KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
JL. A. Yani, Km. 36,00 Banjarbaru 70714 – Kalsel.

DATA IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Prestasi Sekolah :

UMUM
I. Kebersihan Sarana dan Prasarana Umum dan Lingkungan Sekolah
Berikan penilaian pada kebersihan sarana dan prasarana umum dan lingkungan sekolah
dengan cara memberi tanda chek “√”. Dengan ketentuan sebagai berikut :
SB : Sangat Baik B : Baik K : Kurang SK: Sangat kurang
No. Keterangan SB B K SK
1 Kebersihan bak
mandi
2 Kebersihan kamar
mandi
3 Kebersihan kelas
4 Kebersihan koridor
kelas
5 Kebersihan halaman
sekolah
6 Kebersihan kantin
sekolah
7 Kebersihan parkir
sekolah
8 Kebersihan makanan
jajanan
9 Kebersihan
perpustakaan
10 Kebersihan tempat
ibadah (masjid,
mushola)
11 Kebersihan kantor
guru
12 Kebersihan Ruang
UKS
 13 Kebersihan Halaman
Sekolah

II. Ketersediaan Sarana dan Prasarana

Berikan penilaian pada ketersediaan sarana dan prasarana umum dengan cara memberi
tanda chek “√”. Dengan ketentuan sebagai berikut :
A : ada TD : Tidak Ada
No Keterangan A TD
1. Kamar mandi :
 WC
 Gayung
 Sabun
 Air bersih dan memadai
 Lampu
 Bak mandi permanen
2. Kelas :
 Sapu
 Cikrak
 Kemoceng
 Tempat pembuangan
sampah akhir
3. Koridor kelas :
 Sapu
 Cikrak
 Kain pel
 Timba
 Tempat sampah
4. Halaman sekolah :
 Sapu lidi
 Tempat sampah
5. Kantin sekolah :
 Etalase makanan
 Rak piring
 Tempat sampah
 Tempat cuci piring
 Lap bersih
 Penutup makanan
6. Tempat Parkir Sekolah :
 Tempat sampah
 Sapu lidi
7. Makanan Jajanan
 Terdapat bungkus makanan
 8. Perpustakaan :
 Rak buku
 Tempat sampah
 Meja dan kursi
 Sapu
 Kemoceng
9. Tempat ibadah :
 Sapu
 Tempat sampah
 Tempat wudlu
 Kamar mandi
 Perlengkapan ibadah
 Rak perlengkapan ibadah
10. Kantor Guru :
 Sapu
 Cikrak
 Kemoceng
 Tempat sampah
 Meja
 Kursi
 Lemari
11. Ruang UKS :
 Tempat tidur
 Meja
 Kursi
 Kotak obat
 Obat-obatan
 Sapu
 Cikrak
 Kemoceng
 Tempat sampah

III. Kuisioner Untuk Guru UKS

Karakteristik Guru UKS

1. Nomor Kode :..................................................................................
2. Nama :..................................................................................
3. Umur :..................................................................................
4. Alamat :..................................................................................
5. Agama :..................................................................................
6. Pendidikan terakhir :..................................................................................
7. Prestasi :..................................................................................
Berikan penilaian pada kegiatan kebersihan di lingkungan sekolah dengan cara memberi
tanda chek “√”

No Pernyataan Ada Tidak Ada Keterangan

Adakah penyuluhan dari …. kali dalam 1

1
puskesmas untuk UKS sekolah? (minggu/bulan)*
2 Adakah pembinaan untuk murid
…. kali dalam 1
agar jadi murid sehat dan peduli
(minggu/bulan)*
UKS?
3 Adakah pemeriksaan kesehatan …. kali dalam 1
berkala? (minggu/bulan)*
4 Adakah pengembangan …. kali dalam 1
pengetahuan UKS sekolah? (minggu/bulan)*
5 Adakah keikutsertaan pihak
…. kali dalam 1
UKS dalam kegiatan sekolah
(minggu/bulan)*
seperti upacara dan olahraga?
6 Adakah kegiatan UKS yang
…. kali dalam 1
melibatkan peran serta siswa –
(minggu/bulan)*
siswi ?
7 Adakah pemeriksaan gondok …. kali dalam 1
(minggu/bulan)*
pada siswa-siswi?

8 Adakah penyuluhan mengenai

…. kali dalam 1
penggunaan garam beryodium
(minggu/bulan)*
kepada siswa-siswi?
9 Apakah ada kantin di dalam …. kali dalam 1
lingkungan sekolah? (minggu/bulan)*
10 Apakah kantin sekolah dikelola
Bersih / kotor *
oleh pihak sekolah?
11 Apakah ada penjamah makanan
 tidak memakai alat untuk
mengambil makanan?

keterangan : * coret yang tidak perlu.

IV. Kuisioner Untuk Petugas Kebersihan Sekolah

Karakteristik Petugas Kebersihan

1.Nomor Kode :..................................................................................
2.Nama :..................................................................................
3.Umur :..................................................................................
4.Alamat :..................................................................................
5.Agama :..................................................................................
6.Pendidikan terakhir :..................................................................................
7.Prestasi :..................................................................................
Berikan penilaian pada kegiatan kebersihan di lingkungan sekolah dengan cara memberi
tanda chek “√”

No Pertanyaan Ada Tidak Ada Keterangan

Adakah kegiatan menyapu …. kali dalam 1

1 halaman sekolah? (minggu/bulan)*
2 Adakah kegiatan membersihkan …. kali dalam 1
ruang kelas ? (minggu/bulan)*
3 Adakah kegiatan membersihkan …. kali dalam 1
kantor atau ruang guru? (minggu/bulan)*
4 Adakah kegiatan menguras kamar …. kali dalam 1
mandi? (minggu/bulan)*
5 Adakah kegiatan membuang …. kali dalam 1
sampah di tempat penampungan (minggu/bulan)*
sampah ?
6 Adakah kegiatan menyiram …. kali dalam 1
halaman dan bunga ? (minggu/bulan)*
7 Adakah kegiatan memangkas …. kali dalam 1
rumput yang sudah tinggi? (minggu/bulan)*
8 Adakah kegiatan merapikan daun - …. kali dalam 1
daun dan ranting- ranting yang (minggu/bulan)*
sudah tidak layak pandang ?
9 Adakah kegiatan menguras kolam …. kali dalam 1
ikan ? (bila terdapat kolam ikan) (minggu/bulan)*
10 Adakah kegiatan menanam …. kali dalam 1
tanaman di sekitar lingkungan (minggu/bulan)*
sekolah ?

Keterangan : * coret yang tidak perlu.