FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An . K
2. Tempat tgl lahir/usia : Surabaya, 14 Oktober 2017 / 1 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Surabaya
7. Tgl masuk : .20 Oktober 2018 (jam 07.35)
8. Tgl pengkajian : 21 Oktober 2018
9. Diagnosa medik : Retinoblastoma
10. Rencana terapi :

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a : Tn. N
b. U s i a : 30 Tahun
c. Pendidikan : Sarjana
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Pegawai Swasta
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Surabaya
2. Ibu
a. N a m a : Ny. C
b. U s i a : 27 Tahun
c. Pendidikan : Sarjana
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: Ibu Rumah Tangga
e. Agama : Islam
f. Alamat : Surabaya

17
 C. Identitas Saudara Kandung
No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
1. An. R 7 Tahun Saudara Kandung Sehat

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama : Nyeri pada mata sebelah kanan
Riwayat Keluhan Utama :
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sering merasa nyeri di bagian mata sebelah kanan dan
anaknya terlihat meringis menahan rasa nyeri yang sering timbul
Keluhan Pada Saat Pengkajian :
Ibu pasien mengatakan saat ini anaknya mulai merasa nyeri di bagian mata sebelah kanan
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di Klinik Paulo Karah
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan untuk
Melakukan persalinan SC
b. Riwayat terkena radiasi : -
c. Riwayat berat badan selama hamil : 63, 5 Kg
e. Riwayat Imunisasi TT : Pernah
f. Golongan darah ibu : B , Golongan darah ayah : A
2. Natal
a, Tempat melahirkan : RSI Jemur Sari Surabaya
b. Jenis persalinan : SC / Caesar
c. Penolong persalinan : Dokter
e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan : -
3. Post natal
a. Kondisi bayi : 2, 80 Kg APGAR ………………………………….
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : ……………………………………………….
(Untuk semua Usia)
18
 ¤ Klien pernah mengalami penyakit : Batuk , pilek pada umur : 6 Bulan diberikan obat oleh :
dokter obat (Primtrakol)
¤ Riwayat kecelakaan : -
¤ Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan menggunakan
zat/subtansi kimia yang berbahaya : -
¤ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : Normal tumbuh lebih cepat dan lebih
baik daripada kakak nya
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
¤ Genogram

Ket :

IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian Frekuensi
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 13, 5kg
2. Tinggi badan :90 cm.
3. Waktu tumbuh gigi - gigi tanggal - Jumlah gigi : 20 buah.
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : 3 bulan
2. Duduk : 6 bulan
3. Merangkak : 6,5 bulan
19
 4. Berdiri : 7 tahun
5. Berjalan : 8 tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : - tahun
7. Bicara pertama kali : 1 tahun dengan menyebutkan : Ma (Mama)
8. Berpakaian tanpa bantuan : -
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
Ekskulusif selama 1 Tahun
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : -
2. Jumlah pemberian : -
3. Cara pemberian :-
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
7 Bulan Bububur Sekarang

VII. Riwayat Psikososial

¤ Anak tinggal bersama : Orang tua di : .Rumah Orang tua
¤ Lingkungan berada di : Perumahan
¤ Rumah dekat dengan : Taman, tempat bermain Di halamana belakang rumah
kamar klien : Di samping kamar orang tua
¤ Rumah ada tangga : Ada
¤ Hubungan antar anggota keluarga : Baik
¤ Pengasuh anak : -
VIII. Riwayat Spiritual
¤ Support sistem dalam keluarga : .Baik
¤ Kegiatan keagamaan : Mengenalkan melalui suara dan gambar yang berbau islam

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
20
 - Ibu membawa anaknya ke RS karena : .Mendapat penangan yang lebih baik
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya
- Perasaan orang tua saat ini : Cemas
- Orang tua selalu berkunjung ke RS : Selalu Mendampingi
- Yang akan tinggal dengan anak : Orang Tua
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Tidak terkaji karena pasien belum mengerti dan masih usia 1 Tahun

X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan
3X Sehari (Normal) 2X Sehari (mengalami
Peurunan)
B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Air putih + ASI Sering
2. Frekuensi minum 3 Air Putih + 4 ASI 3 Air Putih + 4 ASI
3. Kebutuhan cairan Terpenuhi
Terpenuhi
4. Cara pemenuhan
Memberikan minum sesuai
Memberikan minum sesuai
kebutuhan
kebutuhan
C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan Pampers Pampers
2. Frekuensi (waktu) Rutin Rutin
3. Konsistensi
Padat Padat
4. Kesulitan Tidak Tidak
5. Obat pencahar
- -

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur

21
 - Siang 12.00 – 15.00 12.00 -15.00
- Malam
18.00 -05.00 18.00 -05.00
2. Pola tidur Baik Baik
- -
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur - -

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga
2. Jenis dan frekuensi Tidak Terkaji Tidak Terkaji
3. Kondisi setelah olah raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara
- Frekuensi
- Alat mandi
2. Cuci rambut
- Frekuensi
- Cara
3. Gunting kuku
- Frekuensi
- Cara
4. Gosok gigi
- Frekuensi
- Cara

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat Bantu aktifitas

22
 4. Kesulitan pergerakan tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah rekreasi
4. Waktu senggang klg
5. Kegiatan hari libur

