REKAPITULASI KEGIATAN PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN

BULAN : …………………….

NAMA : UNIT ORGANISASI :

NIP : KABUPATEN :
GOL.RUANG : PROPINSI :
JABATAN :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

NO K E G IATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Sekolah dan mendapat ijazah
1. SMAK
2. Diploma II
3. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di
bidang laboratorium kesehatan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendididkan
dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya Lebih dari 961 Jam
2. Lamanya antara 641-960 Jam
3. Lamanya antara 481-640 Jam
4. Lamanya antara 161-480 Jam
5. Lamanya antara 81-160 Jam
6. Lamanya antara 30-80 Jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan

II PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN

A Persiapan kegiatan laboratorium kesehatan
1. Menyusun rencana kegiatan
B. Pelaksanaan pemeriksaan laboratorium kesehatan
1. Mempersiapkan pasien secara sederhana
2. Mempersiapkan peralatan dan bahan
penunjang untuk pengambilan spesimen/
sampel di laboratorium
a. di laboratorium
b. di lapangan
3. Menerima sampel/spesimen
4. Mengambil spesimen/sampel dengan
tindakan sederhana
5. Mengambil spesimen/sampel dilapangan
secara :
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO K E G IATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
a. sederhana
b. khusus
6. Mempersiapkan pengiriman spesimen/
sampel rujukan
7. Memasang peralatan untuk pemantauan
kualitas lingkungan di lapangan
8. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan
spesimen/sampel secara :
a. sederhana
b. khusus
9. Mempersiapkan bahan penunjang untuk
pemeriksaan spesimen/sampel secara
a. sederhana
b. Khusus
10. Membuat sediaan
11. Membuat sediaan sitologi/histopatologi
12. Mewarnai sediaan
13. Mewarnai sediaan sitologi/histopatologi
14. Mempersiapkan spesimen/sampel secara :
a. sederhana
b. khusus
15. Melakukan penanganan dan pengolahan
spesimen/sampel secara :
a. Sederhana
b. Khusus
16. Melakukan ekstraksi untuk pemeriksaan
toksikologi dan kimia lingkungan secara :
a. Manual
b. Elektrik
17. Melakukan pemurniaan untuk pemeriksaan
toksikologi dan kimia lingkungan.
18. Melakukan pemeriksaan
secara makroskopik dan atau organoloptik
19. Melakukan pemeriksaan secara
elektrometri /setara
20. Melakukan pemeriksaan sediaan
sederhana secara mikroskopis
21.Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat
22.Melakukan pemeriksaan secara reaksi/setara
23.Melakukan pemeriksaan secara titrasi/setara
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO K E G IATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
24. Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi :
a. kualitatif/setara
b. kuantitatif/setara
25. Melakukan pemeriksaan secara gravimetri/setara
26. Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/setara
secara :
a. Manual
b. Otomatis
27. Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri
28. Menghitung hasil pemeriksaan manual
29. Melakukan pemeriksaan dengan alat
penghitung sel darah otomatis
30. Melakukan pemeriksaan secara analisa gas
darah/setara
31. Melakukan pemeriksaan dengan gas analizer
32. Melakukan pemeriksaan sampel biakan
33. Melakukan pemeriksaan secara biakan
untuk identifikasi/setara
34. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
biakan tabung ganda (MPN)
35. Melakukan pemeriksaan uji kepekaan
secara difusi/setara
36. Melakukan pemeriksaan uji kepekaan
dilusi/setara
37. Melakukan pemeriksaan hitung koloni/setara
38. Melakukan pemeriksaan penentuan
(sub) type/setara
39. Melakukan pemeriksaan imuno-difusi/setara
40. Melakukan pemeriksaan EIA/setara
41. Melakukan pemeriksaan SECARA FAT/setara
42. Melakukan pemeriksaan secara RIA/setara
43. Melakukan pemeriksaan secara
Elektroforesis setara
44. Melakukan pemeriksaan dengan TLC/setara
45. Melakukan pemeriksaan di lapangan
secara sederhana
46. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan
a. Umum
b. Khusus
C. Pelaksanaan evaluasi dan laporan hasil
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO K E G IATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
pemeriksaan laboratorium kesehatan
1. Melakukan validasi hasil pemeriksaan sederhana
2. Membuat laporan hasil pemeriksaan
a. Umum
b. Khusus
D. Pelaksanaan penanganan peralatan dan
bahan penunjang laboratorium kesehatan
1. Memelihara peralatan laboratorium
2. Memelihara fungsi peralatan
laboratorium sederhana
3. Melakukan perbaikan peralatan
laboratorium sederhana
4. Melakukan sterilisasai dan desinfeksi
5. Mengamati kerja peralatan pemantau
kualitas lingkungan
6. Membuat komponen prototipe alat
pengolahan air dan limbah
7. Merakit komponen prototipe alat
pengolahan air dan limbah
8. Memusnahkan sisa sampel/spesimen
dan bahan penunjang
9. Memelihara, merawat hewan percobaan
10. Menyiapkan hewan percobaan
11. Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang
untuk pembuatan media/reagent/bahan biologis
12. Membuat reagent/bahan biologis secara :
a. sederhana
b. khusus
13. Membuat media untuk biakan kuman secara
a. sederhana
b. khusus
14. Memelihara strain kuman
15. Memelihara organisme untuk pengolah air limbah
16. Menguji mutu bahan penunjang secara
sederhana
17. Menerima dan atau mengeluarkan
peralatan/bahan penunjang
18. Melakukan pencatatan dan pelaporan
persediaan dan kondisi peralatan dan atau
bahan penunjang
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO K E G IATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
E. Pelaksanaan pemantapan kualitas pemeriksaan
1. Menguji alat secara sederhana
2. Membuat bahan uji untuk pemantapan
mutu internal laboratorium secara :
a. sederhana 12 13 15 144
b. khusus
3. Membuat bahan uji untuk pemantapan
mutu eksternal laboratorium secara :
a. sederhana
b. khusus
F. Pelaksanaan pembinaan teknis
kelaboratoriuman
1. Melakukan supervisi ke laboratorium lain
di dalam kota tentang teknis
kelaboratoriuman sederhana
2. Melakukan supervisi dilaboratorium lain di luar
kota tentang teknis kelaboratoriuman sederhana
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pada
pada pelatihan tingkat dasar
4. Mengajar praktikum pada peltihan
a. Tingkat dasar
b. Tingkat lanjut
5. Ditugaskan memimpin satuan unit pelayanan
laboratorium sederhana
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang
laboratorium kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
laboratorium kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya ilmiah/ karya tulis berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam dalam bidang laboratorium
kesehatan yang tidak dipublikasian
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
instansi yang bersangkutan dalam bentuk
a. Buku
b. Makalah
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO K E G IATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Majlah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Tulisan ilmiah populer dibidang laboratorium
kesehatan yang disebarluaskan
melalui media masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan
gagasan atau ulasan ilmiyah dibidang
laboratorium kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/ Penyaduran buku dan bahan
lainnya dibidang laboratorium kesehatan
1.Menerjemahkan/menyadur dibidang laboratorium
kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
yang berwenang
2.Menerjemahkan /menyadur dibidang
laboratorium kesehatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku
b. Makalah
c. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penebitan
C. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan
petunjuk teknis dibidang laboratorium kesehatan
D. Menemukan teknologi tepat guna di
dibidang laboratorium kesehatan

