W2 .

KRISIS Puskesmas Lampiran : 2

LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE *48

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Polio / AFP

Campak

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

BBLR
Difetri

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3
1 Klenang Kidul 2/- 1/-
2 Klenang Lor 2/- 1/- 1
3 Tarokan 1/- 1/- 1/-
4 Pendil 1/- 1/- 1
5 Alassapi 1/- 1/-
6 Gading Kulon 1/- 1/-
7 Sentulan 1/- 1/-
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 9/- 6/- 1 1 1
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, KLENANG KIDUL , 05 DESEMBER 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001
Tindak lanjut telah / akan diambil :………………………………………………………………………….
 W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2
LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE * 49

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Polio / AFP

Campak

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

Difetri

BBLR

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3
1 Klenang Kidul 1/- 1/-
2 Klenang Lor 2/- 2/-
3 Tarokan 1/- 1/- 1
4 Pendil 2/- /-
5 Alassapi 1/- 1/- 1/- 1
6 Gading Kulon 1/- 1/-
7 Sentulan 1/- 1/-
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 9/- 7/- 1 1
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, KLENANG KIDUL , 12 DESEMBER 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001
Tindak lanjut telah / akan diambil :………………………………………………………………………….

W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2

LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE * 50

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Campak
Polio / AFP

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

BBLR
Difetri

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3
1 Klenang Kidul 1/- 1/- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /-
2 Klenang Lor 1/- 2/- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /-
3 Tarokan 1/- 1/- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- 1
4 Pendil 1/- 1/- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- 1/-
5 Alassapi 1/- 1/- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /-
6 Gading Kulon 1/- 1/- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /-
7 Sentulan 1/- 1/- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /-
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 6/- 8/- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- 1
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, KLENANG KIDUL , 19 DESEMBER 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001
Tindak lanjut telah / akan diambil :………………………………………………………………………….

W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2

LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE * 51

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Polio / AFP

Campak

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

Difetri

BBLR

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3
1 Klenang Kidul 1/- 1/- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /-
2 Klenang Lor 1/- 1/- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- 1
3 Tarokan 1/- 1/- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /-
4 Pendil 1/- 1/- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /-
5 Alassapi 1/- 1/- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /-
6 Gading Kulon 2/- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- 1/-
7 Sentulan 1/- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /-
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 8/- 6/- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /- 1
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, KLENANG KIDUL , 26 DESEMBER 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001
Tindak lanjut telah / akan diambil :………………………………………………………………………….
 W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2
LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE *31

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Polio / AFP

Campak

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

BBLR
Difetri

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3
1 Klenang Kidul 1/- 1/- 1 1 1
2 Klenang Lor 1/- 1/-
3 Tarokan 1/- 2/- 1
4 Pendil 2/- / 1
5 Alassapi 1/- 1/-
6 Gading Kulon 2/- 1/-
7 Sentulan 1/- 1/-
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 9/- 5/- 1 1 1 1 1
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, KLENANG KIDUL , 08 AGUSTUS 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001
Tindak lanjut telah / akan diambil :………………………………………………………………………….
 W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2
LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE * 32

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Polio / AFP

Campak

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

Difetri

BBLR

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3
1 Klenang Kidul 1/- 1/- 1
2 Klenang Lor 1/- 1/-
3 Tarokan 1/- 1/-
4 Pendil 1/- 1/-
5 Alassapi 2/- 1/-
6 Gading Kulon 1/- 1/- 1
7 Sentulan 1/- 1/-
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 8/- 5/- 1 1
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, KLENANG KIDUL , 15 AGUSTUS 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001
Tindak lanjut telah / akan diambil :………………………………………………………………………….

W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2

LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE * 33

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Campak
Polio / AFP

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

BBLR
Difetri

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3
1 Klenang Kidul 1/- 1/-
2 Klenang Lor 1/- 1/-
3 Tarokan 1/- 1/-
4 Pendil 1/- 1/- 1
5 Alassapi 1/- 1/-
6 Gading Kulon 2/- 1/- 1
7 Sentulan 1/- 1/-
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 8/- 6/- 1 1
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, KLENANG KIDUL , 22 AGUSTUS 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001
Tindak lanjut telah / akan diambil :………………………………………………………………………….

