Tumor Filodes

PENYUSUN:
Sabrina Dwi Putri 130100059

PEMBIMBING:

dr. Kamal B Siregar, Sp.B(K)Onk

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2019
 Tinjauan Pustaka

1. Definisi
Tumor filodes payudara adalah suatu neoplasma dari kelompok lesi
fibroepitelial yang jarang ditemukan. Tumor filodes dulu dikenal dengan nama
“cystosarcoma phyllodes”yang dikemukakan pertama kali oleh Johannes Muller
pada tahun 1838, untuk menunjukkan tumor yang secara makroskopik
menyerupai daging dengan gambaran mikroskopis menyerupai daun atau leaf-like.
Ada juga yang menyebutnya sebagai “giant fibroadenoma”, cellular
intercanalicular fibroadenoma”dan masih ada beberapa nama lain tapi yang
sekarang dipakai adalah menurut World Health Organization yaitu tumor
phyllodes (filodes) sebagai penamaan yang paling sesuai.1,2

2. Etiologi
Etiologi tumor filodes belum diketahui pasti penyebabnya. Adanya induksi
stroma dari tumor phyllodes dapat terjadi sebagai akibat dari faktor pertumbuhan
yang diproduksi oleh epitel payudara. Trauma, laktasi, kehamilan, dan
peningkatan aktivitas estrogen kadang-kadang telah terlibat sebagai faktor yang
merangsang pertumbuhan tumor.3

Karena data yang terbatas, persentase relatif dari tumor filodes jinak dan
ganas tidak didefinisikan dengan baik. Namun, beberapa laporan menyatakan
bahwa sekitar 85-90% tumor phyllodes jinak dan sekitar 10-15% ganas. Meskipun
tumor filodes jinak tidak bermetastasis, mereka memiliki kecenderungan untuk
tumbuh secara agresif dan dapat muncul kembali. Seperti sarkoma lainnya, tumor
filodes ganas bermetastasis secara hematogen. Sayangnya, penampilan patologis
dari tumor filodes tidak selalu memprediksi perilaku klinis neoplasma dalam
beberapa kasus, oleh karena itu ada derajat ketidakpastian tentang klasifikasi lesi.1
3. Epidemiologi
Insidensi kejadian tumor filodes <1% dari seluruh neoplasma payudara
yaitu 0,3-0,5%, dengan insidensi paling banyak terjadi pada pada usia 30 hingga
40 tahun. Kejadian tumor ini meningkat pada negara-negara Asia, dilaporkan di
Singapura kejadian tumor ini adalah 6,92% dari seluruh keganasan di payudara
dan terjadi pada umur yang lebih muda, yaitu 25-30 tahun.Walaupun jarang
ditemukan, namun pernah terdapat laporan tumor filodes pada laki-laki. Frekuensi
kejadian tumor ini berdasarkan perubahan gambaran histopatologinya (gradasi)
adalah 75% benign, 16% borderline dan 9% malignant.1,4

4. Patogenesis
Tidak seperti karsinoma payudara, tumor filodes berkembang mulai di luar
saluran dan lobules yaitu di jaringan ikat payudara, yang disebut stroma yang
mencakup jaringan lemak dan ligamen yang mengelilingi saluran, lobulus, dan
pembuluh darah dan getah bening di payudara. Selain sel stroma, tumor filodes
bisa juga mengandung sel-sel dari saluran dan lobulus.3

Menurut beberapa penelitian ditemukan adanya mutasi tumor supresor gen

p53 pada tumor filodes. Stromal imunoreaktiviti p53 terbukti meningkat pada
tumor filodes ganas sehingga dapat digunakan untuk membedakan dengan
fibroadenoma. overekspresi c-myc b dapat memicu proliferasi stroma pada tumor
filodes ganas sedangkan overekspresi c-kit menyebabkan pertumbuhan dan
perkembangan tumor ini, tetapi tidak ada satupun kesepakatan pemeriksaan
protein yang dapat dijadikan dasar utama pada patogenesis tumor filodes. Sel-sel
stroma dianggap merupakan elemen neoplastik pada tumor filodes, walaupun
dapat ditemukan adanya hiperplasia epitel, bahkan pernah dilaporkan disertai
dengan lobular carcinoma insitu dan infiltrating ductal carcinoma.4

