Anda di halaman 1dari 29

BKU DANA JAMKESMAS

PUSKESMAS TANDUN II T A 2012

Puskesmas : Tandun II
Kecamatan : Tandun
Kabupaten : Rokan Hulu
Propinsi : Riau

No TANGGAL URAIAN TRANSI KEUANGAN DEBET KREDIT SALDO

1 28 / 12 / 2012 Diterima Klaim Rawat Jalan Pasien Jamkesmas Puskesmas Tandun II ( Jan s/d Nov 2012 )
a. Jasa Sarana Rp 1,710,000 Rp 1,710,000
b. Jasa Pelayanan Rp 2,035,000 Rp 3,745,000

2 28 / 12 / 2012 Disetor Jasa Sarana Kalim Jamkesmas Ke Kas Daerah Kab. Rokan Hulu
Bulan Januari s/d November 2012 Rp 1,710,000

3 28 / 12 / 2012 Dibayarkan Jasa Pelayanan Jamkesmas Petugas Kesehatan di Puskesmas Tandun II


Bulan Januari 2012 ( Tanda terima terlampir ) Rp 117,500 Rp 1,592,500

4 28 / 12 / 2012 Dibayarkan Jasa Pelayanan Jamkesmas Petugas Kesehatan di Puskesmas Tandun II


Bulan Februari 2012 ( Tanda terima terlampir ) Rp 160,000 Rp 1,432,500

5 28 / 12 / 2012 Dibayarkan Jasa Pelayanan Jamkesmas Petugas Kesehatan di Puskesmas Tandun II


Bulan Maret 2012 ( Tanda terima terlampir ) Rp 135,000 Rp 1,297,500

6 28 / 12 / 2012 Dibayarkan Jasa Pelayanan Jamkesmas Petugas Kesehatan di Puskesmas Tandun II


Bulan April 2012 ( Tanda terima terlampir ) Rp 210,000 Rp 1,087,500

7 28 / 12 / 2012 Dibayarkan Jasa Pelayanan Jamkesmas Petugas Kesehatan di Puskesmas Tandun II


Bulan Mei 2012 ( Tanda terima terlampir ) Rp 195,000 Rp 892,500

8 28 / 12 / 2012 Dibayarkan Jasa Pelayanan Jamkesmas Petugas Kesehatan di Puskesmas Tandun II


Bulan Juni 2012 ( Tanda terima terlampir ) Rp 140,000 Rp 752,500
9 28 / 12 / 2012 Dibayarkan Jasa Pelayanan Jamkesmas Petugas Kesehatan di Puskesmas Tandun II
Bulan Juli 2012 ( Tanda terima terlampir ) Rp 185,000 Rp 567,500
10 28 / 12 / 2012 Dibayarkan Jasa Pelayanan Jamkesmas Petugas Kesehatan di Puskesmas Tandun II
Bulan Agustus 2012 ( Tanda terima terlampir ) Rp 117,500 Rp 450,000

11 28 / 12 / 2012 Dibayarkan Jasa Pelayanan Jamkesmas Petugas Kesehatan di Puskesmas Tandun II


Bulan September 2012 ( Tanda terima terlampir ) Rp 127,500 Rp 322,500

12 28 / 12 / 2012 Dibayarkan Jasa Pelayanan Jamkesmas Petugas Kesehatan di Puskesmas Tandun II


Bulan Oktober 2012 ( Tanda terima terlampir ) Rp 160,000 Rp 162,500

13 28 / 12 / 2012 Dibayarkan Jasa Pelayanan Jamkesmas Petugas Kesehatan di Puskesmas Tandun II


Bulan November 2012 ( Tanda terima terlampir ) Rp 162,500 Rp -

14 28 / 12 / 2012 Dipungut Pajak jasa Pelayanan Jamkesmas dari Petugas Rp 40,700


15 31 / 12 / 2012 Disetor Pajak Jasa Pelayanan Jamkesmas 2 % PPH 23 Rp 40,700

Pengelola Keuangan Jamkesmas


Kepala Puskesmas Tandun II Tandun II

dr. Andiar Bobby Erlando Putra


Nip. 19760105 200312 1 005 Nip. 19760101 200801 1 011
Tahun Anggaran : 2012
No. Bukti :
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah diterima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu


Jumlah : Rp 332,500
Terbilang : Tiga Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah
Untuk Pembayaran : Klaim Pembayaran Jamkesmas Bulan Desember Tahun 2012.

