Anda di halaman 1dari 19

MAKALAH DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN

DI RUANG ASOKA RSUD MURJANI SAMPIT

DISUSUN OLEH:

MARIANA

1714401D346

KELAS 2B

AKADEMI KEPERAWATAN

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

2018

i
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat tuhan yang maha esa, atas rahmat dan karunianya
sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah dokumentasi keperawatan yang berjudul
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. S DENGAN GANGGUAN RASA
NYAMAN.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam makalah ini,maka
penulis berharap ada masukan, kritik, atau saran yang dapat membangun penulis untuk menjadi
lebih baik lagi kedepannya. Sekian dan terima kasih.

Sampit, Desember 2018

Penulis,

Mariana

NIM : 1714401D346

i
DAFTAR ISI

HALAMAN

HALAMAN COVER ...............................................................................................

KATA PENGANTAR .............................................................................................. i

DAFTAR ISI............................................................................................................. ii

BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................... 1

1.1.LATAR BELAKANG ......................................................................................... 1

1.2. TUJUAN ............................................................................................................. 2

BAB II TINJAUAN KASUS ................................................................................... 3

2.1. BIODATA........................................................................................................... 3

2.2. PENGKAJIAN KEPERAWATAN .................................................................... 3

2.3. ANALISA DATA ............................................................................................... 4

2.4. DIAGNOSA KEPERAWATAN ........................................................................ 4

2.5. INTERVENSI KEPERAWATAN...................................................................... 4

BAB III PEMBAHASAN ........................................................................................ 5

3.1. HUBUNGAN JURNAL TERKAIT KASUS ..................................................... 5

BAB IV PENUTUP .................................................................................................. 7

4.1. KESIMPULAN ................................................................................................... 7

4.2 SARAN ................................................................................................................ 7

LAMPIRAN ............................................................................................................... 8

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................... 16

ii
BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang


Vertigo merupakan salah satu gangguan yang paling sering dialami dan menjadi
masalah bagi sebagian besar manusia. Umumnya keluhan vertigo menyerang sebentar
saja; hari ini terjadi, besok hilang, namun ada kalanya vertigo yang kambuh lagi setelah
beberapa bulan atau beberapa tahun. Penyebab vertigo umumnya terjadi disebabkan
oleh stress, mata lelah, dan makan atau minum tertentu. Selain itu, vertigo bisa bersifat
fungsional dan tidak ada hubunganya dengan perubahan - perubahan organ di dalam
otak. Otak sendiri sebenarnya tidak peka terhadap nyeri. Pada umumnya vertigo tidak
disebabkan kerusakan di dalam otak. Namun, dapat menyebabkan ketegangan atau
tekanan pada selaput otak atau pembuluh darah besar, dan di dalam kepala dapat
menimbulkan rasa sakit yang hebat dan ketika seorang yang mengidap vertigo tidak
berada pada tempat yang aman ketika gejalanya timbul maka dapat mengakibatkan
terjadinya cedera (Junaidi, 2013).
Vertigo diangap bukan merupakan suatu penyakit, melainkan gejala dari
penyakit penyebabnya. Salah satu gejala vertigo ialah ilusi bergerak, penderita
merasakan atau melihat lingkungannya bergerak, padahal lingkungannya diam, atau
penderita merasakan dirinya bergerak, padahal tidak. Penyebab gangguan
keseimbangan dapat merupakan suatu kondisi anatomis atau suatu reaksi fisiologis
sederhana yang dapat menganggu kehidupan seorang penderita vertigo
(Wreksoatmodjo, 2004; Dewanto, 2009).
Terapi massage merupakan upaya penyembuhan yang aman, efektif dan bisa
dilakukan sendiri maupun dengan bantuan yang sudah ahli. Terapi massage dapat
membantu penyembuhan berbagai penyakit fisik. Orang yang sering mengalami akibat
vertigo, disarankan memanfaatkan waktu untuk istirahat yang cukup, pemijatan,
mencukupi kebutuhan tubuh akan zat gizi, mineral, kalsium. Jika penyakit vertigo tidak
segera diatasi dan diobati, seseorang bisa saja mengalami gegar otak ringan hingga otak
berat sebagai akibat dari penderita vertigo yang sering kambuh.

