PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEKARANG
Jln. Raya Sempadian Desa Sempadian Kecamatan Tekarang
Telepon : 08115729869 e-mail :pkmtekarang@gmail.com Kode Pos
79465

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TEKARANG

NOMOR : 01//SK/PKM-TKR/I/2017

TENTANG
LAYANAN KLINIS
DI PUSKESMAS TEKARANG

KEPALA PUSKESMAS TEKARANG

Menimbang : Bahwa
a. proses pelayanan klins di puskesmas Tekarang
berorientasi terhadap kebutuhan pasien maka perlu
ditetapkan aturan layanan klinis sesuai kebutuhan
pasien;

Bahwa
b. pelayanan klinis harus memperhatikan mutu
dan keselamatan pasien;

Bahwa
c. untuki keperluan tersebut pada butir a dan b
perlu ditetapkan dengann keputusan Kepala Puskesmas
Tekarang;

Mengingat 1. Undang-undang
: Republik Indnesia Nmor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;

5. Peraturan
2. Peraturan Menteri
Menteri Kesehatan
Kesehatan Republi
Nomor 46 Tahun 2015
Indonesia Noor
tentang Akreditasi Puskesmas
269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis
6. Permenkes RI No.5 Tahun 2014 tentang panduan
praktek klinik
4. Peraturan bagiKesehatan
Menteri dokter. Nomor 75 tahun 2014
7.tentang
Permenkes
PusatNomor 31 tahun
Kesehatan 2013 tentang praktek
Masyarakat;
kedokteran.
8. Permenkes No 10 tahun 2005 tentang standar
pelayanan keperawatan.
9. Kepmenkes No938 tahun 2007 tentang standar asuhan
kebidanan.
10.
11.KMK
Permenkes
No 376 RItentang
No 001standar
Th 2012
Profesi
Tentangperawat
sistem
gigi.
rujukan.
 URAY SUKARDI

LampiranI
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Tekarang

MEMUTUSKAN
Nomor : 01/SK/I/2017
Tanggal : 19 April 2017

Tentang Manajemen Penunjang

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA Layanan

PUSKESMAS Klinis di
TEKARANG
Puskesmas Tekarang
TENTANG LAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS TEKARANG

PERTAMA Penyelenggaraan pelayanan

PENDAFTARAN puskesmas
sebagaimana

tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak

terpisahkan dari Surat Keputusan ini;

KEDUA PENDAFTARAN,sebagaimanadicantumkan dalam
1. Tersedianya proses dan alur pendaftaran serta petugas pendaftaran yang
lampiran 1
kompeten
KETIGA sesuai PENGKAJIAN,KEPUTUSAN
kebutuhan. LAYANAN,RENCANA

LAYANAN,PELAKSANAAN
2. Tersedianya media informasi tentang LAYANAN,sebagaimana
pendaftaran dan kerjasama dengan fasilitas

rujukan lain didicantumkan dalam lampiran 2

tempat pendaftaran.
KEEMPAT RENCANA RUJUKAN, sebagaiman dicantumkan dalam
3. Petugas memehami dan memperhatikan, pasien/ keluarga memahami Hak dan
lampiran 3
PELAYANAN
Kewajiban masing-masing
KELIMA ANASTESI LOKAL, SEDASI
dan

PEMBEDAHAN, sebagaimana dicantumkan

dalam
4. Tersedianya mekanisme koordinasi antara ruang pendaftaran dengan unit terkait
lampiran
lainnya agar pasien/keluarga 4
memperoleh layanan
KEENAM PENYULUHAN/PENDIDIKAN KESEHATAN DAN
5. Dilakukan identifikasi hambatan bahasa,budaya,
KONSELING kebiasaan
KEPADA PASIEN dan penghalang
/KELUARGA, lain
sebagaimana
dibagian pendaftaran serta dilakukan tindak lanjut.
dicantumkan dalam lampiran 5
KETUJUH MAKANANdanTERAPINUTRISI, sebagaimana
6. Terlaksananya layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau beresiko tinggi
dicantumkan dalam lampiran 6
dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas.
KEDELAPAN PEMULANGAN dan TINDAK LANJUT, sebagaimana

7. Tersedianya prosedur pencegahan terhadap

dicantumkan dalamterjadinya
lampiran infeksi
7 yang mungkin
KESEMBILA Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan,
diperoleh akibat pelayanan yang ndiberikan baik bagi petugas maupun pasien
Ditetapkan di : Tekarang
Adanya N layanan
10.Pasien/keluarga
8. Pelaksanaan
9. dan/atau
penanganan,
dalam
pengulangan
komunikatif
cairan dan
penanganan
memperoleh
dan apabila
intravena
dilakukan
penggunaan
yang ketetapan
bahasa
tidak
pasien dikemudian
penyuluhan
dipandu
untuk
yang
perlu.
dan
resiko ini
menjamin
mudah akan
pemberian
dengan
kesehatan
tinggi. hari
diperbaiki
dipahami terdapat
kebijakan
kelansungan
KEPALA
darah
dengan
dan
UPT sesuai
kekeliruan
danproduk
pendekatan
PUSKESMAS
dan
Pada
prosedurketentuan;
:dalam
menghindari
tanggal
obat
yang
yang
TEKARANG
jelas.
15 Mei 2017
11.Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan

aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.

