7.

Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 Dilakukan 1 kali Dilakukan > 1
Manajemen ( RTM) dilakukan minimal RTM, kali setahun, setahun, kali setahun,
1x/tahun untuk meninjau dokumen dokumen dokumen dokumen
kinerja sistem manajemen dan rencana notulen, daftar notulen, daftar notulen, daftar
mutu, dan kinerja pelaksanaan hadir lengkap, hadir lengkap, hadir lengkap,
pelayanan/upaya Puskesmas kegiatan ada analisa, ada analisa, ada analisa,
untuk memastikan kelanjutan, perbaikan rencana tindak rencana tindak rencana tindak
kesesuaian, kecukupan, dan dan lanjut lanjut lanjut
efektifitas sistem manajemen peningkatan ( perbaikan/pen ( perbaikan/peni ( perbaikan/peni
mutu dan sistem pelayanan. mutu ingkatan ngkatan mutu), ngkatan mutu),
Ada notulen, daftar hadir,ada mutu),belum tindak lanjut tindak lanjut dan
analisa, rencana tindak lanjut, ada tindak dan belum evaluasi
tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan dilakukan
serta menghasilkan luaran evaluasi evaluasi
rencana perbaikan,
peningkatan mutu

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan melaksanakan kegiatan Jumlah Desa/ 40% Portal Web
yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak Kelurahan PPTM/
kegiatan Posbindu Menular (Posbindu PTM) melaksanakan Profil
PTM kegiatan Posbindu Tahunan
PTM dibagi jumlah
Desa/ Kelurahan
yang ada diwilayah
kerja Puskesmas
dikali 100%

2.Sekolah yang ada di Semua sekolah yang ada di wilayah Jumlah sekolah 50% Laporan
wilayah Puskesmas Puskesmas melaksanakan Kawasan yang ada di wilayah verifikasi
melaksanakan KTR Tanpa Rokok (KTR) ( PP no 109 Tahun Puskesmas sekolah
2012 tentang KTR) melaksanakan KTR KTR 2 kali
dibagi jumlah setahun
sekolah di wilayah
Puskesmas dikali
100%

3. Setiap warga Skrining kesehatan usia 15 - 59 tahun Jumlah penduduk 100% Layanan
negara Indonesia usia dilakukan di Puskesmas dan jaringannya usia 15 - 59 tahun puskesmas
15 - 59 tahun serta fasilitas pelayanan kesehatan yang mendapat dan
mendapatkan skrining lainnya yang bekerja sama dengan pelayanan skrining jaringanny
kesehatan sesuai pemerintah daerah minimal 1 tahun kesehatan sesuai a
standar sekali meliputi : 1. standar dibagi
Pemeriksaan Indek Masa Tubuh ( IMT) jumlah penduduk
dan lingkar perut usia 15 - 59 tahun di
2.Pemeriksaan tekanan darah wilayah kerja
3. Pemeriksaan gula puskesmas dikali
darah bagi usia ≥ 40 tahun dan ≥ 15 100%
tahun dengan obesitas
4. Wawancara dengan
SRQ 20 ( 20 Self Reporting
Questionnare) 5.
Pemeriksaan tajam penglihatan
6. Pemeriksaan tajam pendengaran
7. Pemeriksaan Inspeksi Visual dengan
Asam Asetat (IVA) dan Pemeriksaan
Payudara Klinis oleh Petugas Kesehatan
(SADANIS) bagi wanita usia 30 - 59
tahun.. ( Standar Pelayanan Minimal Ke
6)

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001
 2.Pekerja informal Pekerja informal yang mendapat konseling adalah total pekerja dari
yang mendapat seluruh sektor informal lainnya (petani, nelayan, pedagang, dan lain-
konseling lain) di wilayah kerja Puskesmas yang mendapat konseling (tatap
muka, konsultasi, promotif dan preventif secara individu) baik
didalam maupun diluar gedung oleh petugas puskesmas.

