STANDAR SKOR ELEMEN PENILAIAN
TKRS. 1 1. Pemilik menetapkan regulasi yang
mengatur a s/d g yang ada di dalam maksud
dan tujuan, yang dapat berbentuk corporate
by laws, peraturan internal atau dokumen
lainnya yang serupa.
2. ada penetapan struktur organisai pemilik struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik R
termasuk representasi pemilik sesuai
dnegan bentuk badan hukum kepemilikan
RS dan sesuai peraturan perundang -
undangan. Nama jabatan di dalam struktur
organisasi tersebut harus secara jelas
disebutkan.
3. ada penetapan struktur organisasi RS
sesuai peraturan perundang - undangan.
4. ada penetapan Direktur RS sesuai
peraturan perundang- undangan
TKRS 1. 1 1. ada persetujuan dan ketersediaan
anggaran / budget investasi/ modal dan
operasional serta sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan rumah sakit
sesuai dengan misi dan rencana strategis
rumah sakit.
TELUSUR JENIS
regulasi tentang pengaturan kewenangan antara pemilik, R
representasi pemilik yang tercantum dalam corporate by
laws, peraturan internal atau dokumen lainnya yang
serupa
Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik atau R
representasi pemilik
regulasi tentang penetapan / pengangkatan Direktur RS R.
yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik
1) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan operasional D dan W
dalam RKA/RBA/DPA/DIPA dan dokumen lain serupa
2) Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/DIPA/DPA oleh
pemilik atau representasi pemilik
• Pemilik atau representasi pemilik
• Direktur RS
• Direktur/Bagian Keuangan RS
 2. ada dokumen hasil penilaian kinerja dari Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi pemilik D dan W
repreentasi pemilik sekkurang - kurangnya
setahun sekali
3. ada dokumen hasil penilaian kinerja dari Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS
direktur rumah sakit sekurang - kurangnya
setahun sekali.
TKRS 1.2 1. Ada bukti persetujuan, review berkala
dan publikasi sosialisasi ke maysrakat
tentang misi rumah sakit sesuai dengan
regulasi
2. Ada persetujuan rencana strategis,
rencana kerja dan anggaran Rumah Sakit
seharihari sesuai dengan regulasi. (D,W)
3. Ada persetujuan atas strategi dan
program pendidikan dan penelitian staf
klinis dan pengawasan mutu program
pendidikan tersebut. Elemen penilaian ini
hanya untuk Rumah Sakit pendidikan. (D,W )
Pemilik dan representasi pemilik
D dan w
• Representasi pemilik
• Direktur
Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara
berkala, publikasi/sosialisasi misi RS
• Pemilik /representasi pemilik
• Direktur RS
1) Bukti tentang rencana strategis yang disetujui oleh
pemilik atau representasi pemilik
2) Bukti rencana kerja dan anggaran RS yang disetujui
oleh pemilik atau representasi pemilik
• Pemilik/ representasi pemilik
• Direktur RS
TDD
TKRS 1.3 1. Program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit telah
disetujui oleh pemilik atau representasi
pemilik. (D,W)
2. Pemilik atau representasi pemilik telah
menerima laporan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien tepat waktu,
sesuai dengan a) s/d c) yang ada di maksud
dan tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP
5) (D,W)
3. Representasi pemilik menindak lanjuti
laporan dari RS. (D,W
TKRS 2 1. Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur
RS dan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang, sebagaimana tercantum pada a) dan wewenang (UTW) Direktur yang diuraikan dalam
sampai dengan g) di maksud dan tujuan. ® struktur organsisasi dan tata kelola RS (SOTK RS)
Bukti tentang program PMKP yang telah disetujui pemilik D dan w
atau representasi pemilik
• Pemilik atau representasi pemilik
• Direktur RS
• Komite Medis
1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c); D dan w
2) bukti laporan PMKP sudah diterima;
3) bukti laporan tepat waktu
• Pemilik atau representasi pemilik
• Direktur RS
• Komite PMKP
Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain berupa D dan W
disposisi, melakukan rapat pembahasan rencana
perbaikan, penambahan anggaran, tenaga atau fasilitas.
• Pemilik atau representasi pemilik
• Direktur RS
• Kepala bidang/divisi
• Komite PMKP
R
Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab
2. Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai
dengan persyaratan dan peraturan
perundang-undangan. (D,W)
3. Direktur/Direksi RS patuh terhadap
peraturan perundangundangan (lihat MFK 1 perundangan yang dipergunakan RS
EP 4) (D,O,W)
4. Direktur Rumah Sakit telah mengatur
operasional rumah sakit setiap hari,
termasuk semua tanggung jawab yang
dijelaskan dalam uraian tugas (D,W
Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan, D dan W
dalam file kepegawaian, meliputi :
1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan
2) S2 perumahsakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
• Pemilik atau representasi pemilik
• Direktur RS
• Bagian kepegawaian
1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta DOW
2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih berlaku
Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas terhadap
standar bangunan dan fasilitas RS
• Direktur RS
• Para Pemimpin RS
1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang pimpinan D dan W
rapatnya oleh Direktur RS
2) Bukti kumpulan surat disposisi
3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
• Direktur RS
• Para pemimpin RS
5. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah
menyusun dan mengusulkan rencana
strategis dan anggaran biaya kepada pemilik
atau representasi pemilik sesuai regulasi
(lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2).
(D,W)
6. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah
memastikan kepatuhan staf Rumah Sakit
terhadap regulasi Rumah Sakit yang sudah
ditetapkan. (D,W)
7. Direktur/Direksi Rumah Sakit
menindaklanjuti semua hasil laporan
pemeriksaan internal dari pemerintah atau
badan ekternal lainnya yang mempunyai
kewenangan melakukan pemeriksaan
rumah sakit. (D,W)
1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS, D dan W
2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan anggaran
3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke
pemilik/representasi pemilik)
• Direktur RS
• Bagian perencanaan RS
• Bagian Keuangan
1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis) D dan W
2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti
penggunaan APD, cuci tangan, larangan merokok,
pelaksanaan SOP, dll
• Direktur RS
• Para Pemimpin RS
1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah D dan W
atau badan eksternal lainnya.
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti
(dapat berbentuk laporan, fotofoto, pengeluaran
anggaran, dll)
• Direktur RS
• Para Pemimpin di RS
TKRS 3 1. Rumah Sakit telah menetapkan Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, R
persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung tanggung jawab dan wewenang (UTW), setiap kepala
jawab dan wewenang dari Kepala bidang/divisi di rumah sakit
bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis. (R)

2. Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai persyaratan, D dan W
sesuai dengan persyaratan jabatan serta dalam file kepegawaian ,meliputi:
tugas pokoknya. (D,W) 1) keputusan pengangkatan
2) ijazah
3) sertifikasi

• Pemilik / representasi pemilik

• Direktur RS
• Kepala HRD
• Kepala Bidang/Divisi

3. Ada bukti koordinasi antar kepala Bukti rapat antar para Kepala Bidang/Divisi sesuai D dan W
bidang/divisi dalam menjalankan misi regulasi RS
Rumah Sakit. (D,W)
Kepala Bidang/Divisi

4. Ada bukti peran serta secara kolaboratif Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi RS D dan W
para kepala bidang/divisi dalam menyusun yang dilaksanakan secara kolaboratif oleh para kepala
berbagai regulasi yang diperlukan untuk bidang/ divisI, meliputi undangan, absensi, materi,
menjalankan misi (D,W) notulen(UMAN )

Kepala Bidang/Divisi
 5. Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh 1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis D dan W
para kepala bidang/divisi untuk menjamin 2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf dalam
kepatuhan staf terhadap pelaksanaan menjalankan regulasi
regulasi Rumah Sakit sesuai misi Rumah
Sakit. (D,W) • Kepala bidang/divisi
• SPI / asesor internal

TKRS 3.1 1. Ada penetapan jenis pelayanan yang Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai R
diberikan di RS sesuai dengan misi Rumah dengan misi RS
Sakit (Lihat juga ARK 1 EP 1). (R)

2. Ada penetapan kualifikasi kepala unit Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit R
pelayanan termasuk koordinator pelayanan pelayanan dan kepala departemen (koordinator)
baik untuk unit pelayanan diagnostik,
therapeutik maupun rehabilitatif. (R) Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman
pengorganisasian unit pelayanan/departemen pelayanan

3. Kepala bidang/divisi RS bersama dengan
Kepala unit pelayanan telah menyusun
cakupan dan jenis pelayanan yang
disediakan di masingmasing unit sesuai
kebutuhan pasien yang dilayani di RS (Lihat
juga ARK.1, EP 1). (D,W)
1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala unit D dan W
pelayanan tentang penyusunan cakupan dan jenis
pelayanan
2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di masing-
masing unit
• Para kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• Staf terkait
 4. Rumah sakit memberikan informasi
tentang pelayanan yang disediakan kepada
tokoh masyarakat, pemangku kepentingan,
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar
rumah sakit, dan dapat menerima masukan
untuk peningkatan pelayanannya. (D,W)
5. Direktur RS memberikan data dan
informasi sesuai dengan a) dan b) pada
maksud dan tujuan (D,W)
D • Direktur RS
TKRS 3. 2 1. Ada regulasi yang mengatur pertemuan di Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat
setiap dan antar tingkat di rumah sakit. RS
2. Ada regulasi komunikasi efektif antar
professional pemberi asuhan (PPA) dan
antar unit/instalasi/ departemen pelayanan.
(R)
Notulen rapat (UMAN) dengan : D dan W
1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT, RW, Lurah )
2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub-klub penyakit
diabet, stroke, dll)
3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain Puskesmas,
posyandu, rumah bersalin, klinik swasta )
Bagian Tata Usaha/marketing
Bukti data dan informasi sudah di publikasikan (bisa D dan W
berupa brosur, website,dll)
• Kepala bidang/divisi
• Bagian marketing
R
Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari: R
1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat lingkungan
2) Komunikasi efektif antara PPA dengan pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar unit/instalasi/departemen
pelayanan
3. Ada bukti terselenggaranya pertemuan di D dan W
setiap dan antar tingkat di rumah sakit. 1) Bukti rapat di setiap unit
(D,W) 2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan

• Direksi
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit

4. Ada bukti komunikasi efektif antar PPA 1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite profesi D dan W
dan antar unit/instalasi/departemen 2) Bukti rapat pertemuan antar unit
pelayanan sudah dilaksanakan (D,W) /instalasi/departemen

• PPA
• Komite medis
• Komite keperawatan
• Para kepala unit/instalasi/departemen pelayanan

5. Ada bukti pelaksanaan pemberian Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian informasi D dan W
informasi yang tepat waktu, akurat dan (dapat berupa buletin, media sosial, intra net, surat
relevan di lingkungan Rumah Sakit. (D, W edaran, pengumuman, paging system, code system, dan
lainnya)

• Para kepala bidang

• Kepala unit /instalasi /departemen pelayanan
• Staf pelaksana
 6. Direktur/direksi dan para kepala bidang/ Bukti rapat penyampaian informasi tentang capaian D dan W
divisi Rumah Sakit sudah menyampaikan program dan capaian RENSTRA, dapat juga melalui
informasi tentang capaian program sesuai buletin dan kegiatan diklat
visi, misi dan rencana strategik kepada staf
Rumah Sakit. (lihat MKE 4). (D,W) • Direktur
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan

TKRS 3.3 1. RS memiliki regulasi proses perencanaan 1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi, pengembangan R
dan pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf dan kompensasi
staf serta kompensasi yang melibatkan 2) Program tentang rekrutmen
kepala bidang /divisi dan kepala unit 3) Program tentang diklat dan pengembangan staf
pelayanan. (R) 4) Program tentang kompensasi untuk retensi staf

2. Ada bukti proses perencanaan dan Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan D dan W
pelaksanaan rekrutmen, telah melibatkan rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan kompensasi
kepala bidang /divisi dan kepala unit yang juga dihadiri kepala bidang/divisi dan unit
pelayanan. (lihat juga, KKS.2 dan KKS.8)
D,W) • Kepala bidang/divisi
D • Kepala unit pelayanan
• Staf pelaksana

3. Ada bukti Rumah Sakit telah Bukti tentang hasil pelaksanaan program D dan W
melaksanakan proses kompensasi untuk remunerasi/kompensasi untuk retensi staf
retensi staf (D,W)
Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait
 4. Ada bukti pengembangan diri setiap staf
dan pendidikan melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala unit
pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang
dibutuhkan. (D,W)
D
Bukti tentang hasil pelaksanaan program pengembangan D dan W
dan pendidikan staf yang melibatkan kepala bidang/divisi
dan unit
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan

TKRS 4 1. Direktur Rumah Sakit menetapkan 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) R

regulasi berupa pedoman peningkatan mutu 2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh
dan keselamatan pasien yang meliputi point pemilik/representasi pemilik
a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan 3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan
beserta programnya serta penetapan keselamatan pasien
indikatornya. (lihat PMKP 2.EP 1. dan PMKP
2.1)

2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para
kepala bidang /divisi telah berpartisipasi
dalam merencanakan, mengembangkan,
melaksanakan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di Rumah Sakit.
(D,W)
1) Bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan dan D dan W
pelaksanaan program PMKP yang dihadiri Direktur,
komite PMKP dan seluruh kepala bidang
2) Bukti pelaksanaan program PMKP
• Direktur
• Para Kepala Bidang
• Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan
para kepala bidang /divisi dalam memilih
indikator mutu di tingkat RS,
merencanakan perbaikan dan
mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan staf
terlatih untuk program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien. (lihat PMKP 1,
PMKP 3, PMKP 4) (D,W)
D
4. Direktur Rumah Sakit telah menyediakan
teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan
sumber daya yang cukup untuk pelaksanaan
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien setiap harinya (lihat
juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W)
1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu kunci D dan W
tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk perbaikan ,
yang dihadiri atau dipimpin Direktur dengan para kepala
bidang/Ketua PMKP dan para kepala unit .
2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite PMKP dan
PIC pengumpul data
4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana
analisis /validasi
• Direktur
• Ketua Komite PMKP
• Para Kepala Bidang/divisi
1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT D dan W
2) Bukti daftar peralatan SIMRS
3) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan
untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan
angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun
elektronik
1) Lihat hardware dan software SIMRS
2) Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan
rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien
terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam bentuk
paper maupun elektronik
3) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat
komunikasi, komputer, ATK dll)
• Komite PMKP
• Penanggung jawab pengumpul data
TKRS 4.1 1. Direktur RS telah melaksanakan
pemantauan dan koordinasi program PMKP
pada perbaikan struktur dan proses serta
hasil (D, O, W)
2. Direktur RS melaporkan pelaksanaan
program PMKP kepada pemilik atau
representasi pemilik sebagaimana diatur di
1) sampai dengan 3) yang ada di maksud
dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3 EP2, PMKP
5 EP 5). (D,W)
3. Informasi tentang program PMKP pasien
secara berkala dikomunikasikan kepada
staf, termasuk perkembangan dalam
pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
(D,W)
1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang pemantauan D
dan implementasi tindak lanjut dari rencana tindak lanjut
2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak lanjutnya O
3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut
W
Lihat hardware dan software SIMRS
• Direktur
• Para Kepala Bidang/Divisi
• Para Kepala Unit Pelayanan
• Komite/tim PMKP
Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi pemilik
tepat waktu, (Hasil program mutu 3 bulan sekali, IKP 6
bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam 45 hari)
• Pemilik/representasi pemilik/Direktur
• Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program
peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL secara
reguler sesuai ketetapan dalam pedoman
2) Bukti tentang penyampaian informasi pada
buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat kegiatan
diklat
Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala bidang dan
unit
TKRS 5 1. Rumah Sakit mempunyai program
peningkatan mutu prioritas dengan
memperhatikan poin a) sampai dengan f)
yang ada di maksud dan tujuan (lihat juga
PMKP Std 4 EP 1. (R)
2. Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan 1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan
para Kepala Bidang/Divisi dalam proses
penyusunan program peningkatan mutu
prioritas, monitoring pelaksanaan dan
rencana perbaikan mutu (lihat PMKP 4)
(D,W)
3. Ada bukti riset klinik dan program
pendidikan profesi kesehatan sebagai salah
satu program peningkatan mutu prioritas di
Rumah Sakit Pendidikan. (D,W)
1) Program peningkatan mutu prioritas R
2) Program peningkatan mutu riset klinis dan pendidikan
profesi kesehatan (untuk RS pendidikan)
D
dihadiri para kepala bidang/divisi yang membahas W
tentang:
• penyusunan program prioritas, termasuk kajian dasar
pemilihan prioritas
• monitoring pelaksanaan program prioritas/monitoring
capaian-capaian indikator prioritas
• rencana perbaikan mutu
2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator prioritas
yang meliputi area klinik, area manajemen
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari setiap
indikator yang ditetapkan
4) Bukti rencana perbaikan
• Direktur/Kepala Bidang/Divisi
• Komite PMKP
1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik
2) Bukti tentang Indikator mutu program pendidikan
profesi kesehatan
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
Direktur/Komite Koordinator Pendidikan
(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
 4. Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator SKP
Keselamatan Pasien tercantum pada
program peningkatan mutu prioritas (lihat
PMKP 5 EP 4) (D,W Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

5. Ada bukti kajian dampak perbaikan di
Rumah Sakit secara keseluruhan dan juga
pada tingkatan departemen/unit layanan
terhadap efisiensi dan sumber daya yang
digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2) (D
Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta dampak
perbaikan terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya
yang telah dicapai di tingkat RS maupun ditingkat
departemen
Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala unit Pelayanan

TKRS6 1. Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen.
kontrak atau perjanjian lainnya yang antara
lain meliputi a) s/d g) yang ada di maksud Catatan :
dan tujuan. (R) Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara:
a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta integritas
staf klinis untuk mematuhi peraturan perundang-
undangan dan regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama jenis
pelayanan klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama antara
RS dengan badan hukum dalam penyediaan alat
kesehatan (KSO alat) dan pelayanan non klinis sesuai
maksud dan tujuan
 2. Staf yang ditunjuk dilatih untuk sudah ada ketersediaan staf yang ditunjuk dan dilatih pelatihan untuk
melaksanakan kebijakan dan prosedur untuk melaksanakan kebijakan dan prosedur tersebut. staf yang
tersebut. ditunjuk untuk
melaksanakan
kebijakan dan
prosedur
tersebut.

