PENGKAJIAN ILLNES TRAJECTORY

A. Identitas Pasien
1. Inisial Pasien:
2. Tanggal lahir/Usia pasien:
3. Ruang Rawat:
4. Rumah Sakit :
5. Tanggal Pengkajian:

B. Domain 1 Kondisi Kesehatan Fisik (lampirkan form ESAS-R)

1. Nyeri :
Ketika mengkaji pasien sangat penting untuk mendengarkan pasien,
memperhatikan pada bahaa yang digunakan untuk mendeskripsikan nyeri
akan membantu diagnosanya. Tipe nyeri dapat ditentukan dari obat apa yang
harus digunakan. Perhatikan detail penting selama pengkajian.
Tandai area nyeri pada diagram dibawah ini.

Use the pain scale below to complete the rest of this form Pain Scal
No Pain Worst Possible Pain
None Mild Moderate Severe
0 2 4 6 8 10
No Hurt Hurts Hurts Hurts Hurts Hurts
Little Bit Little More Even More Whole Lot Worst

KEY
Pattern: Onset, duration, persistent, intermittent

Description: Burning, shooting, pins and needles, heavy, aching, throbbing, tender,
sharp etc.
Type: Neuropathic, somatic, visceral or bone
Location (lokasi):
___________________________________________________________________
______________________

Severity(Tingkat keparahan) (0-10):

___________________________________________________________________
______________________
Pattern (pola):
___________________________________________________________________
__________
Description (deskripsi):
___________________________________________________________________
________________________

What makes it worse (apa yang membuat semakin memburuk):

___________________________________________________________________
________________________
 What makes it better (apa yang membuat semakin baik):
___________________________________________________________________
________________________

Where does the pain go to (Nyeri mempengaruhi apa?

(radiation):__________________________________________________________
_____________________

Type:_______________________________________________________________
________________________

Significance of Pain (how does it affect the patient in terms of activities of daily
living and quality of life etc?)Bagaimana nyeri mempengaruhi pasien dalam
melakukan aktivitas sehari-hari dan kualitas hidup

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_______________________________________________
Obat yangdigunakan dan dosisnya

Nama Obat Dosis Route Fungsi

C. Domain 2 Kondisi Sosial dan Pekerjaan
1. Dukungan keluarga
Siapa yang tinggal bersama anda? Adakah anak/orang lain yang masih
tergantung pada anda? Adakah pikiran lain mengenai hubungan dalam
keluarga?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________________________________________

2. Dukungan emosional dan sosial

Apakah anda memiliki dukungan dari pihak lain? Keluarga besar, teman,
tetangga? Apakah anda memerlukan dukungan dari pihak lain?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________________________________________

3. Kondisi praktikal
Apakah ada kesulitan dalam bergerak, melakukan pekerjaan?
Apakah ada pikiran lain mengenai siapa yang merawat untuk hari kedepan,
finansial?
 _________________________________________________________________
_________________

4. Harapan pasien
Apa harapan anda mengenai tujuan perawatan?
Tempat untuk perawatan? Rumah sakit, rumah, atau tempat lain?

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
___________________________________________________

D. Domain 3 Kondisi Psikologis

1. Kondisi pikiran dan suasana hati (mood) Apakah dalam bulan terakhir anda
merasakan:Merasa putus asa atau merasa tidak berdaya? kehilangan minat?
Apakah anda merasa depresi? Apakah anda merasa tegang atau cemas?
Apakah anda pernah mengalami serangan panik?

Apakah ada hal spesifik yang anda harapkan?

