LAPORAN KASUS

“ HIDROSEFALUS “

Tugas Ini Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah
Keperawatan Medikal Bedah III Yang Diampu Oleh :

Ibu. Erida Fadila, M.Kep., Ners

Disusun Oleh :

FITRIA INDAH LESTARI

160711019

PRODI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH CIREBON
KABUPATEN CIREBON
TAHUN
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN HIDROSEFALUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : An. B
Umur : 10 Bln
Agama : Islam
Alamat : Cirebon
Tanggal masuk RS : 15 Januari 2019
Tanggal pengkajian : 16 Januari 2019
Diagnose medis : Hidrosefalus
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. A
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Status : Ibu
Alamat : Cirebon
c. Keluhanutama : Mengalami pembesaran kepala

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang :
Pada tanggal 15 Januari 2019 An. B dibawa ke IGD dengan diantar oleh
ibunya. Ibu An. B mengeluhkan bahwa anaknya mengalami pembesaran
kepala dari sejak lahir sampai sekarang keplanya semakin membesar. Ibu
An. B juga mengatakan bahwa anaknya sempat mengalami kejang dan
mengalami mual dan muntah. Ibu anak mengatakan kalau perkembangan
anaknya tidak seperti anak lain yang seusianya, anak hanya bisa terbaring di
tempat tidur saja. Pada saat dilakukan pengkajian di dapatkan An. B
mengalami pembesaran kepala, dahi menonjol dan mengkilap, sutura
melebar, ubun-ubun melebar perubahan pupil, terdapat papil edema, vena
 kulit kepala terlihat lebih menonjol, anak tampak meringis kesakitan pada
saat dilakukan palpasi pada kepala, anak tampak lemah dan pucat, dan
mengalami penurunan kesadaran.

b. Riwayat kesehatan yang lalu :

Ibu klien mengtakan bahwa anaknya lahir dalam keadaan prematur

c. Riwayat kesehatan keluarga :

Ibu klien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarganya yang memliki
penyakit yang sama dengan anaknya

3. Keadaan Umum
1. Tingkat kesadaran : Letargi
Eyes: 3 Verbal: 4 Motorik: 4
2. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Respirasi : 32x/menit
Suhu : 36,5C
3. Hasil pengukuran skala nyeri :
P : terjadinya penumpukan cairan serebrospinal pada ventrikel
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri pada seluruh bagian kepala
S : skala nyeri 6 (menggunakan pengukuran nyeri Wong – Baker Faces
Pain Rating Scale)
T : pada saat mengangkat kepala
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kulit
Inspeksi :
Warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi pada kulit, tidak ada jaringan
parut
Palpasi :
Kulit teraba dingin, kulit dalam keadaan lemab, turgor kulit elastis
b. Kuku
Inspeksi :
Kuku dalam keadaan pendek, berwarna merah muda, tidak ada sianosis,
tidak clubing finger, CRT < 3 detik.
c. Rambut
Inspeksi :
Rambut tidak ada
d. Kepala
Inspeksi :
Kepala tampak membesar, dahi menonjol dan mengkilap, sutura melebar,
ubun-ubun melebar, vena pada kulit kepala tampak menonjol
Palpasi :
Adanya pembesaran kepala, ubun-ubun teraba tengang dan menonjol,
terdapat nyeri tekan, terdapat craked pot sign
e. Mata
Inspeksi :
Mata selalu mengarah kebawah, tidak bisa melihat keatas, mengalami
perubahan pupil dan adanya papil edema, mengalami strabismus.
f. Hidung dan Sinus
Inspeksi :
Berbentuk simetris, tidak ada serumen ataupun cairan yang keluar, tidak ada
pembengkakakan pada mukosa hidung, membran mukosa kemerahan, tidak
ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung, fungsi penciuman
mengalami perubahan
 Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada daerah sinus
Fungsi penciuman hidung mengalami perubahan
g. Telinga
Inspeksi :
Berbentuk simetris, tidak ada lesi atau oedema pada telinga, tidak ada
cairan/kotoran yang keluar dari telinga, terdapat serumen, fungsi
pendengaran normal.
Palpasi :
Tidak ada nyeri pada telinga
h. Mulut dan Gusi
Inspeksi :
Bibir simetris, bibir dalam keadaan kering, pucat, tidak ada perdarahan pada
gusi
Penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, Fungsi pengecapan
mengalami perubahan, kesulitan untuk membuka mulut
i. Leher
Inspeksi :
Berbentuk normal, tidak ada lesi, tidak ada oedema
Palpasi :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Kemampuan menelan baik
j. Dada dan Paru
Inspeksi :
Berbentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada oedema
Palpasi :
Tidak ada fraktur iga, retraksi dada simetris, traktil fremitus (77) getarannya
normal.

