1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MATERNITAS / GINEKOLOGI )

A. IDENTITAS KLIEN
Biodata
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 42 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Gurit Rt 1/ Rw 1, Pengantigan
e. Status perkawinan : Kawin / Menikah
f. Agama : Islam
g. Pendidikan : SMA
h. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
i. No. Register : 12 - 80 - 26
j. Tanggal MRS : 11 – 12 – 2018 (18.30)
k. Tanggal Pengkajian : 11 – 12 – 2018 (21.00) dan 13 – 12 – 2018
(15.30)

Biodata Penanggungjawab
a. Nama Suami : Tn. Y
b. Umur : 42 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Alamat : Gurit Rt 1/ Rw 1, Pengantigan

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah. Nyeri timbul
hilang selama 2 bulan.

b. Keluhan saat Pengkajian

Pre Op : pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah tembus
ke pinggang belakang sampai ke paha.
Post Op : pasien mengatakan nyeri pada luka post Op.
 2

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan nyeri sudah 2 bulan yang lalu pada perut bagian
bawah, pasien langsung memeriksakannya di puskesmas gitik, dari pihak
puskesmas dianjurkan untuk rawat inap selama ± 5 hari. Setelah itu 4
hari kemudian pasien mengeluh nyeri perutnya kambuh lagi, lalu pada
tanggal 11 – 12 – 2018 jam 9.00 pasien periksa ke poli kandungan RSUD
Belambangan, sesampainya di RSUD Belambangan pasien di USG dan di
diagnosa Cysta Ovarium, lalu pada tanggal 11 – 12 – 2018 jam 13.45
pasien MRS di ruang penyakit kandungan (RPK) dan rencana operasi
tanggal 13 – 12 – 2018

3. Riwayat Peyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit berat seperti
tumor kandungan, kanke, dsb.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menular atau
menurun seperti penyakit kanker ovarium, tumor kandungan dan
penyakit menular seksual lainnya.
b. Genogram

5. Riwayat Kebidanan Masa Lalu

a. Riwayat Haid
Haid tidak teratur dalam waktu 7 tahun 3 kali. Awal haid usia 13
tahun.

b. Riwayat Perkawinan
Pasien mengatakan menikah 1x dan usia pernikahan 7 tahun. Pasein
menikah dengan suaminya di umur 35 tahun.
 3

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas BBL

Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas BBL
Anak Ke
1 9 bulan SC Normal J.K: laki-laki
BB : 2,9 Kg
Usia 9 thn

d. Riwayat KB
Pasien mengatakan menggunakan KB suntik selama 7 tahun

e. Kelainan Sistem Reproduksi

-

6. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

a. Riwayat Psikologis

b. Aspek Sosial

c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan

7. Pola Kebiasaan Sehari – hari

a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
Pasien mengatakan makan 3x sehari, porsi sedang dengan lauk
pauk dan sayuran.

2). Saat Sakit

 4

Pasien mengatakan makan 2x sehari dengan menu diit yang

diberikan dari tim gizi di RSUD Belambangan.

b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
Pasien mengatakan BAB ± 2x sehari dengan konsistensi lembek,
warna feses kuning, dan bau khas feses.

b). Saat Sakit

Pasien mengatakan masih belum BAB

2). Buang Air Kecil

a). Sebelum Sakit
Pasien mengatakan BAK ± 4 - 6x sehari, warna kuning keruh, bau
khas urin, frekuensi ± 300cc – 500cc

b). Saat Sakit

Pasien terpasang kateter urin, frekuensi urin 200cc

c. Pola Kebersihan diri

1). Sebelum Sakit
Pasien mandi 2x sehari dengan menggunakan sabun, gosok gigi,
kermas 4x seminggu, dan ganti baju 2x sehari.

2). Saat Sakit

Pasien hanya di seka

d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain

1). Sebelum Sakit
Pasien mengatakan mampu menjalani aktivitas sehari – hari untuk
memenuhi kebutuhan.

2). Saat Sakit

Pasien mengatakan hanya terbaring di atas tempat tidur.

e. Pola Istirahat dan Tidur

1). Sebelum Sakit
Pasien mengatakan tidur di rumah nyenyak, lama tidur malam 6 – 7
jam, lama tidur siang 2 – 3 jam.

2). Saat Sakit

Pasin mengatakan tidur kurang nyenyak, mudah terbangun saat
malam hari karena merasa panas, lama tidur ± 8 jam.
 5

8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
 Keadaan umum cukup
 Kesadaran composmentis

b. Tanda – tanda Vital

Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 82 x / menit
RR : 21 x / menit Suhu : 36,7 0
C
BB : 45 Kg TB : 155 cm
LL : …………………………. LK : ………………………………….