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

2. Penyesuaian terhadap sakit

Apa pemahaman anda terhadap sakit saat ini? Gali dengan hati-hati
ekspektasi pasien
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

3. Sumber – sumber dan hal yang menguatkan

Apakah sumber dukungan anda? Misalnya: orang-orang, hobi, iman dan
kepercayaan
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

4. Total Pain (nyeri multidimensi yang tidak terkontrol)

Adakah masalah psikologis, sosial, spiritual yang dialami yang berkontribusi
terhadap gejala yang dialami?
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

5. Sakit sebelumnya (dapat dikaji langsung atau pada keluarga): Adakah

risiko stress psikologikal dan riwayat masalah kesehatan mental?
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
 ________________________________________________________
_______________

E. Domain 4 Kondisi Spiritual (gunakan format HOPE)

H (Sources of hope/sumber dari harapan)
Apa yang memberi anda harapan (atau kekuatan, nyaman, dan damai) pada saat
sakit?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_____________________
O (Organised religion/Organisasi agama)
Apakah anda bagian dari organisasi agama atau kepercayaan? Dalam hal apa dan
bagaimana hal tersebut mendukung anda?
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
____________

P (Personal spirituality & practices/tindakan spiritualitas pribadi)

Bagian apa dalam kepercayaan spiritual anda yang paing bermakna secara
pribadi?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
___________
E (Effect on medical care and end of life issues/ efek dari perawatan dan isu
akhir kehidupan)

Dari hal yang anda sebutkan tadi, apa yang anda harapkan dari kami
sebagai tim kesehatan untuk memfasilitasi kebutuhan anda dalam beberapa
hari ke depan ini? Bahkan minggu atau bulan ke depan?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________________

Siregar (2015) menyatakan 4 karakteristik spiritual

- Hubungan dengan diri sendiri
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_____________________
- Hubungan dengan orang lain atau sesama
Bagaimana hubungan anda selama ini dengan orang-orang sekitar?
___________________________________________________________________
___________
- Hubungan dengan alam
Apakah anda menyukai tentang alam? Apakah ini membuat anda merasa tenang dan
damai di saat mengalami masalah?
___________________________________________________________________
_____________
- Hubungan dengan Tuhan
Apakah anda selama ini mengikuti acara keagamaan atau berkumpul dengan
keluarga atau teman dekat yang membantu anda dalam dukungan keagamaan?
___________________________________________________________________
_____________
Lampiran 3 Petunjuk Pengisian Format Pengkajian Keperawatan Paliatif
(Modifikasi dari National Clinical Programme for Palliative Care, 2014)

