SURAT PERMOHONAN

Kabanjahe, 2017
Nomor : Kepada Yth :
Lampiran : Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perihal : Permohonan Izin Reklame Pelayanan Perizinan Terpadu Satu
Pintu Kab. Karo
di -
Kabanjahe.-

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Direktur/ Penanggung Jawab :

Alamat :

No. Telp/ Fax :

Nama Perusahaan :

Jenis Reklame :

Judul Reklame :

Jumlah Unit :

Ukuran Raklame :

Tempat Pemasangan/ Lokasi :

Lama Pemasangan :

No. Handphone :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Pemasangan Reklame :
Sebagaimana yang diatur dalam :
1. Peraturan Daerah Nomor 05 Tahun 2013 Tentang Pajak Reklame
2. Peraturan Bupati Nomor 287 Tahun 2013 Tentang Pemberian Izin dan Teknis Penyelenggaraan
Reklame
3. Peraturan Bupati Nomor 288 Tahun 2013 Tentang Ketentuan Lebih Lanjut Mengenai Perhitungan
Nila Sewa Reklame
Untuk melengkapi permohonan, bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Fotocopy Bukti Pelunasan PBB Tahun Terakhir
3. Gambar Denah Lokasi
4. Teks Materi dan Gambar Desain Reklame
5. Surat Pernyataan bahwa :
a. Bertanggung jawab apabila terjadi sesuatu yang merugikan pihak lain akibat pemasangan
reklame yang dimohonkan;
b. Bersedia membongkar sendiri reklame apabila izin masa pemasangan reklame telah berakhir.
(Point 1 s/d 4 masing - masing rangkap 2)

Demikian permohonan ini disampaikan dan saya bersedia memenuhi kewajiban serta sanski yang sesuai dengan
ketentuan peraturan yang berlaku.

Hormat Saya,
PEMOHON :

Materai Rp.
6.000