Topik : TUBERKULOSIS PARU

Tanggal (kasus): Presenter: dr. Yaum Aamruna

Tanggal (Presentasi): Pendamping : 1. dr. Tajul keumalahayati

2. dr. Leni Afriani
Tempat presentasi : Ruang Auditorium RSUD kota langsa

Obyektif Presentasi

 Keilmuan Keterampilan Penyelenggaraan Tujuan pustaka

 Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja  Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : pasien datang dengan keluhan batuk berdarah, pasien sudah lama mengalami batuk batuk
sejak 5 bulan yang lalu. Batuk disertai dengan penurunan berat badan dan penurunan nafsu makan.
Tujuan : Menegakkan diagnosis dan pengobatan awal yang tepat bagi pasien Kejang Demam

Bahan Bahasan Tinjauan pustaka Riset  Kasus Audit

Cara Diskusi  Presentasi dan Email Pos

membahas diskusi
Data Pasien: Nama : Ainul Mardiah,52th, No.reg : 07.17.89.5
wanita
Nama klinik : RSUD langsa Telp : - Terdaftar sejak 4 juni 2017

Data utama untuk bahan diskusi

Diagnosis/ Gambaran Klinis : Tuberkulosis paru / pasien datang dengan keluhan batuk
berdarah, pasien sudah lama mengalami batuk batuk sejak 5 bulan yang lalu. Batuk disertai dengan
penurunan berat badan dan penurunan nafsu makan
Riwayat pengobatan : pasien mengkomsumsi obat darah tinggi captopril dan
obat batuk, obat 6 bulan pasien tidak pernah mengkomsumsi
Riwayat kesehatan/ penyakit dahulu : pasien mempunyai riwyat hipertensi

Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien mengeluhkan hal yang sama

Riwayat kebiasaan : Tidak ada

Daftar Pustaka
1. . World Health Organization. Definition and reporting framework for tuberculosis-

12
2013 revision. Geneva: WHO Press; 2010.
2. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines. 4th ed. Geneva: WHO Press;
2010.
3. World Health Organization. The Global Plan to Stop TB, 2006–2015. Mandelbaum-Schmid J,
editor. Geneva: WHO Press; 2006.
4. World Health Organization. The global MDR-TB & XDR-TB response plan 2007-2008. Geneva:
WHO Press; 2007.
5. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant
tuberculosis. Geneva: WHO Press; 2008.
6. Espinal M, Raviglione MC. From threat to reality: the real face of multidrug- resistant
tuberculosis. Am J of Respir and Crit Care Med. 2008;178:216-7.
7. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant
tuberculosis. 2011 update. Geneva: WHO Press; 2011.
8. Menzies D, Benedetti A, Paydar A, Martin I, Royce S, Pai M, et al. Effect of duration and
intermittency of rifampin on tuberculosis treatment outcomes: a systematic review and
meta-analysis. PloS Medicine. 2009;6(9):e1000146.
nd
9. Surya A, Bassri C, Kamso S, ed. Pedoman Nasional Pengendalian TB. 2 ed Jakarta, Indonesia:
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2011.

Hasil Pembelajaran
Defenisi tuberkulosis paru
Diagnosa tuberkulosis paru
Diagnosa banding tuberkulosis paru
Tatalaksana awal tuberkulosis paru
RANGKUMAN

1. Subjektif
Pasien datang dengan keluhan batuk berdarah, batuk berdarah sudah 3 hari ini, pasien
juga sering mengeluhkan batuk yang tidak sembuh-sembuh yang sudah berlangsung
selama 5 bulan dan disertai dengan penurunan nafsu makan juga penurunan berat
badan, keluar keringat malam(-), tidak ada orang disekitar pasien yang mengalami hal
yang sama, riwayat minum obat tuberculosis disangkal.

2. Objektif
Status Present
Kondisi Umum : Tampak lemas
Status Vital : Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 180/100 mmHg
Nadi : 72 x/ menit, regular
Pernapasan : 22 x / menit

13
 Suhu : 37,5 0C, suhu axila
Berat Badan : 49 kg
Tinggi Badan : 168 cm
Kondisi gizi : kurang

Status General
Kepala : Deformitas (-)
Mata : conj palpebral inferior pucat (+/+),
Telinga : Sekret (-), perdarahan (-), tanda peradangan (-),
Hidung : Sekret (-), perdarahan (-)
Mulut :
Bibir : sianosis (-)
Lidah : beslag (-)

Pulmo Anterior
 Inspeksi : Simetris, retraksi intercostal (-)
 Palpasi : Pergerakan dinding dada simetris, stem fremitus
(meningkat/meningkat)
 Perkusi : sonor/sonor
 Auskultasi : ves (+/+), rh (+/+), wh (-/-)