IV PENUNJANG TUGAS PRANATA

LABORATORIUM KESEHATAN
A. Mengajar/melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/lokakrya di
bidang laboratorium kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/Moderator/Narasumber
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO K E G IATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi
Pranata Laboratorium kesehatan
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
a. Ketua/Wakil ketua
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan
fungsional Pranata Laboratorium kesehatan
Menjadi anggota tim penilai, sebagai :
a. Ketua/Wakil ketua
b. Anggota
E. Perolehan penghargaan /tanda jasa
Penghargaan/Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (Tiga Puluh) Tahun
b. 20 (Dua Puluh) tahun
c. 10 (Sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya
a. Sarjana S1/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III

J U M LAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jumo Pela

………………………………. ……………
PLK JML ANGKA SAT NILAI
KEG KREDIT HASIL AKHIR
34 35 36 37 38

Sj 25 Ijz
Sj 40 Ijz
Sj 60 Ijz

Sj 15 Srt
Sj 9 Srt
Sj 5 Srt
Sj 3 Srt
Sj 2 Srt
Sj 1 Srt
Sj 1.5 Srt

PP 0 0,007 10 rcn 0

P 0 0.003 10 psn 0

PP 0 0,005 10X 0
P 0 0,002 Pr 0
P 0 0,003 10spl 0

P 0 0,004 10spl 0
PLK JML ANGKA SAT NILAI
KEG KREDIT HASIL AKHIR
34 35 36 37 38
P 0 0,001 Sp 0
Pyl 0 0,02 Sp #VALUE!

P 0 0,001 Sp 0

PL 0 0,003 Unt 0

P 0 0,007 10pr 0
PL 0 0,004 Pr 0

PP 0 0,005 10pr 0
P 0 0,001 Pr 0
P 0 0,007 10sd 0
PL 0 0.005 Sdn 0
P 0 0,007 10pw 0
PL 0 0.01 Pw 0

P 0 0,003 10spl 0
PL 0 0,002 Spl 0

PP 0 0,005 10spl 0
P 0 0,002 Spl 0

P 0 0,003 Eks 0
P 0 0,001 Eks 0

P 0 0,002 Prlk 0

P 0 0,003 10pem 0

P 0 0,004 10pem 0

P 0 0,001 Sdn 0
P 0 0,003 10spl 0
PP 0 0,002 10pem 0
P 0 0,002 Pem 0
PLK JML ANGKA SAT NILAI
KEG KREDIT HASIL AKHIR
34 35 36 37 38

P 0 0.007 10pem 0
PL 0 0,005 Jp 0
P 0 0,001 Pem 0

P 0 0,004 10pem 0
PL 0 0,007 10spl 0
PL 0 0,005 10hp 0
P 0 0,003 10hp 0

PL 0 0,005 10spl 0

PL 0 0,008 10spl 0
PL 0 0,002 Pem 0
PL 0 0,002 Pem 0

PL 0 0,003 Pem 0

PL 0 0,007 Pem 0

PL 0 0,005 Pem 0

Pyl 0 0,01 Pem #VALUE!

P 0 0,007 10pem 0

PL 0 0,003 Pem 0
PL 0 0,002 Pem 0
PL 0 0,001 Pem 0
PL 0 0,003 Pem 0
Pyl 0 0,007 Kp 0

Pyl 0 0,007 Kp 0
Pyl 0 0,003 Jp 0

P 0 0,003 10pem 0

P 0 0,002 10hp 0
PL 0 0,008 10hp 0
PLK JML ANGKA SAT NILAI
KEG KREDIT HASIL AKHIR
34 35 36 37 38

Pyl 0 0,002 Pem 0

PL 0 0,002 Lap 0
Pyl 0 0,01 Lap #VALUE!

