Anda di halaman 1dari 1

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

CONTOH
Jl. Letjend. Soetoyo 12 Jakarta 13640

INSTANSI INDUK : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR


PROPINSI : JAWA TIMUR
KAB/KOTA : SURABAYA
UNIT KERJA : BKD PROVINSI JAWA TIMUR
PEMBAYARAN : KPKN SURABAYA
BUP : --

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN ( DPCP ) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1. KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK-ANAK
A. NAMA : SRI REJEKI NO NAMA TGL LAHIR KANDUNG TIRI ANGKAT KET
B. NIP : 19591224 198502 2 001 1. ANI 03-02-1986 AK -- -- --
C. TEMPAT/TGL. LAHIR : Ponorogo, 24- 12 -1959 2. BUDI 01-07-1990 AK -- -- --
D. JABATAN/PEKERJAAN : Pengolah Data 3. YANTI 28-11-1992 AK -- -- --
E. PANGKAT/GOLONGAN Penata Muda Tk. I (III/b) / Tmt. 01-04-2004
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 4.077.000,-
G. MASA KERJA GOLONGAN : 30 Tahun 00 Bulan 3. ALAMAT
H. MASA KERJA PENSIUN : 36 Tahun 08 Bulan A ALAMAT SEKARANG : JL. KEMENDUNG INDAH II Blok D No. 14 RT 09/RW 04,
I. MASA KERJA SEBELUM : 03 Tahun 10 Bulan KELURAHAN BRINGIN BENDO, KECAMATAN TAMAN, KABUPATEN SIDOARJO,
DIANGKAT SEBAGAI PNS PROVINSI JAWA TIMUR
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR : SMEA Tahun Lulus 1979 B ALAMAT SESUDAH PENSIUN : JL. KEMENDUNG INDAH II Blok D No. 14 RT 09/RW 04,
K. PENGANGKATAN PERTAMA KELURAHAN BRINGIN BENDO, KECAMATAN TAMAN, KABUPATEN SIDOARJO,
MULAI MASUK PNS : 01- 02- 1985 PROVINSI JAWA TIMUR
4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG
INVENTARIS MILIK NEGARA

2. KETERANGAN KELUARGA
A. NAMA SUAMI/ISTERI
NO NAMA TGL LAHIR TGL KAWIN SUAMI KE
1 JOKO SISWANTO 24-01-1954 11-10-1981 I
Surabaya, Juni 2017
Mengetahui :
An.KEPALA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR
Sekretaris

ENDANG PURWATI
Ir. WAHYU, M.Si. Penata Muda Tk. I
Pembina Tingkat I NIP. 19591224 198502 2 001
NIP. 19610729 199903 1 001

Anda mungkin juga menyukai