Perkusi :
Bunyi paru normal resonan
 Auskultasi :
ICS 2 (Vesikuler) saat inspirasi lebih panjang, halus, reguler
ICS 4 (Bronko Vesikuler, dibawah payudara, pulmonalis) saat ekspirasi
lebih pendek, mengorok, reguler
k. Jantung
Palpasi:
Spasium interkosta ke 2 kanan : area aorta
Spasium interkosta ke 2 kiri : pulmonal kiri
Spasium interkosta ke 5 kiri : trikuspidalis
Perkusi :
Resonan (batas jantung normal)
Auskultasi :
Bunyi S1 terdengar suara LUB : Menutupnya katup mitral (bikuspidalis)
dan trikuspidalis pada waktu sistolik
Bunyi S2 terdengar DUP : Menutupnya katup seminularis (aorta dan
pulmonal saat diastolik
l. Abdomen
Inspeksi :
Berbentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada oedenma.
Palpasi :
Tidak ada nyeri, tidak ada massa,
Auskultasi :
Bising usus 10x/menit,
m. Genitalia
Ibu Pasien mengatakan genitalian dalam keadaan normal, tidak ada keluhan
n. Ekstremitas
Bentuk tulang simetris, tidak ada krepitasi, tidak ada lesi, tidak ada oedema
Mobilitas kurang baik
Kekuatan ekstremitas melemah
 Kekuatan otot :
3 3
3 3

o. Pengkajian refleks
- Refleks profunda : Normal
- Refleks superfisial : Sedikit terganggu
- Refleks babinski : Sedikit terganggu

5. Aspek Psiko-sosial-spiritual
a. Aspek psikologis :
Pasien terlihat lemah
b. Aspek sosial :
Pasien memiliki hubungan sosial yang baik terlihat dari banyak keluarga
dan saudara yang menjenguknya.
c. Aspek spiritual :
Ibu Pasien mengatakan bahwa penyakit yang diderita oleh anaknya saat ini
sebagai bentuk cobaan dari Allah SWT.

ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Masalah
1 Ds : ibu pasien Penumpukan cairan Nyeri akut b.d
mengatakan anaknya serebrospinalis peningkatan
tekanan
mengalami pembesaran
intrakranial
kepala Peningkatan tekanan
Do : intracranial
- Terdapat nyeri tekan
pada kepala Desakan pada jaringan
- Skala nyeri : 6 otak
(menggunakan skala
 nyeri Wong-Baker Sakit dan nyeri kepala
Faces Pain Rating
Scale) Nyeri akut
- Pembesaran kepala
- Sutura melebar
- Ubun-ubun melebar
- Vena kulit kepala
menonjol
- Tingkat kesadaran
letargi
- Anak tampak meringis
- Anak tampak lemah
- TTV
 TD : 120/80 mmHg
 N: 96 x/menit
 RR : 30x/menit
2 Ds : ibu klien Penumpukan cairan Keterlambatan
mengatakan serebrospinalis pertumbuhan dan
perkembangan
perkembangan anaknya
b.d penurunan
tidak sama seperti anak Peningkatan tekanan fungsi neurologis
yang seusianya intracranial
Do :
- Anak tampak lemah Desakan pada otak dan
- Tingkat kesadaran selaput meningen
letargi
- Pembesaran kepala Vasokontriksi pembuluh
- Fungsi pengecapan darah otak
mengalami penurunan
- Kesulitan untuk Gangguan aliran darah ke
membuka mulut otak
 Penurunan fungsi
neurologis

