Indramayu, 17 Oktober, 2016

Kepada
Yth.Kepala HRD RS MM indramayu
Melalui Kepala Keperawatan RS MM
Indramayu
Di INDRAMAYU

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Wastirih Amd, Kep
Jabatan : Perawat pelaksana
Unit : ICU
Dengan ini menyatakan permintaan Cuti melahirkan selama 45 ( empat puluh lima ) hari
terhitung mulai tanggal 17 Oktober 2016 s/d 1 Desember 2016
Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya adalah Ds. Tambi Lor Blok Pilang Rt 011/003
Kec. Sliyeg No yang dapat dihubugi 087804084119
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagai semestinya.

Hormat saya ,

Wastiri Amd, Kep

CATATAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang Kepala Ruangan Kepala Keperawatan
bersangkutan

( Caridin, Amd. kep.) ( Lina Fadlina, Amd. Kep )

Cuti tahunan :-
Cuti menikah :-
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
Cuti bersalin : 45 hari
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
Cuti karena alasan : Melahirkan
Penting
Keterangan lain :-

( R Suarto Maruao)