ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan yang menyeluruh dan akurat sangat penting dalam merawat
pasien yang memiliki masalah saraf. Perawat perlu waspada terhadap berbagai perubahan
yang kadang samar dalam kondisi pasien yang mungkin menunjukkan perburukan kondisi
A. Anamnesa
1. Data Demografi
Identitas pada klien yang harus diketahui diantaranya: nama, umur, agama,
pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan,
dan penanggung biaya.
2. Keluhan utama
Biasanya klien mengeluh nyeri kepala yang hilang timbul dan durasinya makin
meningkat
3. Riwayat penyakit saat ini
Klien mengeluh nyeri kepala saat perubahan posisi dan dapat meningkat dengan
aktivitas, vertigo, muntah proyektil, perubahan mental seperti disorientasi, letargi,
papiledema, penurunan tingkat kesadaran, penurunan penglihatan atau
penglihatan double, ketidakmampuan sensasi (parathesia atau anasthesia),
hilangnya ketajaman atau diplopia.
4. Riwayat penyakit dahulu
Klien pernah mengalami pembedahan kepala atau trauma kepala
5. Riwayat penyakit keluarga
Adakah penyakit yang diderita oleh anggota keluarga yang mungkin ada
hubungannya dengan penyakit klien sekarang, yaitu riwayat keluarga dengan
tumor kepala.
6. Pengkajian psiko-sosio-spiritual
Perubahan kepribadian dan perilaku klien, perubahan mental, kesulitan
mengambil keputusan, kecemasan dan ketakutan hospitalisasi, diagnostic test dan
prosedur pembedahan, adanya perubahan peran.
B. Pemeriksaan Fisik ( ROS : Review of System )
Pemeriksaan fisik pada klien dengan tomor otak meliputi pemeriksaan fisik umum
per system dari observasi keadaan umum, pemeriksaan tanda-tanda vital, B1
(breathing), B2 (Blood), B3 (Brain), B4 (Bladder), B5 (Bowel), dan B6 (Bone).
1. Pernafasan B1 (Breath)
Adanya peningkatan irama pernafasan (pola napas tidak teratur) dan sesak napas
terjadi karena tumor mendesak otak sehingga hermiasi dan kompresi medulla
oblongata. Bentuk dada dan suara napas klien normal, tidak menunjukkan batuk,
adanya retraksi otot bantu napas, dan biasanya memerlukan alat bantu pernapasan
dengan kadar oksigen 2 LPM.
2. Kardiovaskular B2 (Blood)
Desak ruang intracranial akan menyebabkan peningkatan tekanan intracranial
sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan darah. Selain itu terjadi
ketidakteraturan irama jantung (irreguler) dan bradikardi. Klien tidak
mengeluhkan nyeri dada, bunyi jantung normal, akral hangat, nadi bradikardi.
3. Persyarafan B3 (Brain)
a. Penglihatan (mata) : Penurunan penglihatan, hilangnya ketajaman atau
diplopia.
b. Pendengaran (telinga): Terganggu bila mengenai lobus temporal
c. Penciuman (hidung) : Mengeluh bau yang tidak biasanya, pada lobus frontal
d. Pengecapan (lidah) : Ketidakmampuan sensasi (parathesia atau anasthesia)
1) Afasia : Kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif
atau kesulitan berkata-kata, reseotif atau berkata-kata komprehensif,
maupun kombinasi dari keduanya.
2) Ekstremitas : Kelemahan atau paraliysis genggaman tangan tidak
seimbang, berkurangnya reflex tendon.
3) GCS : Skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien,
(apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon
pasien terhadap rangsangan yang diberikan.
Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka
1– 6 tergantung responnya yaitu :
a) Eye (respon membuka mata)
(4):Spontan
(3):Dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
(2):Dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya
menekan kuku jari)
(1): Tidak ada respon
 b) Verbal (respon verbal)
(5) : Orientasi baik
(4) : Bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang )
disorientasi tempat dan waktu.