3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan promosi (penyuluhan, konseling,
preventif yang latihan olahraga dll) dan/ atau preventif (imunisasi, pemeriksaan
dilakukan pada kesehatan, APD, ergonomi, pengendalian bahaya lingkungan dll)
kelompok kesehatan yang dilakukan minimal 1 (satu) kali tiap bulan selama 12 ( dua
kerja belas) bulan pada kelompok kesehatan kerja.

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan kesehatan
kesehatan jamaah haji
3 bulan sebelum
operasional terdata.
2.Terbentuknya Tim Adanya TRC Puskesmas
TRC [Tim Reaksi
Cepat]

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001
 Jumlah pekerja informal yang mendapat konseling dibagi 30% Data dasar,
jumlah seluruh pekerja informal yang dibina dikali 100% Laporan
Bulanan
Kesehatan
Pekerja (LBKP)
dan Buku
Register Bantu
Kesehatan Kerja

Jumlah promotif dan preventif yang dilakukan pada 30% Data dasar,
kelompok kesehatan kerja dibagi jumlah seluruh Pos Laporan
UKK di wilayah binaan dikali 100% Bulanan
Kesehatan
Pekerja (LBKP)
dan Buku
Register Bantu
Kesehatan Kerja

Jumlah hasil pemeriksaan jemaah haji yg dientry dalam 75% Laporan

siskohat pd 3 bln sebelum operasional dibagi dengan rekapitulasi
jumlah kouta jemaah haji pd tahun berjalan dikali 100 pemeriksaan
haji
Adanya SK TRC Puskesmas 100% SK TRC

8
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

n, KIC.KAP
Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001
3. Tindakan asepsis Tindakan asepsis dan aspirasi yang dilakukan tenaga 1 bulan Jumlah petugas yang mematuhi prosedur Ceklis menyuntik Tim audit 100%
dan aspirasi medis dan paramedis sebelum menyuntik untuk menyuntik dibagi jumlah seluruh petugas internal
sebelum menyuntik pasien di ruang tindakan/ UGD, KIA, imunisasi,gigi, yang diamati ( sampling) dikali 100%
laboratoriium, rawat inap

4. KIE etika batuk Petugas (medis, non medis, dan loket) melakukan setiap Jumlah petugas yang melaksanakan SOP Ceklis KIE Etika Poli umum, 100%
Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) Etika batuk bulan KIE Etika batuk sesuai prosedur dibagi batuk, rekam medis Poli TB,
sesuai dengan SOP kepada pasien yang batuk: jumlah seluruh petugas (medis, non medis, pendaftaran
pemberian masker pada pasien batuk, ada ruang dan loket) yang diamati dikali 100%
tunggu/khusus untuk pasien TB, poster

5. Pembuangan Pembuangan jarum suntik memenuhi standar bila 1 bulan Jumlah safety box dengan jarum suntik Ceklis monitoring PJ Mutu 100%
jarum suntik Jangan menekuk atau mematahkan benda tajam, tidak yang tidak disarungkan kembali dibagi pembuangan jarum
memenuhi standar menyarungkan kembali jarum suntik habis pakai jumlah seluruh safety box dalam 1 bulan
(recapping),dibuang dalam wadah penampung limbah dikali 100%.
benda tajam/safety box,wadah ditutup dan diganti
setelah ¾ bagian terisi dengan limbah

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1.Bed Occupation Efektifitas
Rate(BOR) dan efisiensi efektifitas dan
Tergambarnya Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat inap Jumlah hari perawatan di bagi 1 bulan 3 Bulan 10% - Rekam medik PJ rawat
pada kurun waktu tertentu. BOR dibawah 40%, untuk hasil kali jumlah tempat tidur 40% inap
efisiensi memberi kesempatan pada Puskesmas agar dapat dengan jumlah hari perawatan di
penggunaan bed di melaksanakan program2 UKM dan pembersihan Puskesmas rawat inap pada kurun
ruang rawat inap sarana prasarana dan mengatur kecukupan waktu tertentu
ketenagaan Catatan kinerja Puskesmas:
10%-40% = 100%
>40 - <45% = 75%
>45 - <50% = 50%
>50 - <55%= 25%
<10% atau >55%= 0%