W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2

LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE * 34

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Polio / AFP

Campak

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

Difetri

BBLR

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3
1 Klenang Kidul 1/- 1/-
2 Klenang Lor 1/- 1/-
3 Tarokan 1/- 1/-
4 Pendil 1/- 1/- 1
5 Alassapi 1/- 1/-
6 Gading Kulon 1/- /
7 Sentulan 1/- 2/-
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 7/- 7/- 1
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, KLENANG KIDUL , 29 AGUSTUS 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001
Tindak lanjut telah / akan diambil :………………………………………………………………………….
 W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2
LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE *22

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Polio / AFP

Campak

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

BBLR
Difetri

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3
1 Klenang Kidul 3/- 4/- 1/- 2/-
2 Klenang Lor 2/- 2/- 1 1
3 Tarokan 1/- 2/-
4 Pendil 2/- 3/-
5 Alassapi 1/- 1/- 1
6 Gading Kulon 2/- 1/-
7 Sentulan 1/- 1/-
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 1 1 1
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, KLENANG KIDUL , 06 Juli 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001
Tindak lanjut telah / akan diambil :………………………………………………………………………….
 W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2
LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE * 23

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Polio / AFP

Campak

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

Difetri

BBLR

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3
1 Klenang Kidul 2/- 3/- 1
2 Klenang Lor 2/- 1/- 1/-
3 Tarokan −/− 2/- 1/-
4 Pendil 2/- 2/-
5 Alassapi 1/- 1/- 1
6 Gading Kulon 1/- −/−
7 Sentulan 1/- 2/-
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 1 1
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, KLENANG KIDUL , 06 Juli 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001
Tindak lanjut telah / akan diambil :………………………………………………………………………….

W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2

LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE * 24

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Campak
Polio / AFP

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

BBLR
Difetri

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3
1 Klenang Kidul 1/- 1/-
2 Klenang Lor 1/- 1/- 1
3 Tarokan 1/- 1/-
4 Pendil 1/- 1/-
5 Alassapi 1/- 1/- 1/-
6 Gading Kulon 1/- 1/-
7 Sentulan 1/- 1/- 1/-
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 1
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, KLENANG KIDUL , 06 Juli 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001
Tindak lanjut telah / akan diambil :………………………………………………………………………….

W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2

LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE * 25

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Polio / AFP

Campak

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

Difetri

BBLR

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3
1 Klenang Kidul 1/- 1/-
2 Klenang Lor 1/- 1/-
3 Tarokan 1/- 1/-
4 Pendil 1/- 1/- 1/- 1
5 Alassapi 1/- 1/-
6 Gading Kulon 1/- 1/-
7 Sentulan 1/- 1/-
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 1
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, KLENANG KIDUL , 06 Juli 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001
Tindak lanjut telah / akan diambil :………………………………………………………………………….
 W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2
LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE * 18

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Polio / AFP

Campak

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

BBLR
Difetri

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Klenang Kidul 3 /- 2 /- - - - - - - - 1/- - - - - - - - - - - - -
2 Klenang Lor 3 /- 2 /- - - - - - - - - - - - 2/- - - - - 1 - -
3 Tarokan 2 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 1
4 Pendil 2 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - -
5 Alassapi 3 /- 2 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gading Kulon 2 /- 2 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -
7 Sentulan 2 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 17 /- 11 /- 1/- 2/- 2 2 1
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, Probolinggo, 05 Juni 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001
Tindak lanjut telah / akan diambil :………………………………………………………………………….
 W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2
LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE * 19

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Polio / AFP

Campak

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

Difetri

BBLR

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Klenang Kidul 3 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -
2 Klenang Lor 2 /- 2 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - -
3 Tarokan 2 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Pendil 2 /- 2 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Alassapi 2 /- 3 /- - - - - - - - 1/- - - - - 1/- - - - - - - -
6 Gading Kulon 2 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Sentulan 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 14 /- 11 /- 1/- 1/- 1 1 1
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, Probolinggo, 05 Juni 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001
 W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2
LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE * 20