(3) : Kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas,
namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”)
(2) : Suara tanpa arti (mengerang)
(1) : Tidak ada respon
c) Motor (respon motorik)
(6):Mengikuti perintah
(5):Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi
rangsang nyeri)
(4):Withdraws (menghindar/menarik ekstremitas atau tubuh menjauhi
stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(3):Flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada
& kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(2):Extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh,
dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(1):Tidak ada respon
Berdasarkan Fokal
Tumor Lobus Frontalis
a. Gangguan keperibadian dan mental seperti apatis,kesukaran dalam
pandangan ke depan, regresi dalam tingkah laku social
b. Graps refleks (reflek memegang)
c. Spasme tonik pada jari-jari kaki atau tangan
d. Kejang fokal atau wajah
e. Todd’s paralisis
f. Afasia motorik
g. Jika terjadi di traktus kortikospinalis :hemiparesis sampai hemiplegia
kontralateral lesi
h. Sindrom foster kennedy
Tumor lobus temporalis
a. Kajang parsiil
b. Movement motoric automatic
 c. Nyeri epigastrium
d. Perasaan fluttering di epigastrik atau toraks
e. Dejavu
Tumor lobus parietalis
a. Astereognosis
b. Antopognosis
c. Hemianestesia
d. Tidak dapat membedakan kanan taua kiri
e. Loss of body image
Tumor lobus oksipitalis
a. Gangguan yojana penglihatan
b. Nyeri kepala di daerah oksipital
c. Hemianopsia homonym
Tumor Serebellum
a. Nyeroi kepala, muntah ban pupil edema
b. Ganguan gait dan gangguan koordinasi
c. Bila berjalan kan jatuh ke sisi lesi
d. Ataksia, tremor, nistagmus hipotonia
Tumor daerah thalamus
a. Refleks babinsky positif, hemiparesis, hiperrefleks
b. Tekanan intracranial yang tinggi
c. Lama kelamaan bisa menjadi hidrosefalus
Tumor daerah pineal/epifise
a. Tanda perinaud fenomena bell
b. Fenomena puppenkoft
c. Pupil argyl Robertson
d. Pubertas prekoks
e. Diabetes insipidus
Tumor batang otak
a. Kesadaran menurun
b. Gangguan N III
c. Sindrom webber
d. Sindrom benedict
e. Sindrom claude
 Tumor sudut sereblo pontin
a. Gangguan pendengaran
b. Vertigo
Berdasarkan PTIK
Nyeri kepala,kejang, gangguan mental, pembesaran kepala, papiledema,
sensasi abnormal di kepala, false localizing sign

4. Perkemihan B4 (Bladder)
Gangguan control sfinter urine, kebersihan bersih, bentuk alat kelamin normal,
uretra normal, produksi urin normal
5. Pencernaan B5 (Bowel)
Mual dan muntah terjadi akibat peningkatan tekanan intracranial sehingga
menekan pusat muntah pada otak. Gejala mual dan muntah ini biasanya akan
diikuti dengan penurunan nafsu makan pada pasien. Kondisi mulut bersih dan
mukosa lembab
6. Muskuloskeletal/integument B6 (Bone)
Keterbatasan pergerakan anggota gerak karena kelemahan bahkan kelumpuhan.
Kemampuan pergerakan sendi bebas, kondisi tubuh kelelahan.

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri kronis berhubungan dengan perembesan tumor: peningkatan tekanan
intrakranial.
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penekanan medula oblongata.
3. Risiko ketidakefekifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan
tekanan intrakranial, pembedahan tumor, edema serebri.
4. Resiko cedera berhubungan dengan vertigo sekunder terhadap hipotensi ortostatik.
5. Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan efek kemoterapi
dan radioterapi.
6. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan sensorik dan motorik
7. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri akibat tidak mampu menggerakan
leher.
a. Intervensi Keperawatan
1. Nyeri kronis) berhubungan dengan perembesan tumor: peningkatan tekanan
intrakranial.
