Entrevista Psicológica (Historia Clínica)

ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES

1. DATOS GENERALES (Ficha de Identificación)

1.-Nombre___________________________________________________________

2.-Lugar y fecha de nacimiento___________________________________________

3.-Edad en años y meses_______________________________________________

4.-Sexo__________________

5.-Direccion__________________________________________________________

6.-Telefono___________________________________________________________

7.-Estado civil______________

8.-Escolaridad_________________________ Escuela________________________

9.-Estado actual (Motivo de

consulta)_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

2. HISTORIA FAMILIAR

1. Nombre del padre: __________________________________________________

Edad: _____________________
Fecha de nacimiento: ________________________________________________
Ocupación:
Lugar donde trabaja:_________________________________________________
Adicciones: ________________________________________________________
Relaciones con el niño: Estable ( ), Inestable( ), Conflictiva ( )
Comunicación: Mucha ( ), Poca ( ), Ninguna ( )
En caso de muerte, indicar la causa: ____________________________________

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2. Nombre de la madre: ________________________________________________

Edad: ________________________
Fecha de nacimiento: ________________________________________________
Ocupación: ________________________________________________________
Lugar donde trabaja: _________________________________________________
Adicciones: ________________________________________________________
Relaciones con el niño: Estable ( ), Inestable( ), Conflictiva ( )
Comunicación: Mucha ( ), Poca ( ), Ninguna ( )
En caso de muerte, indicar la causa: ____________________________________

3. RELACIONES DE PAREJA
Buena ( ), Regular ( ), Mala ( ) ,Separados ( ), Divorciados ( ), Abandono total del
miembro ( ).
Especificar razones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Edad de los padres al casarse: _________________________________________
Matrimonios anteriores: _______________________________________________
Motivo del matrimonio: _______________________________________________
Adaptación al matrimonio: _____________________________________________
¿Existe intervención directa de alguna persona ajena a su matrimonio? Si ( ) No ( )
¿Quién? _____________________________¿De que manera interviene en su
matrimonio y en su relación familiar?_____________________________________

4. HERMANOS
Nombre de Edad Escolaridad Relación
hermanos

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Relaciones con el niño (Cada hermano): Estable ( ), Inestable ( ), Conflictiva ( ),

Comunicación: Mucha ( ), Poca ( ), Ninguna ( )

5. ANTECEDENTES FAMILIARES

Especificar si algún miembro de la familia presenta problemas nerviosos,

enfermedades; ya sea familiares paternos o maternos, especifique quienes y que tipo
de afección.

I. ______________________________________________________________
II. ______________________________________________________________
III. ______________________________________________________________

Indicar si ha sido atendido o asiste a alguna institución especializada:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Reacción de los padres ante el problema del niño:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

¿A que edad se dieron cuenta del problema? Y ¿Quién se dio cuenta?:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

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3. HISTORIA PERSONAL.

1.-Periodo prenatal

Embarazo: ________________ Hijo deseado: __________________

¿Sufrió alguna enfermedad grave antes o después de la gestación? Si ( ) No ( )

¿Cuál?__________________________________________________________________

¿Cómo fue atendida?______________________________________________________

¿Cómo fue que ocurrió?____________________________________________________

¿Estuvieron expuestos a radiación antes o después del embarazo? Si ( ) No ( )

¿Siguió alguna dieta especifica durante el embarazo? Si ( ) No ( )

¿Sufrió sangrado o amenaza de aborto?: ______________________________________

¿Los padres ingirieron bebidas alcohólicas durante el embarazo? Si ( ) No ( )

¿La madre estuvo expuesta a enfermedades contagiosas? Si ( ) No ( )

¿Cuales?:_______________________________________________________________

¿Padece enfermedades venéreas? ___________________________________________

¿Cuantos meses duro su embarazo? __________________________________________

¿El embarazo fue fácil o molesto? ____________________________________________

¿Hubo dificultad para quedar embarazada? _____________________________________

¿Como se sintió durante el embarazo? ________________________________________

¿Fecha en que por primera vez se sintió la actividad del feto? ______________________

¿Planeaba tener un hijo en esa época?

¿Estaba asustada de tener un hijo?

Dificultades prenatales (medicas, intentos de aborto, psicológicas):

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

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2.-Periodo perinatal:

Edad de los padres cuando nació:

Padre: _____________________ Madre: ____________________________

Tiempo de duración del trabajo de parto: _______________________________________

Tipo de parto: Normal ( ), Cesárea ( ), Fórceps ( ), Inducción ( )

Complicaciones al nacer: Anoxia- falta de oxigeno ( ), Cordón umbilical ( ), Placenta ( ) ,

Malformación ( ) , ictericia-color amarillo en la piel y ojos ( ), Preclamsia materna- aumento
de presión arterial en el parto ( ).