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Polio / AFP

Campak

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

Difetri

BBLR

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Klenang Kidul 2 /- 1 /- - - - - - - - 1/- - - - - - - - - - - - -
2 Klenang Lor 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - 2/- - - - - - - -
3 Tarokan 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -
4 Pendil 1 /- 2 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
5 Alassapi 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - -
6 Gading Kulon 1 /- 1 /- - - - - - - - 1/- - - - - - - - - - - - -
7 Sentulan 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 8 /- 8 /- 1/- 2 1 1 1
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, Probolinggo, 05 Juni 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001

W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2

LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE * 21

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Campak
Polio / AFP

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

BBLR
Difetri

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Klenang Kidul 2 /- 2 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Klenang Lor 1 /- 2 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Tarokan 1 /- 1 /- - - - - - - - 1/- - - - - - - - - - - 1 -
4 Pendil 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Alassapi 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
6 Gading Kulon 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - -
7 Sentulan 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - 2/- - - - - - - -
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 8 /- 9 /- 1/- 2/- 1 1 1
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, Probolinggo, 05 Juni 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001
 W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2
LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE * 13

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Polio / AFP

Campak

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

BBLR
Difetri

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Klenang Kidul 2 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Klenang Lor 2 /- 1 /- - - - - - - - 1/- - - - - - - - - - 1 - -
3 Tarokan 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - 1/- - - - - - - 1
4 Pendil 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Alassapi 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gading Kulon 1 /- - /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Sentulan 1 /- - /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 9 /- 5 /- 1/- 1/- 2 1 1
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, Probolinggo, 04 April 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001
Tindak lanjut telah / akan diambil :………………………………………………………………………….
 W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2
LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE * 14

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Polio / AFP

Campak

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

Difetri

BBLR

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Klenang Kidul 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Klenang Lor 2 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - -
3 Tarokan 2 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Pendil - /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Alassapi 1 /- 1 /- - - - - - - - 1/- - - - - - - - - - - - 1
6 Gading Kulon - /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Sentulan 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 7 /- 7 /- 1/- 1 0 1
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, Probolinggo, 11 April 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001
 W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2
LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE * 15

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Polio / AFP

Campak

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

Difetri

BBLR

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Klenang Kidul 1 /- 1 /- - - - - - - - 1/- - - - - - - - - - - - -
2 Klenang Lor 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
3 Tarokan 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Pendil 1 /- 2 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Alassapi - /- 2 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gading Kulon 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -
7 Sentulan 1 /- - /- - - - - - - - - - - - - 1/- - - - - - - -
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 6 /- 8 /- 1/- 0 1 1
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, Probolinggo, 18 April 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001

W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2

LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE * 16

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Campak
Polio / AFP

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

BBLR
Difetri

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Klenang Kidul 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -
2 Klenang Lor 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Tarokan 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Pendil - /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Alassapi 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gading Kulon 1 /- - /- - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - -
7 Sentulan 1 /- 1 /- - - - - - - - 1/- - - - - - - - - - - - -
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 6 /- 6 /- 1/- 1 1 0
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, Probolinggo, 25 April 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001

W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2

LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE * 17

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Campak
Polio / AFP

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

BBLR
Difetri

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Klenang Kidul 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Klenang Lor 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Tarokan 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Pendil 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -
5 Alassapi 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gading Kulon 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
7 Sentulan - /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 6 /- 7 /- 0 1 1
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, Probolinggo, 02 Mei 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001
 W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2
LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE * 9

