ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

M DENGAN GASTRITIS AKUT DI RUANG

ANAK (ASOKA) RSUD PAMBALAH BATUNG AMUNTAI

I. IDENTITAS DATA

Nama : An. Mardiana

Tempat/tgl lahir : Desa Palampitan Hulu / 01 Desember 2002

Agama : Islam

Usia : 15 tahun 9 bulan

Suku Bangsa : Banjar

Pekerjaan Ayah : Swasta

Pendidikan Ayah : SD

Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan Ibu : SD

Alamat : Desa Palampitan Hulu RT. 05 Kec. Amuntai Tengah Kabupaten HSU

II. KELUHAN UTAMA

Mual dan muntah

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien demam selama 1 hari, demam terutama saat sore dan malam hari. Klien

sempat pingsan pada pagi hari, klien selalu mual dan muntah setiap kali makan, klien

mengalami adanya nyeri pada perut. Pada jam 19.15 WITA klien mengeluh perut klien

sangat sakit disertai dengan muntah, kemudian pada jam 20.40 tanggal 24-09-2018 klien
 dibawa oleh orang tua klien ke IGD Rumah Sakit Pambalah Batung Amuntai dan mendapat

terapi Infus Paracetamol 500 mg 20 tpm dengan injeksi Ondansentron 4 mg. Tanda-tanda

vital kesadaran compos mentis, Nadi. 150 x/menit, suhu 38,9 º C, Respirasi 24 x/menit, BB

51 Kg, SPO2 97%.

Klien di bawa ke bangsal Asoka (Anak) sekitar jam 21.30 WITA. Pada saat di

ruangan kondisi klien tampak lemas, akral hangat, mual, tidak nafsu makan, tanda-tanda vital

Kesadaran compos mentis, Nadi. 150 x/menit, suhu 38,9 º C, Respirasi 24 x/menit, BB 51 Kg.

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

a. Prenatal

Selama kehamilan ibu klien melakukan ANC ke bidan secara teratur sesuai dengan

anjuran dari bidan, selama hamil tidak ada keluhan dan penyakit yang diderita ibu klien

b. Intranatal dan Postnatal

An. Z.N lahir spontan ditolong bidan, BBL 3kg, langsung menangis.

V. RIWAYAT MASA LAMPAU

1. Penyakit waktu kecil : Penyakit Klien waktu kecil adalah Gastritis dan thypoid

2. Pernah dirawat di RS : Klien pernah masuk RS dengan penyakit yang sama yaitu

Gastritis dan thypoid

3. Obat-obatan yang digunakan : Ibu Klien selama ini menggunakan obat-obatan di warung

yaitu Promagh

4. Tindakan (Operasi ) : Klien tidak pernah operasi

5. Alergi : Klien tidak mempunyai riwayat alergi

 6. Kecelakaan : Klien tidak pernah mengalami kecelakaan

7. Imunisasi : Imunisasi klien lengkap

VI. RIWAYAT KELUARGA (DISERTAI GENOGRAM)

Keterangan:

= Laki-laki

= Perempuan

= Anggota keluarga yang sudah meninggal

= Anggota keluarga yang sakit / klien

Klien adalah anak ke empat dari 4 bersaudara dan tinggal bersama dengan kedua orang tua

klien. Sedangkan kakak-kakak klien sudah berkeluarga dan tinggal di rumah mereka

masing-masing.

VII.RIWAYAT SOSIAL

1. Yang Mengasuh : Yang mengasuh klien adalah ibu klien sendiri

 2. Hub dg anggota keluarga : Hubungan dengan keluarga dan orang lain baik,

komunikasi cukup lancar.

3. Hub dg teman sebaya : Hubungan dengan teman sebaya baik

4. Pembawaan secara umum : Klien nampak pendiam, kooperatif, tidak takut dengan

perawat atau dokter.

5. Lingkungan rumah : Ibu klien mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih

dan ventilasi udara cukup, lantai rumah dari kayu, jumlah jendela 8 buah, tidak ada

sumber polusi yang dekat dengan rumahnya.

VIII. KEBUTUHAN DASAR SEBELUM SAKIT DAN SAAT SAKIT

Sebelum Sakit Saat Sakit

Nutrisi: Nutrisi:
Klien sebelum sakit sangat menyukai Pola makan klien teratur, dengan disediakan
makan mie instan, makanan yang asam diet makanan yang lunak dan klien
seperti buah asam (rujak) dan makanan menghabiskan ½ porsi makanan yang
dengan rasa pedas. disediakan.
Istirahat: Istirahat:
klien biasa tidur malam ± 6-8 jam dan tidur selama di RS klien merasa kurang tidur
siang.
karena rasa nyeri di bagian perut kiri dan

rasa mual serta pusing.

Mandi:
Klien mandi 2-3 kali sehari, dengan
menggunakan sabun, gosok gigi 2x sehari
menggunakan pasta gigi. Ganti pakaian 2x
Mandi:
klien tidak bisa mandi sendiri, hanya diseka
1x sehari oleh ibu klien, menggosok gigi
hanya 1x sehari dan ganti pakaian 1x sehari
dan sebagian aktivitas dibantu oleh ibu klien
 sehari atau bila kotor . Rambut dikeramas dan sebagian aktivitas dilakukan di tempat
tidur.
2-3x seminggu, memotong kuku bila

panjang, mencuci tangan sebelum dan

sesudah makan, memakai alas kaki bila

keluar rumah.

Eliminasi: Eliminasi:
Klien BAK normal dengan warna kuning Klien BAB dalam 2 hari 1x dengan warna
dan bau amoniak. Pola BAK 4-7x/hari.
kuning dan bau yang khas. BAK 3-5x/hari
BAB dengan konsistensi padat, berwarna
kuning. Pola defekasi 1x sehari.

IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis : Gastritis Akut

2. Tindakan Operasi : Tidak ada

3. Obat-obatan :

 Kamis, 27 September 2018

- Inf. RL 20 tpm

- Antasida 3x1 tab sebelum makan

- Ranitidin 2x1 tab

- Deazepam 2x1 5mg

 Jumat, 28 September 2018

- Inf RL 20 tpm

- Antasida 3x1 tab sebelum makan

- Ranitidin 2x1 tab

 Sabtu, 29 September 2018

 - Inf RL 20 tpm

- Inj. Ranitidin 2x 500mg

- Inj. Diazepam 2x 5mg

- Inj. Ceftriaxone 2x 750mg

- Antasida tab 3x1

4. Hasil Laboratorium :

Rabu, 26 September 2018

Pemeriksaan Hasil Tes Nilai Rujukan Satuan Ket

HEMATOLOGI

- Hemoglobin (Hb) 11,6* 12,30-15,30 g/dl Low

- Leukosit (WBC) 2.200* 4.400-11.300 /µL Low

- Eritrosit (RBC) 4,14 4,10-5,10 Juta/µL

- Trombosit (PLT) 135.000* 142.000-424.000 /µL Low

- Hematokrit 34,30* 35-47 % Low

- MCV 82,70 80-96 fl

- MCH 28,10 28-33 pg

IMUNOLOGI

- S. Typhi - O 1/80 Negatif -

- S. Typhi - H 1/320 Negatif -

- S. Paratyphi - AO 1/160 Negatif -

- S. Paratyphi – BO 1/160 Negatif -

Jumat, 28 September 2018

Pemeriksaan Hasil Tes Nilai Rujukan Satuan Ket

HEMATOLOGI

- Hemoglobin (Hb) 11,8* 12,30-15,30 g/dl Low

- Leukosit (WBC) 1.500* 4.400-11.300 /µL Low

- Eritrosit (RBC) 4,26 4,10-5,10 Juta/µL

- Trombosit (PLT) 31.000* 142.000-424.000 /µL Low

- Hematokrit 34,20* 35-47 % Low

- MCV 80,30 80-96 fl

- MCH 27,60* 28-33 pg Low

Sabtu, 29 September 2018

Pemeriksaan Hasil Tes Nilai Rujukan Satuan Ket

HEMATOLOGI

- Hemoglobin (Hb) 12,9 12,30-15,30 g/dl

- Leukosit (WBC) 3.600* 4.400-11.300 /µL Low

- Eritrosit (RBC) 4,66 4,10-5,10 Juta/µL

- Trombosit (PLT) 23.000* 142.000-424.000 /µL Low

- Hematokrit 37,70 35-47 %

- MCV 81 80-96 fl

- MCH 27,70* 28-33 pg Low

X. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaaan umum :

Tingkat kesadaran : composmentis.

Klien terlihat lemas

TD: 90/60 mmHg, S: 37,6 0C, N: 140x/m, R:20x/m.

BB: 51 kg

a. Kulit dan integument :

Warna putih, kulit teraba hangat, kuku pendek dan bersih, turgor kulit menurun,

b. Kepala :

Bentuk mesochepal, warna rambut hitam, lurus, tersisir rapi dan bersih.

c. Mata :

Simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis.

d. Telinga :

Simetris, discharge (-) bersih, bentuk normal.

e. Hidung :

Simetris, discharge (-), bentuk normal,

f. Mulut :

Simetris, mukosa bibir kering, gigi normal, bersih, karies (-).

g. Leher :

JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran limponodi.

h. Dada :

Paru-paru

Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada

 Auskultasi : vesikuler

Perkusi : Sonor

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

i. Jantung

S1-S2 tunggal, tak ada murmur, bising (-).

j. Payudara :

Tak ada keluhan, simetris.

k. Abdomen :

Inspeksi : normal

Auskultasi : bunyi bising usus 15 x/m

Perkusi : bunyi thimpany

Palpasi : perut kembung, agak keras

l. Genetalia :

Tak ada keluhan.

m. Muskuleskeletal :

Tak ada keluhan, pergerakan sendi sesuai jenis, ROM baik.

n. Neurologi :

Normal, tak ada keluhan.

XI. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. DS: Iritasi mukosa Nyeri
lambung
- Klien mengatakan nyeri di
bagian perut bawah kiri
P : Nyeri muncul apabila
terlambat makan dan sesudah
memakan makanan yang pedas,
makanan dengan rasa adam dan
padat bumbu masakan

Q : Nyeri seperti diiris-iris

R : Daerah nyeri di bagian perut

sebelah kiri

S : Skala nyeri sedang

T :Nyeri muncul kadang-kadang

DO:
- Klien tampak lemah
- Klien tampak sedikit meringis
kesakitan
- Klien tampak memegangi
bagian bawah perutnya yang
sakit
- Skala nyeri = 4
- TTV:
TD = 90/60
R = 20x/menit
N = 140x/menit
 S = 37,6oC

2. DS: Nyeri, mual, muntah Gangguan pola

dan kecemasan istirahat
- Klien mengatakan tidak bisa
tidur karena menahan rasa sakit
- Klien mengatakan merasa gelisah
selama di rumah sakit

DO:
- Keadaan klien tampak gelisah
dan lemah

3. DS: Ketidakadekuat Resiko

intake nutrisi Ketidakseimbangan
- Klien mengatakan tidak nafsu
sekunder akibat nutrisi: kurang dari
makan
nyeri, kebutuhan
- Klien mengatakan mual dan
ketidaknyamanan
muntah serta pusing
lambung dan
- Klien mengatakan sulit untuk
intestinal
menghabiskan makanan yang
diberikan

DO:
- Klien tampak tidak mau makan
- Keadaan umum klien lemah
 - Klien tampak berbaring karena
mual dan pusing
- Klien tampak tidak
menghabiskan makanan yang
telah disediakan

XII. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

1. Nyeri b. d iritasi mukosa lambung

2. Gangguan pola istirahat b.d nyeri, mual, muntah dan kecemasan

3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan b.d ketidakadekuat intake

nutrisi sekunder akibat nyeri, ketidaknyamanan lambung dan intestinal

XIII. NURSING CARE PLANNING (NCP)

Diagnosa
No NOC NIC
Keperawatan
1. Nyeri b. d iritasi Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan dan bantu
mukosa lambung keperawatan selama 1 shift pasien dengan
perawatan, nyeri tindakan pereda nyeri
DS: berkurang/hilang atau nonfarmakologi dan
teradaptasi. non-invasif.
- Klien mengatakan
2. Lakukan manajemen
nyeri di bagian Kriteria Hasil:
nyeri
perut bawah kiri - Secara subjektif pernyataan
 Istirahatkan pasien
P : Nyeri muncul nyeri berkurang atau
pada saat nyeri
apabila terlambat teradaptasi
muncul
makan dan sesudah - Skala nyeri 0-1 (0-4)
 Ajarkan teknik
 memakan makanan - Dapat mengidentifikasi relaksasi napas
yang pedas dan aktivitas yang dalam saat nyeri
padat bumbu meningkatkan atau muncul
masakan menurunkan nyeri .  Ajarkan teknik
Indikator IR ER distraksi pada saat
Q : Nyeri seperti
Melaporkan 5 nyeri
diiris-iris
adanya nyeri  Manajemen
R : Daerah nyeri di Frekuensi nyeri 4 lingkungan:
bagian perut Kurangnya 4 lingkungan tenang
sebelah kiri istirahat batasi pengunjung
Ketegangan otot 4 dan istirahatkan
S : Skala nyeri
Perubahan 4 pasien.
sedang
tekanan darah  Lakukan
T :Nyeri muncul Kehilangan 5 manajemen
kadang-kadang selera makan sentuhan
3. Tingkatkan
DO:
pengetahuan pasien
- Klien tampak
tentang penyebab
lemah
nyeri dan
- Klien tampak
menghubungkan
sedikit meringis
berapa lama nyeri
kesakitan
akan berlangsung.
- Klien tampak
memegangi
bagian bawah
perutnya yang
sakit
- Skala nyeri = 4
2. Gangguan pola 1. Pantau pola tidur
Setelah dilakukan tindakan
istirahat b.d nyeri, pasien dan catat
Setelah dilakukan tindakan
mual, muntah dan hubungan factor-
keperawatan selama 1 shift
faktor fisik (misalnya:
 kecemasan. perawatan, diharapkan apnea saat tidur,
DS: kebutuhan tidur/istirahat sumbatan jalan napas,
- Klien mengatakan pasien tercukupi. nyeri atau
tidak bisa tidur ketidaknyaman, dan
Kriteria Hasil:
sering berkemih)
Pasien dapat tidur
DO: 2. Jelaskan pentingnya
Indikator IR ER
- Keadaan klien tidur yang adekuat
Observasi waktu 5
tampak gelisah selama sakit
tidur
dan lemah 3. Ajarkan pasien dan
Pola tidur 5
- Klien tampak orang lain tentang
Kualitas tidur 5
pucat factor-faktor yang
Efisiensi tidur 5
- Konjungtiva klien dapat berpengaruh
Terjaga pada 5
tampak anemis pada gangguan pola
saat tidur
tidur
Perasaan segar 5
4. Anjurkan untuk tidur
setelah tidur
siang jika diperlukan
TTV dalam 5
untuk memenuhi
rentang normal
kebutuhan pola tidur
5. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian terapi.
3. Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya alergi
ketidakseimbangan keperawatan selama 1 shift makanan
nutrisi: kurang dari perawatan, Pasien 2. Kolaborasi dengan
kebutuhan b.d mempertahankan kebutuhan ahli gizi untuk
ketidakadekuat intake nutrisi yang adekuat. menentukan jumlah
nutrisi sekunder kalori dan nutrisi yang
akibat nyeri, dibutuhkan pasien
ketidaknyamanan 3. Anjurkan pasien untuk
lambung dan meningkatkan intake
intestinal. Fe
DS: Kriteria Hasil: 4. Mulai dengan
- Klien - Membuat pilihan diet makanan kecil dan
mengatakan tidak untuk memenuhi tingkatkan sesuai
nafsu makan kebutuhan nutrisi dalam toleransi. Catat tanda
- Klien situasi individu kepenuhan gaster,
mengatakan mual Indikator IR ER regurgitasi dan diare.
dan muntah serta Intake makanan 5 5. Berikan diet nutrisi
pusing dan cairan seimbang (misalnya:
- Klien Energi 4 semi kental atau
mengatakan sulit Masa tubuh 3 makanan halus) atau
untuk Berat badan 3 makanan selang.
menghabiskan Ukuran 3 6. Fasilitasi pasien
makanan yang kebutuhan nutrisi memperoleh diet
diberikan secara biokimia sesuai indikasi dan
anjurkan menghindari
DO: paparan dari agen
- Klien tampak iritan.
tidak mau makan 7. Berikan diet secara
- Keadaan umum rutin
klien lemah
- Klien tampak
berbaring karena
mual dan pusing
- Klien tampak
tidak
menghabiskan
makanan yang
telah disediakan
XIV. Implementasi Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1. Nyeri b. d iritasi mukosa 1. Menjelaskan dan S:
lambung bantu pasien dengan - Klien mengatakan masih
tindakan pereda nyeri nyeri di bagian perut
DS: nonfarmakologi dan bawah kiri
non-invasif. P : Nyeri muncul apabila
- Klien mengatakan
2. Melakukan terlambat makan dan
nyeri di bagian perut
manajemen nyeri sesudah memakan
bawah kiri
 Istirahatkan pasien makanan yang pedas dan
P : Nyeri muncul
pada saat nyeri padat bumbu masakan
apabila terlambat
muncul
makan dan sesudah Q : Nyeri seperti diiris-iris
 Ajarkan teknik
memakan makanan
relaksasi napas R : Daerah nyeri di bagian
yang pedas dan padat
dalam saat nyeri perut sebelah kiri
bumbu masakan
muncul
S : Skala nyeri sedang
Q : Nyeri seperti  Ajarkan teknik
diiris-iris distraksi pada saat T :Nyeri muncul kadang-