1
1.2 Tujuan
Tujuan umum:
Agar mahasiswa mengetahui tentang asuhan keperawatan dengan penyakit vertigo
Tujuan khusus:
Untuk memenuhi tugas mata kuliah DOKUMENTASI KEPERAWATA

2
BAB II
TINJAUAN KASUS

2.1 BIODATA
Nama pasien Ny. S dengan umur 65 tahun jenis kelamin perempuan,
seorang ibu rumah tangga, sudah menikah, agama islam, suku dayak, tempat
tinggal jl. Kenan sandan, pasien masuk rumah sakit pada tanggal 15 desember
2018, dengan diagnosa vertigo.

2.2 PENGKAJIAN KEPERAWATAN


Pengkajian keperawatan dilakukan pada tanggal 15 desember 2018 dari
pengkajian keperawatan didapatkan keluhan pusing berputar-putar.
Riwayat kesehatan sekarang pada pasien diperoleh data antar lain:
Pasien datang ke RS murjani sampit pada tanggal 14-12-2018 pukul 09.30 wib.
Pasien mengatakan setiap bangun tidur sering merasa pusing dibagian kepala
seperti berputar-putar. Pasien mengatakan pusing sejak 3 hari yang lalu.
Sebelum pergi ke RS murjani pasien hanya mengkonsumsi obat paracetamol
untuk mengurangi rasa pusing dikepala.
Riwayat kesehatan yang lalu diperoleh data antara lain: Pasien
mengatakan sudah pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya tetapi
tidak separah yang di alami sekarang.
Riwayat kesehatan keluarga diperoleh data antara lain: Pasien
mengatakan di dalam keluarga tidak pernah mengalami penyakit seperti ini dan
juga penyakit lainya menular maupun menurun.
Untuk pengkajian pola fungsional nutrisi dan cairan didapatkan data pasien
makan 3 kali sehari berat badan 55 kg dan tinggi 156 cm berat badan pasien
tidak berubah dalam 1 bulan terakhir, nafsu makan pasien baik pasien minum 2
liter per hari.
Data aktivitas dan latihan diperoleh pasien sebagai ibu rumah tangga
untuk kemampuan melakukan ROM dilakukan pasien secara mandiri, pada
oksigenasi pasien memiliki frekuensi 20 kali per menit, untuk data tidur dan
istrahat diperoleh data pasien tidur selama 8 jam pada malam hari, pasien tidak
memilik kesulitan tidur di rumah sakit dan untuk eliminasi fekal pasien BAB 2
kali sehari pada siang hari dan BAK 3 kali sehari.

3
Untuk data kenyamanan dan nyeri diperoleh data pasien memiliki skala
nyeri 5, nyeri dirasakan saat bangun tidur, seperti berputar-putar, tempar nyeri
dibagian kepala, tingkat nyeri 5, lama nyeri sekitar 2-3 menit.
Untuk data nilai dan kepercayaan didapatkan nilai pada saat sebelum
sakit pasien beribadah dengan normal namun setelah sakit pasien terganggu
beribadah.
Data pengkajian fisik diperoleh kondisi umum pasien lemah, kesadaran
compos mentis, gcs 14, berat badan 55 kg, tinggi badan 156 cm, tanda-tanda
vital tekanan darah 150/90 mmhg, respirasi rate 20 kali per menit, suhu 36˚C,
serta nadi 80 kali per menit.
Pemeksiksaan pada kepala bentuk simetris, tampak bersih, tidak ada
lesi, tidak ada benjolan, dan warna kulit berwarna sawo matang.

