Anda di halaman 1dari 32

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Sindroma lupus eritematosus (SLE) merupakan prototipe penyakit otoimun yang
ditandai dengan produksi antibodi terhadap komponen inti sel yang berhubungan dengan
manifestasi klinis yang luas. SLE terutama menyerang wanita muda dengan insiden puncak
pada usia 15-40 tahun selama masa reproduksi dengan ratio wanita: laki-laki 5:1. Etiologinya
tidak jelas, diduga berhubungan dengan gen respon imun spesifik kompleks
histokompatibilitas mayor kelas II, yaitu HLA (Human Leucocyte Antigent) DR-2 dan HLA-DR3.
Dalam 30 tahun terakhir, SLE telah menjadi salah satu penyakit rematik utama di
dunia. Prevalensi SLE di berbagai negara sangat bervariasi. Prevalensi pada berbagai
populasi antara 2,9/100.000 – 400/100.000. SLE lebih sering ditemukan pada ras tertentu
seperti bangsa negro, China, dan mungkin juga Filipina. Terdapat juga tendensi familial.
Faktor ekonomi dan geografi tidak mempengaruhi distribusi penyakit.
Beberapa data di Indonesia dari pasien yang dirawat di Departemen Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ditemukan 37,7 % kasus pada tahun 1998-
1990. Di Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Achmad sendiri belum ada data mengenai
prevalensi SLE. Diagnosis SLE ditentukan dengan beberapa kriteria seperti kriteria Dubois,
kriteria American College of Rheumatology atau kriteria American Rheumatic Association.
Prinsip umum dalam penatalaksanaan SLE berupa penyuluhan dan intervensi
psikologis. Penatalaksanaan dilaksanakan secara komprehensif meliputi non medika mentosa
dan medika mentosa.

1
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa desinisi dari lupus eritematosus sistemik ?
2. Bagaimana epidemiologi dari lupus eritematosus sistemik ?
3. Bagaimana etiologi dari lupus eritematosus sistemik ?
4. Bagaimana patofisiologi dari lupus eritematosus sistemik ?
5. Sebutkan tanda gejala manisfestasi klinis dari lupus eritematosus sistemik ?
6. Apa saja diagnosa dari lupus eritematosus sistemik ?
7. Bagaimana penatalaksanaan dari lupus eritematosus sistemik ?
8. Bagaimana pathway lupus eritematosus istemik ?
9. Bagaimana asuhan keperawatan lupus eritematosus istemik ?
10. Bagaimana legal etik keperawatan lupus eritematosus istemik ?
11. Bagaimana jurnal permasalah keperawatan lupus eritematosus istemik ?
1.3 Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui pengertian dari lupus eritematosus istemik
2. Untuk mengetahui apa saja epidemiologi dari lupus eritematosus sistemik
3. Untuk mengetahui apa saja etiologi dari lupus eritematosus sistemik
4. Untuk mengetahui apa saja patofisiologi dari lupus eritematosus sistemik
5. Untuk mengetahui apa saja tanda gejala manisfestasi klinis dari lupus eritematosus
sistemik
6. Untuk mengetahui apa saja diagnosa dari lupus eritematosus sistemik
7. Untuk mengetahui penatalaksanaan dari lupus eritematosus sistemik
8. Untuk mengetahui pathway lupus eritematosus istemik
9. Untuk mengetahui asuhan keperawatan lupus eritematosus istemik
10. Untuk mengetahui legal etik lupus eritematosus istemik
11. Untuk mengetahui jurnal permasalahan keperawatan lupus eritematosus istemik
1.4 Manfaat
Mahasiswa mampu memahami tentang penyakit yang berhubungan dengan serta mampu
menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan Sindroma lupus eritematosus dengan
pendekatan Student Center Learning

2
1.5 Sistematika Penulisan
1.5.1 BAB 1 : PENDAHULUAN

Bab ini menjelaskan tentang informasi umum yaitu latar belakang penelitian, perumusan
masalah, tujuan dan manfaat penelitian, ruang lingkup penelitian, waktu dan tempat
penelitian, metode logi penelitian dan sistematika penelitian.

1.5.2 BAB II : TINJAUAN TEORITIS

Bab ini berisikan teori yang diambil dari beberapa kutipan buku, yang berupa pengertian
dan definisi.

Bab ini juga menjelaskan konsep dasar sistem, konsep dasar informasi, konsep dasar
sistem informasi, sistem pembentukan, dan definisi lainnya yang berkaitan dengan
sistem yang dibahas.

1.5.3 BAB III : KASUS FIKTIF

Bab ini berisikan kasus, asuhan keperawatan, pembahasan hematologi, permasalahan


pola nutrisi metabolik, eliminasi, analisis data , pembahasan pemfis data, sistem yang
berjalan.

1.5.4 BAB IV : PENUTUP KESIMPULAN DAN SARAN

Bab ini berisi kesimpulan dan saran yang berkaitan dengan analisa dan optimalisasi
sistem berdasarkan yang telah diuraikan pada bab-bab sebelumnya.
1.6 Metode Penulisan
Metode penulisan yang digunakan adalah dengan studi kepustakaan, yaitu dilakukan
dengan mencari informasi internet yang diperlukan untuk mendapat landasan teori yang
berkaitan dengan materi yang berkaitan.