Pulmo Posterior
 Inspeksi : simetris, retraksi intercostal (-)
 Palpasi : pergerakan dada simetris, stem fremitus
(meningkat/meningkat)
 Perkusi : sonor/sonor
 Auskultasi : ves (+/+), rh (+/+), wh (-/-)

Abdomen
Inspeksi : soepel, distensi (-)
Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal
Palpasi : nyeri tekan (-) epigastrium, organomegali (-), ballotment (-)
Perkusi : timpani (+)

Ektremitas
Udem : Negatif di keempat ektremitas
Deformitas : tidak di temukan
Pucat : tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

1. Laboratorium darah : 06-08-2017

Profil Lab Hasil
Hb 12,1 gr/dl
Leukosit 9,9 x103/ul

14
 Trombosit 174 x103/ul
Hematokrit 36,4%
Eritrosit 4,20 x106/ul
KGDS -
Kreatinin -
Ureum -

2. Foto Thorax : 7-8-17

Gambaran : tampak gambaran konsolidasi pda kedua apeks paru , curiga infeksi bakteri TB

3. Assasment (Penalaran klinis)

TUBERKULOSIS
1. Definisi
Penyakit tuberculosis merupakan penyakit menular dan menahun (kronis) yang
telah lama dikenal masyrakat dan ditakuti. Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri
basil yang memiliki daya tahan terhadap lingkungan yang asam, maka lebih sering dengan
Basil Tahan Asam (BTA). Sebagian besar kuman ini menyerang organ paru, namun dapat
juga menyerang organ lain dengan penyebaran secara limfogen atau hematogen. Kuman
ini lebih senang hidup dalam lingkungan kotor dan lembab.1
Kasus TB adalah seseorang dengan gejala atau tanda sugestif TB (WHO pada

tahun 2013 merevisi ystilah “suspek TB” menjadi “presumtif / terduga TB”). Gejala umum
TB adalah batuk produktif lebih dari dua minggu yang disertai gejala pernapasan seperti
sesak napas, nyeri dada, batuk darah dan / atau gejala tambahan seperti menurunnya nafsu
2
makan, menurun berat badan, keringat malam dan mudah lelah.

15
 2. Klasifikasi
a. Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi:6

- TB paru adalah kasus TB yang melibatkan parenkim paru atau trakeobronkial.

TB milier diklasifikasikan sebagai TB paru karena terdapat lesi di paru. Pasien yang
mengalami TB paru dan ekstraparu harus diklasifikasikan sebagai kasus TB paru.

- TB ekstraparu adalah kasus TB yang melibatkan organ di luar parenkim paru

seperti pleura, kelenjar getah bening, abdomen, saluran genitourinaria, kulit,
sendi dan tulang, selaput otak. Kasus TB ekstraparu dapat ditegakkan secara
klinis atau histologis setelah diupayakan semaksimal mungkin dengan konfirmasi
bakteriologis.

b. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan:3

 Kasus baru adalah pasien yang belum pernah mendapat OAT sebelumnya atau
riwayat mendapatkan OAT kurang dari 1 bulan.

 Kasus dengan riwayat pengobatan sebelumnya adalah pasien yang pernah

mendapatkan OAT 1 bulan atau lebih. Kasus ini diklasifikasikan lebih lanjut
berdasarkan hasil pengobatan terakhir sebagai berikut:

 kasus kambuh

 Kasus pengobatan setelah gagal

 Kasus putus obat

 Kasus pindah

 Kasus pasien tidak diketahui riwayat pengobatan selanjutnya

c. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologis dan uji resistensi obat

Semua pasien suspek / presumtif TB harus dilakukan pemeriksaan bakteriologis untuk

mengkonfirmasi penyakit TB. Pemeriksaan bakteriologis merujuk pada pemeriksaan
apusan dahak atau spesimen lain atau identifikasi M. tuberculosis berdasarkan biakan atau

16
metode diagnostik cepat yang telah mendapat rekomendasi WHO (Xpert MTB/RIF).4,8

3. Penegakkan Diagnosis
Diagnosis TB ditegakkan berdasarkan terdapatnya paling sedikit satu spesimen konfirmasi
M. tuberculosis atau sesuai dengan gambaran histologi TB atau bukti klinis sesuai TB.
WHO merekomendasi pemeriksaan uji resistensi rifampisin dan / atau isoniazid terhadap
kelompok pasien berikut ini pada saat mulai pengobatan:3

 Semua pasien dengan riwayat OAT. TB resisten obat banyak didapatkan pada
pasien dengan riwayat gagal terapi.