3. Pasien memberikan informed consent prosedur sudah dijalankan berdasrkan peraturan perlu adanya
sesuai dengan kebijakan dan prosedur. terdahulu evaluasi

HPK 6.1 1. Pasien diberikan penjelasan dan rencana untuk di rawat jalan penjelasan sudh diberikan secara perlu dibuat
pengobatannya dari elemen a s/d h lisan, sedangkan secara tertulis belum. Untuk pasien form KIE yang
operasi KIE sudah diberikan diperuntukkan
di rawat jalan
dan juga rawat
inap dan
pembuatan
kebijakan,
panduan, spo
tentang
pemberian
informasi.

2. Pasien mengenal identitas para dokter sudah ada peraturan mengenai penetapan DPJP tetapi perlu dibuat
dan praktisi yang lain yang bertanggung belum terdapat kebijakan, panduan dan spo mengenainya mengenai spo,
jawab melayani mereka. kebijakan dan
panduan
mengenai DPJP
 3. Ada proses untuk menanggapi sudah ada proses untuk menanggapi permintaan rumah sakit
permintaan tambahan informasi dari pasien tambahan informasi (untuk pasien operasi) menyediakan
tentang tanggung jawab praktisi untuk ruangan khusus
pelayanannya. dan sudah
menunjuk staf
medis terlatih
untuk
memberikan
tambahan
informasi
apabila pasien
memerlukan
tambahan
informasi

HPK 6.2 1. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk belum ada prosedur tertulis untuk pemberian informed membuat
informed consent yang diberikan oleh orang consent kebijakan
lain panduan dan
spo mengenai
persetujuan
tindakan
kedokteran

2. Prosedur tersebut sesuai dengan prosedur yang sudah dijalankan sesuai dengan undang -
undang-undang, budaya dan adat istiadat. undang, budaya dan adat istiadat

3. Orang lain selain pasien yang belum ada pencatatan mengenai orang lain yang melakukan
memberikan persetujuan dicatat dalam melakukan persetujuan pencatatan
rekam medis pasien. apabila yang
menandatangan
i formulir
persetrujuan
pasien bukan
pasien sendiri
HPK 6.3 1. Pasien dan keluarganya diberi penjelasan persetujuan umum yang ada belum terperinci secara jelas membuat poin -
tentang lingkup dari persetujuan umum, poin
apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit. persetujuan
umum yang
baru

2. Rumah sakit telah menetapkan belum ada pendokumentasian persetujuan umum dalam membuat spo,
bagaimana persetujuan umum, bila dipakai, rekam medis kebijakan dan
didokumentasikan di dalam rekam medis panduan
pasien mengenai
persetujuan
umum

HPK 6.4 1. Persetujuan didapat sebelum operasi atau persetujuan tindakan operas dan anestesi belum terpisah membuat
prosedur invasif spo,kebijakan,
panduan dan
formulir baru
mengenai
tindakan operasi

2. Persetujuan didapat sebelum anestesia persetujuan tindakan operasi dan anestesi belum terpisah membuat
(termasuk sedasi yang moderat dan dalam) spo,kebijakan,
(lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan panduan dan
EP 1) formulir baru
mengenai
persetjuan
anestesi

3. Persetujuan didapat sebelum belum dilaksanakannya persetujuan sebelum pemberian membuat

penggunaan darah atau produk darah produk darah formulir
persetujuan
pemberian
produk darah

4. Persetujuan didapat sebelum sudah dilaksanakannya persetujuan pelaksanaan tindkan

pelaksanaan tindakan dan pengobatan yang dan pengobatan yang berisiko tinggi
berisiko tinggi.
 5. ldentitas petugas yang memberikan sudah dilaksanakannya pencatatan identitas petugas dan
penjelasan kepada pasien dan keluarganya pasien di dalam rekam medis.
dicatat di dalam rekam medis pasien

6. Persetujuan didokumentasikan di rekam sudah dilaksanakan pendokumentasian persetujuan

medis pasien disertai tanda tangan atau tindakan operasi di dalam rekam medis
catatan dari persetujuan lisan

HPK 6.4.1 1. Rumah sakit telah menyusun daftar belum ada daftar tindakan dan pengobatan yang perlu dibuat
tindakan dan pengobatan yang memerlukan memerlukan persetujuan terpisah. daftar tindakan
persetujuan terpisah dan pengobatan
yang
memerlukan
persetujuan.

2. Daftar tersebut dikembangkan atas belum ada daftar tindakan dan pengobatan yang perlu dibuat
kerjasama dokter dan profesional lain yang memerlukan persetujuan terpisah. daftar tindakan
memberikan pengobatan dan melakukan dan pengobatan
tindakan. yang
memerlukan
persetujuan.

HPK 7 TIDAK MENGERJAKAN

HPK 8 TIDAK MENGERJAKAN
HPK 9 TIDAK MENGERJAKAN
HPK 10 TIDAK MENGERJAKAN
HPK 11 TIDAK MENGERJAKAN
 KETERANGAN

sudah dibuat struktur organisasinya

sudah dibuat
TDD
organisasi dan tatalaksana RS dan pedoman pengorganisasian RS
ijazah dokter, s2 perumahsakitan, sertifikat - sertifikat pelatihan

• Database perijinan RS
• Daftar invetarisir dokumen regulasi nasional
• Databes perijinan SDM ( str dan sip

• Buku disposisi direktur RS

• Resume rapat morning meeting
• Resume rapat – rapat
• Resume rapat penyusunan Renstra RS
• Surat usulan Renstra
• Rencana kerja anaggaran ( rka ) RS
• Surat usulan RKA RS
• Lembar pengesahan RKA RS

Bukti Kepatuhan Staf

Ceklist Telusur
Kepatuhan Penggunaan APD
Kepatuhan Cuci Tangan

evaluasi audit
evaluasi belum dilaksanakan, masih menunggu jadwal, serta diperlukan sosilalisasi mengenai hal ini.