Domain 12: Comfort
Class 1. Physical Comfort
NOC NIC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan Pain Management (1400)
keperawatan selama 1x24 jam nyeri 1) Mengurangi/menghilangkan faktor-
yang dirasakan berkurang 1 atau dapat faktor yang memimbulkan /
diadaptasi oleh klien dengan kriteria meningkatkan pengalaman nyeri
hasil : 2) Memilih dan mengimplementasikan
a. Klien mengungkapkan nyeri yang satu jenis tindakan (farmakologi,
dirasakan berkurang atau dapat non-farmakologi, interpersonal)
diadaptasi ditunjukkan untuk memfasilitasi pertolongan
penurunan skala nyeri. Skala = 2 nyeri
b. Klien tidak merasa kesakitan. 3) Mempertimbangkan jenis dan
c. Klien tidak gelisah sumber nyeri ketika memilih strategi
Domain-Health Knowledge & pertolongan nyeri
Behaviour (IV) 4) Mendorong klien untuk
Pain Control (1605) menggunakan pengobatan nyeri
Klien dapat mengenal onset nyeri yang adekuat
Klien dapat menggambarkan faktor 5) Instruksikan pasien/keluarga untuk
penyebab melaporkan nyeri dengan segera jika
Klien mengenal gejala yang nyeri timbul.
berhubungan dengan nyeri (160509) 6) Mengajarkan tehnik relaksasi dan
Melaporkan kontrol nyeri (160511) metode distraksi
Pain: Disruptive Effects (2101) 7) Observasi adanya tanda-tanda nyeri
Hubungan interpersonal tidak non verbal seperti ekspresi wajah,
terganggu gelisah, menangis/meringis,
Tindakan peran seperti semula perubahan tanda vital.
Dapat melakukan ktivitas sehari-hari
Aktivitas fisik tidak terganggu
 Kolaborasi: Analgesic Administration
(2210)
1) Menentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan keparahan nyeri
sebelum pengobatan klien
2) Mengecek permintaan medis untuk
obat, dosis, dan frekuensi dari
analgesik yang telah ditentukan
(resep)
2. Ketidakefektifan pola nafas (00032) berhubungan dengan penekanan medula
oblongata.
Domain 4: Activity/Rest
Class 4. Cardiovascular/Pulmonary Responses
NOC NIC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan Airway Management (3140)
keperawatan selama 1x24 jam pola 1) Monitor status respirasi dan
pernafasan kembali normal dengan oksigenasi, yang tepat
kriteria Hasil : Respiratory Management (3350)
a. Pola nafas efekif 1) Monitor kecepatan, irama,
b. GDA normal kedalaman dan upaya pernafasan.
c. Tidak terjadi sianosis 2) Monitor pola pernapasan
Domain-Physiologic Health (II) 3) Monitor tingkat saturasi oksigen
Class-Cardiopulmonary (E) dalam klien yang tenang
Respiratory Status (0415) 4) Auskultasi suara napas, mencatat
Respiraroty Rate normal area penurunan ketiadaan ventilasi
Respiraory Rhytm normal dan keberadaan suara tambahan
Kedalaman inspirasi normal
Saturasi oksigen normal
Tidak ada sianosis
3. Risiko ketidakefekifan perfusi jaringan serebral (00200) berhubungan dengan
peningkatan tekanan intrakranial, pembedahan tumor, edema serebri.
