Anda di halaman 1dari 32

BAB 1

PENDAHULUAN

Thalasemia merupakan sekelompok kelainan autosomal resesif herediter


yang disebabkan penurunan sintesis satu atau lebih rantai globin dari hemoglobin
spesifik tertentu. Gen globin β merupakan gen bialel, gen globin α dan γ
berduplikasi pada manusia sehingga terdapat 4α dan 4γ pada sel diploid.
Thalasemia merupakan kelainan kuantitatif. Berbeda dengan kelainan hemoglobin
varian seperti anemia sickle cell (HbS), struktur hemoglobin pada thalasemia tidak
ada kelainan, hanya terdapat penurunan kuantitas sintesis rantai globin tertentu.
Sebagai hasilnya, penurunan produksi rantai globin α atau β akan menggangu
produksi HbA. Kurangnya ekspresi rantai β menyebabkan pembentukan tetramer
α4 karena ketidakmampuan rantai α untuk berpasangan dengan rantai β. Hal yang
sama terjadi pada thalasemia α, terbentuk tetramer β4 yang menyebabkan HbH.
Hal ini berbeda dengan hemoglobinopati yang merupakan kelainan kualitatif
dimana terjadi perubahan struktur hemoglobin karena substitusi asam amino pada
salah satu rantai peptida hemoglobin. 1,2,3
Thalasemia merupakan kelainan genetik hemoglobin yang paling sering
ditemukan pada negara berkembang karena kurangnya kesadaran konseling
genetik dan diagnosis prenatal yang menyebabkan tingginya frekuensi penyakit
genetik pada populasi. Thalasemia α banyak ditemukan di Asia Tenggara dan
thalasemia β banyak ditemukan di Laut Tengah, Timur Tengah, India, Pakistan,
Asia Tenggara, hingga Pasifik, termasuk Indonesia. 3,4
Thalasemia merupakan salah satu penyakit pertama yang berhasil
diidentifikasi sampai level molekuler. Mutasi pada thalasemia mengubah fungsi
dan gen yang mengkode rantai globin. Ada berbagai macam mutasi yang dapat
terjadi pada thalasemia, antara lain mutasi point, insersi, dan delesi.1 Tinjauan
pustaka ini membahas mengenai thalasemia secara umum, mutasi-mutasi yang
terjadi pada thalasemia, dan diagnosis molekuler pada thalasemia.

1
Gambar 1. Sabuk Thalasemia tampak melalui Indonesia, Asia Tenggara,
India, Timur Tengah dan Mediterania

2
BAB 2
ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI THALASEMIA

2.1. Etiologi Thalasemia


Thalasemia disebabkan oleh defek sintesis dari satu lebih rantai yang
membentuk hemoglobin normal. Hemoglobin normal, disebut dengan hemoglobin
A, mempunyai empat rantai protein, dua globin-α dan dua globin-β. Terdapat dua
tipe besar Thalasemia, α dan β, dinamakan sesuai dengan defek rantai protein
tersebut. Hemoglobin dewasa normal terdiri dari 97% HbA (α2β2), 2-3% HbA2
(α2δ2) dan hampir 1% HbF (α2γ2).5
Empat gen dibutuhkan untuk membuat rantai globin-α yang cukup, sehingga
apabila terdapat kekurangan satu atau dua gen, maka akan menjadi Thalasemia-α
trait. Apabila kekurangan lebih dari 2 gen, maka akan terjadi anemia sedang
sampai berat. Thalasemia-α dalam bentuk yang paling berat dikenal dengan nama
Thalasemia mayor atau hidrop fetalis. Bayi dengan hidrop fetalis biasanya
meninggal sebelum dilahirkan, atau bisa hidup dalam waktu pendek setelah
dilahirkan.2
Dua gen ( satu dari masing-masing orang tua) dibutuhkan untuk membuat
untuk membuat rantai protein globin-β. Thalasemia-β terjadi ketika satu atau
kedua gen tersebut bertukar tempat. Keparahan Thalasemia-β tergantung
bagaimana satu atau kedua gen tersebut dipengaruhi, apabila keduanya
dipengaruhi maka akan terjadi anemia sedang sampai berat.2
Rantai globin adalah sebuah unit yang bersama dengan hem memproduksi
molekul Hb. Dua pasang rantai globin yang berbeda membentuk struktur
tetramerik dengan hem di tengahnya. Hemoglobin terbentuk dari dua rantai
globin-α dan dua rantai globin non-α. Jenis Hb yang terbentuk tergantung dari
jenis rantai yang berpasangan.2,6
Seluruh gen yang mengatur produksi rantai globin terbedapat di dalam 1
atau 2 kelompok yang berlokasi pada 2 kromosom yang berbeda. Kromosom 11

3
merupakan tempat dari 5 gen serupa rantai globin β fungsional yang tersusun
dalam kelompok yang terdiri dari lebih 60 kilobase. Daerah kontrol yang kritis
dari gen globin-δ (promotor) diketahui menjadi defektif, menghambat proses
mRNA, mengakibatkan hanya sejumlah kecil produksi HbA2, yang kurang dari
3% total Hb pada eritrosit dewasa. Kelompok gen α-globin like berlokasi di
kromosom 16 dan terdiri dari 3 gen fungsional. Dari kiri ke kanan (5`-3`), gen
tersebut adalah α/α2/α1.2,6,7

