Efek Intra-artikular Triamcinolone vs Saline pada Volume Cartilage Lutut dan

Nyeri pada Pasien Dengan Osteoarthritis Lutut: Sebuah Uji Klinis Acak.
Percobaan terkontrol acak

McAlindon TE, dkk. JAMA. 2017.

Tampilkan kutipan lengkap

Abstrak
Pentingnya: Sinovitis sering terjadi dan berhubungan dengan perkembangan
karakteristik struktural osteoarthritis lutut. Kortikosteroid intra-artikular dapat
mengurangi kerusakan kartilago terkait dengan sinovitis tetapi mungkin memiliki efek
buruk pada tulang rawan dan periartikular.

Tujuan: Untuk menentukan efek injeksi intra-artikular 40 mg triamcinolone acetonide

setiap 3 bulan pada perkembangan kehilangan tulang rawan dan nyeri lutut.

Desain, Pengaturan, dan Peserta: Dua tahun, acak, plasebo-terkontrol, percobaan

double-blind intra-artikular triamcinolone vs saline untuk gejala osteoarthritis lutut
dengan fitur ultrasonik sinovitis pada 140 pasien. Model regresi efek-campuran
dengan intersep acak digunakan untuk menganalisis ukuran hasil berulang
memanjang. Pasien yang memenuhi kriteria American College of Rheumatology
untuk gejala osteoarthritis lutut, Kellgren-Lawrence kelas 2 atau 3, terdaftar di Tufts
Medical Center mulai 11 Februari 2013; semua pasien menyelesaikan studi pada 1
Januari 2015.

Intervensi: Triamcinolone intra-artikular (n = 70) atau saline (n = 70) setiap 12

minggu selama 2 tahun.

Hasil dan Ukuran Utama: Pencitraan resonansi magnetik lutut tahunan untuk evaluasi
kuantitatif volume tulang rawan (perbedaan klinis penting yang belum ditentukan),
dan Universitas Western Ontario dan Universitas McMaster Indeks Osteoartritis
dikumpulkan setiap 3 bulan (Rentang tingkat nyeri Likert, 0 [tidak ada rasa sakit]
untuk 20 [nyeri ekstrim]; perbaikan klinis yang minimal penting, 3,94).

Hasil: Di antara 140 pasien yang diacak (usia rata-rata, 58 [SD, 8] tahun, 75 wanita
[54%]), 119 (85%) menyelesaikan penelitian. Triamcinolone intra-artikular
menghasilkan kehilangan volume kartilago secara signifikan lebih besar daripada
salin untuk perubahan rata-rata dalam ketebalan kartilago kompartemen indeks -0,21
mm vs -0,10 mm (perbedaan antara kelompok, -0,11 mm; 95% CI, -0,20 hingga -0,03
mm); dan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam rasa sakit (-1.2 vs -1.9;
perbedaan antara kelompok, -0,6; 95% CI, -1,6 hingga 0,3). Kelompok saline
memiliki 3 efek samping yang berhubungan dengan pengobatan dibandingkan dengan
5 pada kelompok triamsinolon dan memiliki peningkatan kecil dalam kadar
hemoglobin A1c (perbedaan antara kelompok, -0,2%; 95% CI, -0,5% hingga
-0,007%).

Kesimpulan dan Relevansi: Di antara pasien dengan gejala osteoarthritis lutut, 2 tahun
intra-artikular triamsinolon, dibandingkan dengan intra-artikular saline, menghasilkan
volume tulang rawan secara signifikan lebih besar dan tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam nyeri lutut. Temuan ini tidak mendukung perawatan ini untuk pasien
dengan osteoartritis lutut bergejala.

pengantar

Osteoarthritis lutut bergejala diperkirakan mempengaruhi lebih dari 9 juta orang di

Amerika Serikat pada tahun 2005 dan merupakan penyebab utama kecacatan dan
biaya medis,sebagian besar disebabkan oleh artroplasti.Perawatan untuk osteoarthritis
terutama diresepkan untuk mengurangi gejala, tanpa intervensi yang diketahui
mempengaruhi perkembangan struktural.