3
4
BAB II
KAJIAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Lupus Eritematosus Sistemik adalah penyakit otoimun yang mengakibatkan kerusakan
organ, jaringan, dan sel yang dimediasi karena kompleks imun dan autoantibodi yang
berikatan dengan antigen jaringan.
Lupus eritmatosus sistemik (LES) adalah penyakit autoimun yang terjadi karena
produksi antibodi terhadap komponen inti sel tubuh sendiri yang berkaitan dengan
manifestasi klinik yang sangat luas pada satu atau beberapa organ tubuh, dan ditandai oleh
inflamasi luas pada pembuluh darah dan jaringan ikat, bersifat episodik diselangi episode
remisi.
Lupus eritmatosus sistemik (LES) adalah suatu penyakit autoimun yang kronik dan
menyerang berbagai sistem dalam tubuh. Tanda dan gejala dari penyakit ini bisa bermacam-
macam, bersifat sementara dan sulit untuk didiognisis.
Lupus eritmatosus sistemik (LES) adalah penyakit radang multisistem yang sebabnya
belum diketahui, dengan perjalanan penyakit yang mungkin akut dan fulminan atau kronik
remisi dan eksaserbasi, disertai oleh terdapatnya berbagai macam autoantibodi dalam tubuh.
2.2 Epidemiologi
Sistemik lupus eritematosus terutama menyerang wanita muda dengan insiden puncak
pada usia 15-40 tahun selama masa reproduksi dengan ratio wanita: laki-laki 5:1. Dalam 30
tahun terakhir, SLE telah menjadi salah satu penyakit rematik utama di dunia. Prevalensi SLE
di berbagai negara sangat bervariasi. Prevalensi pada berbagai populasi antara 2,9/100.000
– 400/100.000. SLE lebih sering ditemukan pada ras tertentu seperti bangsa negro, China,
dan mungkin juga Filipina. Terdapat juga tendensi familial. Prevalensi SLE di Amerika 15-50
per 100.000 penduduk dengan etnis terbanyak yakni Amerika Afrika. Faktor ekonomi dan
geografi tidak mempengaruhi distribusi penyakit.
2.3 Etiologi
Etiologi dan pathogenesis SLE belum diketahui dengan jelas. Meskipun demikian,
terdapat banyak bukti bahwa patogenesis SLE bersifat multifaktor, dan ini mencakup
pengaruh faktor genetik, lingkungan dan hormonal terhadap respon imun. Faktor genetik
memegang peranan penting dalam kerentanan serta ekspresi penyakit. Sekitar 10-20%

5
pasien SLE mempunya kerabat dekat yang juga menderita SLE. Angka terdapatnya SLE
pada kembar identik 24-69% lebih tinggi dari saudara kembar non identik 2-9%.
Penelitian terakhir yang menunjukkan beberapa gen berikut HLA_DR 2 dan HLA-DR 3
berperan dalam mengkode unsur sistem imun. Gen lain yang ikut berperan seperti gen yang
mengkode sel reseptor T, imunoglobulin, dan sitokin. Sistem neuroendokrin ikut berperan
melalui pengaruhnya terhadap sistem imun. Penelitian menunjukkan bahwa sistem
neuroendokrin dengan sistem imun saling mempunyai hubungan timbal balik. Beberapa
penelitian berhasil menunjukkan bahwa hormon prolaktin dapat merangsang respon imun.
Adanya satu atau beberapa faktor pemicu pada individu yang mempunyai predisposisi
genetik akan menghasilkan tenaga pendorong abnormal pada sel CD4 mengakibatkan
hilangnya toleransi sel T terhadap self antigen. Akibatnya muncullah sel T autoreaktif yang
menyebabkan induksi dan ekspansi sel B, baik yang memproduksi autoantibodi maupun yang
berupa sel memori. Wujud pemicu ini masih belum jelas. Sebagian diduga hormon seks, sinar
UV, infeksi.
Pada SLE autoantibodi terbentuk ditujukan terhadap antigen yang terutama terletak
pada nukleoplasma. Antigen sasaran ini meliputi DNA, protein histon dan non histon.
Kebanyakan di antaranya adalah dalam keadaan alamiah terdapat dalam bentuk agregat
protein dan kompleks protein RNA. Ciri khas autoantigen ini mereka tidak tissue spesific dan
merupakan komponen integrasi dari semua jenis sel.
Antibodi ini secara bersama-sama disebut ANA (anti nuclear antibodi). Dengan antigen
spesifik, ANA membentuk kompleks imun yang beredar di sirkulasi. Klirens kompleks imun
menurun, meningkatnya kelarutan kompleks imun, gangguan pemrosesan kompleks imun
dalam hati, dan penurunan uptake kompleks imun pada limpa terjadi pada SLE. Sehingga
kompleks imun tersebut deposit ke luar sistem fagosit mononuklear. Endapannya di berbagai
organ mengakibatkan aktivasi komplemen sehingga terjadi peradangan. Organ tersebut bisa
berupa ginjal, sendi, pleura, pleksus koroideus, kulit, dll.
2.4 Patofisiologi
Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang menyebabkan
peningkatan autoantibody yang berlebihan. Gangguan imunoregulasi ini ditimbulkan oleh
kombinasi antara factor-faktor genetic, hormonal (sebagaimana terbukti oleh awitan penyakit
yang biasanya terjadi selama usia reproduksi) dan lingkungan (cahaya matahari, luka bakar
termal). Obat-obatan tertentu seperti hidralazin, prokainamid, isoniazid, klorpromazin dan
beberapa preparat antikonvulsan disamping makanan seperti kecambah alfalfa turut terlibat
6
dalam penyakit SLE akibat senyawa kimia atau obat-obatan. Pda SLE, peningkatan produksi
autoantibody diperkirakan terjadi akibat funsi sel T supresor yang abnormal sehingga timbul
penumpukan kompleks imun dan kerusakan jaringan. Inflamasi akan menstimulasi antigen
yang selanjutnya serangsang antibody tambahan dan siklus tersebut berulang kembali.
2.5 Manifestasi klinis
Gejala konstitusi. Seperti fatigue, penurunan berat badan, demam yang sifatnya tidak
mengancam jiwa. Penurunan berat badan yang terjadi dapat dibarengi dengan gejala
gastrointestinal. Demam dapat lebih dari 400C tanpa leukositosis. Menggigil (-).
Manifestasi renal. Komplikasi ini mengancam jiwa dan terjadi pada 30% pasien
dengan SLE. Nefritis terjadi pada beberapa tahun awal SLE. Gejala awal bisa asimtomatik,
sehingga pemeriksaan urinalisis dan tekanan darah penting. Karakteristik manifestasi renal
berupa proteinuria >500 mg/urin 24 jam, sedimen eritrosit. Klasifikasi glomerulonefritis akibat
SLE terdiri dari beberapa kelas.
1. Minimal mesangial lupus nefritis
2. Mesangial proliferatif lupus nefritis
3. Fokal lupus nefritis
4. Difus lupus nefritis
5. Membranosa lupus nefritis
6. Sklerosis lupus nefritis
Manifestasi neuropsikiatrik. Terdapat 19 manifestasi lupus neuropsikiatrik yang bisa
dibuktikan hanya dengan biopsi. Gejala yang dirasakan berupa nyeri kepala, kejang, depresi,
psikosis, neuropati perifer. Manifestasi sistem saraf pusat berupa aseptik meningitis, penyakit
serebrovaskuler, sindrom demielinasi, nyeri kepala, gangguan gerakan, mielopati, kejang,
penurunan kesadaran akut, kecemasan, disfungsi kognitif, gangguan mood, psikosis.
Manifestasi sistem saraf perifer berupa polineuropati perifer akut, gejala autonom,
mononeuropati, miastenia gravis, neuropati kranial, pleksopati.
Manifestasi muskuloskeletal. Manifestasi yang satu ini merupakan manifestasi yang
paling sering mengungkap terjadi SLE pada pasien. Atralgia dan mialgia merupakan gejala
tersering. Keluhan ini sering kali dianggap mirip dengan artritis reumatoid dan bisa disertai
dengan faktor reumatoid positif. Perbedaannya SLE biasanya tidak menyebabkan deformitas,
durasi kejadian hanya beberapa menit.
Manifestasi kulit. Gejala yang terjadi berikut berupa rash malar dan diskoid. Sering
dicetuskan oleh fotosensitivitas. Bisa terjadi alopesia. Manifestasi oral berupa terbentuknya
7
ulkus atau kandidiasis, mata dan vagina kering. Perhatikan gambar 1 berikut malar rash dan
gambar 2 alopesia berat akibat SLE.