I Rawat Jalan :
a. Jasa Sarana Rp 157,500
b. Jasa Pelayanan Rp 175,000

II Rawat Inap :
a. Jasa Sarana Rp -
b. Jasa Pelayanan Rp -

III Tranport Rujukan Rp -

Yang Menerima
Pimpinan Puskesmas Tandun II

dr. ANDIAR
Nip. 19760105 200312 1 005

Lunas dibayarkan Tgl :


Setuju dibayar : PJ. Pengelola Keuangan Jamkesmas 2012
Kepala Dinas Kabupaten Rokan Hulu Kabupaten Rokan Hulu

dr. Wildan Asfan Hasibuan , M. Kes Ns. Emilian Ramli, S.Kep


NIP. 19540311 198403 1 004 NIP. 19750223 200903 2 001
Tahun Anggaran : 2012
No. Bukti :
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah diterima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu


Jumlah : Rp 377,500
Terbilang : Tiga Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah
Untuk Pembayaran : Klaim Pembayaran Jamkesmas Bulan November Tahun 2012.

I Rawat Jalan :
a. Jasa Sarana Rp 162,500
b. Jasa Pelayanan Rp 215,000

II Rawat Inap :
a. Jasa Sarana Rp -
b. Jasa Pelayanan Rp -

III Tranport Rujukan Rp -

Yang Menerima
Pimpinan Puskesmas Tandun II

dr. ANDIAR
Nip. 19760105 200312 1 005

Lunas dibayarkan Tgl :


Setuju dibayar : PJ. Pengelola Keuangan Jamkesmas 2012
Kepala Dinas Kabupaten Rokan Hulu Kabupaten Rokan Hulu

dr. Wildan Asfan Hasibuan , M. Kes Ns. Emilian Ramli, S.Kep


NIP. 19540311 198403 1 004 NIP. 19750223 200903 2 001
Tahun Anggaran : 2012
No. Bukti :
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah diterima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu


Jumlah : Rp 355,000
Terbilang : Tiga Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Klaim Pembayaran Jamkesmas Bulan Oktober Tahun 2012.

I Rawat Jalan :
a. Jasa Sarana Rp 160,000
b. Jasa Pelayanan Rp 195,000

II Rawat Inap :
a. Jasa Sarana Rp -
b. Jasa Pelayanan Rp -

III Tranport Rujukan Rp -

Yang Menerima
Pimpinan Puskesmas Tandun II

dr. ANDIAR
Nip. 19760105 200312 1 005

Lunas dibayarkan Tgl :


Setuju dibayar : PJ. Pengelola Keuangan Jamkesmas 2012
Kepala Dinas Kabupaten Rokan Hulu Kabupaten Rokan Hulu

dr. Wildan Asfan Hasibuan , M. Kes Ns. Emilian Ramli, S.Kep


NIP. 19540311 198403 1 004 NIP. 19750223 200903 2 001
Tahun Anggaran : 2012
No. Bukti :
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah diterima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu


Jumlah : Rp 342,500
Terbilang : Tiga Ratus Empat Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah
Untuk Pembayaran : Klaim Pembayaran Jamkesmas Bulan September Tahun 2012.

I Rawat Jalan :
a. Jasa Sarana Rp 127,500
b. Jasa Pelayanan Rp 215,000

II Rawat Inap :
a. Jasa Sarana Rp -
b. Jasa Pelayanan Rp -

III Tranport Rujukan Rp -

Yang Menerima
Pimpinan Puskesmas Tandun II

dr. ANDIAR
Nip. 19760105 200312 1 005

Lunas dibayarkan Tgl :


Setuju dibayar : PJ. Pengelola Keuangan Jamkesmas 2012
Kepala Dinas Kabupaten Rokan Hulu Kabupaten Rokan Hulu

dr. Wildan Asfan Hasibuan , M. Kes Ns. Emilian Ramli, S.Kep


NIP. 19540311 198403 1 004 NIP. 19750223 200903 2 001
Tahun Anggaran : 2012
No. Bukti :
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah diterima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu


Jumlah : Rp 235,000
Terbilang : Dua Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Klaim Pembayaran Jamkesmas Bulan Agustus Tahun 2012.