Domain 1 Kondisi Domain 2 Kondisi Sosial dan

Kesehatan Fisik Pekerjaan
Gunakan form ESAS, silahkan Tuliskan data yang anda dapatkan dari
ditambahkan data dibawah pertanyaan
ini jika diperlukan dan muncul dalam dibawah ini:
 Dukungan keluarga
masalah di ESAS.
Siapa yang tinggal bersama anda?
 Nyeri : termasuk dalam Somatik,
Adakah
visceral, neuropatik?
anak/orang lain yang masih
Ambil riwayat nyeri secara
tergantung
spesifik: PQRST
p
Terapi: tuliskan terapi apa yang
a
didapatkan pasien
(Obat, cairan infus, tindakan d
operasi) a
 Kelelahan : Kelelahan tidak
seimbang dengan aktivitas
a
(de
dengan istirahatkripsikan saat n
aktivitas apa), dan tidak berkurang d
a
 Pernapasan : adakah Sesak napas,
? Adakah pikiran lain mengenai
batuk, adakah
hubungan dalam
sputum atau sekresi lain?
keluarga ?
 Pencernaan: adakah anoreksia,
 Dukungan emosional dan sosial
mual, muntah, Apakah anda memiliki dukungan
Konstipasi
dari pihak lain?
 Tingkat Kesadaran: insomnia,
Keluarga besar, teman, tetangga?
kebingungan, delirium, kecemasan, Apakah anda
memerlukan dukungan dari pihak
depresi
 Data Lain: balance cairan, edema, lain?
 Kondisi prakt
adanya luka, dan lain-lain
k
Apakah ada kesulitan dalam
al
bergerak, melakukan
pekerjaan?
Apakah ada pikiran lain mengenai
siapa yang
merawat untuk hari kedepan,
finansial?
 Harapan pasien
Apa harapan anda mengenai tujuan
perawatan?
Tempat untuk perawatan? Rumah
sakit,
r
u
m
a
h
, atau tempat lain? Gali alasannya.
Apakah harapan
pasien sesuai dengan keluarga?
Bagaimana
mengatasinya?
Domain 3 Kondisi Psikologis Domain 4 Kondisi Spiritual (Format
HOPE)
Tuliskan data yang anda dapatkan dari H (Sources of hope/sumber dari
pertanyaan harapan)
Apa yang memberi anda harapan
dibawah ini:
 Kondisi pikiran dan suasana hati (atau kekuatan,
(mood) nyaman, dan damai) pada saat sakit?
Apakah dalam bulan terakhir anda
O (Organised religion/Organisasi
 merasakan: agama)
Apakah anda bagian dari organisasi
Merasa putus asa atau merasa
agama atau
tidak
berdaya?kehilangan minat? kepercayaan? Dalam hal apa dan
Apakah anda merasa depresi?
bagaimana hal
Apakah anda merasa
tersebut mendukung anda?
tegang atau cemas?
Apakah anda pernah mengalami P (Personal spirituality &
sera practices/tindakan
Apakah ada hal spesifik yang
spiritualitas pribadi)
anda harapkan?gan panik?
Bagian apa dalam kepercayaan
spiritual anda yang paling bermakna
 Penyesuaian terhadap sakit
Apa pemahaman anda terhadap secara pribadi? Missal: berdoa,
sakit saat ini? Gali dengan hati-hati mendengarkan musik, meditasi,
ekspektasi pasien bercerita dengan orang lain, dll
 Sumber – sumber dan hal yang
E (Effect on medical care and end of
menguatkan
life issues/ efek dari perawatan dan
Apakah sumber dukungan anda?
isu akhir kehidupan)
Misalnya: orang-orang, hobi, iman
Dari hal yang anda sebutkan tadi,
dan kepercayaan
 Total Pain (nyeri multidimensi apa yang anda
yang tidak terkontrol). Adakah harapkan dari kami sebagai tim
masalah psikologis, social, spiritual kesehatan untuk
yang dialami yang berkontribusi memfasilitasi kebutuhan anda dalam
terhadap gejala yang dialami? beberapa hari ke depan ini? Bahkan
 Sakit sebelumnya (dapat dikaji
minggu atau bulan ke depan?
langsung atau pada keluarga):
Adakah risiko stress psikologikal
dan
riwayat masalah kesehatan mental?
 Etiologi (related factors Masalah
Data Fokus (DS, DO) lihat Keperawatan
Nanda dan sesuaikan
dengan
kasus pasien)

Analisa data
Lampiran 2 Format ESAS-R (Modifikasi dari Edmonton Symptom Assessment
System-Revised version, 2010)

I. Silahkan lingkari nomor yang paling menjelaskan kondisi anda sekarang:

Tidak ada nyeri sangat

(pain) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 nyeri
Tidak
kelelahan/kurang sangat
nya energy 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 lelah
(tiredness)
Sangat
Tidak merasa mengant
mengantuk 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 uk
(drowsiness)
Tidak Mual Sangat
(Nausea) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 mual
Penurun
Tidak ada an nafsu
penurunan nafsu makan
makan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 berat
(appetite)
Sangat
Tidak sesak napas sesak
(short of breath) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 napas
Tidak
depresi/merasa Sangat
sedih 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 depresi
(depression/feelin
g sad)
Tidak cemas Sangat
(anxiety/feeling 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 cemas
nervous)
Kondisi kesehatan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kondisi
 kesehata
secara n buruk
keseluruhan yang
terbaik
(wellbeing:
how you feel
overall)
Tidak ada
masalah lain: Kondisi
______ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 buruk
_______
tulis apa _____
masalahnya, (tulis
missal apa
masalah
Konstipasi nya)
Diisi oleh
(checklist
Nama pasien: salah satu)
Tanggal/pukul: [ ] Pasien
[ ] Keluarga
[ ] Tenaga
kesehatan
profesional
[ ] pasien/keluarga dengan dibantu yang
merawat/perawat (caregiver assisted)