2.3 ANALISA DATA


Untuk analisa data diperoleh data subjek pasien mengatakan pusing
dibagian kepala, dan data objektif pasien tampah lemah, pasien tampak
memegangi area sekitar kepala, tanda-tanda vital tekanan darah 150/90 mmhg,
respirasi rate 20 kali per menit, suhu 36˚C, dan nadi 80 kali per menit.

2.4 DIAGNOSA KEPERAWATAN


Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi

2.5 INTERVENSI
Untuk intervensi keperawatan di lakukan pengkajian nyeri
komprehensif, berikan informasi mengenai penyebab nyeri, ajarkan
penggunaan teknik nonfarmakologi pijatan, anjurkan pasien untuk istrahat dan
tidur yang cukup, dan kolaborasi terapi obat sesuai yang diterapkan dokter.

4
BAB III
PEMBAHASAN

3.1 Hubungan jurnal terkait kasus


Vertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek, yang
sering digambarkan sebagai rasa berputar, rasa oleng, tak stabil (giddiness,
unsteadiness) ataurasa pusing (dizziness). Deskripsi keluhan tersebut penting
diketahui agar tidak dikacaukandengan nyeri kepala atau sefalgi, terutama
karena di kalangan awam kedua istilah tersebut(pusing dan nyeri kepala) sering
digunakan secara bergantian.
Indonesia termasuk dalam lima besar negara dengan jumlah lanjut usia
terbanyak di dunia (Depkes, 2015). Hasil Sensus Penduduk (SP) 2010
menunjukkan bahwa penduduk Indonesia memiliki harapan untuk hidup hingga
mencapai usia 70,7 tahun. Hal tersebut jauh lebih baik dari angka harapan hidup
tiga atau empat dekade sebelumnya, yaitu dibawah 60 tahun. Menurut WHO
(2013), lanjut usia dibagi menjadi empat kriteria yaitu usia pertengahan 45
sampai 59 tahun, lanjut usia (elderly) antara 60 sampai 74 tahun, lanjut usia tua
(old) antara 75 sampai 90 tahun, usia sangat tua (very old) diatas 90 tahun.
Menua adalah proses alami yang terjadi dalam kehidupan manusia.
Penuaan akan terjadi hampir pada semua sistem tubuh, namun tidak semua
sistem tubuh mengalami kemunduran fungsi pada waktu yang sama (Nugroho,
2008). Salah satu contoh kemunduran yang terjadi adalah munculnya gangguan
sistem vestibular, gangguan ini menjadi salah satu faktor meningkatnya rasa
pusing. Pusing pada lanjut usia merupakan suatu fenomena yang normal terjadi,
tetapi faktor usia ini bukan merupakan satu-satunya alasan untuk menjelaskan
terjadinya pusing ataupun jatuh. Hal ini juga dapat terjadi karena keadaan
psikologis.
Dalam penelitian ini, peneliti menggunakan metode brandt daroff
karena metode ini sangat mudah dapat dilakukan secara mandiri dirumah oleh
pasien atau penderita vertigo. Brandt daroff exercise adalah sebuah latihan
habituasi yang bertujuan untuk adaptasi lansia terhadap meningkatnya respon
gravitasi yang menimbulkan pusing saat terjadi perubahan posisi kepala. Brandt
daroff exercise yang dilakukan sesuai dosis yang benar akan mengurangi
bahkan menghilangkan gejala vertigo dalam jangka panjang. Menurut