I Rawat Jalan :
a. Jasa Sarana Rp 117,500
b. Jasa Pelayanan Rp 117,500

II Rawat Inap :
a. Jasa Sarana Rp -
b. Jasa Pelayanan Rp -

III Tranport Rujukan Rp -

Yang Menerima
Pimpinan Puskesmas Tandun II

dr. ANDIAR
Nip. 19760105 200312 1 005

Lunas dibayarkan Tgl :


Setuju dibayar : PJ. Pengelola Keuangan Jamkesmas 2012
Kepala Dinas Kabupaten Rokan Hulu Kabupaten Rokan Hulu

dr. Wildan Asfan Hasibuan , M. Kes Ns. Emilian Ramli, S.Kep


NIP. 19540311 198403 1 004 NIP. 19750223 200903 2 001
Tahun Anggaran : 2012
No. Bukti :
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah diterima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu


Jumlah : Rp 300,000
Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Klaim Pembayaran Jamkesmas Bulan Juli Tahun 2012.

I Rawat Jalan :
a. Jasa Sarana Rp 185,000
b. Jasa Pelayanan Rp 115,000

II Rawat Inap :
a. Jasa Sarana Rp -
b. Jasa Pelayanan Rp -

III Tranport Rujukan Rp -

Yang Menerima
Pimpinan Puskesmas Tandun II

dr. ANDIAR
Nip. 19760105 200312 1 005

Lunas dibayarkan Tgl :


Setuju dibayar : PJ. Pengelola Keuangan Jamkesmas 2012
Kepala Dinas Kabupaten Rokan Hulu Kabupaten Rokan Hulu

dr. Wildan Asfan Hasibuan , M. Kes Ns. Emilian Ramli, S.Kep


NIP. 19540311 198403 1 004 NIP. 19750223 200903 2 001
Tahun Anggaran : 2012
No. Bukti :
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah diterima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu


Jumlah : Rp 297,500
Terbilang : Dua Ratus Sembilan Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah
Untuk Pembayaran : Klaim Pembayaran Jamkesmas Bulan Juni Tahun 2012.

I Rawat Jalan :
a. Jasa Sarana Rp 140,000
b. Jasa Pelayanan Rp 157,500

II Rawat Inap :
a. Jasa Sarana Rp -
b. Jasa Pelayanan Rp -

III Tranport Rujukan Rp -

Yang Menerima
Pimpinan Puskesmas Tandun II

dr. ANDIAR
Nip. 19760105 200312 1 005

Lunas dibayarkan Tgl :


Setuju dibayar : PJ. Pengelola Keuangan Jamkesmas 2012
Kepala Dinas Kabupaten Rokan Hulu Kabupaten Rokan Hulu

dr. Wildan Asfan Hasibuan , M. Kes Ns. Emilian Ramli, S.Kep


NIP. 19540311 198403 1 004 NIP. 19750223 200903 2 001
Tahun Anggaran : 2012
No. Bukti :
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah diterima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu


Jumlah : Rp 427,500
Terbilang : Empat Ratus Dua Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah
Untuk Pembayaran : Klaim Pembayaran Jamkesmas Bulan Mei Tahun 2012.

I Rawat Jalan :
a. Jasa Sarana Rp 195,000
b. Jasa Pelayanan Rp 232,500

II Rawat Inap :
a. Jasa Sarana Rp -
b. Jasa Pelayanan Rp -

III Tranport Rujukan Rp -

Yang Menerima
Pimpinan Puskesmas Tandun II

dr. ANDIAR
Nip. 19760105 200312 1 005

Lunas dibayarkan Tgl :


Setuju dibayar : PJ. Pengelola Keuangan Jamkesmas 2012
Kepala Dinas Kabupaten Rokan Hulu Kabupaten Rokan Hulu

dr. Wildan Asfan Hasibuan , M. Kes Ns. Emilian Ramli, S.Kep


NIP. 19540311 198403 1 004 NIP. 19750223 200903 2 001
Tahun Anggaran : 2012
No. Bukti :
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah diterima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu


Jumlah : Rp 470,000
Terbilang : Empat Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Klaim Pembayaran Jamkesmas Bulan April Tahun 2012.