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Polio / AFP

Campak

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

BBLR
Difetri

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Klenang Kidul 2 /- 2 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Klenang Lor 2 /- 1 /- - - - - - - - 1/- - - - - - - - - - - - -
3 Tarokan 2 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - -
4 Pendil 2 /- 2 /- - - - - - - - - - - - - 1/- - - - - - 1 -
5 Alassapi 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gading Kulon 2 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
7 Sentulan 1 /- 2 /- - - - - - - - 1/- - - - - - - - - - 1 - -
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 12 /- 10 /- 2/- 1/- 2 1 1
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, Probolinggo, 07 Maret 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001
Tindak lanjut telah / akan diambil :………………………………………………………………………….
 W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2
LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE * 10

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Polio / AFP

Campak

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

Difetri

BBLR

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Klenang Kidul 2 /- 2 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Klenang Lor 1 /- 2 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -
3 Tarokan 2 /- 1 /- - - - - - - - 1/- - - - - - - - - - - - -
4 Pendil 1 /- 2 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Alassapi 1 /- - /- - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - -
6 Gading Kulon 1 /- - /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Sentulan 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - 1/- - - - - - - 1
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 9 /- 8 /- 1/- 1/- 1 1 1
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, Probolinggo, 04 Maret 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001
 W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2
LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE * 11

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Polio / AFP

Campak

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

Difetri

BBLR

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Klenang Kidul 2 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Klenang Lor 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Tarokan 1 /- 2 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - -
4 Pendil 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Alassapi 1 /- - /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gading Kulon 1 /- - /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Sentulan 1 /- 1 /- - - - - - - - 1/- - - - - - - - - - - 1 -
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 8 /- 6 /- 1/- 1 1 0
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, Probolinggo, 20 Maret 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001

W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2

LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE * 12

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Campak
Polio / AFP

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

BBLR
Difetri

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Klenang Kidul 2 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Klenang Lor 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
3 Tarokan 1 /- 2 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Pendil 1 /- 1 /- - - - - - - - 1/- - - - - - - - - - - 1 -
5 Alassapi 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gading Kulon 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - -
7 Sentulan 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 8 /- 8 /- 1/- 1 1 1
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, Probolinggo, 28 Maret 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001
 W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2
LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE * 5

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Polio / AFP

Campak

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

BBLR
Difetri

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Klenang Kidul 2 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
2 Klenang Lor 2 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - 1/- - - - - 1 - -
3 Tarokan 1 /- 1 /- - - - - - - - 1/- - - - - - - - - - - - -
4 Pendil 2 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Alassapi 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -
6 Gading Kulon 2 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Sentulan 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 11 /- 7 /- 1/- 1/- 2 1 1
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, Probolinggo, 07 Februari 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001
Tindak lanjut telah / akan diambil :………………………………………………………………………….
 W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2
LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE * 6

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Polio / AFP

Campak

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

Difetri

BBLR

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Klenang Kidul 2 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Klenang Lor 1 /- 2 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 - -
3 Tarokan 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
4 Pendil 2 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Alassapi 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -
6 Gading Kulon 1 /- 2 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Sentulan 1 /- ### /- - - - - - - - 1/- - - - - - - - - - - - -
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 9 /- 9 /- 1/- 2 1 1
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, Probolinggo, 14 Februari 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001
 W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2
LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE * 7

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Polio / AFP

Campak

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

Difetri

BBLR

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Klenang Kidul 2 /- 1 /- - - - - - - - 1/- - - - - - - - - - - - -
2 Klenang Lor 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
3 Tarokan 2 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - -
4 Pendil 1 /- - /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Alassapi 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - 1/- - - - - - - -
6 Gading Kulon 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -
7 Sentulan 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 9 /- 6 /- 1/- 1/- 1 1 1
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, Probolinggo, 21 Februari 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001

W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2

LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE * 8

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Campak
Polio / AFP

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

BBLR
Difetri

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Klenang Kidul 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Klenang Lor 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Tarokan 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Pendil 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -
5 Alassapi 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gading Kulon 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
7 Sentulan 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - -
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 7 /- 7 /- 1 1 1
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, Probolinggo, 28 Februari 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001
 W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2
LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE * 1

