Jln. LetjendSoeprapto No.

292 Kepandean
IndramayuJawaBaratNotelp :(0234) 277632/33/34
FAX: (0234)276204 WEBSITE : www.rsmm-indramayu.com

PEMBERITAHUAN PENDERITA/TERSANGKA DEMAM BERDARAH DENGUE

(RAWAT INAP/RAWAT JALAN)

Kepada Yth,
Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
Di Indramayu

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah merawat / memeriksa seorang pasien :
Nama : An. M. Rafael Khalis Fi Safar (L / P) Umur : 5 th
Nama Orang tua : Toriah
Alamat Rumah : Dusun tengah RT/RW 02/04 Ds. Sukahaji kec. Patrol kab. Indramayu
Kelurahan / Desa : Sukahaji
Kecamatan : Patrol
Tgl. Mulai Sakit : 01-02-2017
Tgl. Masuk RS : 06-02-2017
NO HASIL PEMERIKSAAN ADA **) TIDAK **)
1 Demam 
2 Perdarahan 
3 Torniquet Test Positif 
4 PembesaranHati 
5 Syok 
6 PemeriksaanLaboratorium HasilPemeriksaan
I II III IV
- Trombosit (jumlah per mm³) 37.000 41.000 61.000
- Hematokrit 16 25 23

DIAGNOSA KLINIK :
Tersangka DBD Indramayu, 8 Februari 2017

DBD DBD Pengirim,

DSS

SEMBUH / MENINGGAL (…………………………………………….)

Catatan :
1. Dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten dengan tembusan Puskesmas setempat bagi penderita rawat inap.
2. Dikirim ke Puskesmas setempat bagi penderita rawat jalan.
*) Coret yang tidak perlu.
**) beri tanda “X” sesuai hasil pemeriksaan.