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
 Inspeksi : rambut dan kepala bersih, tidak ada luka, warna
rambut hitam dan bergelombang.
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan di area kepala

2). Hidung
 Inspeksi : lubang hidung simetris, tidak terdapat sekret/ kotoran
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

3). Telinga
 Inspeksi : telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada penumpukan
serumen.
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan.

4). Mata
 Inspeksi : mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva tidak
anemis.
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan.

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

 Inspeksi : mukosa bibir lembab, tidak ada karies gigi, tidak ada
pembesaran gusi, tonsil dan pharingeal.
 Palpasi : tidak terdapat massa dan nyeri tekan.

6). Leher dan Tenggorokan

 Inspeksi : tidak terdapat lesi dan tidak terdapat pembesaran
tyroid.
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.
 6

7). Dada/ Thorak

a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
Warna sama dengan sekitar, bentuk dada normal, tidak ada lesi

(2). Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan,, vokal fremitas normal antara kanan dan
kiri sejajar.

(3). Perkusi
Suara sonor di semua lapang dada

(4). Auskultasi
Tidak ada suara tambahan abnormal seperti whezing dan suara
nafas terdengar vesikuler.

b). Pemeriksaan Jantung

(1). Inspeksi
Ictus cordis tidak tampak

(2). Palpasi
Ictus cordis teraba di ics 5 mid clavicula sinistra

(3). Perkusi
Batas jantung kanan atas di ics 2 linea sterna dekstra
Batas jantung kiri bawah di ics 5 mid clavicuka sinistra

(4). Auskultasi
Suara jantung 1 (lup) dan suara jantung 2 (dup) terdengar tunggal
Tidak ada suara tambahan

8). Payudara
(a). Inspeksi
Warna kulit sama dengan warna sekitar
Tidak ada lesi

(b). Palpasi
Tidak terdapat benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
 7

9). Pemeriksaan Abdomen

(a). Inspeksi
Terdapat luka post SC tertutup kasa di perut bagian bwah.

(b). Auskultasi
Bising usus terdengar 13 x / menit
Terdengar suara peristaltik usus

(c). Palpasi
Terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat kolik abdomen

(d). Perkusi
Kuadran 1 terdengar pekak
Kuadran 2 terdengar timpani

10). Genetalia dan Anus

Terpasang kateter urin
Anus +
Tidak ada lesi

11). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

Terpasang infus dibagian tangan sebelah kanan
Tidak terdapat odem
Kekuatan otot 4, 4, 3, 3

12). Pemeriksaan Neurologi

12 nervus cranial masih berfungsi dengan baik

9. Pemeriksaan Penunjang
 Tgl 10 – 11 – 2018 di poli penyakit dalam jam 10.30
Epitel urine 6 – 8 (< 1)
 Tgl 28 – 11 – 2018 di obgyn klinik jam 11.07
Neukosit 58,1 (73,7 – 89,7)
 Tgl 01 – 12 – 2018 di obgyn klinik jam 11.13
Creatinin 1,18 (0,4 – 1,1)
 Tgl 11 – 12 – 2018 di rawat inap 14.47
Neukosit 68,9 (73,7 – 89,7)
 Tgl 13 – 12 – 2018 di rawat inap 16.31
Leukosit 11,3 (3,6 – 11)
LYM 6,2 (20 – 40)
NEU 90,8 (73,7 – 89,7)

10. Penatalaksanaan
Pre Op
 8

 Tanggal 11 – 12 – 2018 : Cefazoline 2 gram

 Tanggal 12 – 12 – 2018 : Cefazolin 2 gram, Tramadol 3x kolf / drip,
Kalnex 3x1 amp

Post Op
 Tanggal 13 – 12 – 2018 : Ranitidin 2x1 amp, Tramadol 3x kolf / drip
Kalnex 3x1 amp
 Tanggal 14 – 12 – 2018 : GV, Ranitidin 2x1 amp, Alin 2x1, Tramadol
3x1, Kalnex 3x1 amp
 Tanggal 15 – 12 – 2018 : Pasien KRS

11. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

Pasien berharap segera sembuh dari penyakitnya supaya bisa pulang dan
melanjutkan aktivitas sehari – hari seperti biasanya.