TIDAK MEMILIKI LAYANAN

TIDAK MEMILIKI LAYANAN

dokumen sudh dibuat dan perlu adanya sosialisasi mengenai hal ini namun evaluasi belum dilaksanakan.
kebijakan, panduan dan spo persetujuan tindakan kedokteran sudah dibuat dan diperlukan sosialisasi mengenenai hal dokumen terlampir
tersebut.
evaluasi belum dilaksanakan

dibuat mengenai kebijakan, panduan, spo tentang pemberian informasi dan

dibuat mengenai kebijakan, panduan, spo tentang pemberian informasi dan sosialisasikan ke staf
kegiatan pemberian informasi tambahan sudah dilakukan dan berjalan

melakukan sosialisai ke staf mengenai kebijakan, panduan dan spo yang sudah dibuat.

melakukan sosialisasi ke staf mengenai peraturan yang baru

sosialisasi ke staf mengenai adanya formulir persetujuan umum yang baru

sosialisasi ke staf mengenai adanya formulir persetujuan umum yang baru

spo, kebijakan dan panduan sudah dibuat, serta melakukan sosialisasi mengenai hal ini.

spo, kebijakan dan panduan sudah dibuat, serta melakukan sosialisasi mengenai hal ini.

formulir sudah dibuat, dan perlu melakukan sosialisasi mengenai hal ini
daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan dalam proses pembuatan

daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan dalam proses pembuatan
 STANDAR SKOR ELEMEN PENILAIAN
KPS. 1 1. Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan dan
teknologi yang digunakan dalam perencanaan.
2. Pendidikan, Keterampilan dan pengetahuan yang
diperlukan untuk semua staf.
3. Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku
mencakup dalam perencanaan
KPS 1.1 1. Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik
mandiri punya uraian tugasnya sendiri. (lihat juga AP.3,
EP 5)

2. Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud

dan Tujuan, ketika berada di rumah sakit, punya uraian
tugas sesuai dengan aktifitas dan tanggung jawab
mereka atau sudah diberi kewenangan sebagai
alternatif. (lihat juga AP.3, EP 5)

3. Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit.

KPS 2 1. Disitu ada proses untuk penerimaan / rekruitmen

staf
2. Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf
baru
3. Disitu ada proses pengangkatan / penetapan
(appoint) seseorang menjadi staf.
4. Proses tersebut seragam diseluruh rumah sakit
5. Proses tersebut d implementasikan.
Kps 3. 1. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan
untuk mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf
klinis dengan kebutuhan pasien

2. Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai

menjalankan tanggung jawab pekerjaannya
3. Departemen / unit kerja atau pelayanan, dimana
individu ditempatkan, melakukan evaluasi

4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi

berkelanjutan terhadap staf klinis tersebut.
1. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan
untuk mencocokkan pengetahuan dan keterampilan
staff non klinis dengan persyaratan jabatannya.

KPS 4.
2. staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai
menjalankan tugas tanggung jawab pekerjaannya.

3. Departemen/ Unit kerja atau pelayanan dimana

individu ditugaskan melakukan evaluasi.
 Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi
terhadap staf nonklinis.
sekurang - kurangnya ada satu evaluasi yang
didokumentasikan setiap tahun, terhadap staf non
klinis atau lebih sering, sebagaimana ditetapkan rumah
sakit.

1. Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap sta

KPS 5.
2. File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut

3. File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf

tersebut, bila ada
4. File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf

5. File kepegawaian berisi hasil evaluasi

6. File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-service
yang diikutinya
7. File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir

1. Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan

kepegawaian di rumah sakit
KPS 6
2. Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara
kolaboratif
3. Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di
identifikasi dalam rencana dengan menggunakan
metode penyusunan pegawai/ penempatan staf yang
diakui

4. Rencana mengatur penugasan dan penugasan

kembali staf
5. Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari
petugas yang satu kepada yang lain
1. Efektifitas rencana penempatan staf/susunan
kepegawaian dimonitor secara terus-menerus
KPS 6.1.
2. Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu
1. Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan
orientasi tentang rumah sakit, tentang unit kerja atau
unit dimana mereka ditugaskan dan tentang
tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan
khusus.
KPS 7.
2. Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah
sakit, tentang unit kerja dan unit dimana mereka
ditugaskan dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta
setiap penugasan khusus mereka.
 3. Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah
sakit dan tanggungjawab yang diberikan
4. Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah
sakit dan tanggung jawab yang diberikan
1. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data
dan informasi, termasuk hasil kegiatan pengukuran
kegiatan mutu dan keselamatan, untuk
mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf.

KPS 8.
2. Program pendidikan direncanakan berdasarkan data
dan informasi tersebut.
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan
inservice secara terus-menerus
4. Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf
untuk memenuhi kebutuhan pasien dan/atau
persyaratan pendidikan berkelanjutan.

1. Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain

yang diidentifikasi oleh rumah sakit untuk dilatih dalam
cardiac life support yang ditetapkan.

KPS 8.1.
2. Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan
frekuensi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan staf.

3. Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf

lulus pelatihan tersebut.
4. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap
individu diulang berdasarkan persyaratan dan/ atau
kerangka waktu yang ditetapkan oleh program
pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun bila
program pelatihan yang diakui itu tidak digunaka

1. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan

untuk pendidikan dan pelatihan staf yang in-service
KPS 8.2.
2. Rumah sakit menyediakan waktu yang
cukup/adekuat bagi semua staf untuk berpartisipasi
dalam kesempatan pendidikan dan pelatihan yang
relevan

1. Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk

pengawasan program pelatihan
KPS 8.3.
2. Rumah sakit mendapatkan dan menerima
parameter dari program akademis yang mensubsidi
 3. Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua
peserta pelatihan di dalam rumah saki
4. Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status
pendaftaran, perizinan atau sertifikasi yang diperoleh
dan kualifikasi klasifikasi akademis dari para peserta
pelatihan

5. Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat

supervisi yang dipersyaratkan untuk setiap jenis dan
tingkat peserta pelatihan

6. Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke

dalam orientasinya, program mutu, keselamatan
pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi, dan
program lainnya.

1. Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan

program kesehatan dan keselamatan
KPS 8.4.
2. Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen
maupun nonurgen melalui pengobatan langsung dan
rujukan

3. Data program menginformasikan program mutu dan

keselamatan rumah sakit
4. Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan
imunisasi bagi staf
5. Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak
lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit infeksius,
yang dikoordinasikan dengan program pencegahan dan
pengendalian infeks

1. Mereka yang memperoleh izin berdasarkan

peraturan perundangan dan dari rumah sakit untuk
melakukan asuhan pasien tanpa supervisi diidentifikasi

KPS 9
2. Kredensial yang diperlukan (antara lain :
pendidikan, surat izin, registrasi) sesuai peraturan dan
kebijakan rumah sakit bagi setiap anggota staf medis
dicopy oleh rumah sakit dan disimpan dalam file
kepegawaian atau dalam file kredensial yang terpisah
bagi setiap anggota staf medis

3. Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat

izin, registrasi) diverifikasi dengan sumber yang
mengeluarkan kredensial sebelum individu tersebut
mulai memberikan pelayanan kepada pasien.

