RESUME KEPERAWATAN TERHADAP Ny.

DENGAN DX MEDIS Ca. TYROID

DI RUANG IBS RSUD ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG

PRE OPERASI

DATA UMUM

1. Nama Pasien : Ny.P

2. No Registrasi:00436010
3. Jenis Kelamin:Perempuan
4. Diagnosa Medis : Ca. Tyroid
5. Inform Consent Ditanda Tangani Oleh : Ny.S

DATA KASUS
6. Tanda-Tanda Vital:
TD: 130/80 mmHg
N : 80x/menit

RR: 24X/menit

S : 36,5oC

7. Kesadaran : Composmentis

GCS=15 , E:4 V:6 M:5

8. Indikasi Di Lakukan Operasi

Terdapat benjolan di leher sebelah kanan

9. Keluhan Yang Dirasakan Saat Ini

Klien mengatakan terdapat benjolan di leher sebelah kanan sejak 1

tahun yang lalu, klien mengatakan nyeri pada bagian leher sebelah kanan,
 klien mengatakan nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk benda tajam, skala

nyeri 4, klien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak, klien

mengatakan nyeri berkurang saat berbaring

10. Status Psikososial

Klien tampak cemas sebelum memasuki rusang operasi

11. Data Laboratorium Yang Mendukung

12. Pemeriksaan diagnostik yang mendukung

- Pemeriksaan rontgen thorax

13. Pemeriksaan fisik fokus pada kasus / masalah

 Terdapat benjolan dileher sebelah kanan , selebar bola kasti , ukuran 10

cm, klien nyeri jika di tekan, skala nyeri 4

RENPRA

DATA UMUM

Nama pasien : Ny. P

No Register :00.43.60.10
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa Medis : Ca. Tyroid
Infrom consent ditanda tangani oleh : Ny. S
No Data Diagnosa Implementasi Evaluasi
1 DS : Nyeri akut b/d - Memonitor tanda-tanda vital S: klien mengatakan nyerinya
- Klien mengatakan agen cidera sedikit berkurang skala 3
nyeri pada perut fisik(prosedur R: TD: 120/80mmHg
kanan bawah bedah) Suhu : 36,55̊C O:
- Klien mengatakan Frekuensi pernapasan: - TD: 120/80mmHg
nyeri seperti 20X/menit - Suhu : 36,55̊C
tertusuk-tusuk Nadi 70x/menit - Frekuensi pernapasan:
- Klien mengatakan 20X/menit
nyerinya terus- - Mengajarkan pasien untuk - Nadi 70x/menit
menerus dan terasa relaksasi napas dalam untuk - Nyeri tekan di abdomen
saat digunakan menurunkan nyeri kiri bawah
untuk bergerak
R: Klien mengatakan nyerinya
DO berkurang setelah mencoba A:
- Klien tampak tehnik relaksasi napas dalam Masalah nyeri akut b.d agen
menahan nyeri cidera fisik(prosedur bedah)
- Klien terlihat -Memberikan posisi semi
memegangi bagian fowler dengan posisi bed 455̊ P: lanjutkan intervensi
perut bawah bagian - Mengajarkan pasien untuk
kanan R:Klien mengatakan nyaman relaksasi napas dalam
- Skala nyeri dengan posisi semi fowler untuk menurunkan nyeri
4(numeral rating - Memberikan posisi semi
scale) fowler
- Nyeri tekan pada - Monitor tanda-tanda vital
perut kanan bawah
pada titik Mc.
Burney
S:
2 DS Ansietas b.d -Menggunakan pendekatan - Klien mengatakan takut
- Klien mengatakan perubahan yang tenang dan meyakinkan karena ini merupakan
cemas ketika akan besar(mis.,status operasi pertama kalinya
dioperasi kesehatan) R: Klien mengatakan takut
- Klien mengatakan karena ini merupakan operasi O:
ini merupakan pertama kalinya - Terlihat rasa takut klien
operasi pertama berkurang
kalinya -Mendampingi di sisi klien - Klien tampak tenang ketika
untuk meningkatan rasa aman dikuatkan untuk menjalani
DO dan mengurangi ketakutan tindakan operasi
- Klien tampak
gelisah R:Terlihat rasa takut klien
- Klien tampak takut berkurang
ketika akan di
operasi A:
- Wajah terlihat -Memuji/menguatkan perilaku Masalah ansietas b.d perubahan
tegang yang baik secara tepat besar (Mis., status kesehatan)

R: Klien tampak tenang ketika P: Lanjutkan intervensi

dikuatkan untuk menjalani - Menggunakan pendekatan
tindakan operasi yang tenang dan
meyakinkan
- Mendampingi di sisi klien
 untuk meningkatan rasa
aman dan mengurangi
ketakutan
- Memuji/menguatkan
perilaku yang baik secara
tepat