2.2. Patofisiologi Thalasemia


Spektrum klinis Thalasemia bervariasi tergantung koinheritansi dari
genetic modifiers yang lain, patologi dasar dari berbagai jenis Thalasemia adalah
sama. Patologi ini bercirikan penurunan produksi Hb dan ketahanan sel darah
merah, yang diakibatkan kelebihan dari rantai globin yang tidak mendapat
pasangan, yang mana bentuk homotetramer yang tidak stabil berpresipitasi
sebagai benda inklusi.8
Thalasemia diklasifikasikan sesuai dengan rantai molekul hemoglobin
yang mengalami gangguan. Pada Thalasemia-α, produksi rantai globin-α
mengalami gangguan, sementara pada Thalasemia-β produksi rantai globin-β
yang terganggu. Thalasemia merupakan suatu sindrom yang yang ditandai dengan
penurunan kecepatan sintesis atau absennya pembentukan satu atau lebih rantai
globin sehingga mengurangi sintesis hemoglobin normal, berbeda dengan anemia
sel sabit yang di mana dihasilkan bentuk mutan spesifik dari globin-β. Rantai
globin-β dienkoding oleh gen tunggal pada kromosom 11. Rantai globin-α
dienkoding oleh dua gen yang berdekatan pada kromosom 16. Pada manusia
normal dengan dua kopi pada tiap kromosom, ada dua lokus yang mengenkoding
rantai β, dan empat lokus yang mengenkoding rantai α. Delesi satu lokus α akan
menyebabkan berkembangnya Thalasemia α.2,3,6,8
Defek genetik yang menyebabkan berkurangnya atau tidak adanya
produksi dari satu atau lebih rantai globin dari HbA mempunyai dua konsekuensi
utama, yaitu:5

4
1. Menurunnya sintesis dari tetramer hemoglobin bermanifestasi sebagai
anemia mikrositik hipokromik yang merupakan karakteristik dari sebagian
besar sindrom Thalasemia
2. Ketidakseimbangan produksi subunit hemoglobin sehingga
mengakibatkan sebagian rantai globin yang bebas atau tidak berpasangan.
Rantai globin yang bebas bersifat tidak larut dan mempunyai kapasitaas
pembawa oksigen yang kurang dibanding hemoglobin normal. Akumulasi
dari rantai yang tidak berpasangan ini mempunyai efek detrimental pada
sel darah merah dan bermanifestasi sebagai hemolisis intramedular yang
eksesif.
Ketidakseimbangan sintesis rantai globin selanjutnya berakibat agregasi
berlebihan rantai globin yang tidak berpasangan, eritropoiesis inefektif,
kerusakan oksidatif dan kerusakan prematur dari sel-sel prekursor eritroid di
sumsum tulang dan limpa.6,5,9,10
Penderita Thalasemia juga menderita kelebihan besi sekalipun tidak
mendapatkan transfusi. Absorpsi besi dari saluran cerna pada penderita
Thalasemia mengalami peningkatan sebagai konsekuensi hiperplasia eritroid
dan eritropoiesis yang inefektif.9
Timbunan besi di organ dalam terutama jantung, hati dan kelenjar
endokrin, akan menyebabkan kerusakan jaringan serta disfungsi maupun
kegagalan fungsi organ. Timbunan besi akan menyebabkan hipertrofi dan
dilatasi jantung dan degenerasi otot kardial. Serangan jantung karen
akelebihan besi dalam tubuh merupakan penyebab utama kematian pasien
Thalasemia mayor. Timbunan besi pada kelenjar hipofisa anterior akan
menyebabkan gangguan pematangan seksual. Timbunan besi pada hati dan
pankreas menyebabkan penurunan ekstraksi insulin dan disfungsi pankreas
memicu diabetes melitus. Timbunan zat besi pada kelenjar tiroid, paratiroid
dan adrenal dalam jangka panjang akan menyebabkan hipertensi pulmonal dan
dilatasi ventrikel kanan.6
Densitas tulang penderita Thalasemia sangat berkurang. Osteopenia
terutama disebabkan karena ekspansi oleh sumsum tulang. Osteopenia juga

5
disebabkan karena disfungsi osteoblas, diabetes, hipoparatiroid atau
hipogonadisme pada penderita Thalasemia.6

Gambar 2. Mekanisme inefektif eritropoiesis dan hemolisis pada Thalasemia8

6
γ

α2γ2 Kelebihan Denaturasi


HbF rantai α degenerasi

Ketahanan selektif Destruksi


prekursor yang hemolisis prekursor
mengandung HbF eritrosit

Peningkatan Splenomegali Inefektif


kadar HbF Pooling, ekspansi eritropoiesis
dalam eritrosit volume plasma

Afinitas tinggi anemia


terhadap oksigen
dari eritrosit

ertropoietin

Ekspansi ke sumsum tulang

Deformitas skeletal Kadar hepsidin rendah


Laju metabolik meningkat Absorpsi besi meningkat
Defisiensi folat

Gambar 3. Patofisiologi Thalasemia-β

7
BAB 3
KLASIFIKASI THALASEMIA

Terdapat dua tipe utama Thalasemia, yaitu: 3


1. Thalasemia-α
Merupakan Thalasemia di mana terjadi penurunan sintesis rantai α.
2. Thalasemia-β
Merupakan Thalasemia di mana terjadi penurunan sintesis rantai β. Dalam
kelompok ini dimasukkan juga Thalasemia δβ, di mana terjadi penurunan
sintesis rantai β dan δ.

3.1. Thalasemia-α
Thalasemia-α biasanya disebabkan oleh delesi dari satu atau lebih dari
empat gen α-globin.7 Merupakan bentuk yang sering dijumpai di Asia Tenggara.3
Pada pasien dengan Hb elektroforesis dan analisa HPLC yang normal, MCV
rendah, pemeriksaan besi normal, perlu dipertimbangkan adanya trait Thalasemia-
α.11
Thalasemia-α trait dengan delesi 2 gen α akan terjadi anemia yang ringan
dengan mikrositosis (MCV 60-75 fl). HbH meningkat namun tidak dapat
dideteksi dengan elektroforesis hemoglobin. Diagnosis lebih banyak dilakukan
dengan menyingkirkan penyebab lain.3
Thalasemia-α dengan delesi 3 gen α akan mengakibatkan terbentuk HbH
(β4) yang mudah mengalami presipitasi dalam eritrosit dan membentuk benda
inklusi, sehingga eritrosit mudah dihancurkan. Penderita dapat tumbuh sampai
dewasa dengan anemia sedang (Hb 8-10 g/dl), anemia bersifat hipokromik
mikrositer (MCV 60-70 fl), disertai basophylic stippling dan retikulosis. Pada
pengecatan supravital dengan brilliant cressyl blue (BCB), tampak benda inklusi
yang multipel. Sebagian besar penderita tidak memerlukan transfusi kecuali bila
kemudian terjadi anemia yang berat.3,6