Bukti menunjukkan bahwa osteoarthritis adalah kondisi peradangan. Studi

menunjukkan adanya sinovitis pada sendi osteoarthritic yang disertai oleh sel
mononuklear dan mediator proinflamasi dengan pengaturan aggrekanase dan
kolagenase.Studi klinis dan epidemiologi ditemukan bahwa peradangan umum terjadi
pada sendi lutut orang dengan osteoarthritis lutut dan terkait dengan perkembangan
kerusakan kartilago. Observasi ini menunjukkan bahwa penekanan proses inflamasi
oleh kortikosteroid (sudah digunakan secara luas untuk osteoartritis lutut ) dapat
mengurangi perkembangan osteoartritis lutut. Kemungkinan ini didukung oleh studi
intervensi pada model hewan osteoarthritis. Namun, asosiasi kortikosteroid
intra-artikular dengan hasil sendi yang merugikan dalam beberapa penelitian
observasional yang melibatkan orang dengan osteoarthritis, bersama-sama dengan
efek antianabolik mereka yang dikenal pada tulang rawan yang sehat, telah
mengajukan pertanyaan tentang potensi mereka untuk merusak sendi. Uji klinis 2
tahun menunjukkan bahwa tidak ada efek buruk yang terkait dengan kortikosteroid
intra-artikular tetapi terbatas karena radiografi digunakan untuk mengevaluasi
perkembangan osteoarthritis. Radiografi tidak sensitif terhadap perkembangan
osteoarthritis dan tidak secara langsung menggambarkan struktur jaringan lunak yang
kritis atau lesi sumsum tulang. Oleh karena itu, uji klinis 2 tahun dari suntikan
triamcinolone intra-artikular berulang dilakukan untuk menguji manfaat dan bahaya
kortikosteroid intra-artikular dalam pengobatan osteoartritis lutut, menggunakan
magnetic resonance imaging (MRI) untuk mengevaluasi struktur artikular.
Metode

Ikhtisar

Ini adalah uji klinis 2-tahun double-blind dari triamcinolone intra-artikuler yang
diberikan setiap 3 bulan vs saline untuk gejala osteoarthritis lutut dengan bukti
ultrasonik sinovitis. Hasilnya adalah kehilangan tulang rawan, kerusakan struktural
artikular, nyeri, dan fungsi fisik.Penelitian ini dilakukan di Tufts Medical Center
antara Juni 2011 dan Januari 2015. Itu disetujui oleh Institutional Review Board of
Tufts Medical Center. (Protokol penelitian tersedia dalam Tambahan 1. ) Pemantauan
interim adaptif pada awalnya direncanakan tetapi pendekatan ini telah dihapus pada
Maret 2014 dengan persetujuan dari dewan pemantauan data dan keamanan ketika
menjadi jelas bahwa kerugiannya melebihi keuntungan apapun.

Mencicipi

Pasien direkrut melalui klinik dan iklan lokal.Penyaringan dilakukan melalui telepon
dilakukan sebelum menjadwalkan kunjungan di tempat yang termasuk radiografi lutut
dan tes darah. Semua peserta diberikan informed consent tertulis. Ras / etnis dan jenis
kelamin yang dilaporkan sendiri dikumpulkan.