PP 0 0,008 10X 0

Pyl 0 0,007 Kpem 0

P 0 0,001 Alt 0
PP 0 0,001 Kper 0

PL 0 0,005 Lap 0

PL 0 0,12 Prot #VALUE!

PL 0 0,04 Prot #VALUE!

P 0 0,001 Lp 0
PP 0 0,005 Lph 0
PL 0 0,01 Kp #VALUE!

P 0 0,002 Kpmb 0
PL 0 0,008 Kpmb 0

P 0 0,004 Kpmb 0
PL 0 0,015 Kpmb 0
PL 0 0,003 Lap 0

PL 0 0,002 Lap 0

Pyl 0 0,003 Lap 0

PL 0 0,003 Lap 0
PLK JML ANGKA SAT NILAI
KEG KREDIT HASIL AKHIR
34 35 36 37 38

PL 0 0,003 Alt 0

PL 184 0,008 Pmb 1177.6

PL 0 0,02 Pmb #VALUE!

PL 0 0,02 Pmb #VALUE!

Pyl 0 0,03 Pmb #VALUE!

Pyl 0 0,02 Lap #VALUE!

Pyl 0 0,09 Lap #VALUE!

Pyl 0 0,02 Jmp #VALUE!

PL 0 0,002 Jmp 0
Pyl 0 0,02 Jmp #VALUE!

P 0 0,5 Thn #VALUE!

Sj 0 12,5 Bk #VALUE!

Sj 0 8 Bk 0
Sj 0 4 Nskh 0
PLK JML ANGKA SAT NILAI
KEG KREDIT HASIL AKHIR
34 35 36 37 38

Sj 0 8 Bk 0
Sj 0 4 Mjlh 0

Sj 0 2 Nskh 0

Sj 0 7 Bk 0
Sj 0 3,5 Mjl #VALUE!

Sj 0 3 Bk 0
Sj 0 1,5 Nskh #VALUE!

Sj 0 1,5 Nskh #VALUE!

Sj 0 5 Kry 0

Sj 0 0,3 2jamp #VALUE!

Sj 0 3 Kl 0
Sj 0 2 Kl 0
 PLK JML ANGKA SAT NILAI
KEG KREDIT HASIL AKHIR
34 35 36 37 38
Sj 0 1 Kl 0

Sj 0 1,5 Kl #VALUE!
Sj 0 1 KL 0

Sj 0 1 Thn 0
Sj 0 0,75 Thn #VALUE!

Sj 0 1 Thn 0
Sj 0 0,75 Thn #VALUE!

Sj 0 3 Peng 0
Sj 0 2 Peng 0
Sj 0 1 Peng 0

Sj 0 5 Ijz 0
Sj 0 3 Ijz 0

Pelaksana

……………………
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN
PELAKSANAAN PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
TAHUN : 2011

NAMA : UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

NIP : KABUPATEN : TEMANGGUNG
JABATAN : PROPINSI : JAWA TENGAH
GOL.RUANG :

BULAN PELAKSANAAN
NO UNSUR /SUB UNSUR / BUKTI KEGIATAN SH AK PLK Agus Septe Okto Nove Dese JML JML
Juli
tus mber ber mber mber KEG AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Sekolah dan mendapat ijazah
1. SMAK Ijz 25 Sj
2. Diploma II Ijz 40 Sj
3. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III Ijz 60 Sj
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di
bidang laboratorium kesehatan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendididkan
dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya Lebih dari 961 Jam Srt 15 Sj
2. Lamanya antara 641-960 Jam Srt 9 Sj
3. Lamanya antara 481-640 Jam Srt 5 Sj
4. Lamanya antara 161-480 Jam Srt 3 Sj
5. Lamanya antara 81-160 Jam Srt 2 Sj
6. Lamanya antara 30-80 Jam Srt 1 Sj
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan Srt 1.5 Sj