5
Sumarliyah (2011), latihan brandt daroff dapat melancarkan aliran darah ke otak
yang mana dapat memperbaiki tiga sistem sensori yaitu sistem penglihatan
(visual), sistem keseimbangan telinga dalam (vestibular) dan sistem sensori
umum yang meliputi sensor gerak, tekanan dan posisi.
Massage adalah suatu cara penyembuhan yang menggunakan gerakan
tangan atau alat terhadap jaringan tubuh yang lunak. Massage bertujuan
memperbaiki sirkulasi, membantu absorpsi (penyerapan), sekresi (pengeluaran,
serta memperlancar distribusi energi dan nutrisi ke dalam jaringan) (Capellini
and Welden, 2010: 34). Massage merupakan suatu kompleks manipulasi
dengan menggunakan tangan yang diterapkan pada tubuh dan dalam keadaan
pasif dengan tujuan membantu pembinaan kondisi fisik, menghindarkan atau
mencegah cedera dan membantu meringankan atau memulihkan keadaan
negatif yang dilakukan misalnya penumpukan asam laktat, ketegangan otot,
mialgia. Terapi massage efektif dalam mengurangi nyeri, hormon stres dan
gejala yang terkaitdengan nyeri punggung kronis yang rendah (Hernandez,
Field, Krasnegor and Theakston, 2001: 131-145).
Pengaruh massage terhadap peredaran darah adalah manipulasi atau
pijatan yang dikerjakan dari bagian-bagian tubuh menuju ke jantung
(sentripetal) secara mekanis mendorong aliran darah pada pembuluh vena
menuju ke jantung. Aliran darah yang lebih lancar dalam vena akan membantu
kelancaran aliran darah pada arteri dan kapiler. Sehingga massage membantu
proses penyerapan dan pembuangan sisa-sisa metabolisme dari dalam jaringan
serta memperlancar distribusi nutrisi dan O2. Peredaran terjadi karena otot,
osmosis, gaya berat dan juga dengan massage. Keadaan ini membantu
penyerapan, terutama terhadap jaringan yang mengalami peradangan atau
pembengkakan.
Terapi massage merupakan upaya penyembuhan yang aman, efektif dan
bisa dilakukan sendiri maupun dengan bantuan yang sudah ahli. Terapi massage
dapat membantu penyembuhan berbagai penyakit fisik. Orang yang sering
mengalami akibat vertigo, disarankan memanfaatkan waktu untuk istirahat yang
cukup, pemijatan, mencukupi kebutuhan tubuh akan zat gizi, mineral, kalsium.
Jika penyakit vertigo tidak segera diatasi dan diobati, seseorang bisa saja
mengalami gegar otak ringan hingga otak berat sebagai akibat dari penderita
vertigo yang sering kambuh.

6
BAB IV
PENUTUP

4.1. Kesimpulan
Vertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek, yang sering
digambarkan sebagai rasa berputar, rasa oleng, tak stabil (giddiness, unsteadiness) atau rasa
pusing (dizziness). Deskripsi keluhan tersebut penting diketahui agar tidak dikacaukan dengan
nyeri kepala atau sefalgia, terutama karena di kalangan awam kedua istilah tersebut(pusing dan
nyeri kepala) sering digunakan secara bergantian. Cara pencegahannya yaitu dengan cara terapi
massage dan Brandt daroff exercise untuk mengurangi rasa pusing di kepala.
4.2. Saran
Penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi penyempurnaan
malakah selanjutnya. Semoga makalah ini dapat berguna dan bermanfaat baik untuk penulis
maupun untuk pembaca

7
LAMPIRAN

PENGKAJIAN DATA

Nama Mahasiswa : Mariana


Tempat Prakterk : Rsud Murjani Sampit
Tanggal pengkajian : 15 Desember 2018
I. Identitas Diri Klien
Nama : Ny. S No. CM : xxxxxxxx
Tempat/tgl lahir : Sampit Tgl masuk RS : 14-12-2018
Umur : 65 tahun Sumber informasi :
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. kenan sandan
Status perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Suku : Dayak
Pendidikan : SMP
Diagnosa Medis : Vertigo

II. Keluhan Utama


Pusing berputar-putar

III. Riwayat Keluhan Saat ini


Pasien datang ke RS murjani sampit pada tanggal 14-12-2018 pukul 09.30 wib. Pasien
mengatakan setiap bangun tidur sering merasa pusing dibagian kepala seperti berputar-
putar. Pasien mengatakan pusing sejak 3 hari yang lalu. Sebelum pergi ke RS murjani
pasien hanya mengkonsumsi obat paracetamol untuk mengurangi rasa pusing dikepala.