Gambar 1. Rash malar

Gambar 2. Alopesia berat SLE


Manifestasi hematologi. Berupa anemia normokrom normositer,trombositopenia,
leukopenia. Anemia yang terjadi bisa terjadi akibat SLE maupun akibat manifestasi renal
pada SLE sehingga mengakibatkan terjadinya anemia. Limfopenia < 1500/uL terjadi pada
80% kasus.
Manifestasi paru. berupa pneumositis, emboli paru, hipertensi pul,onal, perdarahan
paru, pleuritis. Pleuritis memiliki gejala nyeri dada, batuk, sesak napas. Efusi pleura juga bisa
terjadi dengan hasil cairan berupa eksudat. Shrinking lung syndrome merupakan sistemik
yang terjadi akibat atelektasis paru basal yang terjadi akibat disfungsi diafragma.
Manifestasi gastrointestinal. Gejala tersering berupa dispepsia, yang bisa terjadi
baik akibat penyakit SLE itu sendiri atau efek samping pengobatannya. Hepatosplenomegali
(+). Terjadinya vaskulitis mesenterika merupakan komplikasi paling mengancam nyawa
karena dapat menyebabkan terjadinya perforasi sehingga memerlukan penatalaksanaan
berupa laparotomi.

8
Manifestasi vaskuler. Fenomena raynaud, livedo reticularis yang merupakan
abnormalitas mikrovaskuler pada ekstremitas, trombosis merupakan komplikasi yang terjadi.
Gambar berikut 3 menunjukkan livedo reticularis. 3-6

Gambar 3. Livedo reticulari


Manifestasi kardiovaskuler. SLE dapat menyebabkan terjadinya aterosklerosis yang
pada akhirnya dapat mengakibatkan terjadi infark miokard. Gagal jantung dan angina
pektoris, valvulitis, vegetasi pada katup jantung merupakan beberapa manifestasi lainnya.1,3

9
2.6 Diagnosis
Kriteria diagnosis yang digunakan adalah dari American College of Rheumatology
1997 yang terdiri dari 11 kriteria, dikatakan pasien tersebut SLE jika ditemukan 4 dari 11
kriteria yang ada. Berikut ini adalah 11 kriteria tersebut.1,7
No Kriteria Batasan
1 Rash malar Eritema, datar atau timbul di atas eminensia malar dan
bisa meluas ke lipatan nasolabial
2 Discoid rash Bercak kemerahan dengan keratosis bersisik dan
sumbatan folikel. Pada SLE lanjut ditemukan parut atrofi
3 Fotosensitivitas Ruam kulit akibat reaksi abnormal terhadap sinar
matahari
4 Ulkus oral Ulserasi oral atau nasofaring yang tidak nyeri
5 Artritis nonerosif Melibatkan 2 atau lebih sendi perifer dengan
karakteristik efusi, nyeri, dan bengkak
6 Pleuritis atau perikarditis a. Pleuritis: nyeri pleuritik, ditemukannya pleuritik rub
atau efusi pleura
b. Perikarditis: EKG dan pericardial friction rub
7 Gangguan renal a. Proteinuria persisten > 0,5 gr per hari atau
kualifikasi >+++
b. Sedimen eritrosit, granular, tubular atau campuran
8 Gangguan neurologis a. Kejang- tidak disebabkan oleh gangguan metabolik
maupun obat-obatan seperti uremia, ketoasidosis,
ketidakseimbangan elektrolit
b. Psikosis- tanpa disebabkan obat maupun kelainan
metabolik di atas
9 Gangguan hematologi a. Anemia hemolitik dengan retikulositosis
b. Leukopenia < 4000/uL
c. Limfopenia < 1500/uL
d. Trombositopenia< 100,000/uL
10 Gangguan imunologi a. antiDNA meningkat
b. anti Sm meningkat
c. antibodi antifosfolipid: IgG IgM antikardiolipin
10
meningkat, tes koagulasi lupus (+) dengan metode
standar, hasil (+) palsu dan dibuktikan dengan
pemeriksaan imobilisasi T.pallidum 6 bulan
kemudian atau fluoresensi absorsi antibodi
11 Antibodi antinuklear Titer ANA meningkat dari normal
(ANA)

2.7 Penatalaksanaan
Tidak ada kata sembuh untuk SLE, remisi komplit pun jarang terjadi. Oleh karena itu
perlu diperhatikan untuk mengendalikan serangan akut dan mengatur stratefi sehingga dapat
mensupresi terjadinya kerusakan target organ. Tatalaksana diberikan sesuai manifestasi
klinis yang terjadi dan dibagi dalam kelompok yang mengancam nyawa dan tidak mengancam
nyawa.
2.6.1. Terapi non farmakologis
Penyuluhan dan edukasi penting diberikan pada pasien dengan SLE yang baru
terdiagnosis. Berikut adalah beberapa hal penting dalam edukasi SLE:
a. Penjelasan tentang apa itu lupus dan penyebabnya
b. Masalah terkait fisik misalnya penggunaan kortikosteroid untuk tatalaksana SLE bisa
menyebabkan osteoporosis sehingga perlu dibarengi dengan latihan jasmani, istirahat,
diet, dan mengatasi infeksi secepatnya serta menggunakan kontrasepsi
c. Menggunakan payung, lengan panjang atau krem sinar matahari jika terpapar matahari
d. Memberikan edukasi mengenai terapi yang akan diberikan. Pasien dengan SLE
mengancam nyawa diberikan terapi agresif yakni imunosupresan dan kortikosteroid dosis
tinggi, sedangkan yang tidak mengancam nyawa diberikan terapi konservatif.
2.6.2. Terapi farmakologi
2.6.2.1. Sistemik lupus eritematosus ringan
Artritis, artalgia, mialgia. Keluhan ringan diberikan analgetik atau NSAID. Jika tidak
membaik dipertimbangkan pemberian hidroksiklorokuin 400mg/hari. Jika dalam 6 bulan tidak
berefek juga maka stop. Dapat diberikan kortikosteroid dosis rendah 15mg tiap pagi. Atau
metrotreksat 7,5-15 mg/minggu. Atau bisa dipertimbangkan pemberian cox-2 inhibitor.
Lupus kutaneus. Menggunakan sunscreen untuk melindungi tubuh sehingga
mengurangi gejala fotosensitivitas. Sunscreen topikal berupa krem, minyak, lotio atau gel

