Jln. LetjendSoeprapto No.

292 Kepandean
IndramayuJawaBaratNotelp :(0234) 277632/33/34
FAX: (0234)276204 WEBSITE : www.rsmm-indramayu.com

PEMBERITAHUAN PENDERITA/TERSANGKA DEMAM BERDARAH DENGUE

(RAWAT INAP/RAWAT JALAN)

Kepada Yth,
Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
Di Indramayu

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah merawat / memeriksa seorang pasien :
Nama : An. Hammam (01.06.96) (L / P) Umur : 5 th
Nama Orang tua : Warnoto
Alamat Rumah : Jl. Malabar B. 8 No. 15 Perum Margalaksana
Kelurahan / Desa : Margadadi
Kecamatan : Lemah Mekar
Kabupaten : Indramayu
Tgl. Mulai Sakit : 04-04-2017
Tgl. Masuk RS : 04-04-2017
NO HASIL PEMERIKSAAN ADA **) TIDAK **)
1 Demam 
2 Perdarahan 
3 Torniquet Test Positif 
4 Pembesaran Hati 
5 Syok 
6 Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pemeriksaan
I II III IV
- Trombosit (jumlah per mm³) 80.000 74.000 82.000
- Hematokrit 30 29 26

DIAGNOSA KLINIK :
Tersangka DBD Indramayu, 05 April 2017

DBD DBD Pengirim,

DSS

APS Pulang (…………………………………………….)

Catatan :
1. Dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten dengan tembusan Puskesmas setempat bagi penderita rawat inap.
2. Dikirim ke Puskesmas setempat bagi penderita rawat jalan.
*) Coret yang tidak perlu.
**) beri tanda “X” sesuai hasil pemeriksaan.