FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI (SELF ASSESMENT)

Nama Asesi : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : 1. Tempat :

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan di-ases.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian
dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki
secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah
kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-
kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan
keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Asesor dan asesi menandatangi form Asesmen Mandiri

Unit Kompetensi :
Kode : KES.PG02.037.01
Judul : Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit.

Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi klien/ pasien yang mempunyai risiko gangguan

kesimbangan cairan dan elektrolit
Daftar Pertanyaan Penilaian
Komponen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
asesmen mandiri Ya Tdk Pendukung
Apakah anda dapat mengidentifikasi Data
dan status keseimbangan cairan dan
elektrolit diidentifikasi ?
Apakah anda dapat menganalisa Data dan
Kriteria
informasi yang diidentifikasi ?
Unjuk Kerja

Apakah anda dapat mengidentifikasi

kemungkinan alergik ?

Elemen Kompetensi : 2. Menyiapkan klien/ pasien sebelum melakukan tindakan pemenuhan

kebutuhan cairan dan elektrolit
Daftar Pertanyaan Penilaian
Komponen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
asesmen mandiri Ya Tdk Pendukung

ॲ OCT 2013 FORM APL-02

1
 Apakah anda dapat memberikan informasi
tentang beberapa cara pemberian cairan
dan elektrolit kepada klien/keluarga ?

Kriteria Apakah anda dapat menentukan Pasien

Unjuk Kerja alergik atau tidak ?

Apakah anda dapat mengatur posisi pasien

secara dependen/bebas ?

Elemen Kompetensi : 3. Menyiapkan bahan dan peralatan sesuai dengan jenis dan jumlah dan
teknik pemberian
Daftar Pertanyaan Penilaian
Komponen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
asesmen mandiri Ya Tdk Pendukung
Apakah anda dapat mengecek order
dokter?

Apakah anda dapat menyiapkan Macam

dan jenis cairan dan elektrolit ?

Apakah anda dapat menyiapkan tempat

cairan yang sesuai?

Kriteria
Unjuk Kerja Apakah anda dapat menentukan peralatan
dan cairan/elektrolit :
 Per oral
 Intravena
 CVP
 Implantable venous access device
 NGT

Apakah anda dapat menjaga kebersihan

dan sterilitas serta kulit pasien?

Elemen Kompetensi : 4 Melaksanakan berbagai tindakan dan teknik keperawatan pemberian

cairan dan elektrolit, nutrisi dan darah
Daftar Pertanyaan Penilaian
Komponen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
asesmen mandiri Ya Tdk Pendukung

Kriteria Apakah anda dapat mengidentifikasi Jenis

Unjuk Kerja dan teknik pemberian cairan & elektrolit ?

ॲ OCT 2013 FORM APL-02

2
 Apakah anda dapat menentukan tindakan
dan prosedur keperawatan , antara lain
pengaturan dan pengendalian cairan,
perubahan diet?

Apakah anda dapat mencegah Infeksi

local?

Apakah anda dapat melaksnakan Teknik

dan prosedur pemberian cairan dan
elektrolit berdasarkan SOP?

Apakah anda dapat mengatur Tetesan dan

aliran cairan ?
Apakah anda dapat mengobservasi
kondisi dan keluhan serta respon pasien ?

Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi efektifitas tindakan keperawatan

Daftar Pertanyaan Penilaian

Komponen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
asesmen mandiri Ya Tdk Pendukung
Apakah anda dapat menggunakan data
implementasi digunakan, antara lain:
Turgor kulit
Cairan masuk dan keluar
Tanda-tanda vital
Berat badan

Apakah anda dapat mengidentifikasi hasil

yang dicapai?
Kriteria Unjuk
Kerja Apakah anda dapat memantau respon dan
keluhan klien/pasien dan tanda-tanda klinis
klien/pasien ?

Apakah anda dapat mengobservasi

pemberian cairan/elektrolit ?

Apakah anda dapar mengecek,

membandingkan dan melaporkan hasil
pemeriksaan penunjang ?

ॲ OCT 2013 FORM APL-02

3
 Apakah anda dapat melaporkan keadaan
emergensi (kritis) dalam pemberian cairan,
kepada dokter?

Aspek Pengetahuan

Daftar Pertanyaan Penilaian

Komponen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
asesmen mandiri Ya Tdk Pendukung
Apakah anda mengetahui tentang
keseimbangan cairan dan elektrolit ?

Apakah anda mengetahui tentang

keseimbangan asam-basa ?

Apakah anda mengetahui tentang faktor-

faktor yang mempengaruhi keseimbangan
Pengetahuan cairan dan elektrolit serta keseimbangan
sesuai standar asam-basa ?

Apakah anda mengetahui tentang

gangguan dalam keseimbangan cairan dan
elektrolit serta keseimbangan asam-basa ?

Apakah anda mengetahui tentang

penerapan proses keperawatan pada klien
dengan gagguan keseimbangan cairan
asam-basa ?

Aspek Sikap

Daftar Pertanyaan Penilaian

Komponen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
asesmen mandiri Ya Tdk Pendukung
Apakah anda mampu menerapkan proses
keperawatan pada klien/pasien dengan
gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit serta gannguan kesimbangan
Sikap sesuai asam – basa ?
standr
Apakah anda mampu memasang infus
sesuai dengan SPO ?

ॲ OCT 2013 FORM APL-02

4
 Apakah anda mampu memasang CVP
sesuai dengan SPO ?

Apa yg dapat anda lakukan bila bila

terjadi kegagalan dalam pemasangan infus
& CVP

Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama .......

Tanda
tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda
tangan/
Tanggal

ॲ OCT 2013 FORM APL-02

5