II A Persiapan kegiatan laboratorium kesehatan

1. Menyusun rencana kegiatan 10 rcn 0,007 PP
B. Pelaksanaan pemeriksaan laboratorium kesehatan
1. Mempersiapkan pasien secara sederhana 10 psn 0.003 P 0.1731 0.0462 0.0777 0.0819 0.1155 0.0900 1,948 0.5844
2. Mempersiapkan peralatan dan bahan
penunjang untuk pengambilan spesimen/
sampel di laboratorium
a. di laboratorium 10X 0,005 PP 0.0125 0.0115 0.0115 0.0115 0.0095 0.0130 139 0.0695
b. di lapangan Pr 0.002 P 0.0020 0.0040 3 0.006
3. Menerima sampel/spesimen 10spl 0.003 P 0.0264 0.0159 0.0324 0.0291 0.0231 0.0180 483 0.1449
4. Mengambil spesimen/sampel dengan
tindakan sederhana 10spl 0.004 P 0.1872 0.0544 0.0868 0.0968 0.1056 0.0789 1,524 0.6097
5. Mengambil spesimen/sampel dilapangan
secara :
a. sederhana Sp 0,001 P 0.1010 0.1100 426 0.211
b. khusus Sp 0,02 Pyl
6. Mempersiapkan pengiriman spesimen/
sampel rujukan Sp 0,001 P
7. Memasang peralatan untuk pemantauan
kualitas lingkungan di lapangan Unt 0,003 PL
8. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan
spesimen/sampel secara :
a. sederhana 10pr 0,007 P 0.0175 0.0154 0.0161 0.0168 0.0147 0.0182 141 0.0987
b. khusus Pr 0,004 PL
9. Mempersiapkan bahan penunjang untuk
pemeriksaan spesimen/sampel secara
a. sederhana 10pr 0,005 PP 0.0125 0.0110 0.0115 0.0120 0.0105 0.0130 141 0.0705
b. Khusus Pr 0,001 P
 BULAN PELAKSANAAN
NO UNSUR /SUB UNSUR / BUKTI KEGIATAN SH AK PLK Agus Septe Okto Nove Dese JML JML
Juli
tus mber ber mber mber KEG AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
10. Membuat sediaan 10sd 0,007 P 0.0406 0.0392 0.0581 0.0602 0.0280 0.0413 382 0.2674
11. Membuat sediaan sitologi/histopatologi Sdn 0.005 PL
12. Mewarnai sediaan 10pw 0,007 P 0.0455 0.0357 0.0637 0.0714 0.0322 0.0413 414 0.2898
13. Mewarnai sediaan sitologi/histopatologi Pw 0.01 PL
14. Mempersiapkan spesimen/sampel secara :
a. sederhana 10spl 0,003 P 0.0021 0.0009 10 0.0030
b. khusus Spl 0,002 PL
15. Melakukan penanganan dan pengolahan
spesimen/sampel secara :
a. Sederhana 10spl 0,005 PP 0.0035 0.0015 10 0.0050
b. Khusus Spl 0,002 P
16. Melakukan ekstraksi untuk pemeriksaan
toksikologi dan kimia lingkungan secara :
a. Manual Eks 0,003 P
b. Elektrik Eks 0,001 P
17. Melakukan pemurniaan untuk pemeriksaan
toksikologi dan kimia lingkungan. Prlk 0,002 P
18. Melakukan pemeriksaan
secara makroskopik dan atau organoloptik 10pem 0,003 P 0.0057 0.0072 0.0084 0.0105 0.0090 0.0068 164 0.0476
19. Melakukan pemeriksaan secara
elektrometri /setara 10pem 0,004 P
20. Melakukan pemeriksaan sediaan
sederhana secara mikroskopis Sdn 0,001 P 0.0720 0.0560 0.0950 0.0820 0.0470 0.0590 411 0.4110
21.Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat 10spl 0,003 P 0.1263 0.0387 0.0474 0.0465 0.0954 0.0414 1,319 0.3957
22.Melakukan pemeriksaan secara reaksi/setara 10pem 0,002 PP
23.Melakukan pemeriksaan secara titrasi/setara Pem 0,002 P
24. Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi :
a. kualitatif/setara 10pem 0.007 P 0.1323 0.0371 0.0777 0.0847 0.1463 0.1204 855 0.5985
b. kuantitatif/setara Jp 0,005 PL
25. Melakukan pemeriksaan secara gravimetri/setara Pem 0,001 P
26. Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/setara
secara :
a. Manual 10pem 0,004 P
b. Otomatis 10spl 0,007 PL
27. Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri 10hp 0,005 PL
28. Menghitung hasil pemeriksaan manual 10hp 0,003 P
29. Melakukan pemeriksaan dengan alat
penghitung sel darah otomatis 10spl 0,005 PL
30. Melakukan pemeriksaan secara analisa gas
darah/setara 10spl 0,008 PL
31. Melakukan pemeriksaan dengan gas analizer Pem 0,002 PL
32. Melakukan pemeriksaan sampel biakan Pem 0,002 PL
33. Melakukan pemeriksaan secara biakan
untuk identifikasi/setara Pem 0,003 PL
34. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
biakan tabung ganda (MPN) Pem 0,007 PL
35. Melakukan pemeriksaan uji kepekaan
secara difusi/setara Pem 0,005 PL
36. Melakukan pemeriksaan uji kepekaan
dilusi/setara Pem 0,01 Pyl
37. Melakukan pemeriksaan hitung koloni/setara 10pem 0,007 P
38. Melakukan pemeriksaan penentuan
(sub) type/setara Pem 0,003 PL
39. Melakukan pemeriksaan imuno-difusi/setara Pem 0,002 PL
 BULAN PELAKSANAAN
NO UNSUR /SUB UNSUR / BUKTI KEGIATAN SH AK PLK Agus Septe Okto Nove Dese JML JML
Juli
tus mber ber mber mber KEG AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
40. Melakukan pemeriksaan EIA/setara Pem 0,001 PL
41. Melakukan pemeriksaan SECARA FAT/setara Pem 0,003 PL
42. Melakukan pemeriksaan secara RIA/setara Kp 0,007 Pyl
43. Melakukan pemeriksaan secara
Elektroforesis setara Kp 0,007 Pyl
44. Melakukan pemeriksaan dengan TLC/setara Jp 0,003 Pyl
45. Melakukan pemeriksaan di lapangan
secara sederhana 10pem 0,003 P
46. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan
a. Umum 10hp 0,002 P 0.1162 0.0308 0.0516 0.0580 0.0782 0.0598 1,973 0.3946
b. Khusus 10hp 0,008 PL 0.0064 0.0045 0.0184 0.0058 0.0080 0.0090 73 0.0521
C. Pelaksanaan evaluasi dan laporan hasil
pemeriksaan laboratorium kesehatan
1. Melakukan validasi hasil pemeriksaan sederhana Pem 0,002 Pyl
2. Membuat laporan hasil pemeriksaan
a. Umum Lap 0,002 PL 0.0016 0.0025 3 0.0041
b. Khusus Lap 0,01 Pyl
D. Pelaksanaan penanganan peralatan dan
bahan penunjang laboratorium kesehatan
1. Memelihara peralatan laboratorium 10X 0,008 PP 0.0200 0.0184 0.0184 0.0192 0.0168 0.0200 141 0.1128
2. Memelihara fungsi peralatan
laboratorium sederhana Kpem 0,007 Pyl
3. Melakukan perbaikan peralatan
laboratorium sederrhana Alt 0,001 P
4. Melakukan sterilisasai dan desinfeksi Kper 0,001 PP 0.0250 0.0230 0.0230 0.0240 0.0210 0.0250 141 0.1410
5. Mengamati kerja peralatan pemantau
