RESUME KEPERAWATAN TERHADAP Ny.

DENGAN DX MEDIS Ca. TYROID

DI RUANG IBS RSUD ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG

PRE OPERASI

DATA UMUM

1. Nama Pasien : Ny.P

2. No Registrasi : 00436010
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Diagnosa Medis : Ca. Tyroid
5. Inform Consent Ditanda Tangani Oleh : Ny.S

DATA KASUS
6. Tanda-Tanda Vital:
TD: 130/80 mmHg
N : 80x/menit

RR: 24X/menit

S : 36,5oC

7. Kesadaran : Composmentis

GCS=15 , E:4 V:6 M:5

8. Indikasi Di Lakukan Operasi

Terdapat benjolan di leher sebelah kanan

9. Keluhan Yang Dirasakan Saat Ini

Klien mengatakan terdapat benjolan di leher sebelah kanan sejak 1 tahun

yang lalu, klien mengatakan nyeri pada bagian leher sebelah kanan, klien
 mengatakan nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk benda tajam, skala nyeri

4, klien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak, klien mengatakan nyeri

berkurang saat berbaring

10. Status Psikososial

Klien tampak cemas sebelum memasuki ruang operasi

11. Data Laboratorium Yang Mendukung

Tabel I : Hasil Pemeriksaan Laboratorium Ny. P

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN KETERANGAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI

Hemoglobin 7,5 11,50-16,50 g/dl

Leukosit 7.800 4.800- /ul

10.800
Eritrosit 2,7 Juta/ul
4,2- 5,4
Hematokrit 22
37- 47
Trombosit 243.000

79- 99
MCV 79
27-31
MCH 27
30-35
MCHC 35

Hitung jenis
0-1
- Basofil 0
2-4
- Eosinofil 2
3-5
- Batang 1
50-70
- Segmen 58
25- 40
- Limfosit 29
2- 8
- Monosit 10

12. Pemeriksaan diagnostik yang mendukung

- Pemeriksaan rontgen thorax

13. Pemeriksaan fisik fokus pada kasus / masalah

Terdapat benjolan dileher sebelah kanan , selebar bola kasti , ukuran 8 cm

RENCANA KEPERAWATAN

Data Umum

1. Nama Pasien : Ny.P

 2. No. Registrasi : 00.43.60.10

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. DiagnosaMedis : Ca. Tyroid

5. Inform Consent Ditanda Tangani Oleh :Ny.S (Anak Pasien)

INTERVENSI/
NO DATA DIAGNOSA EVALUASI
IMPLEMENTASI

1. DS: Ansietas b.d -Gunakan S:

Ancaman pendekatan yang

-Klien mengatakan -Klien
Kematian tenang dan
merasa cemas meyakinkan mengatakan

lebih tenang
-Klien mengatakan H : Menjelaskan

gelisah karena akan prosedur operasi O:

menjalani operasi yang akan

-Klien tampak
dilakukan
DO: lebih tenang

R :klien
-Klien tampak cemas A:
mengatakan lebih
-Klien Tampak gemetar -Masalah
tenang
Ansietas b.d
-N :120x/menit
-Dengarkan Klien
Ancaman
-TD : 130/80 MmHg
H: Kematian

Teratasi
-perawat
sebagian
mendengarkan

yang klien P :Lanjutkan

katakan bahwa Intervensi

klien takut
-Gunakan

R: pendekatan

yang tenang
-Klien
dan
Mengatakan lebih
meyakinkan.
Tenang.

-Dengarkan
 -Dorong keluarga Klien

untuk
-Dorong
mendampingi
keluarga untuk
klien dengan cara
mendampingi
yang tepat.
klien dengan

H : Perawat cara yang

menganjurkan tepat.

keluarga klien

agar

mendampingi

klien.

R:

-Klien tampak

tenang.

RESUME KEPERAWATAN TERHADAP NY.P

DENGAN DIAGNOSA MEDIS Ca. TYROID

DI RUANG IBS RSAM

1. Nama Operasi : Thyroidektomy

2. Dokter Operator : Dr. Bintang Sp.B (ONK)

 3. Asisten : Dany. Es

4. Instrumentator/scrub nurse : Sartono

5. Dokter Anastesi : Dr.Imam ,Sp.An

6. Asisten/Perawat Anastesi :A. Rafiq

7. Persiapan Operasi :

a. Persiapan Pasien :

- Isi informent consent, Darah, Puasa, Identitas, Baju Operasi klien, site
max

b. Persiapan Kamar Operasi

- Lampu operasi, monitor operasi, suction, meja mayo, sampah medis,

standar infus, mesin diatermi.

c. Alkes Habis pakai

- NGT

d. Instrument/Basic Set:

-Scalpel, Bisturi/ MP/ :15, Operator Jaringa, Benang, Arteri Klem, Needle Holder,

Pinset Cirurgis, Pinset Anatomis, Duk Steril,Duk Klem, Kapas Steril, Penghantar

Benang,Linen Besar, Linen Kecil, Gown Operasi,Handscoone, Gunting Benang,

Meja Operasi.