Domain 4: Activity/Rest
Class 4. Cardiovascular/Pulmonary Responses
NOC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan Intracranial Pressure (ICP) Monitoring
keperawatan selama 1x24 jam perfusi (2590)
jaringan klien membaik ditandai
dengan tanda-tanda vital stabil dengan
kriteria hasil :
a. Tekanan perfusi
serebral >60mmHg, tekanan
intrakranial <15mmHg, tekanan
arteri rata-rata 80-100mmHg
b. Menunjukkan tingkat kesadaran
normal
c. Orientasi pasien baik
d. RR 16-20x/menit
e. Nyeri kepala berkurang atau tidak
terjadi
Domain-Physiologic Health (II)
Class-Cardiopulmonary (E)
Perfusi Jaringan: Serebral (0406)
Tekanan intracranial normal
Tekanan darah sistolik normal
Tekanan darah diastolic normal
Mean Blood Pressure normal
Sakit kepala hilang
Tidak mengalami penurunan tingkat
kesadaran
Tidak ada gangguan reflek neurologik
NIC
1) Monitor kualitas dan karakteristik
dari bentuk gelombang TIK
2) Monitor tekanan perfusi cerebral
3) Monitor status neurologis
4) Monitor TIK klien dan respon
neurologis untuk merawat aktivitas
dan stimuli lingkungan
5) Monitor jumlah, kecepatan, dan
karakteristik dari aliran cairan
serebrospinal (CSF)
6) Memberikan agen farmakologi
untuk menjaga TIK pada batas
tertentu
7) Memberi jarak waktu intervensi
keperawatan untuk meminimalkan
PTIK
8) Monitor secara berkala tanda dan
gejala peningkatan TIK
a. Kaji perubahan tingkat
kesadaran, orientasi, memori,
periksa nilai GCS
b. Kaji tanda vital dan bandingkan
dengan keadaan sebelumnya
c. Kaji fungsi autonom: jumlah dan
pola pernapasan, ukuran dan
reaksi pupil, pergerakan otot
 d. Kaji adanya nyeri kepala, mual,
muntah, papila edema, diplopia,
kejang
e. Ukur, cegah, dan turunkan TIK
1. Pertahankan posisi dengan
meninggikan bagian kepala
15-300, hindari posisi
telungkup atau fleksi tungkai
secara berlebihan
2. Monitor analisa gas darah,
pertahankan PaCO2 35-45
mmHg, PaO2 >80mmHg
3. Kolaborasi dalam pemberian
oksigen
4. Hindari faktor yang dapat
meningkatkan TIK
9) Istirahatkan pasien, hindari tindakan
keperawatan yang dapat
mengganggu tidur pasien
10) Berikan sedative atau analgetik
dengan kolaboratif.
4. Resiko cedera (00035) berhubungan dengan vertigo sekunder terhadap hipotensi
ortostatik.
Domain 11: Safety/Protection
Class 2. Physical Injury
NOC NIC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan Fall Prevention (6490)
keperawatan selama 1x24 jam 1) Identifikasi tingkah laku dan faktor
diagnosa tidak menjadi masalah actual yang berpengaruh pada risiko jatuh
dengan kriteria hasil : 2) Memberikan tanda untuk
a. Pasien dapat mengidentifikasikan mengingatkan klien untuk meminta
kondisi-kondisi yang tolong ketika pergi dari tempat tidur,
menyebabkan vertigo yang tepat
 b. Pasien dapat menjelaskan metode 3) Menggunakan teknik yang sesuai
pencegahan penurunan aliran untuk mengantar klien ked an dari
darah di otak tiba-tiba yang kursi roda, tempat tidur, toilet dan
berhubungan dengan ortostatik. lainnya
c. Pasien dapat melaksanakan 4) Kaji tekanan darah pasien saat pasien
gerakan mengubah posisi dan mengadakan perubahan posisi tubuh.
mencegah drop tekanan di otak 5) Diskusikan dengan klien tentang
yang tiba-tiba. fisiologi hipotensi ortostatik.
d. Menjelaskan beberapa episode 6) Ajarkan teknik-teknik untuk
vertigo atau pusing. mengurangi hipotensi ortostatik
Domain-Health Knowledge & a. Untuk mengetahui pasien
Behaviour (IV) mengakami hipotensi ortostatik
Class-Risk Control & Safety (T) ataukah tidak.