kualitas lingkungan Lap 0,005 PL
6. Membuat komponen prototipe alat
pengolahan air dan limbah Prot 0,12 PL
7. Merakit komponen prototipe alat
pengolahan air dan limbah Prot 0,04 PL
8. Memusnahkan sisa sampel/spesimen
dan bahan penunjangdan bahan penunjang Lp 0,001 P 0.0280 0.0290 0.0320 0.0270 0.0240 0.0310 171 0.1710
9. Memelihara, merawat hewan percobaan Lph 0,005 PP
10. Menyiapkan hewan percobaan Kp 0,01 PL
11. Mempersiapkan peralatan dan bahan
penunjang untuk pembuatan media/
regent/ bahan biolois 10kp 0,008 PP
12. Membuat reagent/bahan biologis secara :
a. sederhana Kpmb 0,002 P
b. khusus Kpmb 0,008 PL
13. Membuat media untuk biakan kuman secara
a. sederhana Kpmb 0,004 P
b. khusus Kpmb 0,015 PL
14. Memelihara strain kuman Lap 0,003 PL
15. Memelihara organisme untuk pengolahan
air limbah Lap 0,004 P
16. Menguji mutu bahan penunjang secara
sederhana Lap 0,002 PL
17. Menerima dan atau mengeluarkan
peralatan/bahan penunjang Lap 0,003 Pyl
18. Melakukan pencatatan dan pelaporan
persediaan dan kondisi peralatan dan atau
bahan penunjang Lap 0,003 PL
 BULAN PELAKSANAAN
NO UNSUR /SUB UNSUR / BUKTI KEGIATAN SH AK PLK Agus Septe Okto Nove Dese JML JML
Juli
tus mber ber mber mber KEG AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
E. Pelaksanaan pemantapan kualitas
pemeriksaan
1. Menguji alat secara sederhana Alt 0,003
2. Membuat bahan uji untuk pemantapan
mutu internal laboratorium secara :
a. sederhana Pmb 0,008 PL
b. khusus Pmb 0,02 PL
3. Membuat bahan uji untuk pemantapan
mutu eksternal laboratorium secara :
a. sederhana Pmb 0,02 PL
b. khusus Pmb 0,03 Pyl
F. Pelaksanaan pembinaan teknis
kelaboratoriuman
1. Melakukan supervisi ke laboratorium lain
di dalam kota tentang teknis
kelaboratoriuman sederhana Lap 0,02 Pyl
2. Melakukan supervisi dilaboratorium lain di luar
kota tentang teknis kelaboratoriuman sederhana Lap 0,09 Pyl
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pada
pada pelatihan tingkat dasar Jmp 0,02 Pyl
4. Mengajar praktikum pada peltihan
a. Tingkat dasar Jmp 0,002 PL
b. Tingkat lanjut Jmp 0,02 Pyl
5. Ditugaskan memimpin satuan unit pelayanan
laboratorium sederhana Thn 0,5 P
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang
laboratorium kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
laboratorium kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional Bk 12,5 Sj
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui
oleh LIPI Nskh 6 Sj
2. Membuat karya ilmiah/ karya tulis berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam dalam bidang laboratorium
kesehatan yang tidak dipublikasian
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
instansi yang bersangkutan dalam bentuk
a. Buku Bk 8 Sj
b. Makalah Nskh 4 Sj
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional Bk 8 Sj
b. Majlah ilmiah yang diakui oleh LIPI Mjlh 4 Sj
4. Tulisan ilmiah populer dibidang laboratorium
kesehatan yang disebarluaskan
melalui media masa Nskh 2 Sj
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan
gagasan atau ulasan ilmiyah dibidang
laboratorium kesehatan pada pertemuan
 BULAN PELAKSANAAN
NO UNSUR /SUB UNSUR / BUKTI KEGIATAN SH AK PLK Agus Septe Okto Nove Dese JML JML
Juli
tus mber ber mber mber KEG AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
ilmiah Nskh 2,5 Sj
B. Penerjemahan/ Penyaduran buku dan bahan
lainnya dibidang laboratorium kesehatan
1.Menerjemahkan/menyadur dibidang laboratorium
kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional Bk 7 Sj
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi Mjl 3,5 Sj
yang berwenang
2.Menerjemahkan /menyadur dibidang
laboratorium kesehatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku Bk 3 Sj
b. Makalah Nskh 1,5 Sj
c. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penebitan Nskh 1,5 Sj
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan
petunjuk teknis dibidang laboratorium kesehatan Nskh P 2 Sj
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan
petunjuk teknis dibidang laboratorium kesehatan
D. Menemukan teknologi tepat guna di
bidang laboratorium kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di
dibidang laboratorium kesehatan Kry 5 Sj
IV PENUNJANG TUGAS PRANATA
LABORATORIUM KESEHATAN
A. Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan
ngan bidang laboratorium kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai 2jamp 0,3 Sj
B. Peran serta dalam seminar/lokakrya di
bidang laboratorium kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran Kl 3 Sj
b. Pembahas/Moderator/Narasumber Kl 2 Sj
c. Peserta Kl 1 Sj
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua Kl 1,5 Sj
b. Anggota KL 1 Sj
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi
Pranata Laboratorium kesehatan
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
a. Ketua/Wakil ketua Thn 1 Sj
b. Anggota Thn 0,75 Sj 0.0000
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan
fungsional Pranata Laboratorium kesehatan
Menjadi anggota tim penilai, sebagai :
a. Ketua/Wakil ketua Thn 1 Sj
b. Anggota Thn 0,75 Sj 0.0000
E. Perolehan penghargaan /tanda jasa
1. Penghargaan/Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (Tiga Puluh) Tahun Peng 3 Sj
b. 20 (Dua Puluh) tahun Peng 2 Sj
 BULAN PELAKSANAAN
NO UNSUR /SUB UNSUR / BUKTI KEGIATAN SH AK PLK Agus Septe Okto Nove Dese JML JML
Juli
tus mber ber mber mber KEG AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
c. 10 (Sepuluh) tahun Peng 1 Sj
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
sesuai dalam bidang tugasnya
a. Sarjana S1/Diploma IV Ijz 5 Sj
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III Ijz 3 Sj