Tumbuh kembang anak

terganggu

Keterlambatan
pertumbuhan dan
perkembangan
3 Ds: ibu pasien Penumpukan cairan Resiko
mengatakan anaknya serebrospinalis ketidakefektifan
perfusi jaringan
mengalami kejang
otak b.d
Do : Peningkatan tekanan ganguuan aliran
- Tingkat kesadaran intracranial darah ke otak

letargi
- Tampak lemah Desakan pada otak dan
- Pembesaran kepala selaput meningen
- Sutura melebar
- Ubun-ubun melebar Vasokontriksi pembuluh
- Vena kulit kepala darah otak
menonjol
- Terdapat papil edema Gangguan aliran darah ke
- TTV : otak
 TD: 120/80 mmHg
 N: 96 x/menit Hipoksia cerebral
 RR : 30x/menit
Resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial

2 Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan

penurunan fungsi neurologis
3 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan
gangguan aliran darah ke otak

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Kriteria hasil Intervensi Rasional

keperawatan (NOC) (NIC)
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan - Posisikan klien - Untuk
peningkatan tekanan tindakan keperawatan senyaman mungkin meningkatkan rasa
ssociation selama 3x24 jam - Lakukan pengkajian nyaman pada
diharapkan nyeriklien nyeri secara pasien
Definisi : berkurang dari skala 6 komprehensif - Untuk mengetahui
Pengalaman sensori menjadi skala 4 termasuk lokasi, tingkat dan
dan emosional yang dengan kriteria hasil karakteristik, durasi, perkembangan
tidak menyenangkan sebagai berikut : frekuensi, kualitas nyeri klien
yang muncul akibat - Kepala tidak dan faktor presipitasi - Untuk mengetahui
kerusakan jaringan bertambah besar - Monitor TTV keadaan umum
yang ssoci atau - Sutura tidak sesering mungkin pasien
potensial atau semakin melebar - Observasi reaksi - Untuk
digambarkan dalam - Ubun-ubun tidak nonverbal dari mengidentifikasi
hal kerusakan semakin melebar ketidaknyamanan nyeri yang dialami
sedemikian rupa - Penonjolan vena - Kolaborasi dengan klienmeliputi
(international tidak bertambah dokter untuk lokasi,
ssociation for the - Nyeri tekan pada pemberian analgetik karasteristik,
study of pain). kepala berkurang durasi, frekuensi
- Skala nyeri : 4 - Untuk mengurangi
Batasan (menggunakan skala rasa nyeri pada
 Karakteristik : nyeri Wong-Baker pasien
- Perubahan selera Faces Pain Rating
makan Scale)
- Perubahan tekanan - Tingkat kesadaran
darah compos mentis
- Perubahan - Anak tampak lebih
frekuensi jantung tenang
- Mengekspresikan - Anak tampak lebih
perilaku (meringis, lebih releks
gelisan, menangis) - TTV dalam rentan
- Indikasi nyeri normal
yang dapatdiamati  TD : 100/70
- Melaporkan nyeri mmHg
secara verbal  N: 100 x/menit
- Gangguan tidur  RR : 30x/menit