Kriteria kelayakan termasuk usia 45 tahun atau lebih dan kehadiran osteoarthritis lutut
didefinisikan oleh kriteria klasifikasi American College of Rheumatology. Kriteria ini
didasarkan pada pertanyaan standar tentang nyeri lutut, dan osteoartritis tibiofemoral
yang tampak pada foto radiografi semi-fleksi berat posteroanterior. Batas kelayakan
ditempatkan untuk nyeri lutut (skor, ≥2 tetapi ≤8 pada pertanyaan yang menahan
beban dari Universitas Ontario dan McMaster Barat [WOMAC] subskala rasa sakit,
rentang 0-12) dan keparahan radiografi (Kellgren-Lawrence [KL]kelas, 2 atau
3). Peserta potensial memiliki pemeriksaan klinis yang menegaskan rasa sakit dari
sendi lutut dan harus bersedia untuk menghentikan obat analgesik mereka selama 48
jam sebelum setiap penilaian nyeri. Kriteria kelayakan termasuk bukti ultrasonografi
sinovitis efusi pada lutut studi, didefinisikan sesuai dengan protokol yang ditetapkan
oleh kedalaman kantong suprapatellar lebih besar dari 2 mm. Deteksi ultrasonografi
efusi dan sinovitis divalidasi dengan baik, dan masing-masing terkait dengan
osteoarthritis lutut yang umum dan terjadi.Kriteria eksklusi termasuk gangguan lain
yang mempengaruhi sendi penelitian, seperti penyakit sendi inflamasi sistemik, sepsis
sebelumnya, osteonekrosis; penggunaan kortikosteroid oral, baru atau lama,
doxycycline, indomethacin, glucosamine, atau chondroitin; kortikosteroid
intra-artikular baru-baru ini (<3 bulan) atau asam hialuronat; kondisi medis yang
serius (seperti diabetes yang tidak terkontrol, infeksi HIV, atau hipertensi) yang dapat
menjadi kontraindikasi untuk partisipasi; dan kontraindikasi apa pun untuk menjalani
pemindaian MRI.

Pengacakan

Penugasan pengobatan secara acak adalah komputer yang dihasilkan oleh ahli statistik
studi (ML) menggunakan perangkat lunak SAS dan diberikan ke apotek penelitian di
Tufts Medical Center. Pengacakan distratifikasi oleh kelas KL dan jenis kelamin,
dengan 1: 1 penugasan dimutasikan dalam blok 4. Tim investigasi dan peserta
dibutakan untuk tugas kelompok.

Intervensi Studi

Obat aktif adalah 1 mL triamcinolone (dibeli dari Bristol-Myers Squibb), 40 mg / mL,

untuk injeksi. Komparatornya adalah 1 mL natrium klorida 0,9% untuk injeksi
(Hosperia Inc). Tidak dicampur dengan anestesi lokal. Keduanya diberikan setiap 12
minggu selama 2 tahun.Cairan sinovial (≤10 mL) disedot sebelum injeksi.

Prosedur Pemantauan dan Keamanan Toksisitas

Pada setiap kunjungan, informasi tentang efek merugikan dikumpulkan, tanda-tanda

vital yang diperoleh, termasuk pengukuran standar tekanan darah, dan darah diperoleh
untuk tes hemoglobin A 1c (HbA 1c ). Knee MRI scan disaring untuk avascular
necrosis atau fraktur subchondral.Pengawasan hasil pengobatan khusus disediakan
oleh National Institute of Arthritis dan Musculoskeletal dan penyakit kulit yang
ditunjuk data dan papan pemantauan keamanan, yang bertemu dalam sesi tertutup.

Masking of Treatment Assignment

Apoteker penelitian mengisi jarum suntik dan menutupi isinya menggunakan label
oplified dan stopcock 3 arah. Pedoman ultrasound digunakan untuk injeksi, tetapi,
setelah penempatan jarum, probe telah dihapus untuk mencegah visualisasi
obat. Dokter yang melakukan suntikan tidak terlibat dengan penilaian hasil dalam
penelitian.

Penggunaan Analgesik Sejalan

Peserta diminta untuk menghentikan analgesik bersamaan 2 hari sebelum setiap

penilaian untuk menghindari gejala nyeri. Partisipan disarankan untuk mengambil
acetaminophen hanya jika diperlukan.