4. Semua kredensial dalam file (antara lain

pendidikan, surat izin , registrasi) terkini dan terupdate
sesuai persyaratan.
 5. Pada penugasan awal, dibuat pengumuman
tentang ketentuan kualifikasi terkini dari seseorang
untuk memberikan pelayanan asuhan pasien.

1. Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview

file kredensial setiap staf medis secara berkala yang
seragam sekurang-kurangnya setiap tiga tahun sekali.

KPS 9.1.
2. Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan
membuat keputusan resmi dalam rangka
memperbaharui izin bagi setiap anggota staf medis
untuk melanjutkan pemberian pelayanan asuhan medis
di rumah sakit.

3. Keputusan tentang pembaharuan tersebut

didokementasikan dalam file kredensial dari anggota
staf medis tersebut.

1. Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang

didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit
untuk memberikan kewenangan klinis bagi setiap
anggota staf medis dalam memberikan pelayanan pada
penugasan pertama dan pada penugasan ulang

KPS 10.
2. Keputusan memberikan penugasan ulang untuk
memberikan pelayanan kepada pasien berpedoman
pada item a) sampai f) pada Maksud dan Tujuan dan
pada review kinerja tahunan dari para praktisi.

3. Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota

staf medis dirinci secara jelas dan dikomunikasikan oleh
pimpinan rumah sakit ke seluruh rumah sakit maupun
ke anggota staf medis.

4. Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan

medis yang secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit.

1. Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus

terhadap kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang
diberikan oleh setiap anggota staf medis yang direview
dan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis
sekurang-kurangnya setahun sekali.

KPS 11.
 2. Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan
review tahunan dari setiap anggota staf medis
dilaksanakan dengan proses yang seragam yang
ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.

3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan

data komparatif secara proaktif, seperti
membandingkan dengan ilmu literatur kedokteran
berbasis literatur.

4. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan

kesimpulan dari analisis yang mendalam terhadap
komplikasi yang dikenal dan berlaku.

5. Informasi dari proses evaluasi praktik profesional

tersebut didokumentasikan dalam file krendensial
anggota staf medis dan file lainnya yang relevan.

1. Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk

mengumpulkan kredensial dari setiap anggota staf
keperawatan.
KPS 12.
2. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan
didokumentasikan
3. Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya
sesuai parameter yang ada di Maksud dan Tujuan KPS 9

4. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap

anggota staf keperawatan.
5. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan
bahwa krendesial dari perawat yang dikontrak sahih
dan lengkap sebelum pengangkatan

6. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan

kesahihan kredensial perawat yang bukan pegawai
rumah sakit, tapi mendampingi dokter dan
memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit .

1. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota

staf keperawatan digunakan untuk membuat
penugasan kerja klinis.
KPS 13.
2. Proses memperhatikan peraturan perundangan yang
relevan.
1. Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit.
KPS 14.
 2. Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan
direview bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan
peningkatan mutu.

3. Informasi yang tepat dari proses review tersebut

didokumentasikan dalam file kredensial perawat
tersebut atau file lainnya

1. Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk

mengumpulkan kredensial dari setiap staf professional
kesehatan
KPS 15.
2. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman
didokumentasian, bila relevan
3. Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya
sesuai parameter yang ditentukan dalam Maksud dan
Tujuan KPS 9

4. Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf

profesional kesehatan lainnya
5. Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atau
registrasi yang wajib
6. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan
bahwa staf lainya yang bukan pegawai rumah sakit
tetapi mendampingi dokter praktik pribadi dan
memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit
memiliki kredensial yang sahih dan sebanding dengan
persyaratan kredensial rumah sakit .

1. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf

professional kesehatan lainnya digunakan untuk
menyusun penugasan kerja klinis.

KPS 16
2. Proses mengindahkan peraturan perundangan yang
relevan
1. Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi
dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit
KPS 17
2. Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya
direview bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan
peningkatan mutu.

3. Informasi yang benar dari proses review

didokumentasikan dalam file staf profesinal kesehatan
tersebut.
TEMUAN DAN ANALISIS REKOMENDASI
TINDAK LANJUT DOKUMEN
STANDAR SKOR ELEMEN PENILAIAN
PPI I 1. Satu atau lebih individu mengawasi program
pencegahan dan pengendalian infeksi

2. Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran

rumah sakit, tingkat risiko, ruang lingkup program
dan kompleksitasnya.

3. Individu yang menjalankan tanggung jawab

pengawasan sebagaimana ditugaskan atau yang
tertulis dalam uraian tugas

PPI 2 1. Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi

program pencegahan dan pengendalian infeksi.

2. Koordinasi kegiatan pencegahan dan

pengendalian infeksi melibatkan dokter
3. Koordinasi kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi melibatkan perawat
4. Koordinasi kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi melibatkan profesional
pencegahan dan pengendali infeksi

5. Koordinasi kegiatan pencegahan dan

pengendalian infeksi melibatkan urusan rumah
tangga (housekeeping)

6. Koordinasi kegiatan pencegahan dan

pengendalian infeksi melibatkan tenaga lainnya
sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit.

PPI 3 1. Program pencegahan dan pengendalian infeksi

berdasarkan ilmu pengetahuan terkini
2. Program pencegahan dan pengendalian infeksi
berdasarkan pedoman praktik yang diakui

3. Program pencegahan dan pengendalian infeksi

berdasarkan peraturan dan perundangan yang
berlaku

4. Program pencegahan dan pengendalian infeksi

berdasarkan standar sanitasi dan kebersihan dari
badan-badan nasional atau lokal.

PPI 4 1. Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup

untuk program pencegahan dan pengendalian
infeksi.

2. Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber

daya yang cukup untuk program pencegahan dan
pengendalian infeksi
 3. Ada sistem manajemen informasi untuk
mendukung program pencegahan dan
pengendalian infeksi

PPI 5 1. Ada program komprehensif dan rencana

menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan pada pasien

2. Ada program komprehensif dan rencana

menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan pada tenaga kesehatan

3. Program termasuk kegiatan surveillance yang

sistematik dan proaktif untuk menentukan angka
infeksi biasa (endemik)

4. Program termasuk sistem investigasi outbreak

dari penyakit infeksi
5. Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur
yang berlaku
6. Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur
dibuat dan direview secara teratur.
7. Program sesuai dengan ukuran, lokasi geografis,
pelayanan dan pasien rumah sakit.
PPI 5.1 1. Semua area pelayanan pasien di rumah sakit
dimasukkan dalam program pencegahan dan
pengendalian infeksi

2. Semua area staf di rumah sakit dimasukkan

dalam program pencegahan dan pengendalian
infeksi

3. Semua area pengunjung di rumah sakit

dimasukkan dalam program pencegahan dan
pengendalian infeks

PPI 6 1. Rumah sakit telah menetapkan fokus program

melalui pengumpulan data yang ada di Maksud dan
Tujuan a) sampai f)

2. Data yang dikumpulkan a) sampai f)

dievaluasi/dianalisis.
3. Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil
tindakan memfokus atau memfokus ulang program
pencegahan dan pengendalian infeksi.

4. Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko

paling sedikit setiap tahun dan hasil asesmen
didokumentasikan

PPI 7 1. Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait

dengan risiko infeks
 2. Rumah sakit telah mengimplementasi strategi
penurunan risiko infeksi pada seluruh prose

3. Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat

juga PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang
membutuhkan kebijakan dan atau prosedur,
edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan
lainnya untuk mendukung penurunan risiko

PPI 7.1 1. Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di

pelayanan sterilisasi sentral sesuai dengan tipe
peralatan

2. Metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan

sterilisasi dilaksanakan diluar pelayanan sterilisasi
sentral harus sesuai dengan tipe peralatan

3. Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai

untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan pasien.

4. Ada proses koordinasi pengawasan yang

menjamin bahwa semua metode pembersihan,
disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah
sakit.

PPI 7.1.1 1. Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten

dengan peraturan dan perundangan di tingkat
nasional dan ada standar profesi yang
mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan yang
kadaluwarsa

2. Untuk peralatan dan material singleuse yang

direuse, ada kebijakan termasuk untuk item a)
sampai e) di Maksud dan Tujuan

3. Kebijakan telah dilaksanakan /

diimplementasikan
4. Kebijakan telah di monitor.
PPI 7.2 1. Pembuangan sampah infeksius dan cairan
tubuh dikelola untuk meminimalisasi risiko
penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan)

2. Penanganan dan pembuangan darah dan

komponen darah dikelola untuk meminimalisasi
risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan
Tujuan

3. Area kamar mayat dan post mortem untuk

meminimalisasi risiko penularan.
PPI 7.3 1. Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada
wadah yang khusus yang tidak dapat tembus
(puncture proof) dan tidak direuse.

2. Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum

secara aman atau bekerja sama dengan sumber-
sumber yang kompeten untuk menjamin bahwa
wadah benda tajam dibuang di tempat
pembuangan khusus untuk sampah berbahaya atau
sebagaimana ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan.

3. Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten

dengan kebijakan pencegahan dan pengendalian
infeksi rumah sakit.

PPI 7.4 1. Sanitasi dapur dan penyiapan makanan

ditangani dengan baik untuk meminimalisasi risiko
infeksi

2. Pengontrolan engineering/Engineering control

diterapkan untuk meminimalisasi risiko infeksi di
area yang tepat di rumah sakit

PPI 7.5 1. Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk

menilai dampak renovasi atau pembangunan
(konstruksi) baru.

2. Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi

terhadap kualitas udara dan kegiatan pencegahan
dan pengendalian infeksi dinilai dan dikelola.

PPI 8 1. Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi

menular harus di isolasi sesuai kebijakan rumah
sakit dan pedoman yang direkomendasikan.

2. Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan

antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien
lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena
immunosuppressed atau sebab lain dan staf.

3. Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana

cara mengelola pasien dengan infeksi airborne
untuk jangka waktu pendek ketika ruangan
bertekanan negatif tidak tersedia

4. Rumah sakit mempunyai strategi untuk

berurusan dengan arus pasien dengan penyakit
yang menular
 5. Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di
monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang
membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila
ruangan bertekanan negatif tidak segera tersedia,
ruangan dengan sistem filtrasi HEPA yang diakui
bisa digunakan.

6. Staf dididik tentang pengelolaan pasien infeksius

PPI 9 1. Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana

sarung tangan dan atau masker atau pelindung
mata dibutuhkan

2. Sarung tangan dan atau masker atau pelindung

mata digunakan secara tepat dan benar

3. Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana

diperlukan prosedur cuci tangan, disinfeksi tangan
atau disinfeksi permukaan.

4. Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan

secara benar di seluruh area tersebut

5. Rumah sakit mengadopsi pedoman hand

hygiene dari sumber yang berwenang
PPI 10. 1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
diintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit

2. Kepemimpinan dari program pencegahan dan

pengendalian infeksi termasuk dalam mekanisme
pengawasan dari program mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit

PPI 10.1 1. Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan

ditelusuri
2. Angka infeksi terkait dengan pelayanan
kesehatan ditelusuri
3. Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan
kesehatan ditelusuri
PPI 10.2 1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
diukur.
2. Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi
penting secara epidemiologis
PPI 10.3 1. Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka
dan kecenderungan data dan informasi
2. Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko
infeksi ke level serendah mungkin
PPI 10.4 1. Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan
dibandingkan dengan angka-angka di rumah sakit
lain melalui komparasi data dasa

2. Rumah sakit membandingkan angka yang ada

dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah
PPI 10.5 1. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf
medis
2. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf
perawat
3. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada
manajemen
PPI 10.6 1. Hasil program pencegahan dan pengendalian
infeksi dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan
atau Dinas Kesehatan sesuai ketentuan

2. Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar

terhadap laporan dari Kementerian Kesehatan atau
Dinas Kesehatan

PPI 11 1. Rumah sakit mengembangkan program

pencegahan dan pengendalian infeksi yang
mengikut sertakan seluruh staf dan profesional lain,
pasien dan keluarga.

2. Rumah sakit memberikan pendidikan tentang

pencegahan dan pengendalian infeksi kepada
seluruh staf dan profesional lain.