11
yang mengandung PABA, ester, benzofenon, salisilat dan sinamat. Sunscreen dipakai ulang
setelah mandi atau berkeringat. Dermatitis lupus diberikan kortikosteroid topikal krem, salep
atau injeksi. Antimalaria juga dapat digunakan karena memiliki efek sunblock dan sunscreen.
Fatiq dan keluhan sistemik. Tidak memerlukan terapi spesifik. Cukup menambah
waktu istirahat dan menunjukkan empati.
Serositis. Nyeri dada dan abdomen merupakan tanda serositis. Keadaan ini diatasi
dengan NSAID, antimalaria atau glukokortikoid dosis 15 mg/hari. Pada keadaan berat
memerlukan kostikosteroid sistemik.
2.6.2.2. Sistemik lupus eritematosus yang mengancam jiwa
Keterlibatan organ dapat menyebabkan kerusakan yang ireversibel. Contohnya pasien
dengan lupus nefritis dapat menjadi gagal ginjal kronik. Pasien dengan manifestasi kardiak
bisa menyebabkan gagal jantung, insufisiensi katup jantung, atau tamponade perikardial.
Anemia berat atau trombositopenia bisa mengancam nyawa. Keadaan yang demikian
memerlukan campur tangan spesialisasi SLE.
Berikut ini adalah contoh manifestasi yang mengancam nyawa dari SLE
a. Jantung: vaskulitis/ vaskulopati koroner, endokarditis, miokarditis, perikardial tamponade,
hipertensi maligna
b. Hematologi: anemia hemolitik, neutropenia < 1000/uL, trombositopenia < 50000/uL,
trombotik trombositopenia purpura, trombosis vena atau arterial
c. Neurologis: kejang, penurunan kesadaran akut-koma, stroke, mielopati tranversal,
mononeuritis, polineuritis, optik neuritis, psikosis, sindrom demielinasi
d. Otot: miositis
e. Pulmo: hipertensi pulmonal, perdarahan pulmo, pneumositis, emboli/infark paru,
shringking lung, fibrosis interstisial
f. Gastrointestinal: vaskulitis mesenterika, pankreatitis
g. Renal: nefritis persisten, glomerulonefritis progresif, sindroma nefrotik
h. Kulit: vaskulitis, ruam dengan ulserasi difus
i. Konstitusional: demam tinggi tanpa infeksi yang jelas
Glukokortikoid. Prednison oral 1-1,5 mg/kg/hari atau metilprednisolon bolus 1gram
selama 3-5 hari yang dilanjutkan dengan prednison oral. Respon terapi dilihat selama 6
minggu pertama, jika respon baik maka dosis steroid diturunkan 5-10% tiap minggu. Setelah
sampai dosis 30 mg/hari diberikan penurunan 2,5 mg/minggu, jika sudah sampai dosis 10-15

12
mg/hari, turunkan dosis 1mg/minggu. Jika terjadi eksaserbasi berikan dosis efektif, lalu
turunkan lagi.
Imunosupresan. Imunosupresan ini diberikan jika hanya tidak respon dengan terapi
steroid, setelah 4 minggu pemberian. Contoh imunosupresan yang bisa diberikan berupa
siklofosfamid, azatioprin, metotreksat, klorambusil, siklosporin. Pilihan obat tergantung
keadaan. Untuk artritis berat pilihannya adalah metotreksat. Nefritis lupus diberikan
siklofosfamid atau azatioprin. Siklofosfamid bolus 0,5-1 gr/m2 dalam 250 cc NS selama 1 jam
diikuti pemberian cairan 2-3 L/24 jam. Jika ada nefritis, dosis siklofosfamid hanya 500-750
mg/m2. Pemberiannya selama 6 bulan, kemudian dalam 3 bulan selama 2 tahun. Azatioprin
oral 1-3 mg/kg/hari selama 6-12 bulan. Siklosporin 3-6 mg/kg/hari untuk nefritis SLE.
Metotreksat 7,5-20 mg/minggu terbagi 3 dosis oral atau injeksi.
Terapi lain seperti imunoglobulin 300-400 mg/kg/hari selama 5 hari berturut-turut untuk
mencegah kekambuhan masih dalam proses penelitian. Selain itu, plasmaferesis juga masih
dalam penelitian.

13
2.8 Pathway

faktor genetik Factor lingkungan faktor hormonal Obat-


(sinar ultraviolet) obatan(Hidration)

Keterlibatan gen Hormon proklatin


Gangguan kulit Obat terakumulasi
dalam tubuh
Gen membawa SLE Merangsang
pada keturunan infeksi system imun
selanjutnya

Obat-obatan Obat berikatan dengan


tidak cocok kompleks anti bodi
Pembentukan
kompleks imun
Faktor pemicu
(mengikat
komplemen) Stres berlebihan

Aktivasi Imun kompleks


komplemen

Perubahan reaksi imun

(reaksi Hipersensitivitas dan


Autoimun)

Lupus Eritematosus Sistemik

Kulit akut artritis Efusi pleura kelelahann

14
Ruam kulit Sendi Pneumonitis lupus Meningkatnya
berbentuk interfalngeal beban kerja
kupu-kupu proksimal

Kompleks
imun pada Merangsang
Eritema dan alveolus system imun
purpura Efusi sendi