Penilaian Studi
Setelah kunjungan skrining, ada 9 kunjungan yang dijadwalkan pada interval 3 bulan
selama periode 24 bulan. Penilaian termasuk pemeriksaan lutut; pengukuran tekanan
darah;WOMAC versi 3.1 kuesioner (rentang subskala nyeri, 0 [tidak ada rasa sakit]
-20 [nyeri ekstrim]; perbaikan klinis yang minimal penting adalah 3,94-perbedaan
dalam skor nyeri; rentang subskala kekakuan, 0 [tanpa kekakuan] -8 [kekakuan
ekstrim] ; rentang subskala fungsi, 0 [tidak ada kesulitan dengan kegiatan sehari-hari]
-68 [kesulitan ekstrim], perbaikan klinis penting yang minimal adalah skor 6,66 dalam
skor) ;penilaian nyeri lutut global (kisaran, 0 [tanpa rasa sakit] -100 [nyeri ekstrim]),
pemicu kejadian merugikan; ulasan pengobatan; dan tingkat serum
HbA 1c . Pengukuran obyektif dari tes fungsi (diukur 20-m berjalan dan kursi-tes
berdiri) setiap 6 bulan, dan 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) dikumpulkan
pada awal dan pada 12 dan 24 bulan.

Radiografi lutut posteroanterior standar semiflexed dan penyerap sinar-x ganda lutut
dan pinggul (Lunar Prodigy Scanner, General Electric) dilakukan pada
awal. Radiografi digunakan untuk mengklasifikasikan kompartemen indeks
(kompartemen lutut dengan penyempitan ruang sendi terbesar), dan malalignment,
sesuai dengan metode yang ditetapkan. Dalam kasus bahwa kedua kompartemen
memiliki penyempitan ruang sendi yang sama, kompartemen medial
digunakan.Pembaca dibutakan untuk tugas perawatan tetapi tidak berurutan.

Ultrasonografi Lutut Bersama

Lutut dipindai sesuai dengan protokol standardalam bidang memanjang dengan

sambungan dalam 30 ° fleksi menggunakan mesin LOGIQe Ultrasound dan
transduser 13.0-MHz (keduanya oleh General Electric).

Pencitraan Resonansi Magnetik

Peserta menjalani MRI scan pada bulan 0, 12, dan 24 (Achieva X-Seri 3.0 Tesla
scanner, Philips) operasi urutan sebagai berikut: (1) untuk volume tulang rawan,
3-dimensi gradien gema sagital dengan eksitasi tulang rawan, 3D_WATSc_SENSE:
pencitraan paralel di kanan-kiri dan anterior-posterior; waktu pemulihan, 20 ms; gema
waktu, 7,6 ms; dan bidang pandang, 160 × 160 × 120 mm; matriks, 512 × 512; ukuran
voxel, 0,3 x 0,3 x 1,0 mm; sudut sandal, 12 °; (2) untuk urutan gema medan-cepat
trabekuler, waktu pemulihan gema korona 3-dimensi T1, 20 ms;waktu gema, 4,92
ms; bidang pandang, 120 mm;matriks, 51 × 512; ukuran voxel, 0,2 x 0,2 x 1,0
mm; dan sudut sandal, 50 °; dan (3) untuk urutan morfologi, densitas proton tertekan
lemak dalam 3 bidang, waktu pemulihan 3000 ms; waktu gema, 30 mdtk; bidang
pandang, 120 mm;matriks, 480 × 325; ukuran voxel, 0,25 × 0,35 × 2,5 mm; sudut
sandal, 90 °.

Analisis Cartilage Kuantitatif MRI

Ketebalan tulang rawan rata-rata dihitung di seluruh gambar cross-sectional MRI

yang ditentukan tersegmentasi di masing-masing kompartemen lutut sesuai dengan
metode yang dikembangkan sebelumnya. Ini memiliki reproduktifitas yang baik
(intratester intraclass coefficient [ICC], 0,96-0,98; intertester ICC, 0,89-0,94). Indeks
kerusakan kartilago volumetrik yang divalidasi juga digunakan untuk menghitung
kerusakan kartilago. Metode ini terbukti memiliki reproduktifitas yang baik
(keandalan intertester, 0,86-0,95; intratester, 0,94-0,99) dan validitas konstruk dalam
kaitannya dengan ukuran lain dari keparahan osteoarthritis (yaitu, KL grade,
penyempitan ruang sendi, lebar ruang sendi).

Pengukuran Volume Luka Sumsum Tulang dan Efusi Tulang

Pendekatan semiotomi yang divalidasi digunakan untuk mengukur volume lesi

sumsum tulang menggunakan kepadatan proton tertekan lemak-ditekan gambar
(intratester,> 0,90). Volume efusi diukur menggunakan ambang batas dengan garis
batas yang telah ditentukan berdasarkan penanda anatomik pada densitas proton
sagital proton yang ditekan lemak. Keandalan intratester baik untuk volume
efusi-sinovitis (0,81).

Penilaian Semi Kuantitatif Kerusakan Cartilage

Satu pembaca (JBD) mengevaluasi MRI untuk perubahan sinyal intrasubstil

kartilaginat, denudasi, fisura, delaminasi, dan fibrilasi superfisial , yang didefinisikan
sebagai fraying permukaan artikular yang muncul sebagai permukaan beludru halus
atau margin artikular yang tidak jelas. Perjanjian intrareader baik dengan prevalensi
dan bias-disesuaikan κ untuk perkembangan perubahan sinyal intrasubstansi 0,80 dan
0,55 untuk penggundulan. Celah, delaminasi, dan fibrilasi superfisial jarang
terjadi.Saat ini, ini ditinjau dengan ahli radiologi muskuloskeletal (RJW) untuk
mencapai konsensus.

Rencana Analitik

Hasil coprimary adalah perubahan volume tulang rawan lutut di kompartemen indeks,
dinilai dengan menggunakan ketebalan kartilago, dan perubahan rasa sakit, dinilai
menggunakan subskala nyeri WOMAC. Semua hasil lainnya bersifat sekunder dan
dianggap sebagai eksplorasi. Analisis intent-to-treat digunakan untuk semua
hasil. Beberapa imputasi menggunakan metode spesifikasi bersyarat penuh dilakukan
untuk mengisi nilai yang hilang untuk hasil. Untuk hasil struktural, nilai KL, jenis
kelamin, usia, ras / etnis yang dilaporkan sendiri, dan nilai dasar dan tidak hilang dari
hasil dari titik pengukuran lain digunakan untuk menghitung nilai yang hilang oleh
kelompok perlakuan. Nyeri dan hasil fungsi diperhitungkan sama tetapi dengan
penambahan analgesia untuk nyeri terobosan dan tanpa usia. Semua model analisis
disesuaikan untuk faktor stratifikasi pengacakan kelas KL dan jenis kelamin. Rasa
sakit dan hasil fungsi juga disesuaikan untuk penggunaan analgesia. Model regresi
efek-campuran digunakan dengan intersepsi acak untuk pengukuran berulang
longitudinal.Penggunaan acetaminophen dianalisis menggunakan regresi logistik
dengan koreksi persamaan estimasi umum untuk tindakan berulang. Semua analisis
dilakukan menggunakan SAS versi 9.4 (SAS Institute Inc). Semua pengujian adalah
2-sisi dengan nilai P <.05 dianggap signifikan. Tidak ada penyesuaian yang dibuat
untuk beberapa perbandingan.