IV. Riwayat Kesehatan yang lalu


Pasien mengatakan sudah pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya tetapi tidak
separah yang di alami sekarang.

8
V. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan di dalam keluarga tidak pernah mengalami penyakit seperti ini dan
juga penyakit lainya menular maupun menurun.

VI. GENOGRAM

X
x x

: KLIEN
X : MENINGGAL
: LAKI- LAKI
: PEREMPUAN

VI. Pola Kesehatan Klien Saat Ini


1. Pemeliharaan dan Persepsi Kesehatan

2. Nutrisi dan Cairan


 Nutrisi
a. Frekuensi makan :3 x sehari
b. Berat Badan / Tinggi Badan :55 kg/ 156 cm
c. BB dalam 1 bulan terakhir :[√]tetap
d. Jenis makanan :siap saji
e. Makanan yang disukai :daging
f. Makanan pantang :-
g. Nafsu makan : [√] baik
h. Masalah pencernaan :-

9
i. Riwayatoperasi/trauma gastrointestinal:tidak ada
j. Diit RS :-
 Cairan, elektrolit dan asam basa
a. Frekuensi minum :2 liter/hari
b. Turgor kulit :normal
c. Support IV Line :Tidak
3. Aktivitas dan latihan
Aktivitas
a. Pekerjaan :ibu rumah tangga
b. Olah raga rutin :-
c. Alat Bantu :-
d. Terapi :-
e. Kemampuan melakukan ROM : Pasif / Aktif
Jenis kegiatan 0 1 2 3
Makan dan minum √
BAB/BAK √
Mandi √
Ambulasi √
Berubah posisi √
Keterangan :0  mandiri
1  dengan alat
2  dengan bantuan
3  dengan alat dan bantuan
Oksigenasi
a. Sesak nafas saat aktivitas : [√] tidak
b. Frekuensi :20 x/menit
c. Kapan terjadinya :-
d. Factor yang memperberat :-
e. Factor yang meringankan :-
4. Tidur dan istirahat
a. Lama tidur : 8 jam pada malam hari, Tidur siang: Tidak
b. Kesulitan tidur di RS :Tidak
c. Alasan :-

10
d. Kesulitan tidur :-
5. Eliminasi
 Eliminasi fekal/bowel
a. Frekuensi :2 x sehari
b. Waktu :siang
c. Warna :kuning
d. Ggn. Eliminasi bowel :-
e. Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan
 Eliminasi urin
a. Frekuensi :3 x sehari
b. Warna :kuning bening
c. Ggn. Eliminasi bladder :-
d. Riwayat dahulu :-
e. Penggunaan kateter : Tidak
f. Kebutuhan pemenuhan ADL bladder:Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan

6. Pola Hubungan dan Komunikasi


Pasien berkomunikasi dengan baik kepada keluarga atau temannya dan tidak ada
gangguan atau masalah lainya.

7. Koping Keluarga
Keluarga bingung dengan apa yang sedang diderita pasien dan berharap pasien
cepat sembuh seperti biasanya.

8. Kognitif dan persepsi


 Sensori, persepsi dan kognitif
a. Ggn. Penglihatan : Tidak
b. Ggn. Pendengaran : Tidak
c. Ggn. Penciuman : Tidak
d. Ggn. Sensasi taktil : Tidak
e. Ggn. Pengecapan : Tidak
f. Riwayat penyakit :-

11
 Kenyamanan dan nyeri
a. Nyeri : Ya, Skala Nyeri (1-10):5
b.Paliatif/provokatif : saat bangun tidur
c. Qualitas : seperti berputar-putar
d.Region : bagian kepala
e. Severity :5
f. Time : 2-3 menit
g.Ambulasi di tempat tidur : Mandiri
9. Konsep Diri

10. Seksual

11. Nilai dan Kepercayaan


Sebelum sakit pasien sering beribadah namun setelah sakit pasien terganggu
beribadah.

