Divisi Regional

Kantor Cabang

Rujukan Puskesmas/Dokter Keluarga

No Rujukan : 103101010818Y000090
Puskesmas/Dokter Keluarga : PURWAHARJA I
Kabupaten/Kota : KOTA BANJAR

Kepada Yth. TS dr.

Poli :PENYAKIT DALAM
Di RSU :RSUD BANJAR
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama :AMININ ROSAD Umur :64 Tahun 15-06-1954
No Kartu BPJS :0001315290565 Status : Utama/Tanggungan L (L/P)
Diagnosa : Follow-up examination after combined treatment for other
Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam Sejawat, 29 Aug 2018

dr.Novie Mustikasari

Surat Rujukan Balik

Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : AMININ ROSAD

Diagnosa : ..............................................................

Terapi : ..............................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan Perlu rawat inap

.............................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................

Lain-lain ...........
............. tgl .............

Dokter RS

(..........................)