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Nyeri
2. Kesadaran : 4/5/6
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : - mmHg
b. Denyut nadi : 85. x / menit
c. Suhu : 38 o C
d. Pernapasan : 30 x/ menit
4. Berat Badan : 13, 5 Kg
5. Tinggi Badan : 90 Cm
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : Terlihat bersih
a. Warna rambut : Hitam
b. Penyebaran : Merata
c. Mudah rontok : Tidak rontok
d. Kebersihan rambut : Rambut Bersih
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : Ada
Nyeri tekan : ada / tidak ada : Tidak Ada
Tekstur rambut : kasar/halus : Halus
6. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : Simetris
b. Bentuk wajah : Lonjong
c. Gerakan abnormal : Tidak Ada
d. Ekspresi wajah : Biasa
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : Tidak ada
Data lain :-
7. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Edema / tidak
Radang / tidak
b. Sclera : Icterus / tidak
23
 c. Conjungtiva : Radang / tidak
Anemis / tidak
d. Pupil : - Isokor / anisokor
- Myosis / midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya : Baik
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : Simetris kanan dan kiri sama
f. Gerakan bola mata : Normal
g. Penutupan kelopak mata : Normal
h. Keadaan bulu mata : Normal
i. Keadaan visus : Normal
j. Penglihatan : - Kabur / tidak
- Diplopia / tidak
Palpasi
Tekanan bola mata : Ada di bagian mata sebelah kanan dan terasa nyeri
Data lain :-
8. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : Normal
b. Bentuk hidung : Simetris
c. Keadaan septum : Normal
d. Secret / cairan : Normal
Data lain :-
9. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : Normal
b. Ukuran / bentuk telinga : Simetris
c. Aurikel :-
d. Lubang telinga : Bersih / serumen / nanah
e. Pemakaian alat bantu : Tidak
Palpasi
Nyeri tekan / tidak
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne :-
b. Weber :-
c. Swabach :-
Pemeriksaan vestibuler :-
Data lain :-

10. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : Rapi
- Karang gigi / karies : Tidak ada
- Pemakaian gigi palsu : Tidak ada
b. Gusi
Merah / radang / tidak : Tidak
24
 c. Lidah
Kotor / tidak : Tidak
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : Tidak
- Basah / kering / pecah : Basah
- Mulut berbau / tidak : Tidak
- Kemampuan bicara : Belum lancar pelafatnya
Data lain :-
11. Tenggorokan
a. Warna mukosa : -
b. Nyeri tekan :-
c. Nyeri menelan : -
12. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Membesar / tidak
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Teraba / tidak
b. Kaku kuduk / tidak :-
c. Kelenjar limfe : Membesar atau tidak
Data lain :-
13. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada : Simetris
b. Irama pernafasan: Normal
c. Pengembangan di waktu bernapas : Ada
d. Tipe pernapasan : Normal dan teratur
Data lain :-
Palpasi
a. Vokal fremitus :-
b. Massa / nyeri :-
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler / Bronchial / Bronchovesikuler
b. Suara tambahan : Ronchi / Wheezing / Rales
Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain :-
14. Jantung
Palpasi
Ictus cordis :-
Perkusi
Pembesaran jantung : Tidak terdapat pembesaran

Auskultasi
a. BJ I :-
b. BJ II :-
c. BJ III :-
d. Bunyi jantung tambahan :-
Data lain :-
15. Abdomen
25
 Inspeksi
a. Membuncit :-
b. Ada luka / tidak : -
Palpasi
a. Hepar :-
b. Lien :-
c. Nyeri tekan :-
Auskultasi
Peristaltik :-
Perkusi
a. Tympani :-
b. Redup :-
Data lain :-
16. Genitalia dan Anus :-
17. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : Normal
- Pergerakan abnormal :-
- Kekuatan otot kanan / kiri : Normal
- Tonus otot kanan / kiri : Normal
- Koordinasi gerak : Saling berhubungan
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri : Reflek dengan baik
- Triceps kanan / kiri : Reflek dengan baik
c. Sensori
- Nyeri :-
- Rangsang suhu :-
- Rasa raba :-

Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan : Normal
- Kekuatan kanan / kiri : Normal
- Tonus otot kanan / kiri : normal
b. Refleks
- KPR kanan / kiri :-
- APR kanan / kiri :-
- Babinsky kanan / kiri :-

c. Sensori
- Nyeri :-
- Rangsang suhu :-
- Rasa raba :-
Data lain :-
18. Status Neurologi.
26
 Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : Normal
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : Normal
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : Normal
- Gerakan kelopak mata : Normal
- Pergerakan bola mata : Normal
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : Normal
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : Normal
- Refleks dagu : Normal
- Refleks cornea : Normal
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : Normal
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : Normal
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : Normal
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan :-
- Refleks muntah :-
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : -
- Suara :-
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : -
- Mengangkat bahu :-
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah :-
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : Tidak terkaji
b. Kernig Sign : Tidak terkaji
c. Refleks Brudzinski : Tidak terkaji
d. Refleks Lasegu : Tidak terkaji
Data lain :-
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar : Gerakan seimbang, duduk, berdiri
2. Motorik halus : Tangan bersetuham
3. Bahasa : Bersuara, menoleh ke arah suara, mama/papa tidak spesifik
4. Personal social : Menatap muka, senyum spontan

XII. Test Diagnostik

= Laboratorium :-
= Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG

27
XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

28