VII. Pengkajian Fisik


 Kondisi Umum : -keadaan umum :lemah
-kesadaran :compos mentis
-TTV :TD:150/90mmhg S:36 ̊C
RR:20x/menit N:80x/menit
-GCS :14
-BB :55 kg
-TB :156 cm
 Kulit : warna sawo matang
 Kepala : bentuk simetris, tampak bersih, tidak ada lesi, tidak ada benjolan

VIII. . DataLaboratorium
Hari/Tanggal : ………………
Jenis Pemeriksaan : ………………
No Jenis Pemeriksaan Nilai Lab Nilai Normal Interpretasi

12
IX. Hasil Pemeriksaan diagnostik lain :

X. Pengobatan :
Terapi yg diberikan:
No. Nama Obat Dosis Kegunaan
1. Paracetamol 1 tablet 3 x / hari Untuk mengurangi
rasa sakit dikepala

b. Analisa Data
No Analisa Data Etiologi Masalah
1. Ds :pasien mengatakan pusing di
bagian kepala
Do:-pasien tampak lemah
-pasien tampak memegangi
area sekitar kepala Agen cedera biologi Nyeri akut
TTV:
TD:150/80 mmhg
RR:20x /menit
S:36 ̊C
N:80x /menit

c. Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi

d. Nursing Care Plan (NCP)


No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC Rasional
1. nyeri akut berhubungan kontrol nyeri: Manajemen
dengan agen cedera - mengenali nyeri:
biologi kapan nyeri 1.lakukan 1.agar dapat
-.menggunakan pengkajian nyeri mengetahui nyeri
tindakan komprehensif berkurang atau
penguranmgan bertamabah

13
nyeri tanpa 2.berikan 2.agar pasien
analgesik informasi mengetahui
mengenai 1. penyebab nyeri
penyebab nyeri 3.agar pasien dapat
3.ajarkan melakukan tindakan
penggunaan nonfarmakologi
teknik secara mandiri
nonfarmakologi 4.agar pola tidur
pijatan pasien teratur dan
4.anjurkan terpenuhi
pasien untuk 5.untuk mengurangi
istrahat dan tidur rasa nyeri di kepala
yang cukup
5.kolaborasi
terapi obat
sesuai yang di
terapkan dokter

e. Dokumentasi
No Hr/Tgl Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Tndatgn
Keperawatan
1. 15 des 08.00 Nyeri akut 1.melakukan S: pasien
2018 wib berhubungan pengkajian mengatakan
dengan agen nyeri masih pusing di (Namaterang)
cedera komprehensif bagian kepala
biologi
08.30 2.memberikan O:-pasien
wib informasi tampak lemah
mengenai -pasien
penyebab nyeri tampak
memegangi

14
09.00 3.mengajarkan area sekitar
wib penggunaan kepala
teknik
nonfarmakologi A:masalah
pijatan belum teratasi

09.30 4.menganjurkan P:lanjutkan


wib pasien untuk intervensi
istrahat dan dengan teknik
tidur yang nonfarmakologi
cukup pijatan jika
terjadi nyeri,
10.00 5.berkolaborasi istrahat dan
wib terapi obat tidur yang
sesuai yang di cukup
terapkan dokter

15
DAFTAR PUSTAKA

Doengoes Marilynn E et al,1999. Rencana Asuhan Keperawatan, edisi 3. Jakarta : EGG


Lumban Tobing. S.M, 2003, Vertigo Tujuh Keliling, Jakarta : FK UI
Mansoer et al, 2000. Kapital Selekta Kedokteran.Edisi III. Jakarta : Media Aesculapius Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.
Perhimpunan Dokter Spesialis Syaraf Indonesia, 1998, Vertigo Patofisiologi, Diagnosis dan
Terapi, Malang : Perdoss
Sudoyo Aru. W et al, 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Media Aesculapius
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

16