Falls Occurrence (1912) b. Untuk menambah pengetahuan
Tidak terjadi jatuh ketika posisi berdiri, klien tentang hipotensi ortostatik.
berjalan, duduk dan ketika tidur c. Melatih kemampuan klien dan
Domain-Health Knowledge & memberikan rasa nyaman ketika
Behaviour (IV) mengalami hipotensi ortostatik.
Class-Risk Control & Safety (T)
Physical Injury Severity (1913)
Cedera bedah kepala tidak ada
Gangguan mobilitas tidak ada
Penurunan tingkat kesadaran tidak
terjadi
Perdarahan tidak terjadi
5. Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (00002) berhubungan dengan
efek kemoterapi dan radioterapi.
Domain 2: Nutrition
Class 1. Ingestion
NOC NIC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan Nutrition Monitoring (1160)
keperawatan selama 1x24 jam
kebutuhan nutrisi klien dapat
 terpenuhi dengan adekuat dengan 1) Kaji tanda dan gejala kekurangan
kriteria hasil: nutrisi: penurunan berat badan,
a. Antropometri: berat badan tidak tanda-tanda anemia, tanda vital
turun (stabil) 2) Monitor intake nutrisi pasien
b. Biokimia: albumin normal 3) Berikan makanan dalam porsi kecil
dewasa (3,5-5,0) g/dl tapi sering.
c. Hb normal (laki-laki 13,5-18 4) Timbang berat badan 3 hari sekali
g/dl, perempuan 12-16 g/dl) 5) Monitor hasil laboratorium: Hb,
1) Clinis: tidak tampak kurus, albumin
terdapat lipatan lemak, 6) Kolaborasi dalam pemberian obat
rambut tidak jarang dan antiemetic
merah
2) Diet: klien menghabiskan
porsi makannya dan nafsu
makan bertambah
Nutritional Status (1004)
Intake nutrisi adekuat
Intake makanan adekuat
Intake cairan adekuat
Hidrasi
6. Gangguan mobilitas fisik (00085) berhubungan dengan gangguan sensorik dan
motorik
Domain 4: Activity/Rest
Class 2. Activity/Exercise
NOC NIC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam, 1) Kaji fungsi motorik secara berkala
gangguan mobilitas dapat diminimalkan 2) Menjaga pergelangan kaki 90
dengan kriteria Hasil : derajat dengan papan kaki.
1. Mempertahankan posisi fungsi Gunakan trochanter rolls sepanjang
yang dibuktikan dengan tidak paha saat di ranjang
adanya kontraktur. Foodtrop
 2. Meningkatkan kekuatan tidak 3) Ukur dan pantau tekanan darah
terpengaruh/ kompenssi bagian pada fase akut atau hingga stabil.
tubuh Ubah posisi secara perlahan
3. Menunjukan teknik eprilaku yang 4) Inspeksi kulit setiap hari. Kaji
meingkinkan dimulainya kembali terhadap area yang tertekan dan
kegiatan memberikan perawatan kulit secara
Mobility (0208) teliti
Keseimbangan terjaga 5) Membantu mendorong pulmonary
Koordinasi terjaga hygiene seperti napas dalam,
Bergerak dengan mudah batuk, suction
6) Kaji dari kemerahan,
bengkak/ketegangan otot jaringan
betis
7. Gangguan rasa nyaman (00214) berhubungan dengan nyeri akibat tidak mampu
menggerakan leher.
Domain 12: Comfort
Class 1. Physical Comfort
NOC NIC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam 1) Kaji rentang gerak leher klien
memberikan kenyamanan gerak leher 2) Memberi helth education kepada
pada klien dengan kriteria Hasil : pasien mengenai penurunan fungsi
a. Klien dapat menggerakan leher gerak leher
secara normal 3) Kolaburasi dengan fisioterapi
b. Klien dapat beraktifitas secara 4) Mengetahui kemampuan gerak
normal leher klien
5) Membantu pasien untuk dapat
menerima kondisi yang dialami
6) Terapi dapat membantu
mengembalikan gerak leher klien
secara normal