2.Kelengkapan Efektifitas Rekam Medik terisi Rekam medik yang telah diisi lengkap dalam 24 jam Jumlah rekam medis yang 1 bln 3 bulan 100% Register PJ rawat
pengisian rekam lengkap setelah selesai pelayanan rawat inap oleh staf medis lengkap dibagi jumlah seluruh Inap
medik rawat inap dan atau perawat (identitas, SOAP, KIE, Asuhan rekam medis di pelayanan rawat
dalam 24 jam keperawatan, lembar observasi , lembar rujukan, inap dikali 100%
asuhan gizi, resume medis, surat pemulangan,
informed concent, monitoring rujukan, Monitoring
anestesi dan laporan operasi )

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001
 Target
No CAPAIAN
Th 2018

2.1.UKM Esensial jan feb mar apr mei jun jul agust sep okt nop des
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

1.Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS 59%

2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS
69%
(klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan yang memenuhi 6 indikator PHBS
100%
(klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS (klasifikasi IV) 64%
5.Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/ 7-8 indikator PHBS
49%
Tempat-Tempat Kerja (klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 indikator PHBS
29%
Pondok Pesantren (Klasifikasi IV)

1.Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga 100%

2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100%
3. Kegiatan intervensi pada Institusi Kesehatan 100%
4. Kegiatan intervensi pada TTU 100%
5. Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja 100%
6.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100%

1. Posyandu PURI ( Purnama Mandiri ) 72%

2.Poskesdes beroperasi dengan strata Madya, Purnama dan
97%
Mandiri

1. Penyuluhan Napza 24%

1.Desa Siaga Aktif 97%

 2.Desa Siaga Aktif PURI ( Purnama Mandiri ) 13%
3.Pembinaan Desa Siaga 100%

1.Promosi kesehatan untuk program prioritas di dalam gedung

Puskesmas dan jaringannya (Sasaran masyarakat ) 100%

2..Promosi kesehatan untuk program prioritas melalui

pemberdayan masyarakat di bidang kesehatan ( kegiatan di luar 100%
gedung Puskesmas)

1. Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren 95%

2..Poskestren Aktif 29%
3. Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK 95%
4. Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu PTM 95%

Target
No CAPAIAN
Th 2018

2.1.UKM Esensial jan feb mar apr mei jun jul agust sep okt nop des
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
1.Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 15%
2.SAB yang memenuhi syarat kesehatan 84%
3.Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB 86%

1.Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) 55%

2.TPM yang memenuhi syarat kesehatan 40%

1..Pembinaan sanitasi perumahan 30%

2.Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 73%
 1.Pembinaan sarana TTU 87,5%
2.TTU yang memenuhi syarat kesehatan 61%

1.Konseling Sanitasi 10%

2. Inspeksi Sanitasi PBL 40%
3.Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40%

1.Rumah Tangga memiliki Akses terhadap jamban sehat 85%

2.Desa/kelurahan yang sudah ODF 60%
3.Jamban Sehat 65%
4.Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 75%

Target
No CAPAIAN
Th 2018

2.1.UKM Esensial jan feb mar apr mei jun jul agust sep okt nop des

1.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K1) 100%

2.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4) 100%
3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn) 100%
3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas
100%
kesehatan (Pf)
4.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 97%
5.Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80%

1.Pelayanan Kesehatan neonatus pertama ( KN1) 100%

2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN lengkap) 100%
3.Penanganan komplikasi neonatus 80%
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 97%

1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59 bulan) 85%

 2. Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan) 100%
2.Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72 bulan) 81%

Target
No CAPAIAN
Th 2018

2.1.UKM Esensial jan feb mar apr mei jun jul agust sep okt nop des
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan
100%
pemeriksaan penjaringan kesehatan
2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang melaksanakan
100%
pemeriksaan penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang
92,5%
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan
4.Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar kelas I
100%
setingkat SD/MI/SDLB
5.Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar kelas VII
100%
setingkat SMP/MTs/SMPLB
6.Setiap anak pada usia pendidikan dasar mendapatkan skrining
100%
kesehatan sesuai standar
7. Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang
92,5%
diperiksa penjaringan kesehatan
8.. Pelayanan kesehatan remaja 68%