Sesak napas
Reaksi inflamasi pembekakan Pembentukan
nyeri komples antibodi

nyeri
Mk : ketidakefektifan
pola napas
Gangguan
mobilitas Anemia

MK : gg. Mk : gg rasa nyaman MK : intoleransi


Integritas kulit (nyeri kronik) aktivitas

15
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

Cerita Fiktif :
Ny. P (Perempuan, 27 tahun) dibawa ke Rumah Sakit dengan keluhan 2 hari sebelum
masuk rumah sakit pasien mengeluhkan demam tinggi, tapi tidak diukur suhunya. Demam
dirasakan kapan saja, dan mereda jika minum obat penurun panas yang dibelinya di warung.
Dari pemeriksaan vital sign didapatkan pasien demam 38,60C, RR 28x/menit. Status
lokalis lainnya normal.
Hasil keadaan umum/ pemeriksaan fisik didapatkan Batuk pilek (-), nyeri menelan (-),
keluar cairan dari telinga (-), sesak napas (+), mencret (-), mual muntah (-), nyeri perut (-),
buang air kecil tidak terasa nyeri, tidak berpasir, dan tidak merah, warna kuning seperti biasa,
buang air besar normal 1x1 hari. Perubahan pola buang air besar (-), muncul bintik merah di
kulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), menggigil (-). Nyeri-nyeri sendi 6 : 10 (+), kemerahan
pada sendi (-), lemas (+).pasien mengeluhkan bibirnya kering, kemerahan, dan mudah
terkelupas..
Dari pemeriksaan lainnya di mulut terdapat sariawan yang berwarna putih, tidak nyeri,
dan banyak. Kemerahan di pinggir lidah. Di pipi tampak kemerahan yang lebih nyata seperti
kupu-kupu dan lebih sering terlihat pada siang hari terutama jika terpapar matahari
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan leukopenia 4500/uL dan neutrofilia dari diff
count, diff count menunjukkan shift to the left.
Saat ini pasien mendapatkan terapi Paracetamol 3 x 500 mg, Sunblock paraffin jika akan
terpapar matahari, Nistatin drop 4 x 6 cc dan terapi NaCL 0,9%.
Dokter mengatakan diagnosa pasien yaitu terkena Sindroma lupus eritematosus (SLE).
Pada saat melakukan intervensi keperawatan tampak perawat tidak menjaga catatatan
perkembangan kesehatan pasien, hal ini dikeluhkan oleh keluarga karena merasa pasien lain
telah mengetahui informasi pengobatan pasien.

16
3.1 Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

Keperawatan

1 DS : Pasien mengatakan merasa gatal Kulit akut Gangguan integritas


dibagian sekujur tubuh nya seperti pada kulit
I
kemerahan terbakar
Ruam kulit berbentuk
DO :
kupu-kupu
 Pasien tampak lemah
I
 Pasien tampak gelisah dan cemas
 TTV : Eritema dan purpura
TD : 120/80 mmHg
Reaksi inflamasi nyeri
ND : 86 x/menit
RR : 28x/menit I
S : 38,60C
Gangguan mobilitas
 Terdapat ruam kupu-kupu pada
tulang pipi dan pangkal hidung I
 Ruam pada kulit memburuk karena
MK : gg. Integritas
terkena sinar matahari
 Ruam tersebar di bagian tubuh
yang terkena/terpapar sinar
matahari

17
2 DS : Pasien mengatakan sakit pada Artritis Gangguan rasa
bagian sendi-sendi tertentu nyaman (nyeri
I
mengakibatkan bengkak dipermukaan kronik)
kulit Sendi interfalngeal
proksimal
DO :
I
 Pasien tampak merasa kesakitan
Skala nyeri 6:10 Efusi sendi
 Pasien tampak kesulitan bernapas
I
 Pasien tampak gelisah
 Adanya Artritis dan efusi sendi Pembekakan
 TTV :
Nyeri
TD : 120/80 mmHg
ND : 86 x/menit I
RR : 28x/menit
Mk : gg rasa nyaman
S : 38,60C
(nyeri kronik)
 Pernapasan dangkal
 Hasil rontgen menunjukkan
pleuritis
 Pemeriksaan dada dengan
bantuan stestokop menunjukkan
adanya gesekan pleura

18
3 DS : Pasien mengatakan sering mudah Kelelahan Intoleransi aktivitas
kecapekan pada saat melakukan
I
aktivitas
Meningkatnya beban
DO :
kerja
 Pasien tampak lemah dan demam
I
 Nafsu makan klien berkurang
 TTV : Merangsang system
TD : 120/80 mmHg imun
ND : 86 x/menit
I
RR : 28x/menit
S : 38,60C Pembentukan komples
 Pasien sering mual dan muntah antibod
 BB : 48 Kg
I
 Ada luka di bibir
 Hb : 12,9 gr/dl Anemia
 Leukosit < 4.500 sel/mm
I
 Limfosit < 14,8% sel/mm
MK : intoleransi
aktivitas

3.2 Diagnosa Keperawatan


1. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan mobilitas
2. Gangguan rasa nyaman (nyeri kronik) berhubungan dengan efusi sendi dan sesak
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tidak seimbangnya suplai dan kebutuhan O2
(anemia)

19
3.3 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil

1 Gangguan Setelah dilakukan  Mempertahankan Mandiri :


integritas kulit intervensi integritas kulit
 Kaji integritas
berhubungan keperawatan  Mengidentifikasi
kulit, catat
dengan gangguan selama 3x24 jam, faktor
perubahan pada
mobilitas diharapkan resiko/perilaku
turgor, gg.
gangguan klien untuk
Warna, eritema
integritas kulit mncegah cedera
 Bantu untuk
berkurang dermal
latihan rentang
 Melakukan
gerak pasif atau
aktivitas sehari-
aktif
hari
 Inspeksi kulit/titik
 Observasi
tekanan secara
perbaikan
teratur untuk
luka/penyembuha
kemerahan,
n lesi bila ada
berikan pijatan
lembut
 Awasi tungkai
terhadap
kemerahan,
perhatikan
dengan ketat
terhadap
pembentukan
ulkus
Kolaborasi :
 Gunakan
pelindung, mis :
20
lotion sesuai
dengan indikasi
2. Gangguan rasa Setelah dilakukan  Menyatakan nyeri Mandiri :
nyaman (nyeri intervensi hilang/terkontrol
 Tentukan
kronik) keperawatan  Menunjukkan
karakteristik
berhubungan selama 3x24 jam, rileks,
nyeri, mis : tajam,
dengan efusi sendi diharapkan rasa istirahat/tidur,
ditusuk. Selidiki
dan sesak nyeri berkurang peningkatan
perubahan
dan berangsur- aktivitas dengan
lokasi/intensitas
angsur cepat
nyeri
menghilang  Menggabungkan
 Pantau tanda vital
keterampilan
 Berikan tindakan
relaksasi dan
nyaman, mis :
aktivitas hiburan
relaksasi/latihan
ke dalam
napas
program
 Dorong untuk
kontrol/nyeri
sering mengubah
posisi. Bantu
pasien untuk
bergerak di atas
tempat tidur,
songkong sendi
yang sakit di atas
dan dibawah,
hindari gerakan
yang menyentak
 Anjurkan pasien
untuk mandi air
hangat. Sediakan
waslap hangat
untuk