12.Pasien yang beresiko nutrisi mendapat terapi nutrisi.

13.Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.

14.Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yangmemadai tentang tindak

lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk kesarana kesehatan yang lain.
 LampiranII
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Tekarang

Nomor : 01/SK/I/2017
Tanggal : 19 April 2017

Tentang Manajemen Penunjang

Layanan Klinis di

Puskesmas Tekarang

PENGKAJIAN,KEPUTUSAN LAYANAN, RENCANA LAYANAN,PELAKSANAAN

LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan

pelaksanaan pelayanan.
2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan kajian.
3. Pemeriksaan dan diagnosis mengaju pada standar profesi dan standar asuhan.
4. Prosedur pengkajian yang ada menamin tidak terjadi pengulangan yang tidak

perlu.
5. Adanya hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh

petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien.

6. Adanya idetifikasi informasi apasaja yang dibutuhkan dalam pengkajian dan

harus dicatat dalam rekam medis.

7. Adanya informasi meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis,

kajian keperawatan dan kajian lain yang diperlukan.

8. Adanya koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin

perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu.

9. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera diberikan p[rioritas
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
untuk 11.
kemampuan Pasien
lebihdiprioritaskan
assaseman dan
tinggi. atas dasar Urgensi kebutuhan
pengobatan.
10.
13. kemampuan
12. pelayanan
Tersedianya
TerdapatPasien
kerja
petugas
sama
emergensi
Puskesmas dengan
gawat
gawat diperiksa
darurat
sarana
sebelum
darurat 24 dan
puskesmas
kesehatan
dirujuk
jam. dibuat stabil
yang
melaksanakan
kepelayanan lain
terlebih
apabila
yang proses
tidakuntuk
mempunyai tersedia
dahulu
sesuai
14. Adanya tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang

profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan

dignosis keperawatan.
15. Adanya tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan kajian

jika diperlukan penaganan secara tim.

16. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis(apabila

petugas tidak sesuai kewenangannya.

17. Terdapat petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang

memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi

persyaratan.
18. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal

pasien.
19. Adanya jamianan kwalitas terhadap peralatan ditempat layanan.
20. Terdapat peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan
menjamin

keamanan pasien dan petugas.

21. Terdapat prosedur yang efektiff untuk menyusun erena\cana layanan baik

layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membtuhkan penanganan

oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.

22. Terdapat petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan

dan prosedur tersebut serta menerapkan dsalam penysnan rencana terapi dan

/ atau rencana layanan terapadu.

23. Adanya evaluasi keseu\suaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana

asuhan dengan kebijakan dan prosedur dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidak sesusaian antara rencana layanan degnan kebijakan dan prosedur

dilakukan evaluasi terhadap pelaksnaam dam hasil tindak lanjut.

24. Adanya rencana layanan klinis dissun bersaama pasien dengan

memperhatikan kebutuhan biologis dan psikologis, sosial, spiritual, dan tata

nilai budaya pasien.

25. Adanya petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam

menyusun rencana layanan.

26. Adanya rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan

yang ingin dicapai.

27. Bila memungkinan dan tersedia pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih
efisiensi
diinginkan
anggotanya.
dalam
tenaga/profesi
pemanfaatan
olehmenyusun
tenagaSumber
kesehatan
kesehatan.
rencana
Daya
dan
layanan.
Manusia.
pasien/keluarga pasien.
28.
31.
30.
29. kesehatan
32. Efek
Tersedianya
Adanya
Terdapatresiko
rencana
layanan
rencana
Samping
antaryang
layanan
dilakukan
mungkin
layanan
profesidan
tersebut
resiko
secara
denganterjadi
terpadu
pengobatan
dilaksanakan
paripurna
pada
disusun
kejelasan pasien
untuk
diinformasikan.
secara
dengan
tanggungdipertimbangkan
mencapai
komprehensif
mempertimbangkan
jawab darihasil sejak
masingyang
oleh tim
awal
masing
33. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam Rekam Medis.
34. Adanya Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan

pasien.
35. Adanya persetujuan tindakan medis diminta sebelum pelaksanaan tindakan

bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medis.