5. Klasifikasi
WHO mengadopsi penamaan tumor filodes dan membaginya menjadi tipe
benign, borderline, dan malignant berdasarkan karakteristik stroma. Karakteristik
tersebut berupa derajat atipikal selular stroma, aktivitas mitosis per-10 lapang
pandang besar, ada tidaknya overgrowth stroma, dan batas tumor yang infi ltratif
atau batas tumor yang tegas. Tumor filodes tipe benign memiliki atipikal seluler
ringan sampai sedang, dengan peningkatan sel-sel stroma. Rasio mitosis tinggi (10
atau lebih mitosis dalam 10 lapang pandang besar), adanya infi ltrasi, dan
overgrowth stroma. Overgrowth stroma telah dihubungkan dengan aktivitas
metastasis, yang tidak terdapat pada tipe benign dan borderline.2,5

Table 1. Three-Tiered Grading System for Phyllodes Tumors Based on 2012

World Health Organization Classification
Histologic Features Benign Borderline Malignant
Stromal cellularity Mild Moderate Marked
Stromal atypia Mild Moderate Marked
Mitosis (per 10 <5 5–9 ≥10
HPF)
Stromal overgrowth Absent Absent or focal Present
Tumor margin Well-defined Well-defined or focal Infiltrative
infiltrative

6. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis tumor filodes umumnya unilateral, tunggal, tidak
disertai nyeri, dengan benjolan yang dapat teraba. Pasien biasa mengeluh tumor
yang tiba-tiba muncul dan terus menerus mengalami pembesaran, atau berupa
benjolan yang awalanya menetap dan tiba-tiba tumbuh bertambah besar dalam
beberapa bulan terakhir. Pada pemeriksaan fisik payudara, tumor filodes berupa
benjolan yang lunak dan bulat, mirip dengan fibroadenoma, namun dengan ukuran
yang besar (>2-3 cm). Tumor dapat terlihat dengan jelas jika membesar dengan
cepat. Walaupun membesar dengan cepat tidak mengindikasikan sifatnya yang
ganas. Bentuknya yang terlihat mengkilat dengan permukaan kulit seperti
teregang dengan pelebaran vena pada permukaan kulit. Pada kasus-kasus yang
tidak tertangani dengan baik, dapat terjadi luka borok pada kulit akibat dari
iskemia jaringan. Walaupun perubahan kulit seperti ini layaknya pada tumor
payudara selalu menunjukkan tanda-tanda keganasan (lesi T4), namun tidak pada
tumor filodes, karena adanya borok pada kulit dapat terjadi pada jenis lesi yang
benign,borderline ataupunmalignant. Adanya retraksi pada puting tidak umum
terjadi. Adanya ulserasi mengindikasikan nekrosis jaringan akibat penekanan
tumor yang besar. Metastasis dapat muncul secara bersamaan saat pasien datang
atau paling tidak hingga 12 tahun ke depan. Metastasis dapat menyebar secara
hematogen, menyebar ke paru-paru (66%), tulang (28%), otak (9%) dan pada
kasus yang lebih jarang pada hati dan jantung (8%). Tumor ini dapat disertai
dengan pembesaran kelenjar getah bening regional, walaupun tanpa sel tumor.
Tidak banyak literatur yang melaporkan adanya metastasis ke kelenjar getah
bening. Treves pada 33 kasus, hanya melaporkan 1 kasus metastasis ke kelenjar
getah bening aksila. Noris dan Taylor dari 94 pasien, 16 pasien mengalami
pembesaran kelenjar getah bening namun hanya 1 kasus yang terbukti secara
histologi mengalami metastasis. Reinfus menemukan 11 kasus pembesaran
kelenjar getah bening dari 55 kasus, namun hanya 1 kasus yang yang
menunjukkan metastasis. Minkowitz juga melaporkan satu kasus dengan dengan
metastasis ke kelenjar aksila.4,5