21
mengompres
sendi-sendi yang
sakit beberapa
kali sehari.
 Berikan masae
yang lembut
Kolaborasi :

 Bantu dengan
terapi fisik mis :
bak mandi
dengan kolam
bergelombang

3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan  Adanya Mandiri :


berhubungan intervensi peningkatan
 Kaji kemampuan
dengan tidak keperawatan 3x24 toleransi aktivitas
pasien untuk
seimbangnya suplai jam, diharapkan (termasuk
melakukan tugas.
dan kebutuhan O2 menunjukkan aktivitas sehari-
Catat laporan
(anemia) penurunan tanda hari)
kelelahan dan
fisiologis  Berpartisipasi
keletihan
intorelansi dalam aktivitas
 Awasi TD, nadi
sehari-hari sesuai
pernapasan,
tingkat
selama dan
kemampuan
sesudah aktivitas.
 Rencanakan
kemajuan
aktivitas dengan
pasien, termasuk
aktivitas yang
pasien pandang

22
perlu
 Gunakan teknik
penghematan
energi
 Anjurkan pasien
berhenti bila
terjadi nyeri dada,
kelemahan atu
pusing terjadi
Kolaborasi :
 Berikan oksigen
tambahan

23
3.4 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No Tgl/ IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx. Jam
1  Mengkaji integritas kulit, catat S : Pasien mengatakan berkurang
perubahan pada turgor, gg. Warna, rasa gatal-gatal dan kemerahan
eritema O : Pasien tampak ruam kupu-kupu
 Membantu untuk latihan rentang berkurang pada tulang pipi dan
gerak pasif atau aktif pangkal hidung
 Menginspeksi kulit/titik tekanan A : Masalah teratasi
secara teratur untuk kemerahan, P : Hentikan intervensi
berikan pijatan lembut
 Mengawasi tungkai terhadap
kemerahan, perhatikan dengan ketat
terhadap pembentukan ulkus
 Menggunakan pelindung, mis : lotion
sesuai dengan indikasi
2  Menetukan karakteristik nyeri, mis : S : Pasien mengatakan masih sakit
tajam, ditusuk. Selidiki perubahan pada bagian lutut mengalami
lokasi/intensitas nyeri bengkak
 Memantau tanda vital O : Pasien tampak meringis
 Memberikan tindakan nyaman, mis : kesakitan bagian lutut dengan
relaksasi/latihan napas Skala 5 : 10

 Mendorong untuk sering mengubah A : Masalah teratasi sebagian


posisi. Bantu pasien untuk bergerak P : Lanjutkan intervensi
di atas tempat tidur, songkong sendi
yang sakit di atas dan dibawah,
hindari gerakan yang menyentak
 Menganjurkan pasien untuk mandi air
hangat. Sediakan waslap hangat
untuk mengompres sendi-sendi yang
sakit beberapa kali sehari.
 Memberikan masae yang lembut

24
 Membantu dengan terapi fisik mis :
bak mandi dengan kolam
bergelombang
3  Mengkaji kemampuan pasien untuk S : Pasien mengatakan mudah
melakukan tugas. Catat laporan kecapean saat berjalan 5 meter
kelelahan dan keletihan sudah sesak nafas
 Mengawasi TD, nadi pernapasan, O : Pasien tampak lemah
selama dan sesudah aktivitas. mendapatkan terapi O2 kasa
 Merencanakan kemajuan aktivitas kanul
dengan pasien, termasuk aktivitas A : Masalah teratasi sebagian
yang pasien pandang perlu P : Lanjutkan intervensi
 Menggunakan teknik penghematan
energi
 Menganjurkan pasien berhenti bila
terjadi nyeri dada, kelemahan atu
pusing terjadi
 Memberikan oksigen tambahan

3.5 Legal Etis Keperawatan


Aturan dalam prinsip kerahasiaan adalah menjaga privasi (informasi) klien. Segala
sesuatu yang terdapat dalam dokumen catatan kesehatan klien hanya boleh dibaca dalam
rangka pengobatan klien. Tidak ada seorang pun dapat memperoleh informasi tersebut
kecuali jika diijinkan oleh klien dengan bukti persetujuan. Diskusi tentang klien diluar area
pelayanan, menyampaikan pada teman atau keluarga tentang klien dengan tenaga
kesehatan lain harus dihindari.

25
3.6 Jurnal Pembahasan Self-Management Skills pada SLE

Jurnal Keperawatan Indonesia, Volume 21 No.1, Maret


2018, hal 43-50 pISSN 1410-4490, eISSN 2354-9203
DOI: 10.7454/jki.v21i1.542

REGULASI DIRI PADA PENYAKIT KRONIS—SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS:


KAJIAN LITERATUR

Atikah Fatmawati*

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Majapahit Mojokerto, Jawa Timur, 61364, Indonesia

