A.

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteriahasil) Intervensi Rasional

1. Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji penyebab koma. 1. Untuk mendeteksi dini untuk
jaringan serebral keperawatan selama ± 1 x 7 memproritaskan intervensi.
berhubungan dengan jam, maka diharapkan terjadi 2. Observasi tanda-tanda vital tiap 1 jam. 2. Sebagai dasar dalam menentukan
peningkatan tekanan peningkatan tekanan intervensi selanjutnya.
intrakranial (TIK) intrakranial dengan kriteria 3. Evaluasi pupil 3. Reaksi pupil dan pergerakan kembali
hasil: bola mata merupakan tanda dari
1) Pasien tidak koma 4. Monitor temperatur dan pengaturan gangguan nervus/saraf jika batang otak
2) Pasien tidak gelisah suhu lingkungan. terkoyak
. 4. Panas merupakan reflek dari
5. Kurangi rangsangan ekstra dan berikan hipotalamus. Peningkatan kebutuhan
rasa nyaman seperti masase punggung, oksigen akan menunjang peningkatan
lingkungan yang tenang, sentuhan yang TIK
ramah dan suasana/pembicaraan yang 5. Memberikan suasana yang tegang dapat
tidak gaduh. mengurangi respons psikologis dan
memberikan istirahat untuk
6. Kaji peningkatan istirahat dan tingkah mempertahankan TIK yang rendah
laku pada pagi hari 6. Tingkah nonverbal ini dapat merupakan
indikasi peningkatan TIK atau
7. Observasi tingkat kesadaran GCS. memberikan reflek nyeri di mana pasien
tidak mampu mengungkapkan keluhan
8. Kolaborasi dengan dokter untuk secara verbal, nyeri yang tidak menurun
pemeberian terapi deuretik dapat meningkatkan TIK.
7. Prubahan kesadaran menunjukkan
peningkatan TIK dan berguna
menentukan lokasi perkembangan
penyakit
8. Pemeberian terapi deuretik untuk
mengikat cairan yang mengakibatkan
peningkatan tik
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji keadaan jalan napas 1. Obstruksi mungkin dapat disebabkan
bersihan jalan napas keperawatan selama ± 1 x 7 oleh akumulasi sekret, sisa cairan
2. Evaluasi pergerakan dada dan
berhubungan dengan jam, maka diharapkan terjadi mukus, perdarahan, bronkospasme,
akumulasi sekret dan kebersihan jalan napas auskultasi suara napas pada kedua dan/atau posisi dari trakeostomi yang
perubahan tingkat dengan kriteria hasil: berubah.
paru
kesadaran 1) Bunyi napas terdengar 2. Pergerakan dada yang simetris dengan
bersih 3. Berikan minuman hangat jika suara napas yang keluar dari paru-paru
2) Lendir di jalan napas menandakan jalan napas bagian bawah
keadaan memungkinkan
berkurang atau hilang tersumbat dapat terjadi pada
3) Pasien tampak tidak 4. Atur/ubah posisi secara teratur (tiap 2 pneumonia/atelaktasis akan
sesak menimbulkan perubahan suara napas
jam)
4) Frekuensi napas dalam seperti ronkhi atau mengi.
batas normal 18-22 5. Lakukan suction sekret (tiap 1 jam) 3. Membantu pengenceran sekret,
x/menit mempermudah pengeluaran sekret
6. Kolaborasi: pemberian obat-obat
4. Mengatur pengeluaran sekret dan
bronkodilator sesuai indikasi dan ventilasi segmen paru-paru,
mengurangi risiko atelaktasis
pemberian O2 sesuai kebutuhan
5. Untuk membersihkan jalan napas
6. Mengatur ventilasi dan melepaskan
sekret karena relaksasi
otot/bronkospasme.
 B. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N DX Jam Implementasi
o
1 Gangguan perfusi 22.40 1. Mengkaji penyebab koma.
jaringan serebral
WIB 2. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 1 jam.
berhubungan
dengan peningkatan 3. Mengobservasi tingkat kesadaran GCS.
tekanan intrakranial
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemeberian
(TIK)
07.00 terapi deuretik
WIB
2 Ketidakefektifan 22.40 1. Mengkaji keadaan jalan napas
bersihan jalan napas
WIB 2. Mengevaluasi pergerakan dada dan auskultasi
berhubungan
dengan akumulasi suara napas pada kedua paru
sekret dan
3. Melakukan suction sekret (tiap 1 jam)
perubahan tingkat
kesadaran Kolaborasi:
4. Memberian obat-obat bronkodilator sesuai
07.00 indikasi.
WIB 5. Memberikan O2 sesuai indikasi
 C. EVALUASI KEPERAWATAN

No DX Jam
1 Gangguan perfusi jaringan S=
serebral berhubungan
06.00 WIB O=
dengan peningkatan
tekanan intrakranial (TIK) - Hasil CT-Scan adanya
perdarahan di kepala.
- TTV terakhir jam 07.00 WIB
TD : 110/70 mmHg
N : 99 x/menit
RR : 31 x/menit
S : 37,2 ˚C
- GCS.
E:1V:1M:1
- Pasien mendapat terapy
cairan infus Monitol 125 cc
A = masalah belum teratasi
P = lanjutkan intervensi 2,3,4
2 Ketidakefektifan bersihan
jalan napas berhubungan
06.10 WIB
dengan akumulasi sekret
dan perubahan tingkat
kesadaran
S=
O=
- Terpasang gudel dan terdapat
sekret di mulut pasien
- Suara nafas stridor
- Pasien mendapatkan suction
sekret (tiap 1 jam)
Kolaborasi:
- Pasien mendapat therapy P/O
Sucralfat syr 1x10 cc,
Nebulizer Nacl 2x5 cc
Vectrim syr 2x 15 ml
Injeksi Methilprednipsolone
1x125 mg
- Terpasang O2 5 L/menit
A = masalah belum teratasi
P= lanjutkan intervensi 1-4