8
Tabel 3.1. Thalasemia-α yang umum terjadi 3,6,11
Genotip Delesi Fenotip Temuan klinis
gen
(-α/αα) 1 Silent carrier/ Thalasemia Tidak ada gejala.
α+ heterozigot Hb dan MCV
borderline, MCH
menurun
(-α/-α) 2 Homozygous Thalasemia- Anemia ringan,
α2/ Thalasemia α+ mikrositosis, MCH
homozigot menurun.
(--/αα) 2 Trait Thalasemia-α1/ Anemia ringan, MCV
Thalasemia α0 dan MCH menurun
(--/-α) 3 Penyakit HbH Anemia hemolitik
kronis, MCV dan MCH
sangat menurun,
splenomegali
(--/--) 4 Sindrom Hb Bart hidrop letal
fetalis

Thalasemia-α dengan 4 delesi gen α (--/--) sama sekali tidak dapat


membentuk rantai α, sebagai kompensasinya terbentuk Hb Barts (δ4),dan
merupakan penyebab lahir mati yang sering di Asia Tenggara. Gejalanya
menyerupai hydrops fetalis karena inkomptabilitas rhesus, dijumpai edema
anasarka, hepatosplenomegali, ikterus berat dan janin yang sangat anemis. Janin
mati intrauterin pada minggu ke 36-40.3,6
Istilah Thalasemia α0 ialah suatu istilah yang digunakan apabila kedua gen
α pada kromosom tunggal mengalami delesi atau inaktif secara inkomplet.
Apabila terdapat residual gen yang masih berfungsi dan masih terdapat produksi
rantai globin α oleh gen-gen pada kromosom tersebut (misalnya apabila hanya

9
salah satu dari dua gen globin α pada satu kromosom yang mengalami delesi),
maka digunakan istilah Thalasemia α+. 6
Tipe mutasi Thalasemia-α0 di Asia Tenggara, delesi dua gen globin α yang
paling banyak ditemukan ialah delesi sepanjang 20,5 kb atau --SEA, (Pressley et a.,
1980) diikuti delesi --Thai dan --Fil (Fishel-Ghodsian et al., 1988). Tipe mutasi
pada Thalasemia-α+ adalah delesi satu gen sepanjang 3,7 kb dan 4,2 kb
(Fuchaeron & Winichagoon, 1987. Mutasi pada gen α2, Hemoglobin Constant
Spring, terjadi penurunan laju sintesis hemoglobin dengan pemanjangan rantai α
(-αCSα). 6

Gambar 4. Pola penurunan Thalasemia-α.2


Gambar ini menunjukkan suatu contoh bagaimana Thalasemia-α diturunkan. Gen
globin-α berlokasi di kromosom 16 dan gen globin-β pada kromosom 11.
Seorang anak mendapat empat gen globin-α, dua dari tiap orang tuanya. Pada
contoh ini ayah tidak mempunyai dua gen globin-α dan ibu satu gen globin-α,
maka tiap anak mempunyai kemungkinan 25% sebagai trait Thalasemia (--/αα, -
α/-α) penyakit HbH (--/-α), normal (αα/αα), dan silent carrier (-α/αα).

10
3.2. Thalasemia-β
Thalasemia-β disebabkan oleh mutasi gen globin-β atau promotor dari gen
tersebut, sehingga berakibat menurunnya atau bahkan tidak adanya sintesis
globin-β. Thalasemia-β diklasifikasikan berdasar kemampuan sintesis rantai
globin dan berdasar keparahan klinis.2,6
Klasifikasi berdasarkan sintesis rantai globin:6
- Thalasemia β0 , di mana tidak terdapat produksi rantai globin β
- Thalasemia β+ , di mana masih terdapat produksi rantai globin β dalam jumlah
kecil
- Thalasemia β++, di mana defek pada rantai globin β sangat ringan
Mekanisme terjadinya Thalasemia β masih kurang jelas dibanding dengan
terjadinya Thalasemia α. Pada Thalasemia β+ kelainan yang terjadi adalah pada
pemrosesan prekursor asam ribonukleat d (ARNd), sedangkan pada Thalasemia β0
kelainan yang terjadi lebih kompleks. Pada Thalasemia β tidak ditemukan adanya
delesi gen β sehingga dapat diperkirakan bahwa jumlah ARNd berkurang pada
waktu dikeluarkan dari nucleus menuju sitoplasma, disebabkan adanya kerusakan
selama pemrosesan ARNd atau ARNd yang terbentuk tidak stabil.12
Thalasemia β yang heterozigotik mengakibatkn anemia yang ringan dan
biasanya tidak memerlukan pengobatan. Dalam keadaan homozigotik, terjadi
anemia yang berat dan memerlukan transfuse darah. Pada Thalasemia β0 yang
homozigotik sama sekali tidak ditemukan HbA, sedang Thalasemia β+ yang
homozigotik, HbA ditemukan dalam jumlah sedikit sekali.12
Klasifikasi berdasarkan keparahan klinis dibagi menjadi Thalasemia
mayor, Thalasemia intermedia, dan Thalasemia minor: 3,6
- Thalasemia mayor, merupakan Thalasemia berat, disertai gejala anemia yang
tergantung transfusi, dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan.
- Thalasemia intermedia, merupakan suatu kondisi anemia yang lebih ringan
dibandingkan Thalasemia mayor akan tetapi lebih berat dibanding Thalasemia
minor
- Thalasemia minor, merupakan Thalasemia tanpa gejala klinis yang hanya dapat
diidentifikasi dengan pemeriksan hematologi.

