FORM DATA SURVEILANS POSBINDU PTM

BULAN :

KEL/DESA DI SKRINING POSBINDU KIT

Desa Berposbindu Jumlah Total Baik

NO Kab/Kota Jumlah PKM Jumlah Posbindu Sasaran Baru Lama Total % Total
Desa Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4

Keterangan :
Kolom 1 : No urut
Kolom 2 : Nama Kab/Kota
Kolom 3 : Jumlah Puskesmas di Kabupaten kota
Kolom 4 : Jumlah desa/kel yang ada di kabupaten/kota
Kolom 5 : Jumlah desa berposbindu di kabupaten/kota
Kolom 6 : Jumlah desa berposbindu dibagi dengan jumlah seluruh desa di kali 100%
Kolom 7 : Jumlah posbindu yang ada di kab/kota
Kolom 8 : Jumlah seluruh masyarakat usia 15 tahun ke atas yang berada di kab/kota
Kolom 9 : Orang yang belum pernah diperiksa diposbindu
Kolom 10 : orang yang sudah pernah diperiksa di posbindu pada tahun ini
Kolom 11 : Jumlah orang yang baru diperiksa ditambahkan dengan jumlah orang yang pernah diperiksa pada tahun ini pada bulan berjalan
Kolom 12 : Jumlah orang yang diskrining dibagi dengan total sasaran dikali 100%
Kolom 13 : Jumlah posbindu kit yang ada di kab/kota
Kolom 14 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang masih dapat digunakan
Kolom 15 : Jumlah posbindu kita yang masih baik dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 16 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang tidak dapat digunakan lagi
Kolom 17 : Jumlah posbindu kita yang rusak dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 18 : Penjelasan Kondisi posbindu kit saat ini
Kolom 19 : Jumlah tenaga kesehatan yang sudah terlatih posbindu
Kolom 20 : Jumlah kader yang sudah terlatih posbindu
 PROVINSI:

POSBINDU KIT
SDM TERLATIH
Rusak
Ket
Jumlah % NAKES (∑) KADER (∑)
16 17 18 19 20
 FORM DATA SU

BULAN :

KEL/DESA
Jumlah Total
NO Jumlah PKM Desa Berposbindu
Jumlah Posbindu Sasaran
Desa
Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4

Kolom 1 : No urut
Kolom 2 : Jumlah Puskesmas di Kabupaten kota
Kolom 3 : Jumlah desa/kel yang ada di kabupaten/kota
Kolom 4 : Jumlah desa berposbindu di kabupaten/kota
Kolom 5 : Jumlah desa berposbindu dibagi dengan jumlah seluruh desa di kali
Kolom 6 : Jumlah posbindu yang ada di kab/kota
Kolom 7 : Jumlah seluruh masyarakat usia 15 tahun ke atas yang berada di ka
Kolom 8 : Orang yang belum pernah diperiksa diposbindu
Kolom 9 : Orang yang sudah pernah diperiksa di posbindu pada tahun ini
Kolom 10 : Jumlah orang yang baru diperiksa ditambahkan dengan jumlah oran
Kolom 11 : Jumlah orang yang diskrining dibagi dengan total sasaran dikali 100
Kolom 12 : Jumlah posbindu kit yang ada di kab/kota
Kolom 13 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang masih dapat digunakan
Kolom 14 : Jumlah posbindu kita yang masih baik dibagi dengan jumlah seluruh
Kolom 15 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang tidak dapat digunakan lagi
Kolom 16 : Jumlah posbindu kita yang rusak dibagi dengan jumlah seluruh posb
Kolom 17 : Penjelasan Kondisi posbindu kit saat ini
Kolom 18 : Jumlah tenaga kesehatan yang sudah terlatih posbindu
Kolom 19 : Jumlah kader yang sudah terlatih posbindu
 FORM DATA SURVEILANS POSBINDU PTM

KAB/KOTA:

DI SKRINING POSBINDU KIT

Baik Rusak
Baru Lama Total % Total
Jumlah % Jumlah %
8 9 10 11 12 13 14 15 16

umlah seluruh desa di kali 100%

ke atas yang berada di kab/kota

sbindu pada tahun ini

ahkan dengan jumlah orang yang pernah diperiksa pada tahun ini pada bulan berjalan
an total sasaran dikali 100%

sih dapat digunakan

agi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
ak dapat digunakan lagi
engan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%

latih posbindu
KAB/KOTA:

SDM TERLATIH

Ket
NAKES (∑) KADER (∑)

17 18 19
 FORM DATA SURVEILANS POSBIN

Bulan :

DI SKRINING

Jumlah Total
NO Desa/Kel Posbindu Sasaran
Baru Lama Total %

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Bukit duri 1 28741 28223 518 28741 1,8

Kolom 1 : No urut
Kolom 2 : Nama desa yangbberada di wilayah kerja puskesmas
Kolom 3 : Jumlah posbindu yang ada di desa/kel yang terdapat pada kolom 2
Kolom 4 : Jumlah seluruh masyarakat usia 15 tahun ke atas yang berada di wilayah kerja puskesma
Kolom 5 : Orang yang belum pernah diperiksa diposbindu
Kolom 6 : Orang yang sudah pernah diperiksa di posbindu pada tahun ini
Kolom 7 : Jumlah orang yang baru diperiksa ditambahkan dengan jumlah orang yang pernah diperik
Kolom 8 : Jumlah orang yang diskrining dibagi dengan total sasaran dikali 100%
Kolom 9 : Jumlah posbindu kit yang ada di posbindu
Kolom 10 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang masih dapat digunakan
Kolom 11 : Jumlah posbindu kita yang masih baik dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalik
Kolom 12 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang tidak dapat digunakan lagi
Kolom 13 : Jumlah posbindu kita yang rusak dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 10
Kolom 14 : Penjelasan Kondisi posbindu kit saat ini
Kolom 15 : Jumlah tenaga kesehatan yang sudah terlatih posbindu
Kolom 16 : Jumlah kader yang sudah terlatih posbindu
RVEILANS POSBINDU PTM

PUSKESMAS :

POSBINDU KIT
SDM TERLATIH
Baik Rusak
Total Ket
Jumlah % Jumlah % NAKES (∑) KADER (∑)

9 10 11 12 13 14 15 16
1 1 100 0 0

a di wilayah kerja puskesmas sesuai dengan kolom 2

h orang yang pernah diperiksa pada tahun ini pada bulan berjalan

eluruh posbindu kita dikalikan 100%

h posbindu kita dikalikan 100%