Perhitungan Ukuran Sampel

Berdasarkan desain uji coba adaptif asli dan memungkinkan untuk tingkat putus
sekolah 25%, pendaftaran 70 peserta per kelompok dipilih untuk memungkinkan
kekuatan 80% untuk mendeteksi perbedaan perlakuan 90 mm 3 dalam volume tulang
rawan perubahan selama 2 tahun.Tidak ada batasan minimal yang secara klinik
penting untuk kehilangan volume tulang rawan.Namun, ini sesuai dengan ukuran efek
0,4 SD menggunakan SD yang diantisipasi sebesar 224 mm3 seperti yang diamati
sebelumnya. Angka ini juga memberikan kekuatan 80% untuk mendeteksi perbedaan
perlakuan sebesar 2,3 unit pada nyeri WOMAC (kisaran, 0-20) dengan SD yang
diantisipasi yaitu 4,1.

Hasil

Seratus empat puluh peserta (70 untuk setiap kelompok) diacak dari 445 kunjungan
tatap muka ( Gambar 1 ). Kelompok yang ditugaskan untuk menerima suntikan
triamsinolon sedikit lebih tua ( Tabel 1 ) tetapi sebaliknya sebanding dalam
karakteristik demografi dan klinis dengan kelompok yang diacak untuk menerima
suntikan garam ( Tabel 1 dan Tabel 2 ). Lima puluh sembilan pasien (84%) dalam
kelompok triamsinolon dan 60 (86%) dalam kelompok salin menyelesaikan
kunjungan terakhir, dengan 990 dari kemungkinan 1120 suntikan intra-artikular (88%)
diberikan. Dalam analisis model campuran, 408 imputasi dibuat untuk hasil struktural
(yaitu, 12% dari 3360 titik data yang mungkin). Ketaatan terhadap protokol washout
adalah 99%; penggunaan obat untuk rasa sakit terobosan adalah 7%.
Tingkat kehilangan tulang rawan di kompartemen indeks lebih besar pada kelompok
triamsinolon untuk ketebalan kartilago (−0,21 vs -0,10 mm; perbedaan antara
kelompok, −0,11 mm; 95% CI, −0,20 hingga −0,03 mm), dan untuk indeks kerusakan
tulang rawan sekunder (perubahan rata-rata, −133.66 vs −72.41 µm 3 ; perbedaan
antar kelompok, −61.25 µm 3 ; 95% CI, −121.78 hingga −0.72 µm 3 ; Tabel
2 ). Tidak ada perbedaan yang signifikan antara 2 kelompok dalam perkembangan
denominasi kartilago, lesi sumsum tulang, volume efusi ( Tabel 2 ), atau morfologi
trabekuler. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara 2 kelompok dalam perubahan
tibia subchondral atau hip dan kepadatan mineral tulang. Hasil analisis pelengkap
disajikan dalam eTable di Tambahan 2 . Abnormalitas tulang rawan semikuantitatif
tidak berbeda secara signifikan, kecuali untuk fibrilasi superfisial, yang lebih umum
pada kelompok saline (34% vs 13%; perbedaan antar kelompok, 21%; 95% CI, 7%
-35%).

Penurunan nyeri lutut tidak berbeda secara signifikan antar kelompok perlakuan: −1,2
unit dalam triamsinolon vs −1,9 pada kelompok saline; perbedaan rerata
antarkelompok, −0.64;95% CI, −1.6 hingga 0.29). Juga, tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam setiap titik akhir klinis yang dilaporkan pasien atau obyektif
( Gambar 2 dan Tabel 3 ). Kedua kelompok menunjukkan peningkatan yang tidak
signifikan pada protein C-reaktif dengan sensitivitas tinggi (0,2 vs 0,1 mg / L;
perbedaan antara kelompok, −0,1 mg / L; 95% CI, −0,4 hingga 0,2 mg / L).Pada
kunjungan terakhir, 45% peserta menebak tugas perawatan mereka dengan benar.

Ada lebih banyak efek samping pada kelompok saline (63 vs 52 peserta, P = .02; 182
vs 131 kejadian, P = .02). Delapan diklasifikasikan sebagai pengobatan terkait, 3
dalam kelompok saline (1 selulitis, 2 nyeri situs injeksi) dan 5 di kelompok
triamsinolon (1 kemerahan wajah, 4 nyeri di tempat injeksi).

Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam efek samping yang serius
(nilai P = .06). Satu diklasifikasikan sebagai terkait (selulitis, kelompok
saline). Insiden hipertensi baru atau yang memburuk tidak lebih besar pada kelompok
triamsinolon (1 vs 2 peristiwa), dan tidak ada kejadian osteonekrosis atau fraktur
subchondral.Hemoglobin Tingkat 1c menurun pada triamsinolon tetapi meningkat
pada kelompok saline (−0,1% vs 0,2%; perbedaan antar kelompok, −0,2; 95% CI,
−0,5 hingga −0,007, dengan penyesuaian untuk kelas KL, jenis kelamin, dan tubuh
indeks massa).

Diskusi
Dalam uji klinis ini menyelidiki manfaat dan risiko kortikosteroid intra-artikular, 40
mg triamsinolon diberikan setiap 3 bulan selama 2 tahun ke lutut dengan osteoarthritis
dan peradangan mengakibatkan volume tulang rawan secara signifikan lebih besar
dan tidak ada perbedaan signifikan dalam nyeri lutut daripada suntikan salin . Hasil
ini kontras dengan uji coba yang lebih kecil sebelumnya yang menguji rejimen yang
sama dan tidak menemukan perbedaan dalam tingkat kehilangan ruang sendi
radiografi dan mendeteksi manfaat pada nyeri lutut pada beberapa titik akhir sekunder
(tetapi tidak primer). Penggunaan MRI dalam penelitian ini memungkinkan kuantisasi
langsung dari struktur tulang rawan dan jaringan lunak dan menunjukkan lebih
banyak kerugian kartilago pada kelompok triamsinolon dibandingkan pada kelompok
salin. Radiografi tidak langsung mengilhami tulang rawan dan tidak sensitif untuk
berubah, sehingga mungkin tidak mendeteksi perubahan kecil pada tulang rawan yang
diukur pada MRI dalam penelitian ini.

Perubahan 2 tahun dalam ketebalan kartilago kompartemen indeks lebih besar pada
kelompok triamsinolon dengan perbedaan antara kelompok −0.11 (95% CI, −0.20
hingga −0.03), yang sesuai dengan ukuran efek moderat 0,46 mm. Nilai untuk jumlah
perubahan dalam kehilangan tulang rawan yang akan mewakili perbedaan klinis
minimal yang penting tidak ditetapkan; Namun, perubahan ini lebih kecil dalam
besarnya daripada perbedaan cross-sectional antara satu kelas KL yang diukur dalam
studi sejarah alami sebelumnya (misalnya, 0,35 mm antara kelas 2 dan
3 ). Peningkatan perkembangan tidak terdeteksi pada fitur osteoartritis lainnya, baik
secara struktural maupun klinis. Bahkan, fibrilasi superfisial memburuk lebih sering
pada kelompok saline, meskipun ini mungkin karena kebetulan karena ukuran
struktural sekunder dan semikuantitatif tidak menunjukkan perbedaan antara
kelompok. Efek yang terdeteksi pada tulang rawan secara statistik signifikan dan
konsisten pada pengukuran yang berbeda. Bukti in vivo dan klinis menunjukkan efek
katabolik dari kortikosteroid. Meskipun kehilangan tulang rawan tidak terkait dengan
memburuknya hasil gejala, tingkat kehilangan tulang rawan telah dikaitkan dengan
tingkat yang lebih tinggi dari artroplasti, meningkatkan kemungkinan potensi
konsekuensi merugikan jangka panjang pada kesehatan sendi. Struktur kartilago harus
dievaluasi dalam studi klinis masa depan dari terapi serupa.