 Semua pasien dengan HIV yang didiagnosis TB aktif khususnya mereka yang
tinggal di daerah dengan prevalens sedang atau tinggi TB resisten obat.

 Pasien dengan TB aktif setelah terpajan dengan pasien TB resisten obat.

 Semua pasien baru di daerah dengan kasus TB resisten obat primer >3%.

WHO juga merekomendasi uji resistensi obat selama pengobatan berlangsung pada
situasi berikut ini:

Pasien baru atau pasien yang sedang mengkonsumsi OAT masih positif pada saat dilakukan
pemeriksaan setelah fase insentif maka dilakukan lagi pemeriksaan selanjutnya , apabila
masih positif maka disarankan pemeriksaan gen expert.

Diagnosis TB ditegakkan berdasarkan terdapat paling sedikit satu spesimen

konfirmasi M. tuberculosis atau sesuai dengan gambaran histologi TB atau bukti
klinis dan radiologis sesuai TB

17
 4. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan mikroskopik
Mikroskopik biasa : Ziehl-Nielsen
Mikroskopik flouresens :pewarnaan auramin-rhodamin (khusus screening)
Interprestasi pemeriksaan dahak dari 3 x pemeriksaan adalah :5
1. 3x positif,2xpositif , dan 1x negative = BTA postif
2. 1x positif, 2x negative = ulang pemeriksaan BTA 3x kecuali ada pemeriksaan
foto thorax . kemudian
- Jika 1x positif, 2x negative : BTA positif
- Bila 3x negative : BTA negative
Interpretasi pemeriksaan mikroskospik dibaca dengan skala IUATLD (International
Union Against Tuberculosis and Lung Disease) :5
Tidak ditemukan BTA dalam 100 lap pandang maka BTA negative

18
 1. Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapangan pandang maka ditulis jumlah kuman
yang ditemukan
2. Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapangan pandang disebut + (+1)
3. Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapangan pandang : ++(+2)
4. Ditemukan >10 BTA dalam 1 lap pandang :+++(+3)

Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan standar foto thorax PA, pemeriksaan lain atas indikasi: foto lateral,
top lordotik, oblik, CT-scan, pada pemeriksan foto torak, tuberculosis dapat
memberikan berbagai macam gambaran (multiform).

Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif adalah : 8

1. Bayangan nodular/berawan di segmen apical dan posterior lobus atas paru dan
segmen superior lobus bawah
2. Kavitas , terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau
nodular
3. Bayangan bercak milier
4. Efusi pleura
Gambaran TB yang dicurigai lesi inaktif :
1. Fibrotic
2. Schwarte’
3. Penebalan pleura

Pemeriksaan histopatologi jaringan : 7
1. Biopsy aspirasi dengan jarum halus (BJH) kelejar getah bening
2. Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan jarum abram, Cope dan Veen
Silverman)
3. Biopsi jaringan paru (trans bronchial lung biopsy/TBLB) dengan bronkoskopi,
trans thoracal biopsy/TTB, biopsy paru terbuka).

5. pengobatan
. 5.1. Prinsip pengobatan
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut:2
a. OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup
dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangangunakan OAT tunggal
(monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi DosisTetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan
dan sangat dianjurkan.
b. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasanlangsung (DOT =
Directly Observed Treatment) oleh seorang PengawasMenelan Obat (PMO).
c. Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.

Tahap awal (insentif)

19
 a. Untuk pengobatan tahap awal perlu diawasi setiap hari dan secara langsung agar
mencegah teerjadinya resistensi obat
b. Bila pengibatan pada tahap intensif sudah tepat maka pasien yang menular menjadi
tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.
c. Sebagian besar pasien tb menjadi konveri dalam waktu 2 bulan (jangka waktu tahap
intensif)

Tahap lanjutan
a. Pada tahap lanjutan jumlah obat yang didapatkan pasien lebih sedikit, namun
memiliki jangka waktu pemakaian yang lama
b. Tahap lanjutan penting dalam mecegah terjadinya kekambuhan