2 Keterlambatan Setelah dilakukan - Kaji faktor penyebab - Agar dapat

pertumbuhan dan tindakan keperawatan gangguan memberikan
perkembangan b.d selama 3x24 jam perkembangan anak tindakan yang
penurunan fungsi diharapkan - Berikan stimulasi tepat
neurologis perkembangan klien atau rangsangan utuk - Agar
dapat meningkat perkembangan pada perkembangan
Definisi : dengan kriteria hasil: anak klien tetap optimal
penyimpangan atau - Anak lebih segar - Berikan diet nutrisi - Mempertahankan
kelainan dari aturan - Tingkat kesadaran untuk perkembangan berat badan agar
kelompok usia composmentis tetap stabil
- Pembesaran kepala
Batasan tidak meningkat
karakteristik : - Fungsi pengecapan
- Gangguan sedikit mengalami
 pertumbuhan fisik peningkatan
- Penurunan waktu - Dapat membuka
respon mulut secara
- Terlambat dalam perlahan-lahan
melakukan
keterampilan
umum kelompok
usia
- Lesu atau tidak
semangat
3 Resiko Setelah dilakukan - Batasi gerakan pada - Untuk mengurangi
ketidakefektifan tindakan keperawatan kepala, leher dan terjadinya risiko
perfusi jaringan otak selama 3x24 jam punggung yang memperberat
b.d gangguan aliran diharapkan tingkat - Monitor TTV penyakit pasien
darah ke otak kesadaran klien sesering mungkin - Untuk mengetahui
meningkat dengan - Monitor adanya keadaan umum
Definisi : kriteria hasil sebagai dearah tertentu yang pasien
Berisiko mengalami berikut : hanya peka terhadap - Untuk mengetahui
penurunan sirkulasi - Tingkat kesadaran panas/dingin/tajam/tu perubahan yang
jaringan otak yang compos mentis mpul dialami oleh
dapat mengganggu - Tampak lebih segar - Monitor adanya pasien
kesehatan - Kepala tidak tromboplebitis Untuk mengetahui
Batasan bertambah besar keadaan yang
karakteristik : - Sutura tidak dialami pasien
- Masa semakin melebar
tromboplastin - Ubun-ubun tidak
parsial abnormal semakin melebar
- Masa protrombin - Penonjolan vena
abnormal tidak bertambah
- Sekmen ventrikel - Papil edema
kiri akinetik berkurang
 Tumor otak - TTV dalam rentan
normal :
 TD: 100/70
mmHg
 N: 100 x/menit
 RR : 30x/menit

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No TGL Diagnosa Tindakan TTD

Keperawan
1 16 Nyeri akut - Memposisikan klien senyaman mungkin
Januari b.d - Melakukan pengkajian nyeri secara
2019 peningkatan
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
tekanan
intrakranial durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
- Memonitor TTV
- Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
- Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian
analgetik
2 16 Keterlambata - Mengkaji faktor penyebab gangguan
Januari n perkembangan anak
2019 pertumbuhan
- Memberikan stimulasi atau rangsangan utuk
dan
perkembanga perkembangan pada anak
n b.d - Memberikan diet nutrisi untuk perkembangan
penurunan
fungsi
neurologis
 16 Resiko - Membatasi gerakan pada kepala, leher dan
Januari ketidakefekti punggung
2019 fan jaringan
- Memonitor TTV
otak b.d
gangguan - Memonitor adanya dearah tertentu yang
aliran darah hanya peka terhadap
keotak
panas/dingin/tajam/tumpul
- Memonitor adanya tromboplebitis

EVALUASI

No TGL Diagnosa Keperawan Evaluasi TTD

1 16 Januari Nyeri b.d peningkatan S : Ibu Pasien anaknya mengalami pembesaran
2019 tekanan intracranial kepala
O:
- Wajah pasien tampak meringis saat dilakukan
penekanan
- Skala nyeri : 5 (menggunakan skala nyeri
Wong-Baker Faces Pain Rating Scale)
- Tingkat kesadaran letargi
- Anak tampak lemas
- TTV
 TD : 120/80 mmHg
 N: 96 x/menit
- RR : 31x/menit
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

2 16 Januari Keterlambatan S : ibu klien mengatakan perkembangan

2019
pertumbuhan dan anaknya tidak sama seperti anak yang seusianya
perkembangan b.d
 penurunan fungsi O:
neurologis - Anak tampak lemah
- Tingkat kesadaran letargi
- Fungsi pengecapan mengalami penurunan
- Sudah mulai mampu membuka mulut secara
perlahan
A: Masalah keterlambatan pertumbuhan dan
perkembangan teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

16 Januari Resiko S : Ibu Pasien anaknya mengalami kejang

2019 ketidakefektifan O:
perfusi jaringan otok
- Tingkat kesadaran letargi
b.d gangguan aliran
darah keotak - Tampak lebih lemas
- Pembesaran kepala tidak bertambah
- Sutura tidak bertambah melebar
- Ubun-ubun tidak bertambah melebar
- Vena kulit kepala yang menonjol tidak
bertambah
- TTV
 TD : 120/80 mmHg
 N: 96 x/menit
- RR : 31x/menit
A: Masalah resiko ketidakefektifan perfusi
jaringan otak belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi