Anda di halaman 1dari 13

STATUS REFLEKSI KASUS KEPANITERAAN KLINIK KE -01

ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

Fakultas Kedokteran : Universitas Yarsi

Periode Kepaniteraan : Tanggal 24 Desember 2018 – 25 Januari 2019

Tanggal Pemeriksaan Kasus : 18 Januari 2018

Nomor Rekam Medis Kasus :

Nama / Nomor Mahasiswa : Indah Aprilyani Kusuma Dewi / 1102013132

Dokter Pengampu Refleksi : dr. Herlien Koestriana, Sp. KK

RUMAH SAKIT TINGKAT SATU R. SAID SUKANTO


Kramatjati – Jakarta Timur
I. IDENTITAS KASUS

a. No. Rekam Medik (RM) :


b. Identitas / Jenis Kelamin : An. A / Perempuan
c. Tanggal Lahir : 30 – 05 - 2017
d. Umur : 18 bulan
e. Alamat : Depok
f. Pekerjaan :
g. Hobi Khusus :

II. ANAMNESIS

a. Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan kulit terasa gatal pada kedua kaki sejak
satu minggu sebelum datang ke Poli kulit RS. POLRI

b. Keluhan Tambahan :
Keluhan disertai kulit yang kering dan mengelupas akibat di garuk.

c. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :


Dilakukan autoanamnesis pada ibu pasien, pasien An. A 18
bulan datang dengan keluhan gatal disertai kulit yang mengering dan
mengelupas pada kedua kaki sejak satu minggu. Pada awalnya ibu
pasien mengatakan anaknya mengalamai herpes zoozter yang di derita
satu bulan yang lalu dan telah di beri obat oleh dokter spesialis anak. Ibu
pasien mengatakan keluhan kulit mulai mengering setelah sembuh dari
herpes zoozter. Sebelum ke RS Polri ibu pasien sudah berobat ke dokter
kulit dan di beri obat racikan dan selama ini di beri cream cussion namun
keluhan belum berkurang. Keluhan demam (-), riwayat alergi (-),
riwayat asma (-).

d. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)


Asma (-)
Alergi obat (-)
Rhinitis alergi (-)
Herpes zooster (+)

e. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)


Asma (-)
Rhinitis alergi (-)
Herpes zooster pada kakak pasien (+)
III. PEMERIKSAAN FISIK

m. Kulit (Status Dermatologik)

- Regio pedis sinistra


Lesi batas tidak tegas, skuama (+), hiperpigmentasi (+), eritema (-)

- Regio pedis dextra


Lesi batas tidak tegas, skuama (+), hiperpigmentasi (+), eritema (-)

IV. DIAGNOSIS KERJA


Dermatitis Atopik

V. DIAGNOSIS BANDING
Dermatitis numularis
Tinea incognito

VI. PEMERIKSAAN ANJURAN/PENUNJANG


Histopatologi

VII. PENATALAKSANAAN
n.Non Medikamentosa :
- Menjaga agar kulit tetap lembab
- Menggunakan sabun yang mengandung mosterizer
- Perbanyak minum air putih
- Menghindari menggaruk yang terlalu keras
o. Medikamentosa
- urea 10% cram 2 x 1
- Hidrocortison cream 1% 2 x 1
- Cetirizine syrup 2,5 mg 1 x 1

p. Penulisan Resepnya (berdasarkan o diatas)

R/ Urea 10 % Cr Tub No. I


S 2 dd u.e

R/ Hidrocortison 0,1% Cr Tub No. I


S 2 dd u.e

R/ Cetirizine syr No. I


S 1 dd ½ cth

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia at bonam
Ad functionam : dubia at bonam
Ad sanationam : dubia at bonam
DERMATITIS ATOPIK

DEFINISI
Dermatitis atopik (DA) adalah penyakit kulit reaksi inflamasi yang didasari oleh faktor
herediter dan faktor lingkungan, bersifat kronik residif dengan gejala eritema, papula, vesikel,
kusta, skuama dan pruritus yang hebat. Bila residif biasanya disertai infeksi, atau alergi, faktor
psikologik, atau akibat bahan kimia atau iritan.

ETIOPATOGENESIS
Sampai saat ini etiologi maupun mekanisme yang pasti DA belum semuanya diketahui,
demikian pula pruritus pada DA. Tanpa pruritus diagnosis DA tidak dapat ditegakkan. Rasa
gatal dan rasa nyeri sama-sama memiliki reseptor di taut dermoepidermal, yang disalurkan
lewat saraf C tidak bermielin ke saraf spinal sensorik yang selanjutnya diteruskan ke talamus
kontralateral dan korteks untuk diartikan. Rangsangan yang ringan, superfisial dengan
intensitas rendah menyebabkan rasa gatal, sedangkan yang dalam dan berintensitas tinggi
menyebabkan rasa nyeri. Sebagian patogenesis DA dapat dijelaskan secara imunologik dan
nonimunologik.
a) Reaksi imunologis DA

Sekitar 70% anak dengan DA mempunyai riwayat atopi dalam keluarganya seperti asma
bronkial, rinitis alergi, atau dermatitis atopik. Sebagian besar anak dengan DA (sekitar 80%),
terdapat peningkatan kadar IgE total dan eosinofil di dalam darah. Anak dengan DA terutama
yang moderat dan berat akan berlanjut dengan asma dan/atau rinitis alergika di kemudian hari
(allergic march), dan semuanya ini memberikan dugaan bahwa dasar DA adalah suatu penyakit
atopi.
b) Faktor non imunologis

Faktor non imunologis yang menyebabkan rasa gatal pada DA antara lain adanya faktor
genetik, yaitu kulit DA yang kering (xerosis). Kekeringan kulit diperberat oleh udara yang
lembab dan panas, banyak berkeringat, dan bahan detergen yang berasal dari sabun. Kulit yang
kering akan menyebabkan nilai ambang rasa gatal menurun, sehingga dengan rangsangan yang
ringan seperti iritasi wol, rangsangan mekanik, dan termal akan mengakibatkan rasa gatal.
c) Faktor-faktor pencetus

 Makanan

Berdasarkan hasil Double Blind Placebo Controlled Food Challenge (DBPCFC), hampir 40%
bayi dan anak dengan DA sedang dan berat mempunyai riwayat alergi terhadap makanan. Bayi
dan anak dengan alergi makanan umumnya disertai uji kulit (skin prick test) dan kadar IgE
spesifik positif terhadap pelbagai macam makanan. Walaupun demikian uji kulit positif
terhadap suatu makanan tertentu, tidak berarti bahwa penderita tersebut alergi terhadap
makanan tersebut, oleh karena itu masih diperlukan suatu uji eliminasi dan provokasi terhadap
makanan tersebut untuk menentukan kepastiannya.

 Alergen hirup

Alergen hirup sebagai penyebab DA dapat lewat kontak, yang dapat dibuktikan dengan uji
tempel, positif pada 30-50% penderita DA, atau lewat inhalasi. Reaksi positif dapat terlihat
pada alergi tungau debu rumah (TDR), dimana pada pemeriksaan in vitro (RAST), 95%
penderita DA mengandung IgE spesifik positif terhadap TDR dibandingkan hanya 42% pada
penderita asma di Amerika Serikat. Perlu juga diperhatikan bahwa DA juga bisa diakibatkan
oleh alergen hirup lainnya seperti bulu binatang rumah tangga, jamur atau ragweed di negara-
negara dengan 4 musim.

 Infeksi kulit

Penderita dengan DA mempunyai tendensi untuk disertai infeksi kulit oleh kuman umumnya
Staphylococcus aureus, virus dan jamur. Stafilokokus dapat ditemukan pada 90% lesi penderita
DA dan jumlah koloni bisa mencapai 107 koloni/cm2 pada bagian lesi tersebut. Akibat infeksi
kuman Stafilokokus akan dilepaskan sejumlah toksin yang bekerja sebagai superantigen,
mengaktifkan makrofag dan limfosit T, yang selanjutnya melepaskan histamin. Oleh karena itu
penderita DA dan disertai infeksi harus diberikan kombinasi antibiotika terhadap kuman
stafilokokus dan steroid topikal.

GEJALA KLINIS

Terdapat tiga bentuk klinis dermatitis atopik, yaitu bentuk infantil, bentuk anak,
dan bentuk dewasa.
1) Bentuk infantil (2 bulan - 2 tahun)

Secara klinis berbentuk dermatitis akut eksudatif dengan predileksi daerah muka
terutama pipi dan daerah ekstensor ekstremitas. Bentuk ini berlangsung sampai usia 2
tahun. Predileksi pada muka lebih sering pada bayi yang masih muda, sedangkan
kelainan pada ekstensor timbul pada bayi sel sudah merangkak. Lesi yang paling
menonjol pada tipe ini adalah vesikel dan papula, serta garukan yang menyebabkan
krusta dan terkadang infeksi sekunder. Gatal merupakan gejala yang mencolok sel bayi
gelisah dan rewel dengan tidur yang terganggu. Pada sebagian penderita dapat disertai
infeksi bakteri maupun jamur.
2) Bentuk anak (3 - 11 tahun)

Seringkali bentuk anak merupakan lanjutan dari bentuk infantil, walaupun diantaranya
terdapat suatu periode remisi. Gejala klinis ditandai oleh kulit kering (xerosis) yang
lebih bersifat kronik dengan predileksi daerah fleksura antekubiti, poplitea, tangan, kaki
dan periorbita.

3) Bentuk remaja dan dewasa (12 - 30 tahun)

DA bentuk dewasa terjadi pada usia sekitar 20 tahun. Umumnya berlokasi di daerah
lipatan, muka, leher, badan bagian atas dan ekstremitas. Lesi berbentuk dermatitis
kronik dengan gejala utama likenifikasi dan skuamasi

DIAGNOSIS
Hanifin dan Lobitz (1977) menyusun petunjuk yang sekarang diterima sebagai
dasar untuk menegakkan diagnosis DA Mereka mengajukan berbagai macam kriteria
yang dibagi dalam kriteria mayor dan kriteria minor.
Dermatitis atopik dikenal sebagai gatal yang menimbulkan kelainan kulit, bukan
kelainan kulit yang menimbulkan gatal. Tetapi belum ada kesepakatan pendapat
mengenai hal ini, karena pada pengamatan, lesi di muka dan punggung bukan
diakibatkan oleh garukan, selain itu dermatitis juga terjadi pada bayi yang belum
mempunyai mekanisme gatal-garuk.
Kriteria diagnosis dermatitis atopik dari Hanifin dan Lobitz, 1977
Kriteria mayor ( > 3)
- Pruritus dengan Morfologi dan distribusi khas :

- dewasa : likenifikasi fleksura

- bayi dan anak : lokasi kelainan di daerah muka dan ekstensor

- Dermatitis bersifat kronik residif

- Riwayat atopi pada penderita atau keluarganya

Kriteria minor ( > 3)


- Xerosis

- Infeksi kulit (khususnya oleh S. aureus dan virus H. simpleks)

- Dermatitis non spesifik pada tangan dan kaki

- Iktiosis/hiperlinearis palmaris/keratosis pilaris

- Pitiriasis alba

- Dermatitis di papila mame

- White dermatografism dan delayed blanched response

- Keilitis

- Lipatan infra orbital Dennie – Morgan

- Konjungtivitis berulang

- Keratokonus

- Katarak subkapsular anterior

- Orbita menjadi gelap

- Muka pucat dan eritema

- Gatal bila berkeringat

- Intolerans perifolikular

- Hipersensitif terhadap makanan


- Perjalanan penyakit dipengaruhi oleh faktor lingkungan atau emosi

- Tes alergi kulit tipe dadakan positif

- Kadar IgE dalam serum meningkat

- awitan pada usia dini

untuk mendiagnosis dermatitis atopik harus ada 3 kriteria mayor 3 kriteria


minor.

Untuk bayi kriteria diagnosis dimodifikasi yaitu :


Tiga kriteria mayor berupa:
 Riwayat atopi pada keluarga
 Dermatitits di muka atau ekstensor
 Pruritus

Ditambah tiga kriteria minor:


 Xerosis/ iktiosis/ hiperliniaris palmaris
 Aksentuasi perifolikular
 Fisura belakang telinga
 Skuama di skalp kronis

Kriteria William untuk dermatitis atopik


I Harus ada:
Kulit yang gatal (atau tanda garukan pada anak kecil)
II Ditambah 3 atau lebih tanda berikut
1. Riwayat perubahan kulit/ kering di fosa kubiti, fosa poplitea, bagian
anterior dorsum pedis atau seputar leher ( termasuk kedua pipi pada
anak < 10 tahun )
2. Riwayat asma atau hay fever pada anak ( riwayat atopi pada anak < 4
tahun pada generasi-1 dalam keluarga
3. Riwayat kulit kering sepanjang akhir tahun
4. Dermatitis di fleksural ( pipi, dahi, dan paha bagian lateral pada anak <
4 tahun )
5. Awitan dibawah umur 2 tahun ( tidak dinyatakan pada anak < 4 tahun )

TATALAKSANA
a. Umum
Berbagai faktor dapat menjadi pencetus DA dan tidak sama untuk setiap individu,
karena itu perlu diidentifikasi dan dieliminasi berbagai faktor tersebut.
- Menghindarkan pemakaian bahan-bahan iritan (deterjen, alkohol, astringen,
pemutih, dll)

- Menghindarkan suhu yang terlalu panas dan dingin, kelembaban tinggi.

- Menghindarkan aktifitas yang akan mengeluarkan banyak keringat.


- Menghindarkan makanan-makanan yang dicurigai dapat mencetuskan DA.

- Melakukan hal-hal yang dapat mengurangi jumlah TDR/agen infeksi, seperti


menghindari penggunaan kapuk/karpet/mainan berbulu.

- Menghindarkan stres emosi.

- Mengobati rasa gatal.

b. Khusus
1. Pengobatan topikal
a. Hidrasi kulit

Dengan melembabkan kulit, diharapkan sawar kulit menjadi lebih baik dan penderita
tidak menggaruk dan lebih impermeabel terhadap mikroorganisme/bahan iritan.
Berbagai jenis pelembab dapat dipakai antara lain krim hidrofilik urea 10%,
pelembab yang mengandung asam laktat dengan konsentrasi kurang dari 5%.
Pemakaian pelembab beberapa kali sehari, setelah mandi.

b. Kortikosteroid topical

Walau steroid topikal sering diberi pada pengobatan DA, tetapi harus berhati-hati
karena efek sampingnya yang cukup banyak. Kortikosteroid potensi rendah diberi
pada bayi, daerah intertriginosa dan daerah genitalia. Kortikosteroid potensi
menengah dapat diberi pada anak dan dewasa. Bila aktifitas penyakit telah
terkontrol. Kortikosteroid diaplikasikan intermiten, umumnya dua kali seminggu.

c. Imunomodulator topical

d. Takrolimus

Bekerja sebagai penghambat calcineurin, sediaan dalam bentuk salap 0,03%


untuk anak usia 2 – 15 tahun dan dewasa 0,03% dan 0,1%. Pada pengobatan
jangka panjang tidak ditemukan efek samping kecuali rasa terbakar setempat.

e. Pimekrolimus

Yaitu suatu senyawa askomisin yaitu suatu imunomodulator golongan


makrolaktam. Kerjanya sangat mirip siklosporin dan takrolimus. Sediaan yang
dipakai adalah konsentrasi 1%, aman pada anak dan dapat dipakai pada kulit
sensitif 2 kali sehari.

f. Preparat ter

Mempunyai efek anti pruritus dan anti inflamasi pada kulit. Sediaan dalam bentuk
salap hidrofilik misalnya mengandung liquor carbonat detergent 5% - 10% atau
crude coaltar 1% - 5%.

g. Antihistamin

Antihistamin topikal tidak dianjurkan pada DA karena berpotensi kuat menimbulkan


sensitisasi pada kulit. Pemakaian krim doxepin 5% dalam jangka pendek (1minggu)
dapat mengurangi gatal tanpa sensitisasi, tapi pemakaian pada area luas akan
menimbulkan efek samping sedatif.

2. Pengobatan sistemik
o Kortikosteroid

Hanya dipakai untuk mengendalikan DA eksaserbasi akut. Digunakan dalam


waktu singkat, dosis rendah, diberi selang-seling. Dosis diturunkan secara
tapering. Pemakaian jangka panjang akan menimbulkan efek samping dan bila
tiba-tiba dihentikan akan timbul rebound phenomen.

o Antihistamin

Diberi untuk mengurangi rasa gatal. Dalam memilih anti histamin harus
diperhatikan berbagai hal seperti penyakit-penyakit sistemik, aktifitas penderita
dll. Anti histamin yang mempunyai efek sedatif sebaiknya tidak diberikan pada
penderita dengan aktifitas disiang hari (seperti supir) . Pada kasus sulit dapat diberi
doxepin hidroklorid 10-75 mg/oral/2 x sehari yang mempunyai efek anti depresan
dan blokade reseptor histamine. H1 dan H2.

o Anti infeksi.