11
3.2.1. Thalasemia mayor
Thalasemia mayor merupakan bentuk bentuk homosigot dari Thalasemia-β
yang disertai anemia berat dengan segala konsekuensinya. Gambaran klinik
Thalasemia mayor dapat dibagi menjadi 2 golongan: 2,3,6
- Thalasemia mayor yang mendapat transfusi dengan baik (well transfused)
Akibat pemberian transfusi yang sering, maka produksi HbF dan hiperplasia
eritroid menurun sehingga anak tumbuh normal sampai dekade ke 4-5. Setelah
itu timbul gejala iron overload dan penderita meninggal karena diabetes
melitus atau sirosis hati.
- Thalasemia mayor yang tidak mendapat transfusi yang baik, maka akan timbul
anemia yang khas, yaitu Cooley’s anemia.
* Gejala mulai pada saat bayi berumur 3-6 bulan, pucat, anemia, kurus,
hepatosplenomegali, dan ikterus ringan.
* Gangguan pada tulang: thalassemic face.
* Rontgen tulang tengkorak: hair on end appearance
* Gangguan pertumbuhan (kerdil)
* Gejala iron overload: pigmentasi kulit, diabetes melitus, sirosis hati,
atau gonadal failure
Tanpa penanganan yang tepat, anak dengan homozigositas Thalasemia β0
biasanya akan meninggal pada usia 3-4 tahun, sedangkan anak dengan
homozigositas Thalasemia β+ akan bertahan hidup hingga akhir masa kanak-
kanak.6

3.2.2. Thalasemia intermedia


Thalasemia intermedia secara genetik bersifat beraneka ragam. Terdapat
banyak mutasi dan koinheritansi dengan berbagai mutasi lain yang dapat
menyebabkan Thalasemia intermedia. Beberapa genotip mutan secara konsisten
berkait dengan fenotip Thalasemia intermedia, sedangkan beberapa genotip mutan
terkadang terkait dengan fenotip Thalasemia intermedia namun terkadang terkait
dengan fenotip Thalasemia mayor.

12
Thalasemia intermedia terdiri dari:3
- Thalasemia-β homosigot dengan defek sintesis rantai beta yang tidak begitu
berat.
- Bentuk heterosigot yang merupakan kombinasi Thalasemia-β trait dengan HbE
atau Hb Lepore
- Koeksistensi bersama Thalasemia-α trait sehingga ekses rantai α berkurang
Thalasemia intermedia tidak bergantung pada transfusi darah yang regular,
meskipun terkadang membutuhkan transfusi darah, atau transfusi darah baru
dibutuhkan pada kemudian hari. Gejala klinik menyerupai Thalasemia mayor
dengan deformitas tulang, hepatosplenomegali, namun iron overload terjadi
setelah dewasa. Pada negara dengan prevalensi hemoglobin E yang tinggi, banyak
ditemukan heterozigositas ganda hemoglobin E dan Thalasemia-β yang
menyebabkan Thalasemia intermedia.3,6

3.2.3. Thalasemia minor


Thalasemia minor merupakan Thalasemia tanpa gejala klinis, yang hanya
dapat diidentifikasi dengan pemeriksaan hematologi. Kelainan hematologi
biasanya akan mulai tampak sejak penderita berusia sekitar tiga bulan. Thalasemia
minor biasanya merepresentasikan status pembawa sifat (carrier) atau trait.6

3.2.4. Thalasemia-δβ
Thalasemia-δβ disebabkan oleh delesi gen globin-δ dan gen globin-β.
Penderita Thalasemia ini mengalami kenaikan HbF yang persisten, walaupun
kenaikan produksi rantai-γ tidak mencukupi untuk kompensasi penuh atas
kekurangan produksi rantai-β. HbF dapat meningkat sampai 5 hingga 15%, dan
HbA2 normal atau menurun.13
Thalasemia-δβ disebut juga Thalasemia F terjadi penekanan produksi
rantai δ pada Thalasemia β. Dalam keadaan heterozigotik, ditemukan HbA dalam
jumlah sedikit dan banyak HbF. Pada keadaan homozigotik, hanya ditemukan
HbF saja dan penderita mengalami anemia yang agak berat.12
Tabel 3.2. Genotip dan fenotip Thalasemia-β.6

13
Genotip HPLC Fenotip
Thalasemia-β -/β HbA2 > 4% Anemia ringan, MCV dan
trait MCH menurun.
Asimtomatik.
Thalasemia-β -/β0 atau β+/β+ HbF Anemia. MCV dan MCH
intermedia atau kombinasi meningkat sangat menurun,
lainnya antara bervariasi splenomegali, perubahan
Thalasemia-β tulang bervariasi,
trait dengan ketergantungan transfusi
HbE atau Hb bervariasi
Lepore
Thalasemia-β -/- Hb F > 90% Anemia hemolitik berat,
mayor apabila tidak MCV dan MCH sangat
ditransfusi menurun sekali,
hepatoslenomegali,
tergantung transfusi

Thalasemia merupakan kelainan genetik, yang secara umum dan untuk


mudahnya diketahui ditentukan oleh gen dominan autosomal Th. Orang normal
mempunyai genotip thth. Bayi homozigotik dominan ThTh (Thalasemia mayor)
menderita anemia berat, sehingga berakibat fatal. Individu heterozigotik Thth
(Thalasemia minor) menderita anemia yang tidak berat, sehingga masih dapat
bertahan hidup.12
Bila suami istri masing-masing menderita Thalasemia minor, maka ada
kemungkinan 25% dari jumlah anak mereka akan meninggal dunia karena
menderita anemia berat (Thalasemia mayor).12

14
BAB 4
PEWARISAN THALASEMIA SECARA GENETIS

Pewarisan Thalasemia secara genetis dapat berupa pola pewarisan sifatnya,


karena pada umumnya dua gen pada kromosom yang berbeda akan bekerja sama
untuk menghasilkan hemoglobin. Gen yang membawa Thalasemia dapat
mengawal pada pengeluaran protein dalam sel darah merah. Selanjutnya
hemoglobin akan mengikat oksigen di dalam paru-paru dan akan melepaskannya
kembali hingga pada rangkaian poriferi seperti hati. Pengikatan dan pelepasan
oksigen yang dilakukan oleh hemoglobin sangat berperan penting bagi
kelangsungan hidup dari hemoglobin tersebut didalamnya terdapat protein yang
memiliki empat sub unit, dari empat sub unit tersebut merupakan protein berupa
alpha, sedangkan sisanya merupakan protein berupa beta. Jika diantara sub unit
alpha dan beta digabungkan, maka hemoglobin akan melakukan pengikatan dan
juga pelepasan oksigen. Sementara itu sepasang gen yang letaknya pada
kromosom 16 akan mengawali adanya pengeluaran dari sub unit alpha
hemoglobin. Sedangkan sel tunggal yang terletak pada kromosom no 11 akan
mengawasi pengeluaran sub unit beta hemoglobin. Pada umumnya masing-
masing sel memiliki sepasang kromosom identik, yaitu satu dari ibu dan satu lagi
dari ayah, sehingga melalui hal tersebutlah akan dapat ditentukan bagaimana
keturunannya dan pada setiap kromosom mengandung ribuan gen akan berbaris
secara berurutan. Dan pada setiap individunya memiliki dua gen globin beta. Satu
gen berasal dari ayah dan satu lagi berasal dari ibu, karena setiap kromosom 16
memiliki dua gen alpha, maka setiap orang akan mempunyai sebanyak empat gen.
Satu kromosom 16 berasal dari ayah yang berpengaruh pada dua gen globin alpha
kepada keturunannya. Satu kromosom 16 berasal dari ibu yang juga menyumbang
dua gen globin alpha pada keturunannya. Dalam Thalasemia dapat terjadi apabila
satu gen atau lebih gen tersebut gagal agar dapat menghasilkan protein dan dapat
menyebabkan kekurangan dari salah satu sub unit. Jika salah satu dari gen globin
betanya gagal, keadaan tersebut disebut Thalasemia beta, hal tersebut terjadi
karena kekurangan sub unit beta. Jika gen globin alpha gagal, keadaan tersebut

15
merupakan Thalasemia alpha, yang diakibatkan adanya kekurangan dari sub unit
alpha.14

Gambar 5. Beta globin dan alpha globin


Sumber : https://www.google.com

Dari gambar tersebut terlihat bahwa kedua kromosom 11 masing-masing


mempunyai satu gen globin beta (untuk total dua gen) kedua kromosom 16
masing-masing mempunyai gen globin alpha dua (untuk total empat gen). Protein
hemoglobin sub unit alfa mempunyai dua sub unit alfa dan dua sub unit beta.
Setiap gen globin alpha hanya dapat menghasilkan sekitar setengah dari jumlah
protein gen globin beta tunggal. Dengan begitu akan membuat produksi subunit
protein yang sama dan Thalasemia terjadi apabila sebuah gen globin gagal dan
akan memproduksi sub unit yang akan melempar proteinnya keluar.14

Gambar 6. Penurunan penderita Thalasemia


Sumber : https://www.google.com
Dari gambar di atas dapat terlihat bahwa pewarisan gen hemoglobin dari
orang tua dengan sifat Thalasemia. Contohnya satu pasangan mempunyai satu
kesempatan dalam empat gen yang nantinya seorang anak akan mewarisi dua gen
Thalasemia. Anak yang akan mempunyai bentuk parah dari Thalasemia dapat

16
berupa Thalasemia mayor atau Thalasemia intermedia. Tingkat keparahan pada
anak tersebut sangat bervariasi, dan sering kali dapat terlihat secara signifikan.
Dan sifat-sifat tertentu gen Thalasemia akan mempengaruhi perjalanan klinis anak
tersebut.14

17
BAB 5
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan laboratorium yang direkomendasikan untuk diagnosis


Thalasemia meliputi pemeriksaan darah lengkap (complete blood count/CBC),
elektroforesis pada pH 9,2 dan penghitungan HbA2 dan HbF degan teknik
HPLC.13

5.1. Pemeriksaan darah lengkap


Indeks eritrosit merupakan hal yang penting untuk mendiagnosis
Thalasemia. Komponen kunci pada pemeriksaan darah lengkap meliputi: Hb,
jumlah eritrosit, mean corpuscular volume (MCV), dan red cell distribution width
(RDW). Thalasemia pada umumnya diklasifikasikan sebagai anemia hipokromik
dan mikrositik. Individu dengan Thalasemia mengalami penurunan MCV, dan
sebuah penelitian mendukung bahwa MCV 72 fl merupakan yang paling sensitif
dan spesifik untuk diagnosis dugaan adanya sindrom Thalasemia.13,15
Beberapa anemia mikrositik, terutama anemia defisiensi besi , ditandai
dengan meningkatnya RDW. Pada Thalasemia cenderung memproduksi mikrosit
dalam ukuran seragam sehingga tidak terjadi kenaikan RDW yang berarti. RDW
menyediakan suatu informasi yang berguna untuk diagnosis Thalasemia namun
tidak dapat digunakan sebagai indikator tersendiri.13
Hitung eritrosit juga berguna untuk membantu diagnosis karena pada
Thalasemia didapati anemia mikrositik dengan peningkatan jumlah eritrosit. Pada
anemia mikrositik lainnya seperti anemia defisiensi besi dan anemia karena
penyakit kronik didapatkan penurunan jumlah eritrosit yang proporsional dengan
penurunan konsentrasi Hb.13
Konsentrasi Hb pada Thalasemia biasanya menurun. Pada Thalasemia
minor terjadi penurunan konsentrasi Hb yang minimal, sementara pada
Thalasemia intermedia dan Thalasemia mayor terjadi penurunan konsentrasi Hb
sedang sampai berat.13