Posición del niño al nacer: __________________________________________________

Estado del niño al nacer: ___________________________________________________

Lloro inmediatamente: _____________________________________________________

¿Fue necesario que permaneciera en incubadora? _______________________________

¿Por qué? ___________________________ ¿Cuánto tiempo? _____________________

Peso al nacer: ________________________ Talla al nacer: _______________________

¿En donde y por quien fue atendido el parto?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Expectativa sobre el sexo: __________________________________________________

3.-Periodo post natal

a) Alimentación.

¿Hubo lactancia materna? Si ( ) No ( )

En caso de no haberla, indicar motivo: _________________________________________

¿Acepto fácilmente este tipo de alimentación? Si ( ) No ( )

Lactancia materna hasta los ___________________ meses. Con biberón hasta los
_____________________ meses.

Tipo de semisólidos inducidos: _______________________________________________

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Tipo de solidos inducidos: ___________________________________________________

Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año:

________________________________________________________________________

b) Área del sueño

Durante la lactancia ¿Cuantas horas dormía? ___________________________________

¿Le era fácil conciliar el sueño? Si ( ) No ( )

Reacciones del niño: Tranquilo ( ), Inquieto ( ), Despertaba fácilmente ( )

Conducta inmediata al despertar: _____________________________________________

¿Cuáles son los hábitos del sueño actualmente?

________________________________________________________________________

¿En qué lugar y con quien duerme? ___________________________________________

¿Tiene terrores nocturnos? Si ( ) No ( ) ¿Cuáles?________________________________

c) Motricidad

Edad en la que comenzó a moverse o a cambiar de posición en la cuna:

_______________________________________________________________________

Edad en que empezó a tomar objetos: _________________________________________

Edad en que empezó a gatear: _______________________________________________

Edad en la que empezó a incorporarse: ________________________________________

Edad en la que sentó: ______________________________________________________

Edad en la que dio sus primeros pasos con ayuda: _______________________________

Edad en la que dios sus primeros pasos solo: ___________________________________

Edad al caminar: __________________________________________________________

¿Lograba buen equilibrio o tropezaba continuamente? ____________________________

¿A qué edad logro esfínteres? _______________________________________________

¿Quién le enseño? ________________________________________________________

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¿Qué método utilizo? ______________________________________________________

d) Lenguaje

Balbuceo: ____________________ Inicio del lenguaje: ___________________________

Describir la evolución del lenguaje: ___________________________________________

Si no existe lenguaje ¿Cómo se comunica?: ____________________________________

Describir si existe una alteración del lenguaje, de que tipo y si ha sido

tratado:__________________________________________________________________
________________________________________________________________________

e) Área de salud

Enfermedades medicas: ____________________________________________________

¿Cómo han sido atendidas?: ________________________________________________

Hospitalizaciones y cirugías: _________________________________________________

¿Sufre convulsiones cuando presenta fiebre? ___________________________________

Problemas visoperceptivo motores:

________________________________________________________________________

¿Qué actitud presenta cuando visita al médico?

________________________________________________________________________

4. Antecedentes escolares

Nivel escolar: ____________________________ Índice académico: _________________

Escuela:_________________________________________________________________

¿Cómo fue el proceso de adaptaciones en la escuela?

________________________________________________________________________

Problemas escolares (académicos), (conductuales):

________________________________________________________________________

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¿Qué le gusta mas de la escuela?

________________________________________________________________________

¿Qué no le gusta de la escuela?

________________________________________________________________________

¿Cómo es con las tareas?

___________________________________________________

¿Cómo maneja los útiles escolares? __________________________________________

¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, calculo?

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

¿Cómo se relaciona con la maestra?

________________________________________________________________________

¿Cómo se relaciona con los compañeros?

________________________________________________________________________

5.-ASPECTOS DE SOCIALIZACION Y AFECTIVOS

¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo,

tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente).
___________________________________________________________________

¿De qué edad son los niños con los que se relaciona?
___________________________________________________________________

¿Qué tipo de juegos realiza? ____________________________________________

¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?

____________________________________________________________________

¿Como se relaciona con los niños de otro sexo?

_____________________________________________________________________

¿Porque cosas pelea con otros niños?

_____________________________________________________________________

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¿Que lo hace feliz?

_____________________________________________________________________

¿Que lo entristece? _____________________________________________________

¿Que lo enoja? ________________________________________________________

¿Sobre qué aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?

_____________________________________________________________________

¿Qué tan bien se baña, viste, come y duerme en la actualidad?

_____________________________________________________________________

6. INTERESES Y PASATIEMPOS

¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?

_____________________________________________________________________

¿Qué hace cuando esta solo?

_____________________________________________________________________

¿Que no le gusta hacer?

_____________________________________________________________________

¿Qué tipo de deportes le gustan?

_____________________________________________________________________