3. Rumah sakit memberikan pendidikan tentang

pencegahan dan pengendalian infeksi kepada
pasien dan keluarga.

4. Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan,

prosedur, dan praktekpraktek program pencegahan
dan pengendalian

5. Edukasi staf secara periodik diberikan sebagai

respon terhadap kecenderungan yang signifikan
dalam data infeksi.
 TEMUAN DAN ANALISIS
Sudah ada pembentukan tim PPI beserta
pengorganisasiannya namun belum ada pelaksanaan dari
tim terkait
REKOMENDASI TINDAK LANJUT
DOKUMENTASI
STANDAR SKOR ELEMEN PENILAIAN
SKP 1 1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas
pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau
lokasi pasien
2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah,
atau produk darah.
3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan
dan tindakan / prosedur
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan
identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi
SKP II 1. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil
pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
2. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil
pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh
penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
TEMUAN DAN ANALISIS` REKOMENDASI
sudah ada identifikasi pasien menggunakan perlu dibuat dokumen mengenai hal
dua identitas namun belum ada peraturan ini
yang menegaskan.
belum ada proses identifikasi pasien sebelum perlu adanya peraturan yang
pemberian obat, darah atau produk darah menetapkan adanya proses
identifikasi sebelum proses
pemberian obat, darah atau produk
darah.
proses identifikasi belum berjalan maksimal perlu adanya evaluasi dan sosialisasi
kembali mengenai hal ini
proses identifikasi belum berjalan maksimal perlu adanya evaluasi mengenai hal
ini
belum ada dokumen tertulis mengenai hal ini dokumen perlu dibuat
 3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh
individu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan
tersebut

4. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang belum adanya kebijakan dan prosedur perlu dibuat kebijakan dan prosedur
konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi mengenai panduan komunikasi pemberian
dari komunikasi lisan melalui telepon. informasi dan edukasi yang efektif

SKP III 1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar belum ada kebijakan dan proedur tertulis perlu dibuat kebijakan dan prosedur
memuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label, dan untuk proses identifikasi, lokasi, pemberian terkait
penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspada label dan penyimpanan obat kadaluarsa

2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan

pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan
diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja
di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.

4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan

pasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada
area yang dibatasi ketat (restricted).

SKP IV 1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan rumah sakit sudah menggunakan cara prosedur yang sudah diterapkan
dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan identifikasi lokasi operasi dan melibatkan perlu dilakukan evaluasi.
melibatkan pasien di dalam proses penandaan/ pemberi pasien dalam hal ini.
tanda.
 2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses rumah sakit sudh menggunakann checklist perlu adanya evaluasi dan sosialisasi
lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, dokumen dari WHO, namun proses belum kembali mengenai hal ini
tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen berjalan secara maksimal
serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan
fungsional.

3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat proses sign in, time out dan sign out sudah
prosedur “sebelum insisi / time-out” tepat sebelum berjalan
dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.

4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk belum adanya kebijakan, panduan dan spo perlu dibuat dokumen mengenai hal
mendukung keseragaman proses untuk memastikan tertulis mengenai tepat lokasi, prosedur dan ini
tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk pasien
prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental
yang dilaksanakan di luar kamar operasi.

SKP V 1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman rumah sakit sudh mengadopsi pedoman hand perlu adanya evaluasi dari pedoman
hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah hygiene, namun pelaksanaannya masih ini
diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety). kurang

2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang rumah sakit sudh menerapkan rogram hand perlu adanya evaluasi dai program ini
efektif. hygiene

3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk elum ada kebijakan atau prosedur mengenai perlu dibuat kebijakan dan prosedur
mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko hand hygiene hand hygiene
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan

SKP VI 1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko belum ada proses asesmen untuk pasien jatuh perlu dibuat mengenai kebijakan,
pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap dan melakukan asesmen ulang panduan dan spo mengenai asesmen
pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau dan asesmen ulang risiko pasien
pengobatan jatuh
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko langkah - langkah untuk pencegahan dan perlu adanya pemaksimalan prosedur
jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap pengamanan yang sudah berjalan belum pencegahan dan pengamanan pasien
berisiko maksimal risiko pasien jatuh dan dilakukan
evaluasi

3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang belum ada langkah - langkah untuk adanya perlu dibuat formulir monitoring dan
keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan indikator pengurangan cedera jatuh evaluasi hasil pengurangan cedera
maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja akibat jatuh

4. Kebijakan dan/atau prosedur mendukung belum ada kebijakan atau prosedur untuk perlu dibuat kebijakan dan prosedur
pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera pasien mengurangi pasien jatuh. untuk mengurangi pasien jatuh
akibat jatuh di rumah sakit
 TINDAK LANJUT DOKUMENTASI
dokumen sudah dibuat, dan perlu dilakukan
evaluasi mengenai hal ini serta sosialisasi.

perlu adanya evaluasi dan sosialisai mengenai hal

ini

evaluasi dan sosialisai belum berjalan

evaluasi belum berjalan

dokumen sudah dibuat, dan perlu dilakukan

evaluasi mengenai hal ini serta sosialisasi.
dokumen sudah dibuat, dan perlu dilakukan
evaluasi mengenai hal ini serta sosialisasi.

kebijakan dan prosedur sudah dibuat, dan perlu

adanya sosialisasi mengenai hal ini.

evaluasi belum berjalan

evaluasi dan sosialisai belum berjalan

dokumen sudah dibuat, dan perlu dilakukan

evaluasi mengenai hal ini serta sosialisasi.

evaluasi dari pedoman elum terlaksana

evaluasi sudah terlaksana sebagian, dan hasilnya

60 % staf (perawat dan staf non medis ) belum
memahami dari hand hygiene)

kebijakan dan prosedur sudh dibuat dan perlu

adanya sosialisai dan implementasi dari peraturan
tersebut.

kebijakan, pandan dan spo sudh dibuat, pelu

adanya sosialisasi dan implementasi
perlu adanya evaluasi untuk pemaksimalan
pencegahan dan pengamanan risiko jatuh

formulir sudah dibuat, perlu adanya sosialisasi dan

implementasi.

kebijakan dan prosedur sudah dibuat dan perlu

adanya sosialisasi mengenai hal ini.