J U M LAH 1.0528 0.474 0.7321 0.7374 0.8894 0.8026 10872 4.6883

Temanggung, 31 Desember 2011

Pejabat Pengusul

…………………………..
Nip……………………..
 KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 611/MENKES/PB/VIII/2006
NOMOR : 20 TAHUN 2006
TANGGAL : 8 AGUSTUS 2006

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL
NOMOR : .........................................

MASA PENILAIAN : JULI s/d DESEMBER 2011

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 NOMOR SERI KARPEG
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
5 JENIS KELAMIN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN
ANGKA KREDITNYA
7 PANGKAT/GOL.RUANG /TMT
8 JABATAN PRANATA LABORATORIUM

9 MASA KERJA GOL LAMA

BARU
10 UNIT KERJA

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Sekolah dan mendapat ijazah
1. SMAK
2. Diploma II
3. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang laboratorium
kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendididkan
dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya Lebih dari 961 Jam
2. Lamanya antara 641-960 Jam
3. Lamanya antara 481-640 Jam
4. Lamanya antara 161-480 Jam
5. Lamanya antara 81-160 Jam
6. Lamanya antara 30-80 Jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
D. Impasing (Penyesuaian Angka Kredit) 50 50
II A Persiapan kegiatan laboratorium kesehatan
1. Menyusun rencana kegiatan 0.0371 0.0371
B. Pelaksanaan pemeriksaan laboratorium kesehatan
1. Mempersiapkan pasien secara sederhana 1.6204 0.5844 2.2048
2. Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
pengambilan spesimen/ sampel di laboratorium
a. di laboratorium 0.4545 0.0695 0.5240
b. di lapangan 0.1680 0.0060 0.1740
3. Menerima sampel/spesimen 0.4074 0.1449 0.5523
4. Mengambil spesimen/sampel dengan tindakan sederhana 0.8548 0.6097 1.4645
5. Mengambil spesimen/sampel dilapangan secara
a. sederhana 2.5380 0.2110 2.7490
b. khusus
6. Mempersiapkan pengiriman spesimen/sampel rujukan 0.2130 0.2130
7. Memasang peralatan untuk pemantauan
kualitas lingkungan di lapangan
8. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan
spesimen/sampel secara :
a. sederhana 1.0640 0.0987 1.1627
b. khusus
9. Mempersiapkan bahan penunjang untuk
pemeriksaan spesimen/sampel secara
a. sederhana 0.5695 0.0705 0.6400
b. Khusus
10. Membuat sediaan 1.9460 0.2674 2.2134
11. Membuat sediaan sitologi/histopatologi
12. Mewarnai sediaan 2.0069 0.2898 2.2967
13. Mewarnai sediaan sitologi/histopatologi
14. Mempersiapkan spesimen/sampel secara :
a. sederhana 0.0444 0.0030 0.0474
b. khusus
15. Melakukan penanganan dan pengolahan
spesimen/sampel secara :
a. Sederhana 0.0740 0.0050 0.0790
b. Khusus
16. Melakukan ekstraksi untuk pemeriksaan
toksikologi dan kimia lingkungan secara :
a. Manual
b. Elektrik
17. Melakukan pemurniaan untuk pemeriksaan
toksikologi dan kimia lingkungan.
18. Melakukan pemeriksaan
secara makroskopik dan atau organoloptik 0.2228 0.0476 0.2704
19. Melakukan pemeriksaan secara elektrometri/setara
20. Melakukan pemeriksaan sediaan sederhan secara mikroskopis 2.8340 0.4110 3.2450
21.Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat 0.3168 0.3957 0.7125
22.Melakukan pemeriksaan secara reaksi/setara
23.Melakukan pemeriksaan secara titrasi/setara 0.2780 0.2780
24. Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi :
a. kualitatif/setara 2.1653 0.5985 2.7638
b. kuantitatif/setara
25. Melakukan pemeriksaan secara gravimetri/setara
26. Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/setara secara
a. Manual
b. Otomatis
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
27. Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri
28. Menghitung hasil pemeriksaan manual 0.0267 0.0267
29. Melakukan pemeriksaan dengan alat
penghitung sel darah otomatis
30. Melakukan pemeriksaan secara analisa gas darah/setara
31. Melakukan pemeriksaan dengan gas analizer
32. Melakukan pemeriksaan sampel biakan
33. Melakukan pemeriksaan secara biakan untuk identifikasi/setara
34. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel
biakan tabung ganda (MPN)
35. Melakukan pemeriksaan uji kepekaan secara difusi/setara
36. Melakukan pemeriksaan uji kepekaan dilusi/setara
37. Melakukan pemeriksaan hitung koloni/setara
38. Melakukan pemeriksaan penentuan (sub) type/setara
39. Melakukan pemeriksaan imuno-difusi/setara
40. Melakukan pemeriksaan EIA/setara
41. Melakukan pemeriksaan SECARA FAT/setara
42. Melakukan pemeriksaan secara RIA/setara
43. Melakukan pemeriksaan secara Elektroforesis setara
44. Melakukan pemeriksaan dengan TLC/setara
45. Melakukan pemeriksaan di lapangan secara sederhana
46. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan
a. Umum 1.0749 0.3946 1.4695
b. Khusus 0.1994 0.0521 0.2515
C. Pelaksanaan evaluasi dan laporan hasil
pemeriksaan laboratorium kesehatan
1. Melakukan validasi hasil pemeriksaan sederhana
2. Membuat laporan hasil pemeriksaan
a. Umum 0.6198 0.0041 0.6239