Target
No CAPAIAN
Th 2018

2.1.UKM Esensial jan feb mar apr mei jun jul agust sep okt nop des
1.KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 70%
2. Peserta KB baru 10%
3. Akseptor KB Drop Out <3 ,5 %
4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3 ,5 %
5. Peserta KB mengalami efek samping < 12,50%
6. PUS dengan 4 T ber KB 80%
7. KB pasca persalinan 60%
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95%

Target
No CAPAIAN
Th 2018
2.1.UKM Esensial jan feb mar apr mei jun jul agust sep okt nop des
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi
1.Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 6-11
85%
bulan
2.Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita umur 12-
85%
59 bulan 2 (dua) kali setahun
3.Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 95%
4.Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri 25%

1.Pemberian PMT-P pada balita kurus 85%

2. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 80%
3..Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar
100%
tatalaksana gizi buruk

1.Penimbangan balita D/S 80%

2.Balita naik berat badannya (N/D) 60%
3.Balita Bawah Garis Merah (BGM) < 1,8%
4.Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium 90%
5.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) < 19,7%
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI Eksklusif 47
7. Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi Menyusu Dini )
47

8 Balita pendek (Stunting ) < 25,2

Target
No CAPAIAN
Th 2018

2.1.UKM Esensial jan feb mar apr mei jun jul agust sep okt nop des
2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1.Pelayanan Diare Balita 100%
2. Penggunaan oralit pada balita diare 100%
3. Penggunaan Zinc pada balita diare 100%
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
100%
 Pemuan penderita Pneumonia balita 85%

Target
No CAPAIAN
Th 2018

2.1.UKM Esensial jan feb mar apr mei jun jul agust sep okt nop des
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru lebih dari
80%
2. Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara rutin lebih dari
95%
3. RFT penderita Kusta lebih dari
90%
4. Penderita baru pasca pengobatan dengan score kecacatannya lebih dari
tidak bertambah atau tetap 97%
5. Kasus defaulter Kusta Kurang
dari 5%
6. Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi lebih dari
95%
7. Kader kesehatan Kusta tersosialisasi lebih dari
95%
8. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100%

1.Semua kasus TB yang ditemukan dan diobati 100%

2.Penemuan terduga kasus TB 100%
3.Angka Keberhasilan pengobatan semua kasus TB ( Success
90%
Rate/SR)

1.Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah

100%
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan
100%
pemeriksaan HIV

Target
No CAPAIAN
Th 2018
2.1.UKM Esensial jan feb mar apr mei jun jul agust sep okt nop des
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari
95%
2. Penderita DBD ditangani 100%
3.PE kasus DBD 100%

1.Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD 100%

2.Penderita positif Malaria yang diobati sesuai standar (ACT)
100%

3.Penderita positif Malaria yang di follow up 100%

1.Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100%

2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi 100%

Target
No CAPAIAN
Th 2018

2.1.UKM Esensial jan feb mar apr mei jun jul agust sep okt nop des
1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 95%
2. UCI desa 95%
3.Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24 bulan) 80%
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 98%
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 98%
6. Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 98%
7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 85%
8.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85%
9. Pemantauan suhu lemari es vaksin 100%
10..Ketersediaan catatan stok vaksin 100%
11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius 90%

Target
No CAPAIAN
Th 2018

2.1.UKM Esensial jan feb mar apr mei jun jul agust sep okt nop des
1. Laporan STP yang tepat waktu >80%
2.Kelengkapan laporan STP > 90%
3.Laporan C1 tepat waktu >80%
4.Kelengkapan laporan C1 > 90%
5.Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80%
6.Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90%
7.Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah 100%
8.Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi dalam
100%
waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam

1. Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan Posbindu PTM

40%

2.Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR

50%

3. Setiap warga negara Indonesia usia 15 - 59 tahun

100%
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
 Target Th
No CAPAIAN
2018
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) jan feb mar apr mei jun jul agust sep okt nop des
1. Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 80%
2. Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang mendapat 70%
keperawatan kesehatan masyarakat ( Home care)
3.Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah pembinaan 50%

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program kesehatan jiwa 25%

2.Setiap orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) berat mendapat pelayanan 100%
kesehatan sesuai standar
3.Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan ke RS / Specialis 15%

4.Kunjungan rumah pasien jiwa 30%

5.Setiap Orang Dengan Gangguan Jiwa ( ODGJ) ringan atau Ganguan 100%
Mental Emosional (GME) mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD/TK yang mendapat penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut 50%

2.Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut 30%

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional Ramuan yang memiliki STPT 10%
2.Penyehat Tradisional Keterampilan yang memiliki STPT 10%
3.Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 10%
4.Panti Sehat berkelompok yang berijin 10%
5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional berkelompokyang berijin 10%

6.Pembinaan ke Penyehat Tradisional 35%

 Target Th
No CAPAIAN
2018
jan feb mar apr mei jun jul agust sep okt nop des
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga
1.Kelompok /klub olahraga yang dibina 30%
2.Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 70%
3.Pengukuran kebugaran jasmani pada anak sekolah 25%

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1.Penemuan dan penanganan Kasus refraksi. 60%

2.Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas 50%
3.Penemuan kasus katarak pada usia diatas 45 tahun 30%
4.Pelayanan rujukan mata 25%

1.Penemuan kasus yang rujukan ke spesialis di Puskesmas melalui 12%

pemeriksaan fungsi pendengaran
2.Penemuan kasus penyakit telinga di puskesmas 40%
3.Penemuan Kasus Serumen prop 60%

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Setiap warga negara Indonesia usia 60 tahun ke atas mendapatkan 100%
skrining kesehatan sesuai standar.

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang mendapat konseling 30%
2.Pekerja informal yang mendapat konseling 30%
3. Promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok kesehatan kerja 30%

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan sebelum operasional 75%
terdata.
2.Terbentuknya Tim TRC [Tim Reaksi Cepat] 100%
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan melaksanakan kegiatan Jumlah Desa/ 40% Portal Web
yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak Kelurahan PPTM/
kegiatan Posbindu Menular (Posbindu PTM) melaksanakan Profil
PTM kegiatan Posbindu Tahunan
PTM dibagi jumlah
Desa/ Kelurahan
yang ada diwilayah
kerja Puskesmas
dikali 100%

2.Sekolah yang ada di Semua sekolah yang ada di wilayah Jumlah sekolah 50% Laporan
wilayah Puskesmas Puskesmas melaksanakan Kawasan yang ada di wilayah verifikasi
melaksanakan KTR Tanpa Rokok (KTR) ( PP no 109 Tahun Puskesmas sekolah
2012 tentang KTR) melaksanakan KTR KTR 2 kali
dibagi jumlah setahun
sekolah di wilayah
Puskesmas dikali
100%

3. Setiap warga Skrining kesehatan usia 15 - 59 tahun Jumlah penduduk 100% Layanan
negara Indonesia usia dilakukan di Puskesmas dan jaringannya usia 15 - 59 tahun puskesmas
15 - 59 tahun serta fasilitas pelayanan kesehatan yang mendapat dan
mendapatkan skrining lainnya yang bekerja sama dengan pelayanan skrining jaringanny
kesehatan sesuai pemerintah daerah minimal 1 tahun kesehatan sesuai a
standar sekali meliputi : 1. standar dibagi
Pemeriksaan Indek Masa Tubuh ( IMT) jumlah penduduk
dan lingkar perut usia 15 - 59 tahun di
2.Pemeriksaan tekanan darah wilayah kerja
3. Pemeriksaan gula puskesmas dikali
darah bagi usia ≥ 40 tahun dan ≥ 15 100%
tahun dengan obesitas
4. Wawancara dengan
SRQ 20 ( 20 Self Reporting
Questionnare) 5.
Pemeriksaan tajam penglihatan
6. Pemeriksaan tajam pendengaran
7. Pemeriksaan Inspeksi Visual dengan
Asam Asetat (IVA) dan Pemeriksaan
Payudara Klinis oleh Petugas Kesehatan
(SADANIS) bagi wanita usia 30 - 59
tahun.. ( Standar Pelayanan Minimal Ke
6)

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001