Layanan Kesehatan di RS jantung Hasna Medika bagi anda :
a. Pertama kali b. Berulang kali, jelaskan ………………………..
2. Bila pernah mendapat pelayanan kesehatan sebelumnya, di bagian :
a. Poliklinik b. IGD c. Rawat Inap
3. Pekerjaan anda :
a. PNS b. Swasta c. Wiraswasta
4. Apakah anda menggunakan jaminan/fasilitas asuransi : a. Ya b. Tidak
Jika ya (silahan isi)
a. BPJS b. Jamsostek c. Nayaka d. Jaminan Perusahaan
e. ………………………

Dibawah ini ada pertanyaan mengenai pelayanan RS jantung Hasna Medika Kuningan
1. Apakah dokter IGD menjelaskan informasi tentang kondisi pasien dengan ramah dan jelas
a. Iya
b. Tidak
2. Apakah dokter IGD selalu memberikan penjelasan tentang penggunaan obat yang diiberikan dan
pemerikasaan / tindakan yang akan dilakukan
a. Iya
b. Tidak
3. Bagaimana tingkat kepuasan anda terhadap sikap dokter saat melayani anda ?
a. Puas
b. Tidak Puas
4. Apakah perawat Instalasi Gawat Darurat kami terampil dalam melakukan tugasnya dan cepat merespon
saat anda butuhkan
a. Iya
b. Tidak
5. Bagaimana tingkat kepuasan terhadap kinerja perawat?
a. Puas
b. Tidak puas

SARAN / MASUKAN :
…………………………………………………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………….……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

*Terima Kasih*
Semoga Lekas Sembuh