Panduan obat yang digunakan di indonesia

Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi:9
a. TB paru (kasus baru), BTA positif atau pada foto toraks: lesi luas
Paduan obat yang dianjurkan :
1) 2 RHZE / 4 RH atau
2) 2 RHZE / 4R3H3 atau
3) 2 RHZE/ 6HE.
Paduan ini dianjurkan untuk
1) TB paru BTA (+), kasus baru
2)TB paru BTA (-), dengan gambaran radiologik lesi luas (termasuk luluh paru)
Pada evaluasi hasil akhir pengobatan, bila dipertimbangkan untuk memperpanjang
fase lanjutan, dapat diberikan lebihlama dari waktu yang ditentukan.(Bila perlu dapat
dirujuk ke ahli paru). Bila ada fasilitas biakan dan uji resistensi, pengobatan disesuaikan
dengan hasil uji resistensi

b. TB paru kasus kambuh

Pada TB paru kasus kambuh menggunakan 5 macam OAT pada fase intensif selama 3
bulan (bila ada hasil ujiresistensi dapat diberikan obat sesuaihasil uji resistensi). Lama
pengobatan fase lanjutan 5 bulan atau lebih, sehingga paduan obat yang diberikan :
2RHZES / 1 RHZE / 5 RHE. Biladiperlukan pengobatan dapat diberikan lebih lama
tergantung dari perkembangan penyakit.Bila tidak ada / tidak dilakukan uji resistensi,
maka alternatif diberikan paduan obat : 2 RHZES/1 RHZE/5 R3H3E3(P2 TB).

c. TB Paru kasus gagal pengobatan

Pengobatan sebaiknya berdasarkan hasil uji resistensi dengan menggunakan minimal 5
OAT (minimal 3 OAT yangmasih sensitif), seandainya H resistentetap diberikan. Lama

20
 pengobatan minimal selama 1 - 2 tahun. Sambil menunggu hasil uji resistensi dapat
diberikanobat 2 RHZES, untuk kemudiandilanjutkan sesuai uji resistensi
1) Bila tidak ada / tidak dilakukan uji resistensi, maka alternatif diberikan paduan obat : 2
RHZES/1 RHZE/5H3R3E3 (P2TB)
2) Dapat pula dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapatkan hasil yang optimal
3) Sebaiknya kasus gagal pengobatan dirujuk ke ahli paru
d. TB Paru kasus putus berobat
Pasien TB paru kasus lalai berobat, akan dimulai pengobatan kembali sesuai dengan
kriteria sebagai berikut :
1) Pasien yang menghentikan pengobatannya < 2 bulan, pengobatan OAT dilanjutkan
sesuai jadwal.
2) Pasien menghentikan pengobatannya 2 bulan:
o Berobat 4 bulan, BTA saat ini negatif , klinik dan radiologik tidak aktif /
perbaikan,pengobatan OATSTOP. Bila gambaran radiologik aktif,lakukan analisis
lebih lanjut untuk memastikan diagnosis TB dengan mempertimbangkan juga
kemungkinanpenyakit paru lain. Bila terbukti TBmaka pengobatan dimulai dari
awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yanglebih
lama. Jika telah diobati dengankategori II maka pengobatan kategori II diulang dari
awal.
o Berobat > 4 bulan, BTA saat ini positif : pengobatan dimulai dari awal dengan
paduan obat yang lebih kuatdan jangka waktu pengobatan yanglebih lama. Jika
telah diobati dengan kategori II maka pengobatan kategori II diulang dari awal.
o Berobat < 4 bulan, BTA saat ini positif atau negatif dengan klinik dan radiologik
positif: pengobatan dimulaidari awal dengan paduan obat yangsama
Jika memungkinkan sebaiknya diperiksa uji kepekaan (kultur resistensi) terhadap OAT.

e. TB Paru kasus kronik

1) Pengobatan TB paru kasus kronik, jika belum ada hasil uji resistensi, berikan RHZES.
Jika telah ada hasil uji resistensi, sesuaikan dengan hasil uji resistensi (minimal
terdapat 3 macam OAT yang masih sensitif dengan H tetap diberikan walaupun
resisten) ditambah dengan obat lini 2 seperti kuinolon, betalaktam, makrolid.
2) Jika tidak mampu dapat diberikan INH seumur hidup.
3) Pertimbangkan pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan penyembuhan.

4. Plan
Diagnosis :
Susp TB Paru

21
 Pengobatan :
- IVFD RL 500 ml 20gtt/i
- Inj.asam traneksamat 1 amp ekstra
- Ambroxol syr 3x 1
- Rencana BTA sputum

Pendidikan :
Dilakukan pada pasien dan keluarga pemberitauan tentang penyakit pasien dan
tindakan-tindakan apa saja yang mungkin dilakukan juga meminta pada keluarga
pasien untuk mendukung pasien dalam menjalani pengobatannya

Konsultasi :
Konsultasi ke dokter spesialis paru untuk penangganan lebih lanjut
.

Mengetahui,
Pendamping Pendamping

dr. Tajul Keumalahayati dr. Leni Afriani

NIP. 19771109 200701 2 004 NIP. 19780829 200604 2 010

22