Gambar 1. Tumor filodes

7. Diagnosis
 selain dari anamnesa dan pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang juga di
butuhkan untuk menegakkan suatu diagnose tumor filodes. Adapun pemeriksaan
penunjang sebagai berikut.

7.1. Studi Pencitraan

Mamografi dan ultrasonografi merupakan andalan pencitraan rutin
dilakukan dengan gejala benjolan payudara. menunjukkan bahwa bentuk bulat
atau berlobus, batas tegas, struktur internal yang heterogen, dan pemisahan
internal yang tidak meningkat lebih banyak ditemukan pada tumor phyllodes
daripada pada fibroadenoma.

 USG mammae
Tumor filodes akan memiliki tepi yang berbatas jelas, tepi echogenik, dan
low level homogenous internal echoes. USG payudara dapat membedakan secara
jelas antara fibroadenoma dan filodes jinak atau tumor ganas. Jenis tumor
payudara ini biasanya tidak ditemukan di dekat microcalcifications.

Gambar 2. USG mammae tumor filodes

 Mamografi
 Pada mamografi akan terlihat gambaran :
- Tumor filodes akan menunjukkan massa oval atau lobulated dengan
batas tegas.
- Halo radiolusen dapat terlihat di sekitar lesi karena kompresi di
sekitarnya.
- Coarse calcification (tetapi jarang terjadi mikrokalsifikasi ganas).

Gambar 3. Gambaran mamografi tumor filodes

 MRI (Magnetic Resonance Imaging)

MRI payudara dapat membantu tindakan operasi dalam pengangkatan
jaringan tumor filodes. Sebuah studi membandingkan mammogram di Italia, USG
dan MRI payudara dari tumor Phyllodes melaporkan bahwa MRI memberikan
gambaran yang paling akurat dan ini membantu ahli bedah tumor dalam
menjalankan rencana operasi mereka. Bahkan jika tumor itu cukup dekat dengan
otot-otot dinding dada, payudara MRI bisa memberikan gambaran yang lebih baik
dari tumor phyllodes daripada mammogram atau USG.
 Gambar 4. Gambaran MRI tumor filodes

7.2. Histopatologi
 Gambaran Makroskopik
Sebagian besar tumor filodes berupa massa berbentuk bulat sampai oval,
multinodular, tanpa kapsul yang jelas. Ukuran bervariasi dari 1-40 cm. Sebagian
besar tumor berwarna abu-abu-putih dan menonjol dari jaringan payudara sekitar.
Pada tumor berukuran besar dapat terjadi nekrosis dengan perdarahan. Sebagian
besar tumor tipe benign dapat menyerupai fibroadenoma. Banyak peneliti
menemukan tumor berukuran kurang dari 5 cm, oleh karena itu diagnosis tidak
dapat ditegakkan hanya berdasarkan ukuran. Celah-celah yang memanjang (leaf-
like appearance) pada penampang merupakan tanda khas tumor filodes, kadang-
kadang tampak daerah nekrotik, perdarahan, dan degenerasi kistik.

