FORMAT SKORING RISIKO PASIEN JATUH UNTUK PASIEN DEWASA

Nama : Tanggal lahir :

Pasien
Alamat : No RM :
Ruang : Diagnosa :
KETERANGAN KRITERIA SCORE
Riwayat jatuh Pasien terjatuh selama di rumah sakit 25
atau jika ada riwayat secara fisiologis
seperti serangan atau gangguan cara
berjalan sebelum dirawat
Pasien tidak pernah jatuh 0
Diagnosis sekunder Lebih dari satu diagnosis terdaftar 15
pada grafik
Tidak punya diagnosis sekunder 0
Bantuan ambulasi Pasien menggunakan kruk, tongkat 15
atau walker
Pasien menggunakan kruk, tongkat, 30
walker dan mencengkeram furniture
untuk mendukung berjalan
Pasien berjalan tanpa alat bantu 0
(bahkan tanpa bantuan perawat),
bedrest
IV atau Akses IV Pasien menggunakan alat intravena 20
Pasien tidak menggunakan alat IV 0
Gaya berjalan Gaya berjalan terganggu : 20
Pasien mungkin kesulitan bangun
 dari kursi, menekan lengan kursi
ketika bangun. Kepala pasien
menunduk dan pasien melihat ke
tanah. Karena keseimbangan buruk,
pasien menggenggam furniture,
bantuan orang lain dan alat bantu jalan
dan tidaak dapat berjalan tanpa
bantuan. Langkah pendek dan pasien
mungkin menyeret kakinya. Jika
pasien menggunakan kursi roda,
pasien diberi skor berdasarkan gaya
berjalan yang digunakan ketika pasien
berpindah dari kursi roda ke tempat
tidur.
Gaya berjalan lemah : 10
Pasien mampu mengangkat kepala
tanpa kehilangan keseimbangan pada
saat berhenti, langkah pendek dan
pasien mungkin menyeret kakinya
Gaya nerjalan normal : 0
Pasien berjalan dengana kepala tegak,
tangan berayun dengan bebas di sisi
dan melangkah tanpa ragu-ragu
Status mental Status mental diukur dengan 15
mengecek pengkajian diri pasien dari
kemampuan dirinya untuk
ambulasi.Tanyakan kepada pasien
“Apakah Bapak/Ibu/Saudara/Adik
mampu pergi ke kamar mandi sendiri
 atau butuh bantuan?
Jika jawaban pasien konsisten dengan
apa yang tertulis di berarti klien
normal
Jika jawaban pasien tidak konsisten,
tidak realistis, pasien dipertimbangkan
menjadi overestimate dan forgetfull
limitation
Jika jawaban pasien konsisten dengan 0
apa yang tertulis di kardex berarti
klien normal
TOTAL SCORE …………
KESIMPULAN
Tidak berisiko Risiko rendah Risiko tinggi
(0-24) (25-44) (lebih dari 45)
Nama Petugas: Paraf

……………………………..
…………………………..

Tingkat risiko pasien Skore Pengelolaan pasien

jatuh
Tidak berisiko 0-24 Perawatan yang baik
Risiko rendah 25-44 Lakukan intervensi jatuh standar
Risiko tinggi Lebih dari 45 Lakukan intervensi jatuh risiko tinggi
FORMAT SKORING PENGKAJIAN RISIKO PASIEN JATUH PADA ANAK

Nama Pasien : Tanggal lahir :

Alamat : No RM :
Ruang : Diagnosa :
Parameter Kriteria Skor

Kurang dari 3 tahun 4

Usia 3 sampai kurang dari 7 tahun 3
7 sampai kurang dari 13 tahun 2
13 tahun keatas 1
Laki-laki 2
Jenis kelamin Perempuan 1
Diagnosis
Penyakit neurologis 4
Diagnosis yang memerlukan 3
oksigenasi (penyakit respiratori,
amenia, anoreksia,
syncope/dizziness dll)
Penyakit gangguan tingkah 2
laku/psikis
Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif
Tidak dapat berorientasi 3
Berorientasi sebagian pada 2
kemempuan diri
Mampu berorientasi penuh pada 1
kemampuan diri
Faktor lingkungan Riwayat jatuh sebelumnya atau 4
jatuh dari ranjang
Pasien menggunakan alat bantu 3
atau diletakkan di buaian
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Pasien dapat berjalan bebas 1

Pengaruh dari Kurun waktu 24 jam 3

pembedahan/sedasi/anesthesi
Kurun waktu 48 jam 2
Lebih dari 48 jam /tidak ada 1
Penggunaan obat-obatan
Penggunaan obat-obatan secara 3
bersamaan:
Sedative(kecuali pasien ICU yang
tersedasi, hypnotics,barbiturat,
phenothiazine, anti depresan,
laxatives, diuretic, narcotic
Salah satu dari penggunaan obat 2
diatas
Penggunaan obat lain/tidak ada 1
TOTAL SKOR
KESIMPULAN
BERISIKO RENDAH RISIKO TINGGI
Skor (7 – 11) Skor (12 atau lebih)
Nama Petugas Paraf
............. ...............
 Tingkat risiko Skore Pengelolaan pasien
pasien jatuh
Risiko rendah 7 – 11 Lakukan intervensi untuk semua
pasien
Risiko tinggi 12 atau lebih Lakukan intervensi untuk semua
pasien jatuh risiko tinggi