I Rawat Jalan :
a. Jasa Sarana Rp 210,000
b. Jasa Pelayanan Rp 260,000

II Rawat Inap :
a. Jasa Sarana Rp -
b. Jasa Pelayanan Rp -

III Tranport Rujukan Rp -

Yang Menerima
Pimpinan Puskesmas Tandun II

dr. ANDIAR
Nip. 19760105 200312 1 005

Lunas dibayarkan Tgl :


Setuju dibayar : PJ. Pengelola Keuangan Jamkesmas 2012
Kepala Dinas Kabupaten Rokan Hulu Kabupaten Rokan Hulu

dr. Wildan Asfan Hasibuan , M. Kes Ns. Emilian Ramli, S.Kep


NIP. 19540311 198403 1 004 NIP. 19750223 200903 2 001
Tahun Anggaran : 2012
No. Bukti :
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah diterima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu


Jumlah : Rp 367,500
Terbilang : Tiga Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah
Untuk Pembayaran : Klaim Pembayaran Jamkesmas Bulan Maret Tahun 2012.

I Rawat Jalan :
a. Jasa Sarana Rp 135,000
b. Jasa Pelayanan Rp 232,500

II Rawat Inap :
a. Jasa Sarana Rp -
b. Jasa Pelayanan Rp -

III Tranport Rujukan Rp -

Yang Menerima
Pimpinan Puskesmas Tandun II

dr. ANDIAR
Nip. 19760105 200312 1 005

Lunas dibayarkan Tgl :


Setuju dibayar : PJ. Pengelola Keuangan Jamkesmas 2012
Kepala Dinas Kabupaten Rokan Hulu Kabupaten Rokan Hulu
dr. Wildan Asfan Hasibuan , M. Kes Ns. Emilian Ramli, S.Kep
NIP. 19540311 198403 1 004 NIP. 19750223 200903 2 001

Tahun Anggaran : 2012


No. Bukti :
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah diterima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu


Jumlah : Rp 337,500
Terbilang : Tiga Ratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah
Untuk Pembayaran : Klaim Pembayaran Jamkesmas Bulan Februari Tahun 2012.

I Rawat Jalan :
a. Jasa Sarana Rp 160,000
b. Jasa Pelayanan Rp 177,500

II Rawat Inap :
a. Jasa Sarana Rp -
b. Jasa Pelayanan Rp -

III Tranport Rujukan Rp -

Yang Menerima
Pimpinan Puskesmas Tandun II

dr. ANDIAR
Nip. 19760105 200312 1 005

Lunas dibayarkan Tgl :


Setuju dibayar : PJ. Pengelola Keuangan Jamkesmas 2012
Kepala Dinas Kabupaten Rokan Hulu Kabupaten Rokan Hulu
dr. Wildan Asfan Hasibuan , M. Kes Ns. Emilian Ramli, S.Kep
NIP. 19540311 198403 1 004 NIP. 19750223 200903 2 001

Tahun Anggaran : 2012


No. Bukti :
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah diterima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu


Jumlah : Rp 235,000
Terbilang : Dua Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Klaim Pembayaran Jamkesmas Bulan Januari Tahun 2012.

I Rawat Jalan :
a. Jasa Sarana Rp 117,500
b. Jasa Pelayanan Rp 117,500

II Rawat Inap :
a. Jasa Sarana Rp -
b. Jasa Pelayanan Rp -

III Tranport Rujukan Rp -

Yang Menerima
Pimpinan Puskesmas Tandun II

dr. ANDIAR
Nip. 19760105 200312 1 005

Lunas dibayarkan Tgl :


Setuju dibayar : PJ. Pengelola Keuangan Jamkesmas 2012
Kepala Dinas Kabupaten Rokan Hulu Kabupaten Rokan Hulu
dr. Wildan Asfan Hasibuan , M. Kes Ns. Emilian Ramli, S.Kep
NIP. 19540311 198403 1 004 NIP. 19750223 200903 2 001
andun II

as 2012
andun II

as 2012
andun II

as 2012
andun II

as 2012
andun II

as 2012
andun II

as 2012
andun II

as 2012
andun II

as 2012
andun II

as 2012
andun II

as 2012
andun II

as 2012
andun II

as 2012
NO PENERIMAAN PENGELUARAN
TANGGAL URAIAN (Rp)
URUT
JASA SARANA (Rp)
1 2 3 4 5
PENGELUARAN
JASA PELAYANAN TOTAL JASA pph 23 2% KET
(Rp) (7+8)
6 7 8 9

Anda mungkin juga menyukai