36. Adanya pelaksanaan informed consent didokumentasikan.
37. Tersedianya formulir dan prosedur persetujuan tindakan medis tertentu yang

beresiko.
38. Dilakukan Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed

consent.
39. Adanya pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisko

tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku.

40. Adanya kasus kasus gawat darurat dan/atau beresiko tinggi yang biasa terjadi

di identifikasi.
41. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain apabila tidak tersedia

pelayanan gawat darurat 24 jam.

42. Tersedia prosedur pencegahan terhadap terjadinya infeksi yang mungkin

diperoleh akibat pelyanan yang diberikan petugas maupun pasien dalam

pelayanan beresiko tinggi

 LampiranIII
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Tekarang

Nomor : 01/SK/I/2017
Tanggal : 19 April 2017

Tentang Manajemen Penunjang

Layanan Klinis di

Puskesmas Tekarang

RENCANA RUJUKAN

1. Adanya Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana lain diatur dengan

proses yang jelas.

2. Terdapat proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien

untuk menjamin kelangsungan layanan.

3. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan

rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima

rujukan.
4. Adanya rencana rujukan dan kewajiban masing masing dipahami oleh

tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien.

5. Adanya informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang

dipahami oleh pasien/keluarga pasien.

6. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin

kelangsungan asuhan.
7. Terdapat fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai

lanjut
kondisi
saat
terusmengirim
memonitor
pasien.
kondisi pasien.
kondisi
klinis pasien danpasien.
tindakan yang dilakukan oleh puskesmas pada
11.
9.
8. Terdapat
10. Adanya
prosedur
Adanya
Terdapatresume
proses
pelaksanan
dan
kompetensi
peraturan
klinis
rujukandan
memuat
staff
pasien
yang
pedoman
yang
berlaku
kebutuhan
secara
melakukan
layanan
dipakai
langsung,
pasien
dipandu
monitor
sebagai
akan
staffoleh
sesuai
yang
pelayanan
dasar
kebijakan,
kompeten
dengan
untuklebih
 melaksanakan layanan klinis.
12. Adanya penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu kepada

pedoman dan prosedur yang berlaku.

13. Adanya layanan yang diberikan pada pasien sesuai dengan rencana

layanan dan didokumentasikan.

14. Adanyaperubahanrencana layanan dilakukan
berdasarkan

perkembangan pasien dan perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis.
15. Jika dilakukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh

informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang

dilakukan yang dituangakan dalam informed consent.

16. Terdapat pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan

pilihan pasien.
17. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan

pelayanan rujukan tersebut pasien diberi informasi yang memadai dan

diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan.

18. Terdapat kriteria rujukan yang dilakukan sesuai dengan SOP Rujukan.
19. Dilakukan persetujuan rujukan pasien/keluarga pasien.
 LampiranIV
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Tekarang

Nomor : 01/SK/I/2017
Tanggal : 19 April 2017

Tentang Manajemen Penunjang

Layanan Klinis di

Puskesmas Tekarang

PELAYANAN ANESTESI LOKAL, SEDASI DAN PEMBEDAHAN

1. Penanganan
penggunaan dan pemberian darah dan produk obat

dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang

kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan
5.jelas.
Terdapat kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP/SPO.
2.keluarga
6. Terdapat
Dilakukan pelaksanaan
pilihan
yang pasien rujukan
persetujuan
menemani rujukan di
) selama
darilakukan
proses atas dasar pasien.
pasien/keluarga
rujukan. kebutuhan dan
7.
4. Tersedianya
transportasi,
rujukan
3. Dilakukan
tersebut,
pelayanan
lebih
petugas
dari
identifikasi
pasien
satu
kompeten
anastesi
diberi
sarana
informasi
sederhana
yang
yang
kebutuhan
mendampingi,
dapat
yang
danmenyediakan
memadai
pembedahan
danpilihan
sarana
danpelayanan
medis
minor
diberi
pasien
dan
untuk
kebutuhan
(
 memenuhi kebutuhan pasien.
8. Tersedianya pelayanan anastesi lokal di lakukan oleh tenaga kesehatan

yang kompeten.
9. Tersedianya pelaksanaan anastesi lokal di pandu dengan kebijakan dan

prosedur yang jelas.

10. Selama pemberian anastesi lokal petugas melakukan monitoring status

fisiologi pasien.
11. Teknik anastesi lokal ditulis dalam rekam medik.
12. Terda-pat pelayanan bedah di puskesmas direncanakan
dan
di

laksanakan memenuhi standar di puskesmas, standar nasional, undang-

undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan

pasien
13. Terdapat dokter yang melakukan pembedahan minor melakukan kajian

sebelum melaksanakan pembedahan.