nyeri kadang
R : Daerah nyeri di
bagian perut sebelah  Manajemen O:
kiri lingkungan: - Klien tampak lemah
lingkungan tenang - Klien tampak meringis
S : Skala nyeri sedang batasi pengunjung kesakitan
T :Nyeri muncul dan istirahatkan - Klien tampak memegangi
kadang-kadang pasien. bagian bawah perutnya
 Lakukan yang sakit
manajemen - Skala nyeri = 4
DO: sentuhan - TTV:
- Klien tampak lemah 3. Meningkatkan TD = 90/60
- Klien tampak sedikit pengetahuan pasien R = 20x/menit
 meringis kesakitan tentang penyebab N = 140x/menit
- Klien tampak nyeri dan S = 37,6oC
memegangi bagian menghubungkan
bawah perutnya yang berapa lama nyeri A: Masalah belum teratasi
sakit akan berlangsung. Indikator IR ER
- Skala nyeri = 4 Melaporkan 5 3
adanya nyeri
Frekuensi nyeri 4 3
Kurangnya 4 3
istirahat
Ketegangan otot 4 3
Perubahan 4 4
tekanan darah
Kehilangan 5 3
selera makan

2. Gangguan pola istirahat
b.d nyeri, mual, muntah
dan kecemasan.
DS:
- Klien mengatakan
tidak bisa tidur
DO:
- Keadaan klien
tampak gelisah dan
lemah
- Klien tampak pucat
P: Intervensi dilanjutkan
1. Memantau pola tidur S:
pasien dan catat - klien mengatakan tidak
hubungan factor- bisa tidur
faktor fisik O:
2. Menjelaskan - Keadaan klien tampak
pentingnya tidur yang gelisah dan lemah
adekuat selama sakit
3. Mengajarkan pasien A: Masalah belum teratasi
dan orang lain tentang Indikator IR ER
factor-faktor yang Observasi waktu 5 3
dapat berpengaruh tidur
pada gangguan pola Pola tidur 5 3
tidur Kualitas tidur 5 3
4. Menganjurkan untuk
 - Konjungtiva klien tidur siang jika Efisiensi tidur 5 3
tampak anemis diperlukan untuk Terjaga pada 5 3
memenuhi kebutuhan saat tidur
pola tidur Perasaan segar 5 3
5. Berkolaborasi dengan setelah tidur
dokter dalam TTV dalam 5 3
pemberian terapi. rentang normal
P: Intervensi dilanjutkan
3. Resiko 1. Mengkaji adanya S:
ketidakseimbangan alergi makanan - Klien mengatakan tidak
nutrisi: kurang dari 2. Berkolaborasi dengan nafsu makan
kebutuhan b.d ahli gizi untuk - Klien mengatakan mual
ketidakadekuat intake menentukan jumlah dan muntah serta pusing
nutrisi sekunder akibat kalori dan nutrisi - Klien mengatakan sulit
nyeri, ketidaknyamanan yang dibutuhkan untuk menghabiskan
lambung dan intestinal. pasien makanan yang diberikan
3. Menganjurkan pasien O:
DS: untuk meningkatkan - Klien tampak tidak mau
intake Fe makan
- Klien mengatakan
4. Memulai dengan - Keadaan umum klien
tidak nafsu makan
makanan kecil dan lemah
- Klien mengatakan
tingkatkan sesuai - Klien tampak berbaring
mual dan muntah
toleransi. Catat tanda karena mual dan pusing
serta pusing
kepenuhan gaster, - Klien tampak tidak
- Klien mengatakan
regurgitasi dan diare. menghabiskan makanan
sulit untuk
5. Memberikan diet yang telah disediakan
menghabiskan
nutrisi seimbang - Diet TKTP Bubur
makanan yang
(misalnya: semi A: Masalah belum teratasi
diberikan
kental atau makanan Indikator IR ER
halus) atau makanan Intake makanan 5 4
DO: selang. dan cairan
 - Klien tampak tidak 6. Memfasilitasi pasien Energi 4 3
mau makan memperoleh diet Masa tubuh 4 3
- Keadaan umum klien sesuai indikasi dan Berat badan 4 3
lemah anjurkan menghindari Ukuran 4 3
- Klien tampak paparan dari agen kebutuhan nutrisi
berbaring karena iritan. secara biokimia
mual dan pusing 7. Memberikan diet
- Klien tampak tidak secara rutin P: Intervensi dilanjutkan
menghabiskan
makanan yang telah
disediakan