*E-mail: tikaners87@gmail.com

Self-Management Skills pada SLE. Banyak yang beranggapan bahwa penyakit SLE
adalah penyakit yang bersifat fatal. Anggapan tersebut terjadi karena adanya ketidaktepatan
dalam hal manajemen penyakit yang dapat datang dari sisi pasien dan bahkan tenaga
kesehatan. Aktivitas harian pasien dapat terganggu karena efek samping yang mungkin
muncul dari pengobatan jangka panjang dan ketidakmampuan pasien untuk mengatasinya.
Peningkatan kelangsungan hidup pada Odapus perlu untuk dilakukan, karena hal ini dapat
menggeser beban pengelolaan penyakit dari mengobati berbagai gejala yang muncul ke
upaya-upaya pencegahan munculnya gejala tersebut (Drenkard, et al., 2012).
Integrasi self-management pada perawatan pasien dengan SLE mempunyai efek
positif, yaitu hasil klinis yang membaik, mengurangi pengeluaran dana perawatan kesehatan,
dan peningkatan kualitas hidup (Udlis, 2011). Hasil klinis yang membaik dapat menjadi salah
satu indikator keberhasilan dari suatu program self management pada penyakit kronis.
Konsekuensi lain yaitu berkurangnya pengeluaran pembiayaan kesehatan. Hal ini dapat
terjadi karena dengan meningkatnya kemampuan pasien untuk memanage kondisi
penyakit dan kesehatan, maka akan semakin berkurang juga jumlah kunjungan mereka ke
pusat pelayanan kesehatan. Peningkatan kualitas hidup sebagai konsekuensi yang terakhir
26
merupakan efek yang dapat timbul dengan semakin membaiknya dan semakin meningkatnya
kemampuan pasien dalam self management.
Menurut Bomar (2012), terdapat beberapa ke- mampuan dan keterampilan yang
harus diintegrasikan dalam self management pada penyakit SLE ini, diantaranya komunikasi,
koping dan stres, aktifitas fisik, pengaturan obat, nutrisi, dan perawatan kesehatan alternatif.
Komunikasi menjadi bagian penting dalam self-management. Tidak hanya antara pasien dan
tenaga kese- hatan, akan tetapi juga dibutuhkan peran serta keluarga. Komunikasi yang
melibatkan pihak keluarga atau mitra yang mendukung akan membawa manfaat, diantaranya
meningkatkan komunikasi pasangan, meningkatkan keterampilan mengatasi masalah, dan
meningkatkan dukungan sosial (Karlson, et al., 2004; Koroma, 2012).
Dalam Model of Inner Strength yang dikembangkan oleh Lundman, et al., (2010),
disebutkan bahwa inner strength adalah kondisi seseorang yang memiliki pandangan tentang
kehidupan dimana perubahan dari berbagai jenis adalah bagian alami dari kehidupan. Inner
strength sendiri terkait erat dengan hubungan, baik itu hubungan dengan keluarga, teman,
komunitas, alam, dan dimensi spiritual yang dapat membawa efek pada berbagai macam cara
dalam menghadapi perubahan yang terjadi di kehidupan (Viglund, Jonsén, Strandberg,
Lundman, & Nygren, 2013). Hal ini mendukung pentingnya komunikasi dan juga dukungan
sosial terhadap kemampuan pasien dalam melaksanakan self management pada
penyakitnya.
Koping dan stres mengacu pada kemampuan pasien untuk mengatasi stressor yang
mungkin datang akibat serangan berulang penyakit, efek pengobatan jangka panjang, gejala
ketidak nyamanan pada tubuh, dan lain-lain. Pasien dengan penyakit SLE ini akan mengalami
berbagai perubahan dalam fungsi fisik saat berada pada kondisi serangan, selain itu
perasaan depresi dan putus asa juga akan muncul akibat ketidak pastian gejala dan efek
pengobatan, serta prognosis yang tidak pasti (Sohng, 2003). Hal ini tentunya membutuhkan
suatu intervensi dari perawat untuk membantu pasien melewati kondisi stress dengan cara
mengembangkan mekanisme koping yang efektif.
Aktivitas fisik juga penting untuk diperhatikan pada pasien dengan SLE ini, terutama
terkait upaya untuk mengurangi paparan sinar ultraviolet yang kemungkinan dapat
menimbulkan eksaserbasi. Penggunaan sun screen/sun protection selama aktivitas di luar
ruangan serta penggunaan baju tertutup dan topi, perlu untuk disampaikan pada pasien.
Selain itu, penjadwalan aktivitas fisik yang berada di luar ruangan perlu untuk dilakukan guna
mencegah paparan matahari yang terlalu lama (Wheeler, 2010; Tsokos, 2011; Koroma,
27
2012; Bartels, etal., 2013).
Pengaturan obat dan nutrisi pada pasien dengan SLE penting untuk dipahami, baik
oleh pasien, keluarga, maupun tenaga kesehatan. Perawat perlu menekankan pentingnya
kepatuhan terhadap pengobatan dan tindak lanjut untuk deteksi dan pengendalian penyakit
SLE. Instruksikan pasien untuk mencari perawatan medis jika muncul gejala baru, termasuk
demam (Panjwani, 2009). Menasihati pasien SLE mengenai risiko tinggi terhadap infeksi dan
penya kit kardiovaskular. Mendidik pasien dengan SLE tentang pengaruh lemak dan tujuan
mengontrol tekanan darah untuk meminimalkan risiko penyakit arteri koroner. Pasien dengan
SLE juga perlu diberikan pendidikan kesehatan terkait nutrisi, diantaranya untuk menambah
konsumsi makanan yang mengandung kalsium dan vitamin D (Wheeler, 2010; Robinson,
Cook, & Currie, 2011).
Penyakit SLE dapat menyebabkan gejala serangan yang mendadak, maka dari itu
diperlukan pengetahuan dan kemampuan pasien dalam pengambilan keputusan yang tepat
terkait pemilihan dan penentuan fasilitas pelayanan kesehatan yang akan digunakannya.
Selain fasilitas pelayanan kesehatan yang bersifat konvensional, perawatan yang bersifat
alternative dan komplementer juga dibutuhkan untuk mengurangi efek negative dari penyakit.
Pilihan perawatannya dapat berupa obat herbal, akupuntur, massage, yoga, dan lain-lain
(Bomar, 2012).
Satu hal penting lain terkait self management pada pasien SLE, yaitu perencanaan
kehamilan. Perencanaan kehamilan penting untuk diperhatikan oleh wanita dengan SLE.
Kesuburan penderita SLE sama dengan populasi wanita bukan SLE. Beberapa penelitian
mendapatkan kekambuhan lupus selama kehamilan namun umumya ringan, tetapi jika
kehamilan terjadi pada saat nefritis masih aktif maka 50–60% eksaserbasi, sementara jika
nefritis lupus dalam keadaan remisi 3–6 bulan sebelum konsepsi hanya 7–10% yang
mengalami kekambuhan. Kemungkinan untuk mengalami pre-eklampsia dan eklampsia juga
meningkat pada penderita dengan nefritis lupus dengan faktor predisposisi yaitu hipertensi
dan sindroma anti fosfolipid (APS).
Jika penderita SLE ingin hamil dianjurkan sekurang-kurangnya setelah 6 bulan
aktivitas penyakitnya terkendali atau dalam keadaan remisi total. Pada lupus nefritis jangka
waktu lebih lama sampai 12 bulan remisi total. Hal ini dapat mengurangi kekambuhan lupus
selama hamil.
Pengaruh kehamilan pada SLE terhadap fetus adalah adanya kemungkinan
peningkatan risiko terjadi fetal heart block (kongenital) sebesar 2%. Kejadian ini berhubungan
28
dengan adanya antibodi anti Ro/SSA atau anti La/SSB (Kasjmir, et al., 2011).
Evidence Based Practice. Fenomena penyakit konis akan semakin meningkat
jumlahnya dari hari ke hari dan membutuhkan suatu model perawatan yang tepat (Weinert,
Cudney, & Spring, 2008; Udlis, 2011). Hal inilah yang menjadi dasar untuk dilaksanakannya
program self management pada pasien. Terdapat 5 dimensi yang terintegrasi dalam program
tersebut, yaitu sumber daya, pengetahuan, kepatuhan terhadap rencana, adanya partisipasi
aktif, dan kemampuan pengambilan keputusan (Udlis, 2011). Self management ini didukung
oleh teori model keperawatan, yaitu Watson’s Caring Model, yang memiliki tujuan untuk
meningkatkan keseimbangan aspek dalam individu (body, mind, and spirit) melalui self
knowledge, self reverence, self healing, dan self care (Leong, Wa, Peggy, & Chio, 2013).
Sampai saat ini telah terdapat beberapa penelitian yang membahas tentang efek dari
self management pada penyakit SLE. Dalam penelitian yang dilakukan di Rheumatology
Hospital Korea Selatan, menunjukkan bahwa program self management ini memiliki efek
dalam mengurangi kondisi fatigue (p= 0,049) dan depresi (0,025), serta meningkatkan
kemampuan koping (0,007) dan self efficacy (p= 0,001). Program ini memiliki potensi untuk
menjadi intervensi keperawatan terbaik di tatanan komunitas (Sohng, 2003). Dalam studi ini
lebih terlihat efek self management terhadap kondisi psycho social dari pada efek terhadap
kondisi nyeri dan aktivitas penyakit setelah pemberian intervensi.
Dalam program self management ini, intervensi yang dapat diberikan adalah terkait
dengan psychoeducational. Salah satu penelitian RCT yang dilakukan di Amerika Serikat
menunjuk kan bahwa psychoeducational tersebut dapat meningkatkan kemampuan
komunikasi pasangan (p= 0,01), self efficacy (p= 0,004), status kesehatan mental (p= 0,03),
dan menurunkan skor fatigue (p= 0,02) dibandingkan dengan kelompok kontrol (Karlson, et
al., 2004).
Menurut pendapat kami adalah salah satu dimensi yang harus terintegrasi dalam self
management ini adalah adanya partisipasi aktif dari pihak yang terkait, diantaranya adalah
pasien, keluarga, dan juga tenaga kesehatan. Dalam satu literatur disebutkan bahwa faktor
yang dapat memengaruhi kesuksesan penerapan self management ini adalah karakteristik
pribadi dari pasien. Perawat harus mampu mendapatkan data tentang pemahaman pasien
tentang kondisi penyakit, yang hal ini akan digunakan untuk mengembangkan hubungan
terapeutik pasien perawat, mengidentifikasi dan menentukan kebutuhan pendidikan,
mengadopsi strategi yang tepat, dan menyesuaikan intervensi pendidikan atau program self
management.
29
BAB VI
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Fenomena jumlah penyakit kronis yang terus meningkat membutuhkan suatu
penanganan khusus. Hal ini dalam upaya untuk mengurangi efek negatif yang mungkin
muncul. Salah satunya adalah penerapan program self-management ini pada pasien
dengan penyakit kronis, salah satunya adalah penyakit SLE. Telah ter- bukti bahwa program
self-management ini memiliki efek dalam mengurangi kondisi fatigue dan depresi, serta
meningkatkan kemampuan koping dan self-efficacy. Oleh karena itu, self-management
dapat menjadi suatu intervensi terbaik untuk pasien.
Pengetahuan dan pemahaman perawat terkait program self-management pada
penyakit kronis harus terus dikembangkan dalam lingkup pra- ktik dan penelitian. Hal ini
didukung oleh justifikasi bahwa semakin kekinian konsep asuhan keperawatan akan
berubah menjadi patient and family center care. Peran serta aktif pasien dan keluarga
merupakan suatu komponen penting dalam kesuksesan suatu program perawatan (JH, AW,
TN).
4.1 Saran
Perawat perlu deteksi dini kasus SLE dan pemberian penatalaksanaan yang tepat demi
tercapainya kesehatan yang optimal bagi penderita SLE.

