Sheet1

FORMULIR PEMAKAIAN DAN PENGGANTIAN OBAT/ALKES TROLI EMERGENSI

Nama Pasien : Hari/Tanggal :

No Rekam Medis : No. Segel Lama :
Ruang / Lantai : No Segel Baru :

Alasan troli dibuka

PEMAKAIAN PENGGANTIAN
No
Nama Obat / Alkes Jumlah JUMLAH KADALUARSA KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jam Formulir diterima :

Jam Obat/Alkes Diserahkan :

TANDA TERIMA OBAT / ALKES

Yang Menyerahkan Yang Menerima

( ) ( )

Catatan :
1 Pada saat serah terima harus di cek kesesuaian antara nama obat / alkes, jumlah, kadaluarsa
2 Penggantian dari farmasi tidak lebih dari 30 menit
3 Formulir harus diisi dengan lengkap

Page 1
Sheet1

Form 220/MPOK/RSABBks
Rev 00

Page 2