 Gambaran Mikroskopik
Tumor filodes memiliki gambaran histopatologi yang luas, dari gambaran
menyerupai fibroadenoma hingga bentuk sarcoma. Seperti fibroadenoma,
gambaran filodes berupa campuran stroma dan epitel. Norris dan Taylor
mengemukakan bahwa kriteria histopatologi yang berguna untuk memprediksi
risiko menjadi ganas meliputi pertumbuhan stroma berlebihan, nuclear
pleiomorphism, kecepatan mitosis tinggi, dan mengalami infi ltrasi. Penelitian lain
juga menunjukkan tingkat nekrosis yang tinggi dan peningkatan vaskularisasi
pada tumor. Tumor dipastikan maligna jika komponen stroma didominasi
sarkoma. Sekitar 10-40% tumor jenis ini memiliki risiko rekurensi lokal dan
menyebar secara sistemik.2,3,4

8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan tumor filodes masih diperdebatkan dan tidak sama
pada semua kasus. Terapi utama adalah pembedahan komplet dengan batas
adekuat. Banyak peneliti menganjurkan batas eksisi 1 cm sebagai reseksi yang
baik. Rekurensi berkaitan dengan margin eksisi dan tidak berkaitan dengan
grade dan ukuran tumor. Eksisi luas pada tumor kecil atau mastektomi simpel
umumnya menunjukkan hasil memuaskan. Eksisi otot-otot pektoral perlu
dipertimbangkan jika telah terjadi infi ltrasi. Mastektomi dengan rekonstruksi
payudara dapat menjadi pilihan pada tumor berukuran besar.
Tumor filodes, sama halnya dengan sarkoma jaringan lunak, jarang
menyebabkan metastasis ke kelenjar getah bening (KGB). Sebagian besar
penelitian menunjukkan bahwa diseksi KGB aksila tidak rutin dilakukan,
mengingat jarangnya infi ltrasi ke KGB aksila. Norris dan Taylor menganjurkan
mastektomi dengan diseksi KGB aksila bagian bawah jika terdapat pembesaran
KGB, tumor ukuran >4 cm, biopsi menunjukkan jenis tumor agresif (infi ltrasi
kapsul, kecepatan mitosis tinggi, dan derajat selular atipikal tinggi). Jika
terindikasi ada keterlibatan KGB secara klinis atau pada pemeriksaan imaging,
dapat dilakukan biopsi jarum dengan panduan USG. Jika hasilnya negatif, dapat
dipertimbangkan biopsi sentinel limfonodi.
Peran radioterapi dan kemoterapi adjuvan masih kontroversial, namun
penggunaan radioterapi dan kemoterapi pada sarkoma mengindikasikan bahwa
keduanya dapat digunakan pada tumor phyllodes. Radioterapi adjuvan dapat
bermanfaat pada tipe maligna. Kemoterapi golongan antrasiklin, ifosfamid,
sisplatin, dan etoposid jarang digunakan. Belum banyak penelitian mengenai
penggunaan terapi hormonal, seperti tamoksifen. Sensitivitas hormonal pada
tumor phyllodes juga belum teridentifi kasi dengan baik. Secara garis besar,
terapi sistemik tumor phyllodes tidak berbeda dengan terapi pada sarkoma.1,2,5
 Daftar Pustaka
1. Donald RL. Phyllodes Tumor (Cystosarcoma Phyllodes). 2018. Available
from : https://emedicine.medscape.com/article/188728-overview#a2.
Accessed in 15 january 2019.
2. Yanhong Z, Celina G, Kleer. Phyllodes Tumor of the Breast. Histopathologic
Features, Differential Diagnosis, and Molecular/Genetic Updates. Arch Pathol
Lab Med-Vol 140, July 2016.
3. Shashi PM, Satyendra KT, Manjaree M, et all. Phyllodes Tumor of Breast: A
Review Article. Hindawi Publishing Corporation. ISRN Surgery. Volume
2013, Article ID 361469, 10 pages
4. Fairuz Q. Tumorigenesis Tumor Filodes Payudara serta Peranan Estrogen dan
Progesteron sebagai Faktor Hormonal. JMJ, Volume 3, Nomor 2, November
2015, Hal:140 – 15.
5. Azamris. Tumor Phyllodes. Departemen Bedah, Fakultas Kedokteran
Universitas Andalas, RS M. Djamil, Padang, Indonesia. CDK-212/ vol. 41 no.
1, th. 2014