UNIVERSITAS TADULAKO

STATUS NEUROLOGI

BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

KELOMPOK 9:

Gita Dewi/ N111 17 013

Suci Annisa Kurnia/ N111 17 073
Wahyuni N/ N111 17 086
Mega Wati Zainal/ N111 17 090
Mursid/ N111 17 061
Hanifa Indah Puspita/ N111 17 079
Agung Cahya Pratama/ N111 17 014

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
 BAGIAN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU KESEHATAN No. Status :-
UNIVERSITAS TADULAKO No. Register : -

STAT U S N E U R O LO G I

Nama : Tn.R
Tgl Pemeriksaan : 03-05- 2018
Umur : 22 tahun dr. Pembimbing : dr. Wijoyo Halim M,Kes , Sp.S
Kelamin : Laki-laki
Agama : islam Masuk RS. Tgl ................. jam ........
Suku/bangsa : Indonesia Keluar RS. Tgl....................jam........
Alamat : Mamboro Meninggal Tgl....................jam........

Diagnosa Masuk :
Diagnosa Keluar : Code :

1. ANAMNESE :
1. Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
2. Anamnese Terpimpin :
- Informasi mengenai keluhan utama

Pasien laki-laki usia 22 tahun masuk rumah Undata dengan keluhan

penurunan kesadaran yang dirasakan sejak 3 jam yang lalu. Pasien mengalami
penurunan kesadaran saat selesai kejang, pasien kejang sudah 2 kali sejak tadi pagi
dimana kejang pertama terjadi selama kurang lebih 15 menit dan 5 jam berikutnya
kejang yang kedua terjadi kurang kurang 15 menit. Setelah kejang pasien langsung
tidak sadarkan diri.Mual (-),muntah (-), demam (-) dan BAB dan BAK Baik.

- Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan

penyakit – penyakit yang pernah diderita)

Riwayat kejang pertama 5 tahun yang lalu dan sudah dan sudah 4 kali dirawat
dengan keluhan yang sama.

Ada riwayat benturan kepala bagian belakang 8 tahun yang lalu.

Riwayat HT (-), Jantung(-), Diabetes melitus (-), riwayat kolesterol disangkal.

- Anamnese tentang pekerjaan/keluarga/hobbi dan sebagainya

Pasien bekerja sebagai buruh bangunan

II. PEMERIKSAAN FISIS

Pemeriksaan umum

2
- Kesan : Sakit Sedang - Tensi : 110/ 70 mmHg - Anemi : (-/-)
- Kesadaran : Compos Mentis - Nadi : 79x/menit - Ikterus : (-/-)
- Gizi : Baik - Suhu : 36,8°C - Sianose : (-)
- Pernafasan : 22x/menit
TORAKS : - Inspeksi : simetris bilateral
- Palpasi : VF kiri=kanan,
* Paru-paru : - Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
- Auskultasi : vesikuler +/+, Rh-/-, Wh -/-
*Jantung : - Perkusi : Batas jantung: dalam batas normal
- Auskultasi : BJ SI & SII murni regular
ABDOMEN : - Inspeksi : Tampak datar, kesan normal
- Palpasi/Perkusi : Timpani Lemas/Tegang : Lemas
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba

Status Neurologis : G C S = E4 V5 M6
1. Kepala : - Posisi : Sentral - Bentuk/ Ukuran : Normocephal
- Penonjolan : (-)
2. Nervus cranialis :
- N.I (olfaktorius) :
Penghidu : Normosmia
- N.II (optikus) : OD OS
- Ketajaman Penglihatan 6/6 6/6
- Lapangan Penglihatan Normal Normal
- N.III, IV, VI
- Celah kelopak mata
- Ptosis (-) (-)
- Exoftalmus (-) ( -)

- Posisi bola mata Sentral Sentral

- Pupil : - Ukuran/bentuk 2,5 mm/Bulat 2,5 mm/Bulat
- Isokor/anisokor Isokor Isokor
- Refleks cahaya langsung
/tak langsung + +
- Refleks akomodasi Normal Normal
- Gerakan bola mata :
- Parese kearah (-) (-)
- Nistagmus (-) (-)

- N.V (Trigeminus) :
*Sensibilitas : - N.V1 : normal
- N.V2 : normal
- N.V3 : normal
*Motorik : (istirahat/menggigit) :Normal
*Refleks dagu/masseter : TDP
*Refleks Cornea : Normal

- N.VII (Facialis) :
*Motorik : M. frontalis M. Orbik. Okuli M. Orbik. Oris
- istirahat : normal normal normal
- gerakan mimik : normal normal normal
3
 *Pengecap 2/3 lidah bagian depan : tidak dilakukan pemeriksaan