Kerangka pikir modifikasi dari Teori Peaceful End Of Life (Menurut Ruland
dan Moore)
- Nyeri: Mengkaji nyeri dengan menanyakan bagian mana nyeri yang dirasakan?
Seperti apa nyeri yang di rasakan dan durasinya? Apa yang dilakukan jika
mengalami nyeri?
- Kenyamanan: Cara menangani masalah yang dialami? (apakah dengan mengatur
posisi, istirahat atau aktifitas, teknik relaksasi, bercerita, menggambar)
- Respek dan menghargai martabat: Bagaimana cara anda menerima/berekspresi
ketika mengetahui kondisi saat ini?
- Kedamaian: Bagaimana perasaan anda ketika perawat atau dokter menjelaskan
kondisi anda saat ini? Apakah anda meragukan atau menghargai keputusan yang
telah diberitahu?
Hubungan dekat dengan orang lain: Bagaimana hubungan pasien dengan orang
lain? Apa yang dirasakan ketika orang lain memberikan perawatan untuk memenuhi
kebutuhan dasar?
Alasan memilik Teori Peaceful End Of Life ini adalah karena teori memfokuskan
pada pasien kondisi terminal dengan tujuan unuk meningkatkan kualitas hidup
dengan pendekatan.
Kesehatan emosional: Hal ini di lakukan karena kesehatan emosional
mempengaruhi kondisi klinis pasien.
Keintiman seksual dan kepuasan: Penting untuk menanyakan hal ini, karena
kondisi ini juga dapat mempengaruhi kondisi fisik dan psikologis klien.
Anxiety and Fear: Perlu di tanyakan untuk mengurangi tingkat ansietas klien.
Depresi: Hal ini agar dapat mengetahui kesehatan mental dan dapat membantu klien
mengatasi stress dan depresinya.
Distress at end of life: Kondisi ini masih berhubungan dengan kondisi fisik klien
perlu di tanyakan agar ketika menjelang kematian klien bisa mengalami peaceful
death.
Antisipasi dukacita/ Kesedihan: Bagian ini agar kita dapat mengetahui rasa duka
cita klien dan keluarga serta keluhan yang di rasakan berkaitan dengan kondisi
penyakit dan kerugian yang di alami seperti finansial.
Attitudes of Death and dying: Misalnya saja klien memiliki permintaan terakhir
tentang bagaimana ia ingin di makamkan seperti aturan, cara dan keinginnya yang
menjelang ajal.

Referensi

Di akses pada 16-02-2018 pukul 13.20 WIB, melalui website:

http://webcache.googleusercontent.com/search?
q=cache:http://www.palliativecarebridge.com.au/resources/AssessmentTools_
Book_Final.pdf
 https://ahsri.uow.edu.au/pcoc/functionalassessment/index.html
https://ahsri.uow.edu.au/pcoc/assessment-tools/index.html
Diakses pada tanggal 17 Februari 2018 melalui website:
http://repository.umy.ac.id/bitstream/handle/123456789/16227/BAB
%20II.pdf?sequence=6&isAllowed=y
Coyle, N. & Ferrel, B (2010). Oxford Textbooks : Palliative Nursing. 3rd Edition.
Oxford University Press. Ltd
KEPMENKES (2007). Kebijakan Perawatan Paliatif. Kepmenkes RI. No 812
Tomey, A.M & Alligood, M.R. (2006). Nursing Theorists and Their Work. 6ed.
Missouri: Mosby Elsevier.
Ningsih, N.S. (2011). Pengalaman Perawat Dalam Memberikan Perawatan Paliatif
Pada Anak Dengan Kanker Di Wilayah Jakarta: Jakarta.