8. Jalannya Operasi

Klien datang dari ruang mawar , lalu tiba di ruang operasi jam 09:24

diantar mengunakan kursi roda Di ruang persiapan klien digantikan baju,

cek tanda-tanda vital, pasang infus dan perawat ruang OK mengecek

persiapan pasien. Klien masuk keruang operasi OK 3 dilakukan tindakan

 anastesi secara general, stelah itu tim operasi cuci tangan , memakai

handscoon steril, gown steril(gowning) scrub nurse mentiapkan alat,

operator melakukan tindakan desinfeksi area operasi menggunakan

betadine, dilakukan penutupan atau pembatasan area operasi dengan duk

steril, pemasangan alat bantu suction, kontrol pendarahan cuci area operasi

dengan NaCl, jahit lapis demi lapis lalu jahitan operasi ditutup dengan

kassasteril di plaster dengan hipafix ,operasi selesai alat dirapihkan, pasien

di sadarkan dan dibangunkan setelah sadarpasien dipindahkan ke ruang

Recovery Room.

PENGKAJIAN POST OPERATIF

Nama Klien : Ny. P

Umur : 64Th

Jenis kelamin : Perempuan

No.Register : 00.43.36.010

Diagnosa Medis : Ca. Tyroid

 Ruangan : Instalasi Bedah Sentral

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 130/80mmHg

Nadi : 120x/menit

Suhu : 36,5 C

Pernapasan : 24x/menit

Pengkajian Diagnosa Implementasi Evaluasi

keperawatan
Airway (jalan Napas ) Bersihan jalan -Posisikan untuk S:

( ) Benda asing nafas tidak meringankan sesak -klien tampak nyaman

( )Darah efektif b.d benda nafas -klien kooperatif

H; memberikan
( ) Broncospasne asing dalam O:
posisi semifowler
( ) Sputum jalan nafas R: Klien terlihat -klien tampak nyaman

( ) Lendir DS: - nyaman A: masalah bersihan

-posisikan pasien
Brithing(pernapasan) jalan nafas tidak
untuk
Sesak dengan , DO: efektif b.d sekret yang
memaksimalkan
( ) aktivitas -Klien tampak tertahan
ventilasi
( ) tanpa aktivitas sesak H: longgarkan P: lanjutkan Intervensi

( ) menggunakan Otot -RR : 30x/menit pakaian klien yang -posisikan untuk

Tambahan -N : 112x/menit menghambat meringankan sesak

Frenkuensi: 23x/menit pernafasan nafas

R: klien kooperatif
Irama: ( Dalam/Dangkal) -posisikan pasien
Bunyi Napas -ajarkan teknik non untuk memaksimalkan

( ) Ronchi farmakologi ventilasi

H: mengajarkan
( ) wheezing
terapi nafas dalam
( ) Creaker R: klien kooperatif
-Jelaskan tujuan
( ) Snoring
perawatan luka
Cirkulasi H: perawat

Sirtulasi Penfer menjelaskan agar

Nadi:80x/menit Nyeri Akut b.d operasi tidak S:

Irama: (teratur/tidak) post Op (Ca. infeksi -Klien ta,pak menahan

R: klien kooperatif
Denyut: ( lemah/kuat) Tyroid) nyeri

TD : 120/80mmHg DS:- O:

Ektrremitas DO: -klien tampak lebih

(x) hangat ( ) dingin -klien tampak nyaman

Warna kulit kesakitan -klien kooperatif

( ) Pucat -klien tampak A: masalah nyeri akut

( ) Cyanoes menahan nyeri b.d post op

( ) kemerahan -klien tampak (Ca.Tyroid) belum

Capileri refil :≤2detik meringis teratasi

Edema ( Ya/Tidak) P: Lanjutkan

( ) muka ( ) tangan Intervensi

( ) tungkai ( ) anasma -ajarkan teknik non

Eliminasi dan cairan farmakologi

BAK -jelaskan tujuan

Jumlah/hari: 800cc perawatan luka

Warna

(√) kuning jernih

( ) kuning keruh

( ) merah

( ) putih

BAB

( ) diare : hari

( ) berdarah

( ) lendir

Disabillty

Tingkat kesadaran

(√) composmetis -

( ) samnolen

( ) apatis

( ) sopor

( ) coma

Pupil

(+) isokor ( ) anisokor

( ) miosis ( ) midriasis

Reaksi terhadap cahaya

(+) positif ( ) negatif

GCS: E4, M6, V5

Kelemahan

( ) afasia ( ) disatria

( ) babinsky ( ) postela

( ) birop/trisep