18
5.2. Sediaan apus darah tepi
Gambaran preparat darah apus pada trait Thalasemia α0 menampakkan
mikrositosis dan berbagai tingkat hipokromia, dan terdapat polikromasi.
Gambaran darah apus HbH disease menunjukkan anisositosis, poikilositosis
(antara lain dijumpai sel target, fragmentosit dan tear drop cell) , hipokromia dan
mikrositosis yang mencolok. Pada HbH disease dapat dijumpai basophilic
stippling dan kadang juga ditemukan sel eritosit berinti serta polikromasi (hitung
retikulosit absolut meningkat).3,6
Gambaran preparat darah apus pada trait Thalasemia-β hampir normal
dengan mikrositosis ringan, hipokromia dan poikilositosis. Individu dengan
fenotip yang lebih berat mungkin ditemukan basophilic stippling dan sel target.
Pada Thalasemia intermedia, selain di atas juga dijumpai polikromasi dan adanya
sel eritrosit berinti.3,6
Gambaran preparat darah apus pada Thalasemia mayor menunjukkan
anisositosis dan mikrositosis, dapat dijumpai sel target, basophilic stippling dan
papanheimer bodies. Terdapat sel eritrosit berinti yang menandakan
hemoglobinisasi yang tidak efektif dan gambaran diseritropoiesis. Apabila
dilakukana splenektomi akan tampak gambaran howel jolly bodies, sel target,
limfoositosis, trombositosis, giant trombosit, serta eritrosit leptosit.6
Teknik pengecatan supravital dengan new methylene blue atau brilliant
cresyl blue akan dapat melihat inklusi HbH yang berupa gambaran ‘golf ball’
(bola golf). HbH akan meningkat pada Thalasemia-α karena penurunan rantai
globin-α yang mengakibatkan banyak globin-β yang tidak dapat berpasangan
dengan rantai globin-α dan membentuk tetramer rantai globin-β. Oksidasi dari
tetramer ini menyebabkan presipitasi yang dapat dilihat dengan mikroskop.6,13

19
Gambar 7. Sel target

Gambar 8. Sel target, eritrosit berinti

Gambar 9. mikrosit, hipokromik

20
Gambar 10. Gambaran bola golf pada HbH disease

Gambar 11. Basophilic stippling

21
Gambar 12. Eritrosit polikromatofilik dengan Howell-Jolly bodies

Gambar 13. Pappenheimer’s bodies

5.3. High-performance liquid chromatography (HPLC)


HPLC dengan pertukaran kation merupakan metoda pilihan untuk skrining
awal Thalasemia. Bio-Rad Variant (Bio-Rad Laboratories) merupakan instrumen
HPLC yang dugunakan untuk mengukur HbA2, HbF, HbA, HbS dan HbC.
Penelitian College of American Pathologist menunjukkan ekuivalensi dan
kelebihan metode ini melebihi metode elektroforesis.13
Penggunaan Bio Rad Variant, didapatkan koelusi HbE, Hb Osu
Christianbourg dan HbG Copenhagen dengan HbA2, dan ini membuat pengukuran
HbA2 dengan sampel yang terdapat varian Hb tersebut menjadi tidak
memungkinkan. Pada individu dengan HbS, HbA2 akan menurun palsu oleh
karena adanya HbS adducts. Untuk mengurangi pengaruh HbS pada pengukuran
HbA2 ini diusulkan metode capillary zone electrophoretic dan juga metodologi
micro anion-exchange column.13 Beberapa komponen serum seperti bilirubin

22
dapat menghasilkan gambaran puncak pada daerah yang sama dengan HbH,
sehingga apabila memungkinkan beberapa varian sebaiknya dikonfirmasi juga
dengan metode lain.11

Gambar 14. Kromatogram HPLC dari alat Bio-Rad Variant


(a)Hb Barts; (b)Thalasemia-β0 mayor; (c)Thalasemia-β+ homozigot; (d)HbH;
(e)HbS homozigot; (f)HbS trait; (g)HbC homozigot; (h)HbC trait; (i)HbS-HbG
Philadelphia

Penggunaan metode HPLC pada masa ini adalah sebagai metode skrining
untuk hemoglobinopati.10 Pemeriksaan dengan metode ini merupakan penapisan
sekunder untuk menyingkirkan varian hemoglobin. Nilai cut off HbA2 3,5%
merupakan nilai cut off yang selalu aman untuk diagnosis trait Thalasemia-β.

23
Pada heterozigositas β0 atau Thalasemia β+ yang berat , kadar HbA2 berkisar
antara 4-5%. Persentase HbA2 yang tinggi seringh dijumpai pada individu dengan
delesi bagian 5’ dari gen globin β.6

5.4. Elektroforesis
Elektroforesis kurang akurat dalam mendeteksi varian Hb dengan
konsentrasi rendah (misalnya HbA2) dan fast Hb variants (HbH, Hb Barts).
Presisi dan akurasi pengukuran menggunakan pemindai densitometrik dari gel
elektroforetik kurang baik, terutama apabila dibandingkan dengan teknik HPLC.
Penelitian dari College of American Pathologist menunjukkan pengukuran HbA2
dengan pemindai densitometrik dari gel elektoforetik menghasilkan rerata 2,41%
dengan koefisien varian (CV) 33,6%, sedangkan untuk HPLC didapatkan CV
4,3% dengan rerata 3,47%. Pemeriksaan dengan column chromatography
didapatkan CV 14,6% dengan rerata konsentrasi HbA2 sebesar 3,21%.13,15

5.5. Elektroforesis kapiler


Muatan molekul Hb dipisahkan oleh mobilitas elektroforetik dalam buffer
alkali. Versi otomatik dari metode ini lebih tepat untuk laboratorium klinik.
Sensitifitas metode ini baik dan akurat dalam penghitungan HbA2 yang disertai
adanya HbE atau HbS. Konfirmasi varian Hb dengan metode lain dapat
membantu.13,15

5.6. IEF
IEF adalah teknik elektroforesis dengan resolusi yang sangat baik, di mana
rantai Hb dipisah berdasarkan titik isoelektrik masing-masing varian Hb tersebut.
Metode ini lebih sensitif dari elektroforesis rutin, dan untuk analisis
membutuhkan volume sampel yang lebih kecil. Dried blood spot juga
memungkinkan untuk analisis, sehingga dapat digunakan untuk skrining neonatal.
Komponen-komponen kecil seperti hemoglobin yang terglikosilasi juga terpisah,
sehingga terkadang membuat interpretasi menjadi lebih sulit.13,16