- N. VIII (Auskultasi) :
*Pendengaran : normal
*Test rinne/weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
*fungsi vestibularis : Tidak dilakukan pemeriksaan

- N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :
*Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : Simetris
*Refleks telan/muntah : tidak dilakukan pemeriksaan
*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : tidak dilakukan pemeriksaan
*Fonasi : Normal
*Takikardi/bradikardi :-

- N. XI (Accecorius) :
*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : normal
*Angkat bahu : normal

- N. XII (Hypoglosus)
*Deviasi lidah : (-)
*Fasciculasi : (-)
*Atrofi : (-)
*Tremor : (-)
*Ataxia : (-)
* Disartria : (-)

3. Leher :
*Tanda-tanda perangsangan selaput otak : - Kaku kuduk : (-)
- Kernig’s sign : (-/-)
*Kelenjar Lymphe : Tidak ada Pembesaran
*Arteri karotis : Palpasi : Teraba
*Kelenjar gondok : Tidak ada Pembesaran
4. Abdomen :
*Refleks kulit dinding perut :
5. Kolumna vetebralis :
- inspeksi : Lurus - palpasi : Massa (-), NT (-)
- pergerakan : Bebas - perkusi : Normal
6. Extremitas : Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
- Motorik ................. ................. ................. .................
 Pergerakan B B B B
 Kekuatan 5 5 5 5
 Tonus otot Normal Normal Normal Normal
 Bentuk otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
- Otot yang terganggu : - -
- Refleks fisiologis :
 Biceps +++ +++ KPR normal normal
 Triceps +++ +++ APR normal normal
 Radius +++ +++
 Ulna +++ +++

4
 - Klonus Lutut : -
Kaki : -
- Refleks patologis : Hoffman : -/- Babinski : -/-
Tromner : -/- Chaddock : -/-
Gordon : -/-
Schaefer : -/-
Oppenheim: -/-
- Sensibilitas :
 Ekstroseptif :
- Nyeri normal normal normal normal
- Suhu TDP TDP TDP TDP
- Rasa raba halus normal normal normal normal
 Propioseptif
- Rasa sikap normal normal normal normal
- Rasa nyeri dalam normal normal normal normal
 Fungsi kortikal
- Rasa diskriminasi normal normal normal normal
- Stereognosis normal normal normal normal

7. Pergerakan abnormal yang spontan : Tidak ditemukan (-)

8. Gangguan koordinasi :
- tes jari hidung : normal
- tes tumit : normal
- tes pronasi-supinasi : normal
- tes pegang jari : normal
9. Gangguan keseimbangan : Tes romberg : negatif (normal)
10. Gait :-
11. Pemeriksaan fungsi luhur
- reaksi emosi : baik - fungsi psikosensorik (gnosis) : TDP
- fungsi bicara : baik
- intelegensia : baik - fungsi psikomotorik (praksia) : TDP

III. PEMERIKSAAN RADIOLOGI dan PEMERIKSAAN LAIN

Laboratorium : DR : WBC 8,9 X 103 / ml PLT 387 X 103/ ml
RBC 4,5 X 106/ ml
HGB 14,7 g/dl
HCT 36 %
URIN : -

5
IV. RESUME :
Pasien laki-laki usia 22 tahun masuk rumah Undata dengan keluhan penurunan
kesadaran yang dirasakan sejak 3 jam yang lalu. Pasien mengalami penurunan kesadaran saat
selesai Seizure , pasien seizure sudah 2 kali sejak tadi pagi dimana seizure pertama terjadi
selama kurang lebih 15 menit dan 5 jam berikutnya seizure yang kedua terjadi kurang 15
menit. Setelah seizure pasien langsung tidak sadarkan diri. Nausea (-),vomitus (-), febris (-)
dan defekasi dan miksi Baik. Tanda-tanda vital BP 110/70 mmHg, P 79 X/menit, T 36,8 c,
R 22 x/menit. Pemeriksaan neurologi tidak didapatkan defisit neurologi , pemeriksaan
labolatorium dara dalam batas normal, riwayat seizure pertama 5 tahun yang lalu dan sudah 4
kali dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama, ada riwayat benturan kepala bagian
belakang 8 tahun yang lalu.

VI. DIAGNOSA
Kalau dapat ditetapkan :
- Diagnosa klinis : Seizure
- Diagnosa topis : Lesi korteks serebri
- Diagnosa etiologi : Epilepsi
VII. DIAGNOSA BANDING :
Pseudoseizure
Psikogenik

VIII. TERAPI:
Valproate 30- 80 mg/kgBB/hari

IX. PROGNOSA
- Qua ad vitam :Dubia ad bonam
- Qua ad sanationem :Dubia ad bonam

X. ANJURAN :
EEG ( Electroensefalogram)
Pemeriksaan pencitran otak ( CT Scan dan MRI )