30
DAFTAR PUSTAKA

American College of Rheumatology. Systemic lupus erythematosus research.


Education. Atlanta:Rheumatology; 2012.
American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus
Erythematosus Guidelines. Guidelines for referral and management of systemic lupus
erythematosus in adults. Arthritis and Rheumatism. 1999:42(9).p. 1785-96.
Kasper DL, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL. Harrison’s
principles of internal medicine. 16th ed. USA: McGraw-Hill;2005.
Manson JJ, Rahman A. Systemic lupus erythematosus. Orphanet
Encyclopedia.2005.
Monica RP, Derrick TJ. Pulmonary manifestation of systemic lupus
erythematosus. US Respiratory disease. 2011:7(1): 43-8
Rheumatology Image Bank [homepage on the Internet]. Atlanta: American
College of Rheumatology; c2012 [cited 2012 Mar 28]. Rheumatology; [about 2 screens].
Available from: S
http://images.rheumatology.org/viewphoto.php?imageId=2861621&albumId=75674
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, editors. Buku ajar
ilmu penyakit dalam. Jilid II. 4th ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;
2006.
Warrell DA, Cox TM, Firth JD, Edward J, Benz, editors. Oxford textbook of
medicine. 4th ed. Oxford: Oxford Press;2002.
http://images.rheumatology.org/viewphoto.php?imageId=2861621&albumId=75674
Web MD [homepage on the Internet]. Lupus Health Center; c2005-2012 [cited
2012 Apr 2]. Drug induced lupus; [about 2 screens]. Available from:
http://lupus.webmd.com/tc/drug-induced-lupus-topic-overview

31
32