24
5.7. Analisis DNA
Pemeriksaan DNA penting untuk tujuan konseling genetika yaitu
mengkonfirmasi diagnosis Thalasemia-α trait, juga untuk menetapkan adanya
mutasi atau delesi. DNA dari sel darah putih, amniosit, atau jaringan korionik
dibutuhkan untuk mendiagnosis berbagai abnormalitas rantai globin-α dan β.
Teknik PCR dengan menggunakan allele-specific probe setelah
amplifikasi gen globin, allele-specific primers, atau amplifikasi yang deletion-
dependent digunakan untuk memastikan mutasi atau delesi rantai globin yang
telah dikenal, termasuk untuk Hb S, E, D dan O dan beberapa Thalasemia-β.
Untuk mutasi yang belum dikenal, beberapa metode yang berbasis PCR termasuk
denaturing gradient gel electrophoresis dan single-strand conformation
polymorphism analysis.13

25
BAB 6
TERAPI THALASEMIA

Terapi Thalasemia tergantung dari jenis dan keparahan dari kelainan


tersebut. Terapi pasien dengan Thalasemia mayor termasuk terapi transfusi darah,
khelasi besi, splenektomi, dan transplantasi hematopoetik alogenik.2

6.1. Transfusi.
Transfusi untuk Thalasemia mayor menggunakan teknik hipertransfusi,
yaitu untuk mencapai hemoglobin di atas 10 g/dl dengan pemberian transfusi 2-4
unit darah setiap 4-6 minggu, sehingga dengan demikian produksi hemoglobin
abnormal ditekan. Hb yang normal atau mendekati normal akan mencegah
terjadinya gangguan pertumbuhan pada penderita Thalasemia.3
Transfusi juga dibutuhkan untuk Thalasemia-β intermedia. Pada pasien
Thalasemia intermedia yang mengalami anemi progresif, kelelahan dan
komplikasi kardiopulmoner juga membutuhkan trasfusi teraur untuk menjaga
kadar Hb > 9-10 g/dL. Ketika mereka membutuhkan transfusi >8 unit pertahun,
mereka akan direklasifikasi sebagai Thalasemia-β mayor.8
Penderita Thalasemia-β minor yang hamil, terkadang Hb menurun sampai
< 7g/dl, terutama pada trimester ketiga, maka dapat diberikan transfusi suportif.8

6.2. Terapi khelasi besi


Penderita Thalasemia mengalami penumpukan besi baik dari akibat
transfusi dan juga akibat dari patogenesis penyakit Thalasemia sendiri. Pemberian
desferioksamin akan meningkatkan ekskresi besi dalam urin. Desferioksamin
diberikan secara subkutan atau dengan infusion bag.3 Sekarang juga sudah
dikembangkan preparat oral deferiprone dan deferasirox.8
Dosis awal yang direkomendasikan untuk desferioksamin adalah 30-
40mg/kg berat badan per hari selama 5-7 hari pada minggu di mana dilakukan
transfusi regular. Terapi ini biasanya dimulai saat usia 2 sampai 4 tahun, setelah
transfusi 20-25 unit, dengan kadar serum feritin > 1000μg/dl. Efisiensi khelasi

26
relatif rendah pada beberapa tahun pertama, dan akan meningkat secara gradual
penggunaan dosis 50mg/kg berat badan sampai 60 mg/kg berat badan saat remaja
atau dewasa.8
Dosis deferiprone 75mg/kg berat badan per hari dapat dinaikkan sampai
100 mg/kg berat badan per hari, diberikan secara oral terbagi dalam 3 dosis
diminum saat makan. Deferasirox duganakan sejak tahun 2005 untuk pasien yang
mengalami transfusion overload.8

6.3. Suplemen asam folat


Semua penderita Thalasemia tanpa memandang tipe dari Thalasemia yang
dideritanya, diberikan suplemen asam folat. Pemberian asam folat 5 mg/ hari
untuk membantu pembentukan sel darah merah yang sehat, dan juga untuk
mencegah krisis megaloblastik pada Thalasemia mayor.2,3,8

6.4. Splenektomi
Splenektomi dilakukan jika splenomegali terlalu besar serta terbukti
adanya hipersplenisme. Hal ini dilakukan untuk mengurangi proses hemolisis,
sebab ketika lien menjadi terlalu aktif dan menghancurkan sel darah merah
berlebihan, transfusi akan menjadi kurang efektif. Splenektomi direkomendasikan
apabila perhitungan transfusi yang dibutuhkan dalam setahun lebih dari 200-220
ml sel darah merah per kilogram berat badan per tahun dengan hematokrit 70%
(setara dengan 250-275 ml per kilogram berat badan per tahun dengan PRC yang
memiliki hematokrit 60%).3,8,17

6.5. Transplantasi sumsum tulang, sel stem dan umbilical cord blood (UCB)
Beberapa pasien dilakukan transplantasi UCB dikombinasi dengan
sumsum tulang atau sel progenitor perifer. Prosedur ini terutama dilakukan pada
pasien pediatrik. Transplantasi yang berhasil akan menyebabkan kesembuhan
permanen. Pengobatan dengan cara ini masih terbatas karena sangat mahal dan
kesulitan dalam mencari donor yang tepat.3,8

27
6.6. Terapi genetik
Untuk masa depan, yang sedasng dilakukan penelitian adalah terapi
dengan rekayasa genetik yaitu dengan transfer gen. Terapi gen menjanjikan
kesembuhan, namun masih dalam tahap awal penelitian fase percobaan.3,8

6.7. Fetal Hb inducers


Dalam beberapa tahun ini, tujuan terapi utama adalah dengan menurunkan
keparahan anemia pada pasien Thalasemia-β dengan pengaruh farmakologik pada
ekspresi gen globin fetal untuk menambah produksi rantai globin-γ sehingga akan
memperbaiki ketidakseimbangan yang berupa kelebihan rantai-α. Akhir-akhir ini
sedang diteliti decitabine dan HQK-100, suatu fetal globin inducer baru yang
menstimulasi induksi globin fetal melalui promoter proksimal dan juga
menunjukkan efek stimulasi eritropoietik.