b. Khusus
D. Pelaksanaan penanganan peralatan dan
bahan penunjang laboratorium kesehatan
1. Memelihara peralatan laboratorium 0.7448 0.1128 0.8576
2. Memelihara fungsi peralatan laboratorium sederhana
3. Melakukan perbaikan peralatan laboratorium sederhana
4. Melakukan sterilisasai dan desinfeksi 0.5227 0.1410 0.6637
5. Mengamati kerja peralatan pemantau kualitas lingkungan
kualitas lingkungan
6. Membuat komponen prototipe alat pengolahan air dan limbah
7. Merakit komponen prototipe alat pengolahan air limbah
8. Memusnahkan sisa sampel/spesimen
dan bahan penunjang 0.9340 0.1710 1.1050
9. Memelihara, merawat hewan percobaan
10. Menyiapkan hewan percobaan
11. Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang
untuk pembuatan media/reagen bahan biologis
12. Membuat reagent/bahan biologis secara :
a. sederhana
b. khusus
13. Membuat media untuk biakan kuman secara
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
a. sederhana
b. khusus
14. Memelihara strain kuman
15. Memelihara organisme untuk pengolahan air limbah
16. Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana
17. Menerima dan atau mengeluarkan peralatan/bahan penunjang
18. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan
dan kondisi peralatan dan atau bahan penunjang 0.0458 0.0458
E. Pelaksanaan pemantapan kualitas pemeriksaan
1. Menguji alat secara sederhana
2. Membuat bahan uji untuk pemantapan
mutu internal laboratorium secara :
a. sederhana
b. khusus
3. Membuat bahan uji untuk pemantapan
mutu eksternal laboratorium secara :
a. sederhana 0.0320 0.0320
b. khusus
F. Pelaksanaan pembinaan teknis kelaboratoriuman
1. Melakukan supervisi ke laboratorium lain di dalam kota
tentang teknis kelaboratoriuman sederhana
2. Melakukan supervisi dilaboratorium lain di luar
kota tentang teknis kelaboratoriuman sederhana
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pada pelatihan tingkat dasar
4. Mengajar praktikum pada peltihan
a. Tingkat dasar
b. Tingkat lanjut
5. Ditugaskan memimpin satuan unit pelayanan
laboratorium sederhana
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang
laboratorium kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
laboratorium kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya ilmiah/ karya tulis berupa tinjauan atauulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang laboratorium
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi di dokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang bersangkutan dalam bentuk
a. Buku 3.0000 3.0000
b. Makalah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Majlah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Tulisan ilmiah populer dibidang laboratorium
kesehatan yang disebarluaskan melalui media masa
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan
gagasan atau ulasan ilmiyah dibidang
laboratorium kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/ Penyaduran buku dan bahan
lainnya dibidang laboratorium kesehatan
1.Menerjemahkan/menyadur dibidang laboratorium
kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2.Menerjemahkan /menyadur dibidang laboratorium kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
c. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penebitan
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan
petunjuk teknis dibidang laboratorium kesehatan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan
petunjuk teknis dibidang laboratorium kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna di
bidang laboratorium kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di
dibidang laboratorium kesehatan
IV PENUNJANG TUGAS PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
A. Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang
laboratorium kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/lokakrya di
bidang laboratorium kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran 1.0000 1.0000
b. Pembahas/Moderator/Narasumber
c. Peserta 2.0000 2.0000
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi
Pranata Laboratorium kesehatan
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
a. Ketua/Wakil ketua
b. Anggota 1.5000 0.0000 1.5000
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan
fungsional Pranata Laboratorium kesehatan
Menjadi anggota tim penilai, sebagai :
a. Ketua/Wakil ketua
b. Anggota 0.7500 0.0000 0.7500
E. Perolehan penghargaan /tanda jasa
1. Penghargaan/Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (Tiga Puluh) Tahun
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
b. 20 (Dua Puluh) tahun
c. 10 (Sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
sesuai dalam bidang tugasnya
a. Sarjana S1/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III

J U M LAH 80.2650 4.6883 84.9533

Temanggung, 31 Desember 2011

Pejabat Pengusul

………………………………..
NIP ………………………………….

Temanggung,
Ketua Tim Penilai

NIP.