XV. Catatan Perkembangan

No. DX Kep Waktu Catatan Perkembangan Paraf

1. I 27.09.2018 S:
Jam 09.35
- Klien mengatakan masih nyeri di bagian
WITA
perut bawah kiri
P : Nyeri muncul apabila terlambat makan dan
sesudah memakan makanan yang pedas dan
padat bumbu masakan

Q : Nyeri seperti diiris-iris

R : Daerah nyeri di bagian perut sebelah kiri
S : Skala nyeri sedang
T :Nyeri muncul kadang-kadang
O:
- Klien tampak lemah
- Klien tampak meringis kesakitan
- Klien tampak memegangi bagian bawah
 perutnya yang sakit
- Skala nyeri = 4
- TTV:
TD = 100/70
R = 20x/menit
N = 140x/menit
S = 36,6oC
A: Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
Melaporkan adanya nyeri 5 3
Frekuensi nyeri 4 3
Kurangnya istirahat 4 3
Ketegangan otot 4 3
Perubahan tekanan darah 4 4
Kehilangan selera makan 5 3
P: Intervensi dilanjutkan
2. II 27.09.2018 S:
Jam 09.45 - klien mengatakan tidak bisa tidur
WITA O:
- Keadaan klien tampak gelisah dan lemah
- Klien tampak pucat
- Konjungtiva klien tampak anemis
- Berkolaborasi dengan dokter dalam dalam
pemberian terapi.
A: Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
Observasi waktu tidur 5 3

Pola tidur 5 3

Kualitas tidur 5 3

Efisiensi tidur 5 3
 Terjaga pada saat tidur 5 3

Perasaan segar setelah tidur 5 3

TTV dalam rentang normal 5 3

P: Intervensi dilanjutkan
3. III 27.09.2018 S:
Jam 09.50 - Klien mengatakan masih tidak nafsu makan
WITA - Klien mengatakan masih mual
- Klien mengatakan sudah tidak ada muntah
lagi
- Klien mengatakan masih sulit untuk
menghabiskan makanan yang diberikan
O:
- Klien tampak tidak mau makan
- Keadaan umum klien lemah
- Klien tampak berbaring karena mual dan
pusing
- Klien tampak tidak menghabiskan makanan
yang telah disediakan
- Diet TKTP Bubur
A: Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
Intake makanan dan cairan 5 4
Energi 4 3
Masa tubuh 4 3
Berat badan 4 3
Ukuran kebutuhan nutrisi secara 4 3
biokimia
P: Intervensi dilanjutkan
No. DX Kep Waktu Catatan Perkembangan Paraf
1. I 28.07.2018 S:
Jam 09.35
- Klien mengatakan rasa nyeri di bagian perut
WITA
bawah kiri sudah berkurang
P : Nyeri muncul apabila terlambat makan
Q : Nyeri seperti diiris-iris
R : Daerah nyeri di bagian perut sebelah kiri
S : Skala nyeri ringan
T :Nyeri muncul kadang-kadang
O:
- Klien tampak lemah
- Klien tampak tidak meringis kesakitan lagi
- Klien tampak tidak memegangi bagian bawah
perutnya yang sakit lagi
- Skala nyeri = 3
- TTV:
TD = 100/80
R = 20x/menit
N = 140x/menit
S = 36,6oC
A: Masalah teratasi
Indikator IR ER
Melaporkan adanya nyeri 5 4
Frekuensi nyeri 4 4
Kurangnya istirahat 4 5
Ketegangan otot 4 4
Perubahan tekanan darah 4 5
Kehilangan selera makan 5 4
P: Intervensi dilanjutkan
2. II 28.09.2018 S:
Jam 09.45 - klien mengatakan sudah bisa tidur dengan
WITA nyenyak
O:
- Keadaan klien tampak tidak gelisah dan lemah
lagi
- Klien masih tampak sedikit pucat
- Konjungtiva klien masih tampak anemis
- Berkolaborasi dengan dokter dalam dalam
pemberian terapi.
A: Masalah teratasi
Indikator IR ER
Observasi waktu tidur 5 4

