IDENTITAS SISWA

Nama Siswa :

Nomor Induk :

Alamat :

Sekolah :

Tempat / Tanggal Lahir :

Nomor Telp/HP :

Jenis Kelamin :

Catatan Tentang Kesehatan

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Nama Orang Tua/wali : _______________________________

Alamat Orang Tua/wali : _______________________________

Nomor Telp/HP : _______________________________

Pungging,

(__________________________)
 DATA TEMPAT PRAKTEK KERJA INDUSTRI

Nama Industri/Perusahaan : ____________________________________________________

Bagian : ____________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________

Telp. : ___________________________ Fax : ____________________

Nama Pimpinan :____________________________ Telp. ___________________

Nama Pembimbing : ___________________________ Telp. ____________________

Tanggal Mulai Prakerin : ______ / ______ / ______

Tanggal Selesai Prakerin : ______ / ______ / _______

Jumlah Hari Absen : ______________________

JAM PRAKERIN

Jam Masuk Jam Istirahat Jam Pulang KET.

Hari
Shift 1 Shift 2 Shift 1 Shift 2 Shift 1 Shift 2
Minggu

Senin

Selasa

Rabu

Kamis

Jum’at

Sabtu
 KEGIATAN SISWA PRAKERIN

PARAF
BIDANG PEKERJAAN YANG JAM JAM
NO HARI/TGL INSTRUKTUR
DILATIHKAN MULAI SELESAI
DU/DI
 LAPORAN TEMPAT PRAKTEK KERJA INDUSTRI

Disiplin Kemajuan Mutu Kerja Inisiatif dan Perilaku

Waktu Kerja Kreatifitas
dan Motivasi
Sangat Sangat Sangat Sangat Sangat
Baik Baik Baik Baik Baik
Baik Baik Baik Baik Baik

Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup

Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang

Komentar Pembimbing Industri :

Nama danTanda Tangan

Komentar Pembimbing Sekolah :

Nama dan Tanda Tangan

 DAFTAR HADIR
PESERTA PRAKTEK KERJA INDUSTRI
(PRAKERIN)

NAMA SISWA :
NIS :
TEMPAT PRAKERIN :

BULAN :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

BULAN :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

BULAN :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pungging,
Pembimbing Industri Guru Pembimbing

……………………………… …………………………………