Temanggung,
Pejabat Penilai

NIP.
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN LABORATORIUM
PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

:
Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Laboratorium Kesehatan sebagai berikut :

SATUAN JML.VOL JML.ANGKA KET/

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL
HASIL KEG KREDIT BUKTI FISIK
1 Menyusun rencana kegiatan Januari s/d 0,007 Rencana
2 Mempersiapkan pasien secara sederhana Juni 0.003 1948 0.5844 10 X
3 Mempersiapkan peralatan dan bahan 2011
penunjang untuk pengambilan sampel di :
a. di laboratorium 0,005 139 0.0695 10 X
4 b. di lapangan 0.002 3 0.0060 Persiapan
5 Menerima sampel/spesimen 0.003 483 0.1449 10 X
6 Mengambil sampel dengan tindakan sederhana 0.004 1524 0.6097 10 X
7 Mengambil sampel dilapangan secara sederhana 0,001 426 0.2110 Pengambilan
8 Mempersiapkan pengiriman sampel rujukan 0,001 Laporan
9 Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan 0,007 141 0.0987 10 X
10 Mempersiapkan bahan penunjang untuk pem. 0,005 141 0.0705 10 X
11 Membuat sediaan 0,007 382 0.2674 10 sampel
12 Mewarnai sediaan 0,007 414 0.2898 10 sampel
13 Mempersiapkan spesimen/sampel 0,003 10 0.0030 10 sampel
14 Melakukan penanganan dan pengolahan sampel 0,005 10 0.0050 10 sampel
15 Melakukan pem. makroskopik dan atau organoloptik 0,003 164 0.0476 10 Jenis
16 Melakukan pem. secara mikroskopis 0,001 411 0.4110 Sediaan
17 Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat 0,003 1319 0.3957 10 sampel
18 Melakukan pemeriksaan secara titrasi/setara 0,002 10 sampel
19 Melakukan pem. secara aglutinasi kualitatif 0.007 855 0.5985 10 sampel
20 Menghitung hasil pemeriksaan manual 0,003 10 sampel
21 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan 0,002 1973 0.3946 10 X
22 Melakukan pencatatan hasil pem. secara khusus 0,008 73 0.0521
23 Membuat laporan hasil pemeriksaan 0,002 3 0.0041 Laporan
24 Memelihara peralatan laboratorium 0,008 141 0.1128 10 X
25 Melakukan sterilisasi dan disinfeksi 0,001 141 0.1410
26 Memusnahkan sisa sampel dan bahan penunjang 0,001 171 0.1710 Pemusnahan
27 Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan
dan kondisi peralatan dan atau bahan penunjang 0,003 Laporan
JUMLAH 10872 4.6883
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Temanggung, 31 Desember 2011

Pejabat Pengusul

………………………………..
NIP ………………………………….

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS
PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas pranata laboratorium kesehatan sebagai berikut :

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JML.VOL JML.ANGKA KET/

HASIL KEG KREDIT BUKTI FISIK

1 Menjadi anggota Organisasi Profesi PATELKI 3 Januari 0.75 1 0.7500 Fotocopy

(sebagai anggota) 2010 Kartu Tanda
Anggota
PATELKI

2 Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit 3 Januari 0.75 1 0.7500 Fotocopy
(sebagai anggota) 2010 Surat Keputusan
Bupati
Temanggung

JUMLAH 1.5000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jumo

………………………………..
NIP ………………………………….
KTI FISIK
KTI FISIK

Keputusan
 REKAPITULASI PENGGUNAAN REAGENSIA / BARANG HABIS PAKAI
LABORATORIUM PUSKESMAS TEMANGGUNG
TAHUN 2012
BULAN : ……………………………….

TANGGAL
No URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
S
1 HB NESCO M
K
S
2 GLUKO DR M
K
S
3 TRIGLISERDE M
K
S
4 CHOLESTEROL M
K
S
5 ASAM URAT M
K
S
6 PP TEST M
K
S
7 SENSA TEST M
K
S
8 NOVA TEST M
K
S
9 ANTI A M
K
S
10 ANTI B M
K
S
11 POT SPUTUM M
K
S
12 KACA M
K
S
13 BLOOD LANCET M
K
27 28 29 30 31 32
KODE PUSKESMAS : 1 1 1 2 0 3 0 1 LB 4

PUSKESMAS : TEMANGGUNG Halaman 6

PUSKESMAS PEMBANTU YANG : - ADA : Bulan : 0 1

- LAPOR : Tahun : 1 2

KABUPATEN / KOTAMADYA : TEMANGGUNG

PROPNSI : JAWA TENGAH

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

VIII LABORATORIUM

A SPECIMEN DARAH

B SPECIMEN AIR SENI URINE )

C SPECIMEN TINJA

D SPECIMEN LAIN

E JUMLAH SAMPEL YANG DIPERKSA

Temanggung, 2 Januari 2012

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Temanggung
Kecamatan Temanggung Pelaksana Program

……………………………….. ………………………………..
NIP …………………………………. NIP ………………………………….
 REKAPITULASI HARIAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PUSKESMAS TEMANGGUNG KABUPATEN TEMANGGUNG
TAHUN : 2011
BULAN : …………………………………..

Rincian Kegiatan Tanggal

No.
Pemeriksaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
A. Pemeriksaan Darah
1 Hemoglobin
2 Eritrosit
3 Leukosit
4 LED
5 HJL
6 Golongan Darah
7 Trigliseride
8 Cholesterol
9 Asam Urat
10 Malaria
11 Gula Darah
B. Pemeriksaan Urine
1 Protein urine
2 Reduksi urine
3 Urine lengkap
4 Kehamilan
C. Lain-lain
1 Sputum BTA
2 Secret
3 M. Lepra
4 Jamur
5 Faeses
Temanggung, ……………………………………
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Temanggung Petugas Laborat

……………………………….. ………………………………..
NIP …………………………………. NIP ………………………………….
 JML
27 28 29 30 31
29 30 31 32 33 34

………………….

………..
………….
 BUKTI FISIK KEGIATAN PELAYANAN LABORATORIUM
PUSKESMAS TEMANGGUNG KABUPATEN TEMANGGUNG

Tahun : ……………………………..
Bulan : ……………………………..

No. Reg.
No. Tanggal Kode Pemeriksaan Bukti fisik/ Ket.
Lab