Pola tidur 5 5

Kualitas tidur 5 5

Efisiensi tidur 5 5

Terjaga pada saat tidur 5 4

Perasaan segar setelah tidur 5 5

TTV dalam rentang normal 5 5

P: Intervensi dilanjutkan
3. III 28.09.2018 S:
Jam 09.50 - Klien mengatakan sudah mulai nafsu makan
WITA - Klien mengatakan tidak ada rasa mual lagi
- Klien mengatakan sudah tidak ada muntah
lagi
- Klien mengatakan sudah bisa untuk
menghabiskan makanan yang diberikan

O:
- Klien tampak mau makan
- Keadaan umum klien masih lemah
 - Klien tampak duduk
- Klien tampak bisa menghabiskan makanan
yang telah disediakan
- Diet TKTP Bubur
A: Masalah teratasi
Indikator IR ER
Intake makanan dan cairan 5 4
Energi 4 3
Masa tubuh 4 3
Berat badan 4 3
Ukuran kebutuhan nutrisi secara 4 3
biokimia
P: Intervensi dilanjutkan

No. DX Kep Waktu Catatan Perkembangan Paraf

1. I 29.09.2018 S:
Jam 09.35
- Klien mengatakan rasa nyeri di bagian perut
WITA
bawah kiri sudah tidak ada lagi
P : Nyeri muncul apabila terlambat makan
Q : Nyeri seperti diiris-iris
R : Daerah nyeri di bagian perut sebelah kiri
S : Skala nyeri ringan
T :Nyeri muncul kadang-kadang
O:
- Klien masih tampak lemah
- Klien tampak tidak memegangi bagian bawah
perutnya yang sakit lagi
- Skala nyeri = 2
- TTV:
TD = 100/80
 R = 20x/menit
N = 138x/menit
S = 36,6oC
A: Masalah teratasi
Indikator IR ER
Melaporkan adanya nyeri 5 5
Frekuensi nyeri 4 4
Kurangnya istirahat 4 5
Ketegangan otot 4 4
Perubahan tekanan darah 4 5
Kehilangan selera makan 5 4
P: Intervensi dihentikan

2. II 29.09.2018 S:
Jam 09.45 - klien mengatakan sudah bisa tidur dengan
WITA nyenyak
O:
- Keadaan klien tampak tidak gelisah dan lemah
lagi
- Berkolaborasi dengan dokter dalam dalam
pemberian terapi.
A: Masalah teratasi
Indikator IR ER
Observasi waktu tidur 5 4

Pola tidur 5 5

Kualitas tidur 5 5

Efisiensi tidur 5 5
Terjaga pada saat tidur 5 5

Perasaan segar setelah tidur 5 5

 TTV dalam rentang normal 5 5

P: Intervensi dihentikan
3. III 29.09.2018 S:
Jam 09.50 - Klien mengatakan sudah mulai nafsu makan
WITA - Klien mengatakan tidak ada rasa mual lagi
- Klien mengatakan sudah tidak ada muntah
lagi
- Klien mengatakan sudah bisa untuk
menghabiskan makanan yang diberikan
O:
- Klien tampak mau makan
- Keadaan umum klien masih lemah
- Klien tampak duduk
- Klien tampak bisa menghabiskan makanan
yang telah disediakan
- Diet TKTP Bubur
A: Masalah teratasi
Indikator IR ER
Intake makanan dan cairan 5 5
Energi 4 3
Masa tubuh 4 3
Berat badan 4 3
Ukuran kebutuhan nutrisi secara 4 3
biokimia
P: Intervensi dihentikan