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Polio / AFP

Campak

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

BBLR
Difetri

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Klenang Kidul 2 /- 1 /- - - - - - - - 1/- - - - - - - - - - - - -
2 Klenang Lor 2 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - 1/- - - - - 1 - 1
3 Tarokan 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Pendil 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -
5 Alassapi 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gading Kulon 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - -
7 Sentulan 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 9 /- 7 /- 1/- 1/- 2 1 1
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, Probolinggo, 03 Januari 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001
Tindak lanjut telah / akan diambil :………………………………………………………………………….
 W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2
LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE * 2

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Polio / AFP

Campak

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

Difetri

BBLR

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Klenang Kidul 1 /- - /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
2 Klenang Lor 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Tarokan - /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -
4 Pendil 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - -
5 Alassapi 1 /- 1 /- - - - - - - - 1/- - - - - - - - - - - - -
6 Gading Kulon 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -
7 Sentulan 1 /- - /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 6 /- 5 /- 1/- 1 2 2
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, Probolinggo, 10 Januari 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001
 W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2
LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE * 3

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Polio / AFP

Campak

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

Difetri

BBLR

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Klenang Kidul 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Klenang Lor 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - 1
3 Tarokan 1 /- - /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Pendil 1 /- - /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -
5 Alassapi 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gading Kulon 1 /- - /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Sentulan 1 /- 1 /- - - - - - - - 1/- - - - - - - - - - - - -
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 7 /- 4 /- 1/- 1 1 1
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, Probolinggo, 17 Januari 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001

W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2

LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE * 4

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Campak
Polio / AFP

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

BBLR
Difetri

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Klenang Kidul 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Klenang Lor 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - -
3 Tarokan 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
4 Pendil 1 /- 1 /- - - - - - - - 1/- - - - - - - - - - - - -
5 Alassapi 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - 1/- - - - - - - -
6 Gading Kulon 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -
7 Sentulan 1 /- - /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 7 /- 6 /- 1/- 1/- 1 1 1
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, Probolinggo, 24 Januari 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001

W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2

LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE * 5

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Campak
Polio / AFP

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

BBLR
Difetri

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Klenang Kidul 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Klenang Lor 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Tarokan 1 /- - /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Pendil 1 /- 1 /- - - - - - - - 1/- - - - - - - - - - - - -
5 Alassapi 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Gading Kulon 1 /- 1 /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Sentulan 1 /- - /- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH 7 /- 6 /- 1/- 0 0 0
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, Probolinggo, 31 Januari 2015
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001
 W2 . KRISIS Puskesmas Lampiran : 2
LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE *

Puskesmas : Klenang Kidul Jumlah Desa : 7 Jumlah Lapor : Jumlah Balita di timbang : Jumlah Persalinan : Jumlah Kelahiran Hidup :

Pneumonia < 5th

Minggu Ke ***

Maras, & Kwash

Kematian Neo.
Kematian Bayi
Tetanus , Neo

Kematian Ibu

Anemi Bumil
Kwashiorkor
Polio / AFP

Campak

Marasmus

Lahir mati
Diare

Kholera

BBLR
Difetri

BGM
DBD

Pes

TB
***
No. DESA / KELURAHAN

< 5th > 5th < 2TH > 2TH

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3
1 Klenang Kidul
2 Klenang Lor
3 Tarokan
4 Pendil
5 Alassapi
6 Gading Kulon
7 Sentulan
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH
Ket. → Jenis Potensial KLB diidi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut - turut, KLENANG KIDUL ,
* ) Minggu Pengiriman Laporan KEPALA
** ) Diisi Minggu kejadian PUSKESMAS KLENANG KIDUL
***) Isi potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 18 diisi kasus / kematian ( mis, kasus 10 kematin 5 diisi 10/5 ) kematian termasuk kasus.
Analisa penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan :…………………….
Desa yang menunjukkan kenaikan :……………………………………………………………………….. Sumisih, SKM
Kasus kelompok umur :…………………………………………………………………………………….. NIP. 19680814 198812 2 001
Tindak lanjut telah / akan diambil :………………………………………………………………………….