28
BAB 7
PENUTUP

7.1. Simpulan
1. Thalasemia merupakan kelainan genetik yang diturunkan, yang ditandai
dengan penurunan sintesis rantai globin-α atau rantai globin-β.
2. Patologi dasar dari berbagai jenis Thalasemia adalah sama, yaitu
penurunan produksi Hb dan penurunan ketahanan sel darah merah karena
kelebihan rantai globin yang tidak mendapat pasangan yang akan
berpresipitasi sebagai benda inklusi.
3. Thalasemia diklasifikasikan sesuai dengan rantai molekul hemoglobin
yang mengalami gangguan.
4. Individu dengan Thalasemia mengalami penurunan MCV, dan sebuah
penelitian mendukung bahwa MCV 72 fl merupakan yang paling sensitif
dan spesifik untuk diagnosis dugaan adanya sindrom Thalasemia.
5. Penggunaan metode HPLC pada masa ini adalah sebagai metode skrining
untuk hemoglobinopati. Pemeriksaan dengan metode ini merupakan
penapisan sekunder untuk menyingkirkan varian hemoglobin. Nilai cut off
HbA2 3,5% merupakan nilai cut off yang selalu aman untuk diagnosis trait
Thalasemia-β.
6. HbH akan meningkat pada Thalasemia-α karena penurunan rantai globin-α
yang mengakibatkan banyak globin-β yang tidak dapat berpasangan
dengan rantai globin-α dan membentuk tetramer rantai globin-β. Oksidasi
dari tetramer ini menyebabkan presipitasi yang dengan pengecatan
supravital dapat dilihat dengan mikroskop berupa gambaran bola golf.
7. Terapi utama pada Thalasemia adalah asam folat, terapi khelasi zat besi,
dan transfusi. Splenektomi apabila terjadi hipersplenisme. Terapi
transplantasi sumsum tulang, sel stem dan UCB masih terbatas karena
sangat mahal dan kesulitan mencari donor yang tepat. Untuk masa depan
sedang dikembangkan dan diteliti untuk terapi fetal Hb inducer dan terapi
genetik.

29
7.2. Saran
Perlu adanya skrining untuk silent carrier dan Thalasemia trait dengan
pemeriksaan hematologi analyzer untuk mengetahui kadar Hb dan MCV, serta
sediaan apus darah tepi yang apabila dijumpai anemia mikrositik dan gambaran
sel darah tepi yang mengarah pada suatu sindrom Thalasemia dapat dilanjutkan
dengan pemeriksaan HPLC untuk melihat adanya varian Hb. Bila HbA2 normal
atau rendah, dugaan ke arah Thalasemia-α dan dapat dilakukan pemeriksaan apus
darah tepi dengan pengecatan supra vital untuk melihat inklusi akibat presipitasi
HbH. Apabila didapatkan hasil yang mendukung ke arah Thalasemia trait atau
silent carier, maka dilanjutkan dengan edukasi, sehingga dapat dicegah
perkawinan antar mereka yang berisiko menurunkan anak dengan Thalasemia
mayor.

30
DAFTAR PUSTAKA

1. Chehab FF. Molecular diagnostic challenges of the thalassemia. In :


Molecular Diagnostic Technique and Applications for Clinical Laboratory. 1st
ed. Academic Press In.; 2010, p.411-452.
2. Ghodekar SR, Grampurohit ND, Kadam SS, Thorat RM. Thalassemia : A
Review. International Journal of Pharma, Research, and Development.
2010;2(10):101-108.
3. Bakta IM. Hematologi klinik ringkas. Jakarta : Penerbit Kedokteran EGC;
2007:85-96.
4. Giulia Breveglieri, Alessia Finotti, Monica Borgatti & Roberto Gambari
(2015) Recent patents and technology transfer for molecular diagnosis of β-
thalassemia and other hemoglobinopathies, Expert Opinion on Therapeutic
Patents, 25:12, 1453-1476, DOI:10.1517/13543776.2015.1090427
5. Bell A, Sallah S. The morphology of human blood cells. 7th ed. Memphis:
Abbot; 2005: 21-2.
6. Widyastiti NS. Thalasemia dan hemoglobinopati from basic to clinic. Dalam
Purwanto AP, Hendro PS, ed. Kumpulan naskah simposium CPDLM
Joglosemar IV: evidence based laboratory practice for accuracy diagnostic
and patient safety. Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro; 2012:
101-34.
7. Hoffbrand AV, Pettit JE, Vyas P. Color atlas of clinical hematology. 4th ed.
Philadelphia: Mosby Elsevier; 2010.
8. Rachmilewitz EA, Giardika PJ. How I treat thalassemia. Blood 2011;
118(13): 3479-3487.
9. Schrier SL. Patophysiologi of thalassemia. Hematology 2002;9: 123-6.
10. Ginzburg Y, Rivella S. Β-thalassemia: e model for elucidating the dynamic
regulation og ineffective erythropoiesis and iron metabolism. Blood 2011;
118(16):4321-4328
11. Welch SL. Hemoglobinopathies and thalassemias: The ABCs of lab
evaluation. 2010. Clinical Laboratories News 2009; 35(10): 8-10.

31
12. Suryo. Genetika Manusia. Yogyakarta: Gajah Mada University Press;
2001:107-10.
13. Clark GM, Higgins TN. Laboratory investigation of hemoglobinopathies and
thalassemias: review and update. Clin Chem 2000; 46: 1284-90.
14. Maryuningsih Y. Fenomena Hereditas Thalasemia Dalam Perspektif
Genetika. Cirebon; 2013.
15. Lafferty JD, Crowther MA, Ali MA, Levine ML. The evaluation of various
mathematical RBC indices and their efficacy in discriminating betweem
thalassemic and non-thalassemic microcytosis. Am J Clin Pathol 1996;
106:201-5.
16. Lafferty J. College of American Pathologists hemoglobinopathy survey HG-
B. Chicago, IL: College of American Pathologists, 1999.
17. Odame I, Rund D. Evidence-based treatment of thalassemia major. In:
Crowther M, Ginsberg J, Schunemann H, Meyer R, Lottenberg R, eds.
Evidence-Based Hematology. Boston, MA: Blackwell; 2008:251-9.

32