14. Terdapatdokteryangakanmelakukan pembedahan
minor

merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

15. Dokter menjelaskan resiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternati

kepada pasien/keluarga pasien.

16. Sebelummelakukantindakan pembedahan harus
mendapat

persetujuan dari pasien/keluarga pasien dan berdasarkan prosedur yang

berlaku.
17. Laporan catatan operasi dituliskan dalam rekam medik serta status

fisiologi pasien di monitor terus menerus segera setelah pembedahan.

 LampiranV
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Tekarang

Nomor : 01/SK/I/2017
Tanggal : 19 April 2017

Tentang Manajemen Penunjang

Layanan Klinis di

Puskesmas Tekarang

mereka PENYULUHAN/PENDIDIKA
kesehatan
dalam
pasien/keluarga
setiap pengambilanKESEHATAN
pasien. keputusanDAN
dan KONSELING
pelaksanaanKEPADA
layanan
1.
2. Penyuluhan
3. Penyusunan
Pedoman/materi
penyakit,penggunaan
PHBS.
kepada
dan pelaksanaan
penyuluhan
pasien/keluarga
obat,peralatan
kesehatan
layanan
PASIEN/KELUARGA
pasien
medik,aspek
mencakup
mencakup
mendukung
aspek
informasi
etikaperan
penyuluhan
dipuskesmas
mengenai
serta dan
4. Tersesia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi

pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima

informasi(missal bagi yang tidak bias membaca).

5. Dilakukan penilaian terhadap efektifitas penyampaian informasi kepada

pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses

layanan dan memahami konsekwensi layanan yang diberikan.

LampiranV
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Tekarang
Nomor:01/SK/I/2017

Tanggal : 19 April 2017

Tentang Manajemen Penunjang

Layanan Klinis di

Puskesmas Tekarang

MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI

semua
pasien
regular.dan
pasien
ketentuan
rawat inap
yangberdasarkan
berlaku. status gizi dan kebutuhan pasien.
4.
1.
2.
3. Memberikan
Petugas
Tersedianya
Sebelum
harus memberi
penanggung
keluarga
makanan
makanan
edukasi
makanan
ikut
diberikan
pada
jawab
menyrdiakan
ataudan
keluarga
nutrisi
pengelolaan
makanan
terapi
yang
makanan
tentang
nutrisi
telah
sesuai
Makanan
sesuai
pembatasan
dipesan
bagi
untukpasien.
dan
dengan
dan
pasien
terapi
di
diit
kebutuhan
catat
secara
pasien
nutrisi
untuk
bila
5. Petugas penanggung jawab pengelolaan Makanan dan terapi nutrisi

harus menyimpan,menagani dan mendistribusikan makanan dengan

aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.

6. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk

mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan.

7. Pendistribusian makanan harus tepat waktu danmemenuhi permintaan

dan/atau kebutuhan khusus.

8. Petugas penanggung jawab pengelolaan Makanan dan terapi nutrisi

merencanakan,memberikan, dan memonitor pemberian asuhan gizi pada

pasien yang berisiko nutrisi.

9. Respon pasien terhadap asuhan gizi dimonitor dan dicatat dalam rekam

medis.

LampiranVII
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Tekarang

Nomor : 01/SK/I/2017
Tanggal : 19 April 2017

Tentang Manajemen Penunjang

Layanan Klinis di

Puskesmas Tekarang
PEMULANGAN

DAN TINDAK LANJUT

yang tepat.
Pemulangan
1.
Tersedianya
rekomendasi
pemulangan
2. dan/ tindak
dan/ prosedur
tindak
dan/tindak
dari sarana
lanjut lanjut
pemulangan
lanjut pasien
kesehatan
pasien
pasien.
dan/dilakukan
rujukan
tindak
yang dengan
lanjut
merujukprosedur
pasien.
balik.
Adanya
Tersedianya
Dilakukan
5.
4.
3.
6. Tersedianya
dirujuk
penanggung
tindak
prosedur
lanjut
kembali
kriteria
jawab
dan
terhadap
alternative
dalam
yang
sesuai
umpan
pelaksanaan
penanganan
dengan
balik
digunakan
pada
proses
prosedur
bagi
pasien
pemulangan
untuk
pasien
yang
yang
yang
menetapkan
berlaku,
saat
dan
memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin

dilakukan.
7. Pasien/keluarga pasien memperoleh penjelasan memadai
yang

tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke

sarana kesehatan lain.

Tersedianya
8. informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut

layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada

pemulangan atau jika dilakukan rujukan kesarana kesehatan yang

lain.
Petugas
9. mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami

pasien/keluarga pasien .
10. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur
pelaksanaan

penyampaian informasi tersebut.

KEPALA UPT PUSKESMAS TEKARANG

URAY SUKARDI