Pemberian anti biotika berkaitan dengan ditemukannya peningkatan koloni


S.aureus pada kulit penderita DA. Dapat diberi eritromisin, asitromisin atau
kaltromisin. Bila ada infeksi virus dapat diberi asiklovir 3 x 400 mg/hari selama 10
hari atau 4 x 200 mg/hari untuk 10 hari.
o Interferon

IFN γ bekerja menekan respons IgE dan menurunkan fungsi dan proliferasi sel
TH1. Pengobatan IFN γ rekombinan menghasilkan perbaikan klinis karena dapat
menurunkan jumlah eosinofil total dalam sirkulasi.

o Siklosporin

Adalah suatu imunosupresif kuat terutama bekerja pada sel T akan terikat dengan
calcineurin menjadi suatu kompleks yang akan menghambat calcineurin sehingga
transkripsi sitokin ditekan. Dosis 5 mg/kg BB/oral, diberi dalam waktu singkat,
bila obat dihentikan umumnya penyakit kambuh kembali. Efek sampingnya adalah
peningkatan kreatinin dalam serum dan bisa terjadi penurunan fungsi ginjal dan
hipertensi.

o Terapi sinar (phototherapy)

Dipakai untuk DA yang berat. Terapi menggunakan ultra violet β atau kombinasi
ultra violet A dan ultra violet B. Terpai kombinasi lebih baik daripada ultra violet
B saja. Ultra violet A bekerja pada SL dan eosinofil sedangkan ultra violet B
mempunyai efek imunosupresif dengan cara memblokade fungsi SL dan
mengubah produksi sitoksin keratinosit.

o Antimetabolit.
Mycophenolate mofetil adalah inhibitor biosintesis purin yang digunakan sebagai
imunosupresan pada transplantasi organ, telah pula digunakan dalam terapi
penyakit kulit inflamatori. Studi open label melaporkan MMF oral (2 g/h) jangka
pendek, dan monoterapi menghasilkan penyembuhan lesi kulit DA dewasa yang
resisten terhadap obat lain (steroid oral dan topical, PUVA). Obat tersebut
ditoleransi baik (hanya 1 pasien mengalami retinitis herpes). Supresi sumsum
tulang (dose-related) pernah dilaporkan. Bila obat tidak berhasil dalam 4-8
minggu, obat harus dihentikan.

o Allergen immutherapy.
Imunoterapi dengan aeroallergen tidak terbukti efektif dalam terapi DA. Penelitian
terbaru, imunoterapi spesifik selama 12 bulan pada dewasa dengan DA yang
disensitasi dengan alergen dust mite menunjukkan perbaikan pada SCORAD dan
pengurangan pemakaian steroid.

o Probiotik.
Pemberian probiotik (Lactobacillus rhamnosus strain GG) saat perinatal,
menunjukkan penurunan insiden DA pada anak berisiko selama 2 tahun pertama
kehidupan. Ibu diberi placebo atau lactobasilus GG perhari selama 4 minggu
sebelum melahirkan dan kemudian baik ibu (menyusui) atau bayi terus diberi terapi
tiap hari selama 6 bulan. Hasil di atas menunjukkan bahwa lactobasilus GG bersifat
preventif yang berlangsung sesudah usia bayi. Hal ini terutama didapat pada
pasien dengan uji kulit positif dan IgE tinggi.

PROGONOSIS

Sulit meramalkannya karena adanya peran multifaktorial. Faktor yang berhubungan


dengan prognosis kurang baik, adalah :
- DA yang luas pada anak.
- Menderita rinitis alergika dan asma bronkiale.
- Riwayat DA pada orang tua atau saudaranya.
- Awitan (onset) DA pada usia muda.
- Anak tunggal.
- Kadar IgE serum sangat tinggi.
Diperkirakan 30 – 35% penderita DA infantil akan berkembang menjadi asma
bronkiale atau hay fever. Penderita DA mempunyai resiko tinggi untuk mendapat
dermatitis kontak iritan akibat kerja di tangan.