Hipotesis bahwa kortikosteroid intra-artikuler dapat mengurangi tingkat kehilangan

tulang rawan dan manifestasi struktural lain dari osteoartritis didasarkan pada
pengakuan peran peradangan dalam patogenesisnya, dan mengurangi perkembangan
struktural yang diamati in vivo. Supresi peradangan dapat mengurangi efek katabolik
peradangan dan mengurangi kerusakan artikular. Namun, hasil ini menunjukkan
perkembangan yang lebih besar dari volume tulang rawan lutut dan tidak ada efek
berkelanjutan pada peradangan intra-artikular seperti yang ditunjukkan oleh
persistensi efusi.Sebagai bukti-konsep studi, hasil menimbulkan pertanyaan tentang
peran peradangan dalam perkembangan osteoarthritis.

Telah disarankan bahwa injeksi saline intra-artikular mungkin memiliki efek

terapeutik pada osteoarthritis, hipotesis berdasarkan hasil uji klinis dimana saline
digunakan sebagai pembanding dengan perbaikan gejala yang jelas.Namun, ada
respon plasebo yang kuat untuk injeksi intra-artikular, dan tidak ada uji coba
sebelumnya termasuk injeksi palsu. Juga, tingkat kehilangan tulang rawan dalam
penelitian ini adalah sepadan dengan yang diamati dalam studi sejarah alami
sebelumnya, sehingga kemungkinan bahwa perbedaan dalam tingkat kerugian tulang
rawan antara kelompok adalah karena efek buruk kortikosteroid intra-artikular pada
tulang rawan daripada manfaat dari garam intra-artikular.

Ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat HbA 1c antara kelompok yang diamati
pada akhir penelitian, tetapi ini lebih disukai kelompok triamsinolon dan mungkin
karena kebetulan.

Keterbatasan

Studi ini memiliki beberapa keterbatasan.Pertama, penentuan gejala terjadi setiap 3

bulan dengan tujuan mengukur efek jangka panjang pada hasil ini. Nyeri tidak diukur
dalam periode 4 minggu setelah setiap injeksi, selama manfaat diketahui
terjadi. Dengan demikian, setiap manfaat sementara pada rasa sakit yang berakhir
dalam periode 3 bulan antara setiap suntikan bisa dilewatkan oleh metode ini. Kedua,
peserta diizinkan untuk melanjutkan pengobatan mereka selama persidangan, yang
mungkin telah mengurangi perbedaan antara kelompok dalam hasil gejala meskipun
peserta diminta untuk menghentikan obat anti-inflamasi nonsteroid sebelum setiap
penilaian, dan penggunaan analgesik yang diambil untuk Nyeri terobosan juga
disesuaikan untuk model multivariat. Ketiga, harapan yang tinggi dan tanggapan
plasebo yang besar juga dapat mempengaruhi penilaian efek, meskipun ini tampak
sederhana dibandingkan dengan uji coba osteoarthritis yang khas.Keempat, penelitian
ini ditargetkan pada lutut osteoarthritic yang memiliki tingkat peradangan tertentu,
ditentukan dengan menggunakan ultrasonografi. Ada kemungkinan bahwa teknik
pencitraan ini kurang spesifik dalam mengidentifikasi peradangan, atau bahwa rasa
sakit dari lutut dengan osteoarthritis dan fitur peradangan secara paradoks kurang
cenderung untuk menanggapi triamcinolone, seperti yang ditemukan dalam penelitian
sebelumnya. Sebagai alternatif, meskipun regimen dosis yang diuji konsisten dengan
pedoman praktek klinis, mungkin dosis atau frekuensi tidak cukup untuk
menghasilkan efek anti-inflamasi yang cukup untuk mengurangi rasa sakit dalam
jangka panjang.

Kesimpulan

Di antara pasien dengan gejala osteoarthritis lutut, 2 tahun intra-artikular triamsinolon,

dibandingkan dengan intra-artikular saline, menghasilkan volume tulang rawan secara
signifikan lebih besar dan tidak ada perbedaan signifikan dalam nyeri lutut. Temuan
ini tidak mendukung perawatan ini untuk pasien dengan osteoartritis lutut bergejala.