Banyuwangi, ………, ………….. 20…

Mahasiswa
 9

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. S

No. Register : 12 – 80 – 26

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

1. Ds : Nyeri akut Degenerasi
 kliean mengatakan nyeri perut ovarium
bagian bawah tembus ke
pinggang belakang sampai ke
paha. Cysta ovarium

Do :
 k/u lemah Histerektomi
 kesadaran composmentis
 wajah tampak menyeringai
 skala nyeri 6 Komplikasi
 TD : 110/70 mmHg peritonia
 N : 84 x / menit
 RR : 24 x / menit
Peritonitis
 S : 36,8 0C

Nyeri akut

2.
Ds : Ansietas Cysta ovarium
 kliean mengatakan sangat gelisah

Do : Histerektomi
 k/u lemah
 pasien sering bertanya tentang
kondisinya Kurangnya
 TD : 110/70 mmHg pengetahuan
 N : 84 x / menit tentang penyakit
 RR : 24 x / menit
 S : 36,8 0C
Ansietas (cemas)
 10

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

No. Register : 12 – 80 – 26

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
11/12/2018 1. Nyeri akut berhubungan dengan
komplikasi peritonia ditandai dengan
pasien tampak menyeringai.
 Pasien mengatakan nyeri pada bagian
bawah perut tembus ke pinggang
belakang sampai paha
 K/u lemah
 Skala nyeri 6

2. Ansietas berhuungan dengan kurangnya

pengetahuan tentang penyakit ditandai
dengan psien tampak gelisah.
 K/u lemah
 Pasien sering menanyakan tentang
kondisinya
 11

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

No. Register : 12 – 80 – 26
TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
11/1 1. Setelah dilakukan  K/u baik 1. BHSP 1. Menjalin hubungan
2/18 tindakan  Skala nyeri 3 (ringan) 2. Kaji riwayat nyeri, lokasi, dan skala yang baik dengan
keperawatan  Wajah tampak rileks nyeri pasien dapat
selama 2x24 jam 3. Berikan tekhnik relaksasi (nafas menjadikan rasa
diharapkan nyeri dalam) percaya diri antara
berkurang / hilang 4. Kolaborasi dengan tim medis pasien dengan
dalam pemberian obat analgesik perawat.
2. Mengetahui
tingkatan nyeri dan
lokasi nyeri dapat
menentukan
tindakan yang
efektif.
3. Mengontrol nyeri
melalui efek
vasodilatasi
4. Mengurangi rasa
nyeri
 12

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

No. Register : 12 – 80 – 26
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
11/ 2. Setelah dilakukan  k/u baik 1. Kaji keadaan umum 1. Mengkaji keadaan
12/ tindakan  ekspresi wajah 2. Berikan motivasi dan dukungan umum
18 keperawatan tampak tenang serta perhatian 2. Memberikan
selama 1x24 jam  pasien tidak bertanya 3. Kolaborasi dengan kelarga tentang motivasi dan
diharapkan pasien tentang kondisinya bagaimana cara mengatasi kondisi dukungan serta
tidak cemas lagi  TTV dalam batas cemas perhatian
normal 4. Kaji TTV dalam batas normal 3. Mengkolaborasi
TD : 120/80 mmHg TD : 120/80 mmHg dengan kelarga
N : 80 x / menit N : 84 x / menit tentang bagaimana
RR : 20 x / menit RR : 24 x / menit cara mengatasi
S : 36,5 0C S : 36,8 0C kondisi cemas
4. Mengkaji TTV
dalam batas
normal
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x / menit
RR : 24 x / menit
S : 36,8 0C
 19

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

No. Register :12 – 80 – 26
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
11/12/201 14.0 1  BHSP
8 0  Observasi TTV
 Mengkaji lokasi nyeri
 Melatih pasien untuk melakukan teknik
relaksasi nafas dalam

2  Menjelaskan tentang kondisi pasien dan

tindakan perawat yang akan dilakukan
 Memberikan motivasi dan dukungan
bahwa tindakan operasi tidak
menakutkan dengan apa yang
dipikirkan pasien.

1
 BHSP
12/12/201 15.0
 Observasi TTV
8 0
 Injeksi :
Cevazoline 2 grm
Tramadol 3x1 amp/drip
Kalnex 3x1 amp
2
 Menjelaskan tentang kondisi pasien dan
17.0 tindakan perawat yang akan dilakukan
0  Memberikan motivasi dan dukungan
bahwa tindakan operasi tidak
menakutkan dengan apa yang
dipikirkan pasien.
 20

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T

CATATAN PERKEMBANGAN
 21

Nama Pasien :
No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Register :
 22

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX